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文檔簡介

第十五章

醫(yī)療護(hù)理文件的書寫主講:李建波1第一節(jié)概述什么是護(hù)理文件?是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。包括:體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、病人入院護(hù)理評估單等。

案例Ifsomethinghasnotbeenrecorded,itdoesnothappen!如果某事沒有被記錄即視作沒有發(fā)生!醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】7號)《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號)《衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]125號)提供信息提供教學(xué)和科研資料提供評估依據(jù)提供法律依據(jù)醫(yī)療護(hù)理文件的書寫原則簡要準(zhǔn)確完整清晰及時(shí)書寫時(shí)間的及時(shí)性。文字表述的準(zhǔn)確性。書寫內(nèi)容的完整性。護(hù)理查體的客觀性。病情觀察的動(dòng)態(tài)性。護(hù)護(hù)、醫(yī)護(hù)書寫的一致性。書寫簡明扼要性。字跡字體的清晰性。醫(yī)療護(hù)理文件的管理要求防止丟失保持整潔和完整閱讀人員受限保管部門及年限病案復(fù)印病歷封存與啟封病案排列順序體溫單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄診斷治療計(jì)劃病程記錄會(huì)診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件病案首頁住院證門診病案病歷首頁住院證出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄診斷、治療計(jì)劃病程記錄會(huì)診記錄輔助診斷檢查報(bào)告記錄護(hù)理記錄文件醫(yī)囑單體溫單出院后第二節(jié)護(hù)理文件的書寫一、體溫單①一般項(xiàng)目欄:包括日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)等。手術(shù)后日數(shù):自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù),連續(xù)14天,如在14天內(nèi)行第2次手術(shù),則第1次手術(shù)天數(shù)作為分母,第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。②生命體征繪制欄:40℃-42℃之間,縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等時(shí)間,按24小時(shí)制,精確到分鐘。。入院時(shí)間填寫在最臨近的時(shí)間點(diǎn)縱格內(nèi)。手術(shù)書寫在體溫單上相應(yīng)時(shí)點(diǎn),如上午寫10:00位置、下午寫14:00位置,不寫具體時(shí)間,回室時(shí)間體溫單上不寫。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫,如“轉(zhuǎn)入老年科十四時(shí)”。死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。李四心內(nèi)科5床2015-12-294047341992015-12-2930312016-01-01232345671住院住到哪天就寫到哪天為止每一頁第一天必須有年月日手術(shù)41234填寫眉欄項(xiàng)目CompanyLogo42入院于

