醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范

醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范為統(tǒng)一醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)采集標(biāo)準，提高醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量，促進醫(yī)保結(jié)算管理行為規(guī)范，提升醫(yī)保管理績效，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)等信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕55號）有關(guān)要求，制定醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范。醫(yī)療保障基金結(jié)算清單國家醫(yī)保局頒發(fā)了關(guān)于《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范（試行）》的政策?！夺t(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范（試行）》醫(yī)療保障基金結(jié)算清單醫(yī)保結(jié)算清單是各級各類醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)開展住院、門診慢特病、日間手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)后，向醫(yī)保部門申請結(jié)算時提交的數(shù)據(jù)清單。醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)指標(biāo)共有190項，其中基本信息部分32項、門診慢特病診療信息部分6項、住院診療信息部分57項、醫(yī)療收費信息部分95項。醫(yī)保結(jié)算清單填寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、及時、規(guī)范，項目填寫完整，準確反映患者診療、醫(yī)療收費等信息。醫(yī)保結(jié)算清單中常用的標(biāo)量、稱量等數(shù)據(jù)項應(yīng)當(dāng)使用國家和醫(yī)保、衛(wèi)生行業(yè)等相關(guān)標(biāo)準。其中，診療信息數(shù)據(jù)指標(biāo)填報主要來自于住院病案首頁數(shù)據(jù)，醫(yī)療收費信息數(shù)據(jù)指標(biāo)填報口徑應(yīng)與財政部、國家衛(wèi)生健康委員會、國家醫(yī)療保障局統(tǒng)一的“醫(yī)療住院收費票據(jù)”信息一致。一、基本要求西醫(yī)疾病診斷代碼統(tǒng)一使用《醫(yī)療保障疾病診斷分類與代碼》，手術(shù)和操作代碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與代碼》，中醫(yī)疾病診斷代碼統(tǒng)一使用《醫(yī)療保障中醫(yī)診斷分類與代碼》,日間手術(shù)病種代碼統(tǒng)一使用《醫(yī)保日間手術(shù)病種分類與代碼》。填寫疾病診斷、手術(shù)及操作項目時應(yīng)當(dāng)同時填寫名稱及代碼。凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫相對應(yīng)項的序號。凡欄目中標(biāo)注“*”的代表選填數(shù)據(jù)指標(biāo)，其他項目為必填數(shù)據(jù)指標(biāo)，有則必填，無則空項處理。凡欄目中有“……”的，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地實際情況增添數(shù)據(jù)指標(biāo)。原則上，增添數(shù)據(jù)指標(biāo)前應(yīng)向國家醫(yī)療保障局報備。一、基本要求二.數(shù)據(jù)采集標(biāo)準1.基本信息數(shù)據(jù)指標(biāo)基本信息數(shù)據(jù)指標(biāo)基本信息部分：32項數(shù)據(jù)指標(biāo)，主要用于定點醫(yī)療機構(gòu)和患者的身份識別。清單流水號：醫(yī)保部門接到某定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算清單時自動生成的流水號碼。清單流水號設(shè)計為9位，由醫(yī)保結(jié)算清單年度編碼和順序號兩部分組成。第一部分：醫(yī)保結(jié)算清單年度編碼（2位）。用于區(qū)分醫(yī)保結(jié)算清單賦碼年度，使用數(shù)字表示。如“20”表示2020年度。第二部分：順序號編碼（7位）。用于反映醫(yī)保結(jié)算清單賦碼順序，使用數(shù)字表示。如“0000001”表示該年度第一份醫(yī)保結(jié)算清單。