病歷分析答題技巧課件

病史采集（問診）要點(diǎn)一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問①發(fā)病原因及誘因：一是精神、心理；二是環(huán)境、軀體②主要癥狀：占有主導(dǎo)地位的癥狀或體征③次要癥狀：具有輔助功能的癥狀或體征（癥狀或和體征答題的順序：誘因、病程、部位、程度、持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)和特點(diǎn)、發(fā)作頻率、加重與緩解方式）④伴隨癥狀：伴隨主、次要癥狀而出現(xiàn)的癥狀⑤一般情況：大便、小便、睡眠、飲食和體重情況病歷分析答題技巧2、診療經(jīng)過①是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查？②治療和用藥情況，療效如何？（二）相關(guān)病史1．有否藥物過敏史2．與該疾病有關(guān)的其他病史二、問診技巧（考官評價(jià)）（一）條理性是否強(qiáng)，能否抓住重點(diǎn)（二）是否能夠圍繞病情詢問病歷分析答題技巧病例分析答題技巧

病歷分析答題技巧病例分析考試大綱一、執(zhí)業(yè)醫(yī)師病種75類（助理49類病種）（一）呼吸系統(tǒng)1.慢性阻塞性肺疾病2.支氣管哮喘3.支氣管擴(kuò)張4.肺炎5.結(jié)核?。ǚ谓Y(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎）6.肺癌7.呼吸衰竭8.血胸和氣胸（助理-胸部閉合性損傷：肋骨骨折、血胸和氣胸）9.肋骨骨折病歷分析答題技巧（二）心血管系統(tǒng)10.心力衰竭11.心律失常12.冠心病13.高血壓病14.心臟瓣膜病15.結(jié)核性心包炎（三）消化系統(tǒng)16.胃食管反流病17.食管癌18.胃炎19.消化性潰瘍20.消化道穿孔21.胃癌病歷分析答題技巧22.肝硬化23.肝癌24.膽石病、膽道感染25.急性胰腺炎26.潰瘍性結(jié)腸炎27.腸梗阻、28.結(jié)、直腸癌29.腸結(jié)核30.結(jié)核性腹膜炎31.急性闌尾炎32.肛管、直腸良性病變33.腹外疝34.腹部閉合性損傷（肝、脾、腸、腎損傷）

病歷分析答題技巧（四）泌尿系統(tǒng)（含男性生殖系統(tǒng)）35.急性腎小球腎炎36.慢性腎小球腎炎37.尿路感染38.尿路結(jié)石39.前列腺增生40.慢性腎臟?。阅I衰竭）（五）女性生殖系統(tǒng)41.異位妊娠42.急性盆腔炎43.子宮頸癌44.子宮肌瘤45.卵巢癌46.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂病歷分析答題技巧（六）血液系統(tǒng)47.缺鐵性貧血48.再生障礙性貧血49.急性白血病50.淋巴瘤

51.特發(fā)性血小板減少性紫癜（七）內(nèi)分泌系統(tǒng)52.甲狀腺功能亢進(jìn)癥53.單純性甲狀腺腫54.糖尿?。ò耍┥窠?jīng)系統(tǒng)55.腦出血56.腦梗死57.蛛網(wǎng)膜下腔出血58.急性硬膜外血腫病歷分析答題技巧（九）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)59.四肢長管狀骨骨折60.大關(guān)節(jié)脫位(十)風(fēng)濕免疫性疾病61.系統(tǒng)性紅斑狼瘡62.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(十一)兒科疾病63.肺炎64.小兒腹瀉病65.維生素D缺乏性佝僂病66.小兒常見發(fā)疹性疾病麻疹、風(fēng)疹、幼兒急疹、水痘、手足口病、猩紅熱。病歷分析答題技巧(十二)傳染病67.病毒性肝炎（助理：甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎）68.細(xì)菌性痢疾69.流腦70.愛滋病（十三）其他71.軟組織急性化膿性感染72.急性乳腺炎、乳腺囊性增生病73.乳腺癌74.一氧化碳中毒75.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒助理：休克病歷分析答題技巧二、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師49類病種（一）呼吸系統(tǒng)1.慢性阻塞性肺疾病2.支氣管哮喘3.肺炎4.結(jié)核?。ǚ谓Y(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎）5.胸部閉合性損傷（肋骨骨折、血胸和氣胸）（二）心血管系統(tǒng)6.心力衰竭7.冠心病8.高血壓病病歷分析答題技巧（三）消化系統(tǒng)9.食管癌10.胃炎11.消化性潰瘍12.消化道穿孔13.胃癌14.肝硬化15.膽石病、膽道感染16.急性胰腺炎17.腸梗阻、18.結(jié)、直腸癌19.結(jié)核性腹膜炎20.急性闌尾炎21.肛管、直腸良性病變22.腹外疝23.腹部閉合性損傷（肝、脾、腎損傷）病歷分析答題技巧（四）泌尿系統(tǒng)（含男性生殖系統(tǒng)）24.急性腎小球腎炎25.慢性腎小球腎炎26.尿路感染（五）女性生殖系統(tǒng)27.異位妊娠28.急性盆腔炎（六）血液系統(tǒng)29.缺鐵性貧血30.再生障礙性貧血31.急性白血?。ㄆ撸﹥?nèi)分泌系統(tǒng)32.甲狀腺功能亢進(jìn)癥33.糖尿病病歷分析答題技巧（八）神經(jīng)系統(tǒng)34.腦出血35.腦梗死（九）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)36.四肢長管狀骨骨折37.大關(guān)節(jié)脫位(十)風(fēng)濕免疫性疾病38.系統(tǒng)性紅斑狼瘡(十一)兒科疾病39.肺炎40.小兒腹瀉病41.小兒常見發(fā)疹性疾?。檎?、幼兒急疹、水痘）