八時(shí)二十分分娩于二十時(shí)十三分轉(zhuǎn)科于九時(shí)二十分手術(shù)出院于十五時(shí)三十分體溫單繪制生命體征繪制欄體溫圖繪制有體溫,就要有脈搏、呼吸,房顫病人要有心率。體溫符號:口溫“●”,腋溫“×”,肛溫“○”。外出病人錯(cuò)過時(shí)間點(diǎn)體溫,下一時(shí)間點(diǎn)要補(bǔ)測后繪制。體溫不升、外出、拒測等如實(shí)反映。病人入院首次生命體征要與醫(yī)生首程一致。體溫圖與監(jiān)測單、護(hù)理記錄單在同一時(shí)間點(diǎn)反映數(shù)值要一致體溫圖繪制體溫不升時(shí),在35℃線處畫藍(lán)“×”,并與相鄰溫度相連,在其“×”下方畫箭頭畫“↓”,長度不超過兩個(gè)小格。物理降溫30分鐘后測量的體溫以“o”表示,劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi),以紅虛線與降溫前溫度相連。體溫上升或下降幅度較大者,應(yīng)重復(fù)測試。無誤者在原溫度符號上以藍(lán)色“V”表示核實(shí)。生命體征繪制欄物理降溫V體溫上升或下降幅度較大者脈搏符號“●”,心率符號“○”,房顫病人都需繪制;起搏器符號“H”,體溫與脈搏重疊時(shí),先畫體溫符號,再用紅筆在外畫紅圈“○”。脈搏短絀者,脈搏與心率分別用紅線相連,并在兩曲線之間,用紅線斜線填滿。脈搏繪制脈搏的繪制脈搏短絀CompanyLogo體溫與脈搏重疊時(shí)18161822以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù),用紅色筆記錄在呼吸欄目內(nèi)。如每日記錄呼吸2次以上,在相應(yīng)欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄,每天的第1次呼吸記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“R”表示,在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄目內(nèi)用黑色筆頂格畫“R”。呼吸的繪制特殊項(xiàng)目欄:包括血壓、入量、出量、大便、體重、身高、風(fēng)險(xiǎn)評估總分、尿量及空格欄內(nèi)其它需要觀察和記錄的內(nèi)容。血壓新病人首次血壓要測量并記錄;按醫(yī)囑要求BID及QD測量并記錄,如為下肢血壓應(yīng)注明;出院病人視出院時(shí)間按要求記錄。出、入量將前1日,24小時(shí)總?cè)肓?、總出量,夜班總結(jié)后記錄于當(dāng)日項(xiàng)目欄內(nèi)。(注意首次總結(jié)時(shí)間常不足24小時(shí),以醫(yī)囑時(shí)間為開始時(shí)間計(jì)算。)底欄填寫體重、身高新病人入院時(shí)填寫,平車、輪椅推入及病重體弱不能稱重者,統(tǒng)一寫“臥床”。過敏史在首行空格欄內(nèi)填寫過敏藥物及食物名稱。如青霉素(陽性)史,多種藥物過敏史(青霉素、先鋒霉素、氨茶堿),則要并排橫向填寫,只需寫2種,如青霉素(陽性)史,先鋒霉素(陽性)史等,在入院評估單中完整記錄過敏的藥物、食物及其它的名稱??崭駲谄渌涗泝?nèi)容如尿量、胃腸減壓、超濾液、腹腔引流液等,依據(jù)醫(yī)囑時(shí)間先后填寫名稱,夜班總結(jié)后填寫在當(dāng)日項(xiàng)目欄內(nèi)。保留導(dǎo)尿且記24小時(shí)尿量,體溫單上尿欄內(nèi)記錄為“×××C”底欄填寫52110/852000220015001300青霉素(+)115/86大便

前1日14:00-當(dāng)日14:00的大便次數(shù),填寫于當(dāng)日;無大便“0”,灌腸后大便“E”,分子記錄大便次數(shù);灌腸后大便1次“1∕E”;灌腸后無大便“0∕E”;正常大便1次,灌腸后又排便2次“12∕E;大便失禁“※”;人工肛門“☆”。底欄填寫※20※1/E二、醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。護(hù)士須及時(shí)、正確的執(zhí)行醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑,護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師溝通,確認(rèn)無誤后執(zhí)行。醫(yī)囑單長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑長期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上,醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效臨時(shí)醫(yī)囑有效期在24小時(shí)內(nèi),護(hù)士應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行,對限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑,應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行,執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名,由執(zhí)行者簽名長期醫(yī)囑的內(nèi)容

疾病護(hù)理常規(guī)護(hù)理級別飲食重病或病危各種特殊體位特殊處理:如出入量、霧化吸入常用口服藥注射用藥靜脈點(diǎn)滴用藥包括下達(dá)醫(yī)囑的日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名、頁碼。臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時(shí)處理的醫(yī)療措施,包括各種檢查和治療、處置等。臨時(shí)醫(yī)囑的內(nèi)容

醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后及時(shí)簽名。簽署執(zhí)行時(shí)間不可提前或超時(shí),與護(hù)理記錄要吻合。皮試結(jié)果及時(shí)填寫并維護(hù)。非搶救時(shí)間,不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。有疑問醫(yī)囑需查詢、確認(rèn)后執(zhí)行。病人的檢查、化驗(yàn)、用藥醫(yī)囑因欠費(fèi)不能執(zhí)行時(shí),及時(shí)通知病人家屬并告知醫(yī)生,危重病人需書寫記錄。長期、臨時(shí)備用醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑(prn):有效時(shí)間在24h以上,需要時(shí)用,兩次執(zhí)行之間有時(shí)間限制。由醫(yī)生注明停止日期后方失效如:哌替啶50mgimq6hprn臨時(shí)備用醫(yī)囑(sos):12h內(nèi)有效,必要時(shí)用一次,過期未執(zhí)行則失效如:哌替啶50mgimsos它們之間的區(qū)別?重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑凡長期醫(yī)囑欄超過3頁,或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)要另換一頁重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時(shí),若有空格用紅筆在空格從左到右定格劃一斜線注銷空白處。用紅筆在新醫(yī)囑單第一行中寫“重整醫(yī)囑”,再將原醫(yī)囑單有效的長期醫(yī)囑,按原日期排列順序抄錄在紅線下。抄錄完畢須兩人核對無誤,重整者簽名。術(shù)后醫(yī)囑(轉(zhuǎn)科)處理當(dāng)病人手術(shù)、分娩、或轉(zhuǎn)科后,也需重整醫(yī)囑。即同樣用紅筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑”等,然后再開寫新醫(yī)囑,以上的醫(yī)囑自行停止。注意事項(xiàng)醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方可有效。在一般情況下,不執(zhí)行口頭醫(yī)囑,除非搶救、手術(shù)過程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑,搶救結(jié)束后,提醒醫(yī)生即刻補(bǔ)記在醫(yī)囑單上(不得超過6小時(shí)),由執(zhí)行護(hù)士核對并簽全名。對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后再執(zhí)行。凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班,并應(yīng)在交班記錄上注明。醫(yī)囑應(yīng)每班、每日、每周、每月查對,查對后簽日期、時(shí)間和全名。三、病室交班報(bào)告病室報(bào)告是由值班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告,內(nèi)容包括值班期間病室的情況、患者病情及下一班需要注意的問題等。書寫順序1.填寫眉欄包括病室、日期、時(shí)間、患者總數(shù)及入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、死亡患者數(shù)2.根據(jù)下列順序再按床號順序書寫(1)離開病室的患者如出院、轉(zhuǎn)出、死亡(2)進(jìn)入病室的患者如新入院、轉(zhuǎn)入(3)重點(diǎn)護(hù)理的患者如手術(shù)、分娩、危重、有異常情況書寫要求在經(jīng)常巡視病室和了解病情的基礎(chǔ)上書寫內(nèi)容全面、客觀、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出字跡清楚、端正、不隨意涂改日間用藍(lán)鋼筆、夜間用紅鋼筆書寫,書寫后,簽全名交班內(nèi)容1、出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者出院者寫明病情結(jié)果、離開病室時(shí)間;轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往何處;死亡者扼要記錄搶救過程及死亡時(shí)間2、新入院及轉(zhuǎn)入的患者應(yīng)報(bào)告入院原因、時(shí)間、主要癥狀、體征、存在的護(hù)理問題、給予的治療護(hù)理措施及治療效果等3、手術(shù)患者準(zhǔn)備手術(shù)的患者:報(bào)告術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)前用藥情況及患者的心理狀態(tài)已手術(shù)的患者:報(bào)告實(shí)施何種麻醉、何種手術(shù)、手術(shù)經(jīng)過、麻醉清醒時(shí)間、回病室后血壓、傷口滲血、排尿、引流、輸液、輸血、鎮(zhèn)痛劑使用情況等

