心理治療和藥物治療

心理治療和藥物治療第一部分心理治療又稱精神治療，是用心理學(xué)的理論和技術(shù)，通過治療者與被治療者的相互作用，醫(yī)治患者心理障礙和矯正行為問題的方法。心理治療的常用方法精神分析法行為療法人本主義心理治療法認(rèn)知療法森田療法支持性心理治療精神分析治療心理動力學(xué)療法。S.Freud理論基礎(chǔ)潛意識論：意識、前意識、潛意識心理結(jié)構(gòu)論：本我、自我、超我性心理發(fā)展學(xué)說：口欲期、肛門期、生殖器期、潛伏期、生殖期防御機制：壓抑、阻抗、合理化、隔離、否認(rèn)、反向、退行、置換、外向投射治療方法：自由聯(lián)想、釋夢、阻抗、移情行為治療理論基礎(chǔ)：巴甫洛夫的經(jīng)典條件反射B.F.Skinner的操作條件反射A.Bandura的社會學(xué)習(xí)理論。各種心理障礙都是學(xué)習(xí)的結(jié)果常用方法：暴露療法系統(tǒng)脫敏療法沖擊療法厭惡療法陽性強化法（獎勵法）生物反饋治療人本主義的心理治療以Maslow、Rogers為主要代表,如患者中心療法。強調(diào)自我實現(xiàn)和自我完善；各種心理障礙究其本源不過是自我完善的潛力受到環(huán)境有形無形、有意無意的干擾和阻礙而遭受壓抑、發(fā)生扭曲的外在表現(xiàn)而已；因此對這些心理障礙的治療就是要求心理治療師從完全平等的伙伴關(guān)系出發(fā)，和患者一起創(chuàng)造一種有益的、合理的氣氛，通過真誠的理解、尊重來幫助病人恢復(fù)真實的自我，釋放自我實現(xiàn)潛能，使混亂迷惘的心理活動恢復(fù)和諧與理性。技術(shù)：無條件的尊重和關(guān)心、通情、真誠和協(xié)調(diào)性認(rèn)知治療理論假設(shè)：情緒和行為的發(fā)生一定通過認(rèn)知的中介作用，而不是通過環(huán)境刺激直接產(chǎn)生。正常的認(rèn)知產(chǎn)生正常的情緒，異常的認(rèn)知產(chǎn)生異常的情緒。A.Ellis合理情緒療法刺激性事件Activatingevents個體的信念系統(tǒng)Beliefsystem事件的情緒后果Consequence認(rèn)知治療--A.T.Beck的認(rèn)知治療理論觀點：對心理障礙產(chǎn)生及治療起一定作用的認(rèn)知成分有三種水平：自動式思想：介于外部事件與個體對事件的不良情緒與行為反應(yīng)之間的那些思想。圖式或內(nèi)部假設(shè)：人們從童年期開始通過生活經(jīng)驗建立起來的一種相對穩(wěn)定的內(nèi)部心理模式。認(rèn)知的歪曲：聯(lián)系上述兩者。主要有：任意的推斷、選擇性的概括、過分概括化、兩極式思維、過分夸大或縮小、個人化。任務(wù)：識別和檢驗自動式思想識別和改變功能失調(diào)性假設(shè)森田療法主要適用于神經(jīng)癥神經(jīng)（質(zhì)）癥是一種神經(jīng)系統(tǒng)過分敏感的傾向，其共同特點是內(nèi)向性和疑病傾向，此特點使患者把精神能量投向自身，對自身變化特別關(guān)注和敏感，易出現(xiàn)身心的不適感，這些不適感又強化注意，使注意愈發(fā)集中并固定于不適感上從而形成神經(jīng)質(zhì)癥（精神交互作用）。順應(yīng)自然，為所欲為支持性心理治療為一般的或基礎(chǔ)的心理治療措施。非專業(yè)所有。依據(jù)應(yīng)激與挫折的觀念來發(fā)揮治療的效果，加強病人的防御功能。