定點醫(yī)療機構(gòu)名稱：患者就診所在的定點醫(yī)療機構(gòu)名稱，按照《事業(yè)單位法人證書》或《營業(yè)執(zhí)照》登記的機構(gòu)名稱填寫。定點醫(yī)療機構(gòu)代碼：患者就診所在的定點醫(yī)療機構(gòu)在《醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)分類與代碼》數(shù)據(jù)庫中的唯一標(biāo)識碼?；拘畔?shù)據(jù)指標(biāo)醫(yī)保結(jié)算等級：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目收費等級，分為一級、二級和三級。醫(yī)保編號：參保人在醫(yī)保系統(tǒng)中的唯一身份代碼。病案號：定點醫(yī)療機構(gòu)為每一位患者病案設(shè)置的唯一編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住院應(yīng)使用同一病案號。申報時間：定點醫(yī)療機構(gòu)上報醫(yī)保結(jié)算清單的時間。性別：患者生理性別，按照《個人基本信息分類與代碼第1部分：人的性別代碼》（GB/T2261.1-2003）標(biāo)準，分為：（0）未知的性別、（1）男、（2）女、（9）未說明性別。年齡（歲）：患者年齡1周歲的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫（年齡不足1周歲）年齡（天）：患者實足年齡不足1周歲的，按照實足天齡的相應(yīng)整數(shù)填寫?；拘畔?shù)據(jù)指標(biāo)醫(yī)保類型：取值范圍包括職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險）和其他醫(yī)療保險等。特殊人員類型：參與醫(yī)療救助資助的參保人員范圍，分為：（1）特困人員、（2）城鄉(xiāng)低保對象、（3）農(nóng)村建檔立卡貧困人口、（4）貧困重度殘疾人、（9）其他。參保地：患者參加基本醫(yī)療保險并繳納參保費的統(tǒng)籌地區(qū)。新生兒入院類型：與新生兒入院相關(guān)的影響因素，分為：（1）正常新生兒、（2）早產(chǎn)兒、（3）有疾病新生兒、（4）非無菌分娩、（9）其它。新生兒出生體重（g）：是指新生兒出生后第1小時內(nèi)稱得的重量，要求精確到10克，產(chǎn)婦和新生兒期住院的患兒病歷都應(yīng)填寫。新生兒入院體重（g）：是指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克，新生兒期住院的患兒應(yīng)填寫。二.數(shù)據(jù)采集標(biāo)準2.門診慢特病診療信息數(shù)據(jù)指標(biāo)門診慢特病診療信息數(shù)據(jù)指標(biāo)門診慢特病診療信息部分：6項數(shù)據(jù)指標(biāo)，主要反映門診慢特病患者的實際診療過程。診斷科別：患者就診時所在的具體科室名稱，按照《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)科室分類與代碼》（CT08.00.002）標(biāo)準填寫。就診日期：患者在門（急）診就診時的公元紀年日期和時間的完整描述。診斷名稱：患者就診時，由門（急）診接診醫(yī)師經(jīng)診治給出的門診慢特病病種名稱。診斷代碼：患者就診時，由門（急）診接診醫(yī)師經(jīng)診治給出的門診慢特病病種在《醫(yī)療保障門診慢特病病種分類與代碼》中對應(yīng)的代碼。手術(shù)及操作名稱：門診慢特病患者就診期間被實施的與此次就診門診慢特病相關(guān)的手術(shù)或操作名稱。手術(shù)及操作代碼：門診慢特病患者就診期間被實施的與此次就診門診慢特病相關(guān)的手術(shù)或操作在《醫(yī)療保障手術(shù)操作分類與代碼》中對應(yīng)的代碼。二.數(shù)據(jù)采集標(biāo)準3.住院診療信息數(shù)據(jù)指標(biāo)住院診療信息數(shù)據(jù)指標(biāo)住院診療信息部分：57項數(shù)據(jù)指標(biāo)，主要反映患者入院、診斷、治療、出院等全診療過程的信息。住院醫(yī)療類型：患者收治入院治療的醫(yī)療服務(wù)類型，分為：1.住院；2.日間手術(shù)。入院途徑：患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。治療類別：對患者采用的醫(yī)學(xué)治療方法類別，分為：1.西醫(yī)；2.中醫(yī)（2.1中醫(yī)2.2民族醫(yī)）；3.中西醫(yī)。轉(zhuǎn)科科別：患者住院期間轉(zhuǎn)科的轉(zhuǎn)入科室名稱，按照《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)科室分類與代碼》（CT08.00.002）標(biāo)準填寫。如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。實際住院天數(shù)：患者實際的住院天數(shù)，入院日與出院日只計算1天。