4、分娩患者產(chǎn)前應(yīng)報(bào)告胎次、胎心、宮縮及破水情況;產(chǎn)后報(bào)告產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口、惡露、有無排尿、嬰兒情況等5、危重的患者報(bào)告生命體征、瞳孔、神志、病情動(dòng)態(tài)、特殊的搶救治療、護(hù)理措施及下一班需要重點(diǎn)觀察和注意的問題6、病情有突然變化的患者報(bào)告病情變化情況、采取的治療護(hù)理措施、需要連續(xù)觀察和處理的事項(xiàng)等7、老年、小兒和生活不能自理的患者報(bào)告飲食、生活護(hù)理情況及有無并發(fā)癥的出現(xiàn);除報(bào)告病情外,還應(yīng)報(bào)告患者的心理狀態(tài)、需要重點(diǎn)觀察及繼續(xù)完成的事項(xiàng)四、危重患者護(hù)理記錄單指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。適用于所有病重、病危患者,以及病情發(fā)生變化、下藥監(jiān)護(hù)的患者。根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫,以簡化、實(shí)用為原則。姓名性別年齡科別病室床號住院號(病案號)診斷入院日期和時(shí)間護(hù)士簽名頁碼楣欄填寫記錄日期和時(shí)間患者生命體征意識狀態(tài)血氧飽和度吸氧及流量皮膚情況管路護(hù)理情況出入量各種儀器監(jiān)測指標(biāo)病情變化護(hù)理措施主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果護(hù)士簽名頁碼填寫內(nèi)容1、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)??萍膊∽o(hù)理特點(diǎn),密切觀察并及時(shí)、客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施和效果,記錄時(shí)間采用24小時(shí)制,具體到分鐘;2、意識清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等;填寫事項(xiàng)3、呼吸單位:升/分(L/min)記錄吸氧方式:鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等

注:直接在相應(yīng)的欄內(nèi)填入數(shù)值。面罩吸氧填寫內(nèi)容4、皮膚情況皮膚正?!啊獭?/p>

出現(xiàn)異常情況——“×”

注:壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等,在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。填寫內(nèi)容5、管路管理根據(jù)患者置管情況填寫相應(yīng)置管名稱,如:靜脈留置、導(dǎo)尿管、引流管等。管路正常——“√”管路出現(xiàn)異?!啊痢?/p>

在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。填寫內(nèi)容6、準(zhǔn)確記錄出入量(1)入量:單位:毫升(ml)包括:每餐所進(jìn)食物、飲水量(包括口服及鼻飼管腸管輸注的營養(yǎng)液等)、經(jīng)靜脈輸注的各種藥物液等。填寫內(nèi)容(2)出量:單位:毫升(ml)包括:尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。注意:除記錄液量外,還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。填寫內(nèi)容7、根據(jù)患者病情決定記錄頻次體液若無特殊變化時(shí),至少每日測量四次,患者發(fā)生病情變化或搶救時(shí),應(yīng)隨時(shí)客觀、準(zhǔn)確記錄,遇有特殊情況,應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。填寫內(nèi)容(3)注意:1)下午7時(shí)應(yīng)小結(jié)日間(7:00-19:00)液體出入量,在項(xiàng)目欄中寫“12小時(shí)小結(jié)”或“*小時(shí)小結(jié)”,用藍(lán)黑筆雙線標(biāo)識。2)次晨7時(shí)用藍(lán)黑筆總結(jié)24小時(shí)(7:00-7:00)出入液量,用紅筆雙線標(biāo)識,然后記錄在體溫單上。不足12小時(shí)或24小時(shí)的按實(shí)際記錄時(shí)數(shù)小結(jié)或總結(jié)。填寫內(nèi)容手術(shù)患者記錄內(nèi)容包括麻醉方式、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時(shí)間、返回病房時(shí)間及患者狀況、傷口、引流及各種管道情況。死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救經(jīng)過搶救時(shí)間、死亡時(shí)間。五、手術(shù)護(hù)理記錄單本章總結(jié)注意護(hù)理記錄上的每個(gè)字都是責(zé)任!每句話都是證據(jù)!沒有被記錄即沒有發(fā)生!將最好的服務(wù)送給病人!將最完整的記錄留給自己!作

姓名:李娜,入院日期:2011-6-2-10Am,科別:婦產(chǎn)科,6床;診斷:足月待產(chǎn),于5日8AM分娩一女嬰,出院時(shí)間:2011-6-7-9AM.入院時(shí)測BP120/84mmHg,體重70KG,并做了PG敏,陽性。T、P、R、BP如下:

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