常用方法：細(xì)聽傾訴同理心（非同情心）支持與鼓勵說明和指導(dǎo)培養(yǎng)信心和希望調(diào)整對應(yīng)激的看法控制和訓(xùn)練善用資源改變環(huán)境鼓勵功能性的適應(yīng)心理治療的目標(biāo)使病人及家屬了解疾病的性質(zhì)；作為輔助治療解除精神癥狀；為病人提供支持；幫病人重建人格系統(tǒng)。病例討論一、病例特點1.青（中、老）年女性，慢（急、亞急、亞慢、波動）性病程，總病程**年2.精簡概括性的描述現(xiàn)病史；3.具有診斷和鑒別診斷意義的四史；4.具有診斷和鑒別診斷意義的體格檢查；5.專科檢查；6.具有診斷和鑒別診斷意義的輔助檢查；二、診斷及診斷依據(jù)（癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)）三、鑒別診斷（3個及以上，支持點，不支持點，結(jié)論）四、診療計劃（擬完善的相關(guān)檢查，擬采用的藥物及目的，目前治療方案是否需要修正及原因等）第二部分藥物治療精神藥物是指那些對中樞神經(jīng)具有高度親和力、能夠改善患者認(rèn)知、情感和行為的藥物?？咕癫∷幙挂钟羲幮木撤€(wěn)定劑/抗躁狂藥抗焦慮藥中樞神經(jīng)興奮藥促智藥，腦代謝促進藥一、抗精神病藥（antipsychotics）（一）分類1.典型抗精神病藥：與D2受體結(jié)合，競爭性抑制多巴胺功能，減弱中腦—邊緣通路的過度活動，進而改善陽性癥狀。如氯丙嗪。2.非典型抗精神病藥：對其他神經(jīng)遞質(zhì)影響廣泛，尤其是5-HT受體有阻斷作用，間接降低中腦—皮質(zhì)和黑質(zhì)—紋狀體多巴胺通路的5-HT活性，改善陰性癥狀。如利培酮。一、抗精神病藥（antipsychotics）（二）臨床應(yīng)用治療作用：1.消除/改善精神病性癥狀；2.改善陰性癥狀；3.非特異性鎮(zhèn)靜；4.鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)。適應(yīng)證：精神分裂癥、分裂情感障礙、躁狂發(fā)作、偏執(zhí)性精神障礙以及伴有精神病性癥狀的精神障礙禁忌證：嚴(yán)重的心血管疾病、急性肝炎、嚴(yán)重腎病、腎功能不全、嚴(yán)重感染、血液病、造血功能不良、昏迷、抗精神病藥過敏等。老年人、孕婦、兒童慎用一、抗精神病藥（antipsychotics）（二）臨床應(yīng)用應(yīng)用原則：綜合考慮靶癥狀、各類藥物藥理學(xué)特點、常見不良反應(yīng)、個體差異、既往用藥情況等。治療依從性好的患者，以口服給藥為主。遵循個體化原則。老人、兒童患者從小劑量開始。依從性差的患者，可選擇速溶片、口服液或針劑。一、抗精神病藥（antipsychotics）（三）臨床常見的抗精神病藥1.氯丙嗪（冬眠靈）：應(yīng)用最早，起效快，鎮(zhèn)靜作用強。可鎮(zhèn)吐、降溫。易引起EPS反應(yīng)。2.氟哌啶醇：口服吸收迅速，療效好，顯效快。改善陽性癥狀療效顯著。EPS反應(yīng)常見。3.氯氮平：對陽性、陰性癥狀均有較好療效。治療難治性精神分裂癥。易引起WBC下降。4.利培酮：易引起高PRL血癥，體重增加，EPS反應(yīng)。5.喹硫平：對老年患者有顯效，耐受性好，可緩解AD患者伴有的精神和行為癥狀。一、抗精神病藥（antipsychotics）（四）抗精神病藥的常見不良反應(yīng)及處理措施1.錐體外系反應(yīng)：（1）藥源性帕金森綜合征（ParkinsonismSyndrome）臨床表現(xiàn)：靜止性震顫。