入院病情：對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有病情，分為：（1）有、（2）臨床未確定、（3）情況不明、（4）無。（1）有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。（2）臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。（3）情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明，（4）無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。住院診療信息數(shù)據(jù)指標(biāo)出院診斷：患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門（急）診診斷、手術(shù)情況等綜合分析得出的西醫(yī)或中醫(yī)最終診斷。（1）主要診斷：經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)診治確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r），詳見說明一。（2）其他診斷：患者住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的疾病，詳見說明二。（3）主病：患者在住院期間確診的主要中醫(yī)病名。（4）主癥：患者所患主病的主要中醫(yī)證候。手術(shù)及操作：患者住院期間被實施的手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作），詳見說明三。（1）主要手術(shù)及操作：患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥所施行的手術(shù)或操作。（2）其他手術(shù)及操作：患者在本次住院被實施的其他手術(shù)或操作。住院診療信息數(shù)據(jù)指標(biāo)診斷代碼計數(shù)：包括主要診斷和其他診斷的代碼總數(shù)。手術(shù)及操作代碼計數(shù)：包括主要手術(shù)和操作及其他手術(shù)和操作的代碼總數(shù)。呼吸機使用時間：住院期間患者使用有創(chuàng)呼吸機時間的總和。間斷使用有創(chuàng)呼吸機的患者按照時間總和填寫。重癥監(jiān)護病房類型*：患者住院期間入住的重癥監(jiān)護病房的名稱類別，可分為：（1）心臟重癥監(jiān)護病房（CCU）、（2）新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）、（3）急診重癥監(jiān)護病房（ECU）、（4）外科重癥監(jiān)護病房（SICU）、（5）兒科重癥監(jiān)護病房（PICU）、（6）呼吸重癥監(jiān)護病房（RICU）、（9）其他。是否有31天內(nèi)再住院計劃：患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。若有再住院計劃，則需填寫目的。主診醫(yī)師名稱*：對于某一參?；颊咧苯迂撠?zé)并且實施具體醫(yī)療行為的最高級別醫(yī)師。住院診療信息數(shù)據(jù)指標(biāo)護理天數(shù)*：患者住院期間接受護理的天數(shù)，分為：特級護理天數(shù)、一級護理天數(shù)、二級護理天數(shù)、三級護理天數(shù)。（1）特級護理天數(shù)：患者住院期間接受特級護理的天數(shù)。符合以下情況之一，可確定為特級護理：1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；2）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；3）各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。（2）一級護理天數(shù)：患者住院期間接受一級護理的天數(shù)。符合以下情況之一，可確定為一級護理：1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；3）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；4）自理能力重度依賴的患者。（3）二級護理天數(shù)：患者住院期間接受二級護理的天數(shù)。符合以下情況之一，可確定為二級護理：1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；3）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的患者。（4）三級護理天數(shù)：患者住院期間接受三級護理的天數(shù)。病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理。