病歷分析答題技巧(十二)傳染病42.病毒性肝炎

甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎。43.細(xì)菌性痢疾（十三）其他44.淺表軟組織急性化膿性感染45.急性乳腺炎、乳腺囊性增生病46.乳腺癌47.一氧化碳中毒48.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒49.休克病歷分析答題技巧病例分析答題技巧答題時(shí)給你一個(gè)病例，提供病史摘要，要求：根據(jù)以上病史摘要，請將初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答案紙上（回答5個(gè)問題），其中診斷及診斷依據(jù)合在一起分值為9分，分2項(xiàng)答題，分值5和4分，有些題6和3分，或3和6分。一、診斷及診斷依據(jù)：9分（一）診斷(5分)

（二）診斷依據(jù)(4分)二、鑒別診斷：5分三、進(jìn)一步檢查：4分四、治療原則：4分病歷分析答題技巧一.診斷1.診斷要全：作出診斷時(shí)切忌答出一個(gè)主要疾病的診斷，忽略了其他必要的疾病診斷，而是要作出全面診斷。診斷內(nèi)容：從以下六個(gè)方面診斷思考（1）病因診斷：（2）病理解剖診斷：（3）病理生理診斷：（4）并發(fā)癥的診斷：（5）伴發(fā)病的診斷：（6）疾病的分型與分期病歷分析答題技巧診斷內(nèi)容及格式：診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性前壁心肌梗死心房顫動(dòng)心功能Ⅲ級頸椎病過敏性鼻炎

病歷分析答題技巧診斷內(nèi)容及格式舉例：診斷：慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫肺源性心臟病心功能Ⅲ級左腎結(jié)石過敏性鼻炎病歷分析答題技巧診斷內(nèi)容及格式舉例：診斷：高血壓2級極高危左心室肥大心功能Ⅱ級糖尿病2型

病歷分析答題技巧診斷內(nèi)容及格式：診斷：十二指腸球部潰瘍上消化道出血失血性貧血（貧血分度：輕、中、重）休克早期病歷分析答題技巧2.要抓住病例中的主要陽性資料，其中包括：病史、癥狀、體征和輔助檢查的內(nèi)容。一般試題所給的陽性資料相對比較典型、全面。當(dāng)然，其中也會有一些起干擾作用的資料，必須予以鑒別確認(rèn)。3.要注意客觀診斷：（1）如血壓156/90mmHg，高血壓的診斷（2）如血紅蛋白100g/L，貧血的診斷（3）如血清抗HIV（+），愛滋病的診斷

病歷分析答題技巧二、診斷依據(jù)總結(jié)病例中的陽性資料：包括病史、癥狀、體征和輔助檢查中的陽性資料，包括有鑒別診斷意義的陰性資料。方法和形式：1.病歷只有一個(gè)診斷：分別列出病史、癥狀、體征、輔助檢查的陽性資料，如：（1）病史、癥狀的陽性資料（2）主要陽性體征（3）輔助檢查中的陽性資料

病歷分析答題技巧舉列：一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮(二)診斷依據(jù)：1.典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險(xiǎn)因素)2.叩診心界不大，聽診有早搏，心尖部有S43.心電圖示急性前壁心肌梗死4.心電圖示室性期前收縮病歷分析答題技巧『診斷依據(jù)』