手部“搓丸樣”動作、“面具臉”、“慌張步態(tài)”。處理措施：減少藥物劑量。更換藥物。加用抗膽堿能或抗組胺藥。一、抗精神病藥（antipsychotics）（2）急性肌張力障礙（acutedystonia）臨床表現(xiàn)：擠眉弄眼、眼球向上凝視、吞咽困難、痙攣性斜頸、四肢與軀干扭轉(zhuǎn)性痙攣。處理措施：用抗膽堿能藥物、抗組胺藥或苯二氮卓類藥。（3）靜坐不能（akathisia）臨床表現(xiàn)：輕者心神不寧，重者來回走動、易激惹、煩躁不安。處理措施：減少抗精神病藥的劑量，使用抗膽堿能藥或苯二氮卓類藥。一、抗精神病藥（antipsychotics）（4）遲發(fā)性運動障礙（tardivedyskinesia）臨床表現(xiàn)：“口-舌-頰三聯(lián)癥”處理措施：尚無有效方法。2.體位性低血壓：注射給藥易發(fā)生。臨床表現(xiàn)：突然改變體位時，心慌、眼花、心率加快、面色蒼白、血壓下降，甚至?xí)炟?、摔傷。處理措施：平臥或頭低腳高位，監(jiān)測血壓，禁用腎上腺素，健康宣教。一、抗精神病藥（antipsychotics）3.體重增加處理措施：健康宣教、合理飲食、增加活動量、消除不良生活習(xí)慣、遵囑減藥或換藥。4.過度鎮(zhèn)靜臨床表現(xiàn)：思維、行為遲滯，主動性降低，睡眠過多，活動減少。處理措施：輕者不予處理，重者遵醫(yī)囑減藥。5.胃腸道不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、麻痹性腸根阻處理措施：輕者密切觀察，重者遵囑減藥。注意飲食，增加活動，必要時使用開塞露及通便藥。一、抗精神病藥（antipsychotics）6.尿潴留處理措施：鼓勵自行排尿；必要時予以新斯的明、導(dǎo)尿等；心理疏導(dǎo)，健康宣教；密切觀察。7.白細(xì)胞減少癥（周圍血白細(xì)胞低于4*10e9/L）臨床表現(xiàn)：乏力、倦怠、發(fā)熱等，可繼發(fā)感染。處理措施：輕度（3-3.5）*10e9/L,繼續(xù)藥物治療，每2周復(fù)查，預(yù)防感染，適當(dāng)予以升白藥。中度（2-3）*10e9/L,立即停藥，每天監(jiān)測，預(yù)防感染，予以升白藥。重度<2*10e9/L,立即停藥，每天監(jiān)測，應(yīng)用抗感染藥，予以升白藥，慎用/禁用此類抗精神病藥。預(yù)防：使用氯氮平每周監(jiān)測一次血常規(guī)。一、抗精神病藥（antipsychotics）8.惡性綜合征（NMS）臨床表現(xiàn)：高熱；嚴(yán)重的錐體外系癥狀；意識障礙；自主神經(jīng)功能紊亂；急性腎衰；循環(huán)衰竭。實驗室檢查示：WBC升高，轉(zhuǎn)氨酶升高，CPK升高和CK-MB升高。處理措施：立即停用抗精神病藥；支持治療：水電解質(zhì)平衡、給氧、物理降溫、防褥瘡等。二、抗抑郁藥（antidepressants）（一）分類單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）NE/DA攝取抑制劑（NDRI）選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRI）5-HT2A受體拮抗劑和5-HT再攝取抑制劑（SARIs）NE和特異性5-HT抗抑郁藥（NaSSA）二、抗抑郁藥（antidepressants）（二）臨床應(yīng)用1.適應(yīng)證：