住院診療信息數(shù)據(jù)指標(biāo)離院方式：患者本次住院離開醫(yī)院的方式，主要包括：（1）醫(yī)囑離院（代碼1）：患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復(fù)等情況。（2）醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼2）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱和對應(yīng)的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)代碼。（3）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱和對應(yīng)的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)代碼。（4）非醫(yī)囑離院（代碼4）：患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。（5）死亡（代碼5）：患者在住院期間死亡。（6）其他（代碼9）：除上述5種出院去向之外的其他情況。二.數(shù)據(jù)采集標(biāo)準4.醫(yī)療付費信息數(shù)據(jù)指標(biāo)醫(yī)療付費信息數(shù)據(jù)指標(biāo)醫(yī)療付費信息部分：95項數(shù)據(jù)指標(biāo)，主要反映定點醫(yī)療機構(gòu)與患者結(jié)賬時的實際醫(yī)療費用。醫(yī)療收費信息與“醫(yī)療住院收費票據(jù)”信息一致。業(yè)務(wù)流水號：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收費系統(tǒng)自動生成的流水號碼。票據(jù)代碼：為定點醫(yī)療機構(gòu)按照財政部門票據(jù)管理相關(guān)規(guī)定出具的醫(yī)療收費電子票據(jù)上的票據(jù)代碼。票據(jù)號碼：為定點醫(yī)療機構(gòu)按照財政部門票據(jù)管理相關(guān)規(guī)定出具的醫(yī)療收費電子票據(jù)上的票據(jù)流水號。結(jié)算期間：定點醫(yī)療機構(gòu)與患者當(dāng)次結(jié)算費用的起止時間。金額合計：定點醫(yī)療機構(gòu)與患者當(dāng)次結(jié)算費用的總和。其中，甲類、乙類、自費、其他按相關(guān)政策填寫。金額合計含床位費、診察費、檢查費、化驗費、治療費、手術(shù)費、護理費、衛(wèi)生材料費、西藥費、中藥飲片費、中成藥費、一般診療費、掛號費和其他費14類。填報口徑按照《醫(yī)療服務(wù)項目分類與代碼》映射歸集填寫（此填報口徑另行下發(fā)）。醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中按規(guī)定由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的金額。其他支付：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中按規(guī)定由大病保險、醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補助、大額補充、企業(yè)補充等基金或資金支付的金額。醫(yī)療付費信息數(shù)據(jù)指標(biāo)大病保險支付：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中按規(guī)定由大病保險支付的金額。醫(yī)療救助支付：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中按規(guī)定由醫(yī)療救助基金支付的金額。公務(wù)員醫(yī)療補助：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中按規(guī)定由公務(wù)員醫(yī)療補助基金支付的金額。大額補充：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中按規(guī)定由大額補充基金支付的金額。企業(yè)補充：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中按規(guī)定由企業(yè)補充基金支付的金額。個人自付：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中由個人負擔(dān)的屬于基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)自付部分的金額，以及開展按病種、病組、床日等打包付費方式且由患者定額付費的費用。個人自費：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中按照有關(guān)規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險目錄范圍而全部由個人支付的費用。個人賬戶支付：按政策規(guī)定用個人賬戶支付參保人的醫(yī)療費用（含基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)和目錄范圍外的費用）。個人現(xiàn)金支付：個人通過現(xiàn)金、銀行卡、微信、支付寶等渠道支付的金額。醫(yī)保支付方式：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)的性質(zhì)和特征，將醫(yī)療服務(wù)劃分為不同的付費單元并確定付費標(biāo)準的措施，分為：1.按項目付費、2.按單病種付費、3.按病種分值付費、4.按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費、5.按床日付費、6.按人頭付費……，如“7.按定額”。說明一：主要診斷選擇要求主要診斷定義：經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)診治確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）。主要診斷一般應(yīng)該是：消耗醫(yī)療資源最多。對患者健康危害最大。影響住院時間最長。一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其他診斷填寫，而不應(yīng)作為主要診斷。擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時，該并發(fā)癥作為主要診斷。當(dāng)該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼對該并發(fā)癥進行說明。說明一：主要診斷選擇要求當(dāng)診斷不清時，主要診斷可以是疾病、損傷、中毒、體征、癥狀、異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時，該診斷應(yīng)作為主要診斷。而ICD-10第十八章中的癥狀、體征和不確定情況則不能作為主要診斷。當(dāng)有明確的臨床癥狀和相關(guān)的疑似診斷時，優(yōu)先選擇明確的臨床癥狀做主要診斷。疑似的診斷作為其他診斷。如果以某個疑似的診斷住院，出院時診斷仍為“疑似”的不確定診斷，選擇該疑似診斷作為主要診斷，編碼時應(yīng)按照確定的診斷進行編碼。如果確定有2個或2個以上診斷同樣符合主要診斷標(biāo)準，在編碼指南無法提供參考的情況下，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。多部位損傷，選擇明確的最嚴重損傷和/或主要治療的疾病診斷為主要診斷。說明一：主要診斷選擇要求當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一家醫(yī)院變?yōu)樽≡翰∪藭r，要遵從下列原則選擇主要診斷：（1）如果因并發(fā)癥入院，選擇該并發(fā)癥為主要診斷。（2）如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因，選擇這個另外原因為主要診斷。多部位燒傷，以燒傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。同等燒傷程度的情況下，選擇燒傷面積最大部位的診斷為主要診斷。中毒的患者，選擇中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其他診斷。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并疾病。沒有任何并發(fā)癥或合并疾病分娩的情況下，選擇O80或O84為主要診斷。當(dāng)患者住院的目的是為了進行康復(fù)，選擇患者需要康復(fù)治療的問題作為主要診斷；如果患者入院進行康復(fù)治療的原發(fā)疾病已經(jīng)不存在了，選擇相應(yīng)的后續(xù)治療作為主要診斷。說明一：主要診斷選擇要求腫瘤：（1）當(dāng)住院治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤才有可能成為主要診斷。（2）當(dāng)對惡性腫瘤進行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），即使做了術(shù)前和/或術(shù)后放療或化療時，選擇惡性腫瘤為主要診斷。（3）即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了明確腫瘤診斷（如惡性程度、腫瘤范圍），或是為了確診腫瘤進行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。（4）如果患者本次專門為惡性腫瘤進行化療、放療、免疫治療而住院時，選擇惡性腫瘤化療（編碼Z51.1）、放療（編碼Z51.0）或免疫治療（編碼Z51.8）為主要診斷，惡性腫瘤作為其他診斷。如果患者在一次住院中接受了不止一項的上述治療，則可以使用超過一個的編碼，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。