各類以抑郁癥狀為主的精神障礙，還可用于焦慮癥、強迫癥、恐懼癥、PTSD、神經(jīng)性貪食等。2.禁忌證：

嚴(yán)重的心肝腎疾患者慎用，孕婦盡量避免使用。3.應(yīng)用原則：

小劑量開始，1-2周內(nèi)逐漸增加至最高有效劑量。后鞏固治療至少6月。隨后進入維持期治療。二、抗抑郁藥（antidepressants）（三）臨床常用的抗抑郁藥名稱分類適應(yīng)癥特點不良反應(yīng)阿米替林三環(huán)類抑郁癥、焦慮癥鎮(zhèn)靜作用較強口干、便秘、視力模糊、排尿困難、心動過速、體位性低血壓、心電圖改變、肝功能異常舍曲林SSRIs類抑郁障礙選擇性5-HT再攝取抑制作用最強輕且短暫，惡心、腹瀉、性功能障礙米氮平NaSSA類抑郁障礙引起性功能障礙最少鎮(zhèn)靜、嗜睡、頭暈、疲乏無力文拉法辛SNRI類抑郁障礙治療緩解率優(yōu)于SSRIs類惡心、性功能障礙、頭疼、失眠、嗜睡、血壓增高、停藥綜合征曲唑酮SARIs抑郁障礙、焦慮障礙、睡眠障礙明顯鎮(zhèn)靜作用、治療慢性疼痛嗜睡、頭暈、頭疼、異常勃起、體位性低血壓、心律失常二、抗抑郁藥（antidepressants）（三）抗抑郁藥的常見不良反應(yīng)及處理措施1.對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響（1）鎮(zhèn)靜作用（2）誘發(fā)癲癇（3）共濟失調(diào)：應(yīng)用抗膽堿藥2.對消化系統(tǒng)的影響：與劑量有關(guān)，多為一過性3.對自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響：口干、便秘、瞳孔擴大、視物模糊、排尿困難等處理措施：積極宣教；多飲水；對癥處理二、抗抑郁藥（antidepressants）（三）抗抑郁藥的常見不良反應(yīng)及處理措施4.對心血管系統(tǒng)的影響：血壓升高、體位性低血壓、心電圖異常處理措施：定期檢測血壓，檢查心電圖5.對代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響輕微的乳腺脹滿、溢乳，體重增加，性功能障礙隨抑郁癥的好轉(zhuǎn)和藥物的減少而改善三、心境穩(wěn)定劑（moodstablizers）（一）碳酸鋰（lithiumcarbonate）1.適應(yīng)證：急性躁狂發(fā)作；抗抑郁藥的增效劑；精神分裂癥的情感癥狀、沖動攻擊行為。2.禁忌證：腎衰竭、心力衰竭、急性心梗、室性期前收縮、病理竇性綜合征、重癥肌無力、妊娠頭3個月以及缺乏、低鹽飲食者禁用。3.應(yīng)用原則：小劑量開始，逐漸加量，飯后口服。急性期濃度為：0.8-1.2mmol/L維持治療期為：0.4-0.8mmol/L超過1.4mmol/L中毒反應(yīng)三、心境穩(wěn)定劑（moodstablizers）4.不良反應(yīng)及處理措施不良反應(yīng)：手顫、口干、口有金屬味、乏力和疲乏感、胃腸道反應(yīng)處理措施（1）用藥前，全面評估軀體情況（2）用藥過程中，多飲水，增加鈉的攝入（3）密切觀察，及時識別早期先兆表現(xiàn)（反復(fù)嘔吐和腹瀉，手細(xì)顫變?yōu)榇诸潯o力，困倦或煩躁不安，輕度意識障礙時）（4）監(jiān)測血鋰濃度變化（5）衛(wèi)生宣教（6）必要時遵醫(yī)囑減藥或換藥三、心境穩(wěn)定劑（moodstablizers）（二）丙戊酸鈉（sodvalproate，depakene，VPA）適應(yīng)證：

急性躁狂發(fā)作和雙相情感障礙的治療和預(yù)防禁忌證：

對本藥過敏者、嚴(yán)重肝腎疾病者、孕婦以及血液病患者禁用。不良反應(yīng)：

惡心、胃痙攣、鎮(zhèn)靜、體重增加、震顫以及脫發(fā)。四、抗焦慮藥（anxiolyticdrugs）（一）分類苯二氮卓類：

阿普唑侖、地西泮、硝西泮、奧沙西泮、氯硝西泮、勞拉西泮、艾司唑侖、咪達唑侖非苯二氮卓類：

丁螺環(huán)酮、唑吡坦、佐匹克隆、扎來普隆四、抗焦慮藥（anxiolyticdrugs）（二）苯二氮卓類藥物1.作用機制2.臨床應(yīng)用（1）適應(yīng)證：

焦慮癥、神經(jīng)癥、失眠、抑郁的輔助治療、癲癇、酒精依賴戒斷的替