（5）當(dāng)治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時，以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。如果原發(fā)腫瘤依然存在，原發(fā)腫瘤作為其他診斷。如果原發(fā)惡性腫瘤在先前已被切除或根除，惡性腫瘤個人史作為其他診斷，用來指明惡性腫瘤的原發(fā)部位。（6）當(dāng)只是針對惡性腫瘤和/或為治療惡性腫瘤所造成的并發(fā)癥進行治療時，選擇該并發(fā)癥作為主要診斷，惡性腫瘤作為其他診斷首選。如果同時有多個惡性腫瘤，按照腫瘤惡性程度的高低順序書寫。說明一：主要診斷選擇要求A惡性腫瘤引起的貧血，如果患者為治療惡性腫瘤相關(guān)的貧血而入院，且僅對貧血進行了治療，應(yīng)選腫瘤疾病引起的貧血作為主要診斷（D63.0*腫瘤引起的貧血），惡性腫瘤作為其他診斷。B化療、放療和免疫治療引起的貧血，當(dāng)患者為了治療因化療、放療和免疫治療引起的貧血而住院時，且僅對貧血進行了治療，選擇貧血作為主要診斷，相關(guān)的腫瘤診斷作為其他診斷。C當(dāng)患者為了接受化療、放療和免疫治療而入院，治療中產(chǎn)生了并發(fā)癥，如：難以控制的惡心、嘔吐或脫水，仍選擇化療、放療和免疫治療為主要診斷，并發(fā)癥作為其他診斷。D當(dāng)患者因為惡性腫瘤引起的并發(fā)癥住院治療時（如脫水），且僅對該并發(fā)癥（如脫水）進行了治療（靜脈補液），選擇該并發(fā)癥（如脫水）作為主要診斷，相關(guān)的腫瘤診斷作為其他診斷。說明一：主要診斷選擇要求（7）未特指部位的廣泛轉(zhuǎn)移惡性腫瘤未特指部位的廣泛轉(zhuǎn)移惡性腫瘤使用編碼C80，該診斷只有在患者有了轉(zhuǎn)移病灶且不知道原發(fā)和繼發(fā)部位時使用。當(dāng)有已知繼發(fā)部位腫瘤的診斷時，應(yīng)分別逐一診斷。（8）妊娠期間的惡性腫瘤當(dāng)妊娠者患有惡性腫瘤，選擇妊娠、分娩及產(chǎn)褥期并發(fā)惡性腫瘤（099.8）作為主要診斷，ICD-10第二章中的適當(dāng)編碼作為其他診斷，用來明確腫瘤的類型。（9）腫瘤患者住院死亡時，應(yīng)根據(jù)上述要求，視本次住院的具體情況正確選擇主要診斷。說明二：手術(shù)和操作填報要求主要手術(shù)和操作是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥所施行的手術(shù)或操作。一般是風(fēng)險最大、難度最高、花費最多的手術(shù)和操作。填寫手術(shù)和操作時，優(yōu)先填寫主要手術(shù)或操作。填寫一般手術(shù)和操作時，如果既有手術(shù)又有操作，按手術(shù)優(yōu)先原則。僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時間順序逐行填寫其他操作。說明二：手術(shù)和操作填報要求手術(shù)和操作填報范圍（1）ICD-9中有正式名稱的全部手術(shù)要求編碼填報。（2）除“A.無需填報和編碼的原則”及“B.無需填報和編碼的操作”要求以外的操作均應(yīng)進行編碼填報。A.無需填報和編碼的原則：在一次住院期間，大多數(shù)患者都需執(zhí)行的常規(guī)操作，最主要的是因為對于這些操作的醫(yī)療資源消耗可以通過診斷或其它相關(guān)操作反映出來，也就是說對于某個特定的診斷或操作它是診療規(guī)范標(biāo)準中的必然之選。如：對于Colles氏骨折必然會使用X-線和石膏固定；膿毒血癥診斷必然會靜脈輸抗生素。B.無需填報和編碼的操作包括：1）石膏的固定、置換、去除2）經(jīng)留置導(dǎo)管的膀胱灌注、膀胱造口沖洗3）插管a）除心導(dǎo)管、外科插管、新生兒插管以外的動脈或靜脈插管，如：PICC、CVC、S-W插管b）除恥骨上造瘺的插管的泌尿系統(tǒng)插管4）Doppler檢查說明二：手術(shù)和操作填報要求5）一般其它藥物治療，無需編碼（①對于日間病例該藥物是主要治療，②化療、新生兒特殊的藥物干預(yù)，除外）6）ECG，Holter檢查7）伴心臟手術(shù)時，經(jīng)皮或經(jīng)靜脈置入的臨時電極（術(shù)中使用臨時心臟起搏器），包括對其進行調(diào)整，重新定位，去除電極等操作8）肌電圖、尿道括約肌肌電圖、眼肌電圖9）影像：一般X線平片檢查、核磁、CT、B超檢查（經(jīng)食道超聲心動TOE除外）10）監(jiān)測：包括心臟、血管壓力監(jiān)測＜24小時（如：24小時血壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測、肺動脈壓監(jiān)測、肺動脈嵌入壓監(jiān)測）11）鼻-胃管插管的減壓和鼻飼（新生兒除外）12）操作中的某些組成部分13）應(yīng)激試驗，如：鉈應(yīng)激試驗伴經(jīng)食管心室起搏、鉈應(yīng)激試驗不伴經(jīng)食管心室起搏14）骨牽引、皮牽引注：1）ICD-9中的標(biāo)準優(yōu)先；2）如果需要全身麻醉而進行的操作，上述編碼要編；3）對于日間醫(yī)療的患者，上述如果是主要住院原因要編。醫(yī)療保障基金結(jié)算清單是定點醫(yī)療機構(gòu)在開展住院、門診慢特病等醫(yī)療服務(wù)后，向醫(yī)保部門申請費用結(jié)算時所需提交的數(shù)據(jù)清單，是醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保部門間的統(tǒng)一結(jié)算憑證，其應(yīng)用了190個數(shù)據(jù)指標(biāo)，是其它14項信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準應(yīng)用的載體。醫(yī)保結(jié)算清單的主要功能，首先是醫(yī)保審核及醫(yī)保費用審核與結(jié)算的需求；其次是病種病組管理，為DRG付費等提供醫(yī)保信息采集標(biāo)準，也是各地醫(yī)保局DRG數(shù)據(jù)采集的“唯一來源”，滿足管理需求；最后是數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，統(tǒng)一全國各地結(jié)算數(shù)據(jù)標(biāo)準，為醫(yī)保局進行大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析提供基礎(chǔ)保障。同時，醫(yī)保結(jié)算清單還具備普適性，可以用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)、各種就醫(yī)類型、和現(xiàn)行的各類支付方式。也就是說，只要你是醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，各級各類都可滿足使用條件。各種服務(wù)類型都適用，包括門急診住院、日間手術(shù)、門診慢特病等。此外，在支付方式上，現(xiàn)行的各類醫(yī)保支付方式也都可以使用，包括單病種付費、病種分值付費、疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費等在內(nèi)的預(yù)付制；也包括后付制，如按項目付費等。醫(yī)保結(jié)算清單的出現(xiàn)為統(tǒng)一全國結(jié)算數(shù)據(jù)標(biāo)準和大數(shù)據(jù)分析，提供了基礎(chǔ)保障。醫(yī)保結(jié)算清單與病案首頁的差異第一部分是基本信息，共計32個數(shù)據(jù)項，主要用于定點醫(yī)療機構(gòu)和參?；颊叩纳矸葑R別，包含就醫(yī)信息、患者信息和醫(yī)保信息等，主要功能是為了實現(xiàn)15項編碼標(biāo)準集成，采集DRG分組相關(guān)數(shù)據(jù)；第二部分是門診慢特病診療信息，共計6個數(shù)據(jù)項，主要是為了門診慢特病結(jié)算服務(wù)；第三部分是住院診療信息，共計57個數(shù)據(jù)項，部分可選填。其主要是為了記錄了患者從入院、診斷、手術(shù)操作、護理到出院的診療過程，合理支付基金，此外，住院診療信息也為DRG分組提供數(shù)據(jù)來源；第四部分是醫(yī)療收費信息，共計95個數(shù)據(jù)項，全部為必填項目。醫(yī)療收費信息主要反映參?；颊叩膶嶋H醫(yī)療費用，為醫(yī)保費用申報提供核查依據(jù)，也為DRG付費的相對權(quán)重計算和調(diào)整提供費用數(shù)據(jù)。對于醫(yī)院管理者來說，標(biāo)準化的醫(yī)保結(jié)算清單，可提高醫(yī)院的管理效率，使醫(yī)院的醫(yī)保費用結(jié)算朝著專業(yè)化和規(guī)范化的方向發(fā)展；同時，醫(yī)院也能對具體的操作流程和工作人員進行有效管理，為醫(yī)院各項資金有效運行提供了基礎(chǔ)保障；最后，醫(yī)院提供了結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準化的醫(yī)療保障基金結(jié)算清單，也有利于國家醫(yī)療資金的合理管控。醫(yī)保結(jié)算清單與病案首頁的差異對于支付來講，分組數(shù)據(jù)來源只有一個，那就是醫(yī)保結(jié)算清單”，而不是大多數(shù)人認為的病案首頁。兩者在目的和作用、設(shè)計思路、項目設(shè)計、填寫說明、主管單位及上報平臺等五方面都存在著較大的差異。其實不僅是上面提到的“五大差異”，我們單從醫(yī)保結(jié)算清單設(shè)計思路的具體內(nèi)容，也能明顯看到兩者的不同，尤其是填報說明方面的差異。醫(yī)保結(jié)算清單與病案首頁的差異醫(yī)保結(jié)算清單與病案首頁的差異清單不是首頁，清單雖源于首頁，清單有別于首頁?。?！醫(yī)保結(jié)算清單的設(shè)計，一是借鑒了部分病案首頁的基本信息板塊及診療信息板塊，這里的病案首頁包括國家版及地方版的病案首頁，二是借鑒了國家財政部2019版的醫(yī)療收費票據(jù)，三是結(jié)合了國家異地就醫(yī)結(jié)算單和各地區(qū)醫(yī)保結(jié)算單，來彌補醫(yī)療收費信息的不足。病案首頁數(shù)據(jù)是醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)的來源之一，醫(yī)保結(jié)算清單是病案首頁、收費票據(jù)和其他結(jié)算憑證“三版融合”的產(chǎn)物。診療數(shù)據(jù)雖然和病案首頁項目相同，但填寫要求存在很大差異，取自票據(jù)的數(shù)據(jù)與醫(yī)療收費票據(jù)上的分類項目一致，數(shù)據(jù)具有唯一且統(tǒng)一的規(guī)范性。另外，醫(yī)保清單數(shù)據(jù)從醫(yī)院系統(tǒng)中直接采集，減少了人工填寫。DRG付費后，臨床遇到這類病人的問題咋辦？Q：兩個病都很重要難分伯仲時，怎么選主要診斷？A：如果確定有2個或2個以上診斷同樣符合主要診斷標(biāo)準，在編碼指南無法提供參考的情況下，應(yīng)視具體情況根據(jù)主要診斷選擇一般原則（即“三最”原則）正確選擇，即本次住院消耗醫(yī)療資源最多、患者健康危害最大、影響住院時間最長的疾病診斷。怎么確定誰是“三最”呢？未來，會有便捷的小工具為臨床醫(yī)生提供一鍵輔助、步步規(guī)范的幫助。DRG付費后，臨床遇到這類病人的問題咋辦？Q：同一次住院做了兩個部位相同的手術(shù)，比如左右雙眼都做了白內(nèi)障手術(shù)，雙側(cè)做了膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等。這類病人與只做單側(cè)手術(shù)的病人費用如何區(qū)分？A：這類問題很有代表性。但DRG是打包付費，如果把許多產(chǎn)品打包到一個“包”內(nèi)，醫(yī)院和科室肯定是“虧”的！那怎么解決？在現(xiàn)有條件下，可打成不同的“包”提交上傳，醫(yī)院才能實現(xiàn)“不虧”。DRG提倡的是效率為先原則，不是服務(wù)優(yōu)先原則，故病人一次住院解決兩側(cè)疾病，不符合DRG效率為先原則。所以，在現(xiàn)有的支付政策暫時不支持這種治療方式的情況下，我們要先適應(yīng)支付方式，在當(dāng)前可以先分次住院、分次解決單側(cè)疾病。國家和地方醫(yī)保DRG政策也在不斷完善中，帶實施DRG改革比較順暢了，DRG細分方案會與更與臨床實際情況貼切。此外，一所醫(yī)院總體情況看，這類病人總占比不高，實在不得已，還有5%的特例按項目結(jié)算的機制呢，可以納入這部分病例。DRG付費后，臨床遇到這類病人的問題咋辦？Q：病人本次住院進行了兩種主要疾病的治療，可以兩個DRG之間組合嗎？是否可以按目前手術(shù)的收費方式，同一個住院的第二個DRG組按70%付費？A：不可以。這是違背了DRG按疾病診斷相關(guān)組打包付費的基本原則。Q：轉(zhuǎn)科病人怎么入組，特別是必須本次住院解決的兩個疾病。如某病人入院原因是下肢動脈閉塞需要在血管外科放支架，結(jié)果術(shù)前發(fā)現(xiàn)有房室傳導(dǎo)阻滯，先轉(zhuǎn)心內(nèi)科植入心臟起搏器。這個病人可以同時進兩個DRG組嗎？A：DRG是打包付費，不可以一次住院同時進入兩個DRG組。目前DRG的版本不很支持這類轉(zhuǎn)科不同疾病的病例。如這個例子，特別是必須本次住院解決的兩個疾病，需要向醫(yī)保局反饋。而且醫(yī)保的分組方案也是要不斷完善改革的，調(diào)整細節(jié)，更符合醫(yī)院的流程和臨床實際情況。DRG付費后，臨床遇到這類病人的問題咋辦？Q：再入院對很多異地的病人不方便，牽涉醫(yī)保異地就醫(yī)的審批、起付標(biāo)準等。尤其在大型三甲醫(yī)院，一床難求，想住一次院解決雙側(cè)問題，不行嗎？A：不提倡！DRG倡導(dǎo)的是效率為先。我們國家醫(yī)保基金目前僅供滿足效率為先的。異地就醫(yī)病人占用一倍以上的醫(yī)保基金，比如10%的異地結(jié)算病人占用了20%的醫(yī)?；?。這不符合公平醫(yī)療原則。未來國家的原則還是要以公平原則、普惠原則，通過三醫(yī)聯(lián)動、分級診療，讓更多的患者在當(dāng)?shù)亟鉀Q就診問題。Q：自費材料比較高的手術(shù)，會形成較多的高倍率費用，這類問題只能控制高值耗材，別無他法？A：這是一個好問題，也是一個復(fù)雜問題，需要具體問題具體分析，不僅涉及醫(yī)?？刭M，更多涉及醫(yī)保談判、商業(yè)醫(yī)保和價值醫(yī)療話題，以后我們有機會再專門探討。Q：目前有創(chuàng)呼吸機使用的時間會影響分組么？例如大于96h和小于96hA：是的，會影響分組。Q：特殊病例（臨終關(guān)懷、長期康復(fù)的病例）的判斷標(biāo)準是什么？根據(jù)診斷？住院天數(shù)？A：DRG只適合于急性或亞急性的疾病，長期住院病例不適合。Q：性別，特殊人員類型，新生兒入院類型等有值域要求的，是否統(tǒng)一需要填寫數(shù)字？A：無論是紙質(zhì)還是電子病歷史界面上顯示的是具體的文字，后臺對應(yīng)的是阿拉伯?dāng)?shù)字。DRG專家解答系列一：醫(yī)院端實操填寫醫(yī)保結(jié)算清單中的疑慮Q：醫(yī)保結(jié)算清單中的主診斷選擇與病案首頁的差異？A：事實上，醫(yī)保結(jié)算清單與病案首頁的差異有5點。醫(yī)保結(jié)算清單的設(shè)計，一是借鑒了部分病案首頁的基本信息