如消化性潰瘍并發(fā)出血、貧血的診斷依據(jù)（1）明確的誘因：季節(jié)變化、勞累、受涼。（2）典型的臨床表現(xiàn)：慢性、周期性發(fā)病，規(guī)律性疼痛（饑餓痛為主），進(jìn)食后癥狀可緩解；排黑便伴體循環(huán)不足的表現(xiàn)。（3）體格檢查：血壓96/60mmHg，貧血貌，上腹壓痛，腸鳴音活躍（9次/分）。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白降低（Hb105g/L）。病歷分析答題技巧2.病例有二個(gè)及以上的診斷：將二個(gè)或以上的主要診斷分別給予列出診斷依據(jù)，如：『診斷』

右肺繼發(fā)性肺結(jié)核右肺肺炎

『診斷依據(jù)』（1）右肺繼發(fā)性肺結(jié)核①青年人，亞急性起病、干咳、痰中帶血絲。②結(jié)核中毒癥狀。③右下葉背段空洞，結(jié)核好發(fā)部位。④抗感染治療效果欠佳。（2）右肺肺炎①咳嗽、咳黃痰。②青霉素治療后癥狀有所減輕。③空洞內(nèi)有液平。④白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增高。病歷分析答題技巧『診斷』

慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作期；阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟??；心功能代償期

『診斷依據(jù)』

（1）慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作①慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰癥狀加重，伴發(fā)熱，長期吸煙史。②雙肺干濕性羅音。③白細(xì)胞總數(shù)不高，中性粒細(xì)胞比例升高。（2）阻塞性肺氣腫①活動(dòng)后氣促10年。②體檢肺氣腫體征。（3）慢性肺源性心臟病、心功能失代償期①右心擴(kuò)大體征。②右心功能衰竭的臨床表現(xiàn)（頸靜脈怒張、肝大、肝－頸靜脈反流征陽性、下肢水腫）。病歷分析答題技巧三、鑒別診斷1、只要答出需要鑒別的疾病，不需要答出鑒別要點(diǎn)。2、列出與主要診斷的疾病出現(xiàn)共同的癥狀或者體征，如：

『診斷』

右肺繼發(fā)性肺結(jié)核右肺肺炎

『鑒別診斷』

（1）右肺肺膿腫。（2）右肺支氣管肺癌。（3）右肺支氣管擴(kuò)張癥。（4）右肺囊腫繼發(fā)感染。

病歷分析答題技巧四、進(jìn)一步檢查答題技巧要想在回答“進(jìn)一步檢查”問題上不出現(xiàn)遺漏，在思維方式上要注意從兩個(gè)方面去思考：一是對明確診斷有意義的檢查；二是對嚴(yán)密觀察病情，掌握病情發(fā)展有意義的檢查。例如消化性潰瘍并發(fā)出血、貧血的病例：1、首先胃鏡檢查是為了明確診斷；2、動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白和大便潛血的變化是為了掌握病情變化。在答題時(shí)，容易忽略的一條思路。也就是現(xiàn)在要做和以后要做的，必須要做和應(yīng)該要做或可以做及需要重復(fù)做的檢查。

病歷分析答題技巧五、治療原則答題技巧：對治療原則的回答，要注意以下兩點(diǎn)。

1.要從臨床實(shí)際出發(fā)，全面考慮。多數(shù)人容易忽視的“一般治療”，治療內(nèi)容也很重要。如控制飲食，注意休息，適當(dāng)?shù)纳钪笇?dǎo)。

2.所謂“治療原則”要掌握好尺度，既不用十分詳細(xì)，也不能過于簡單。一般不需要寫明藥物的劑量，如何用法等；但也避免過于簡單。如不可簡單回答對癥治療、消炎治療、保肝治療等，對這些內(nèi)容必須適當(dāng)分解，展開。如消化性潰瘍治療原則應(yīng)回答：促進(jìn)潰瘍愈合和止血治療，首選PPI類抑酸藥。有必要時(shí)可舉列用1-2種藥

病歷分析答題技巧

病例分析分值高，答題難度相對較大，整個(gè)病例分析的答題要抓住重點(diǎn)，診斷與診斷依據(jù)占有的分值較大，要花費(fèi)較大精力回答，不可和其他回答內(nèi)容等同來看。如果一時(shí)難于作出診斷，不要化費(fèi)很多時(shí)間，可先做診斷依據(jù)和其他，不要被診斷難住而耽誤其他答題。病歷分析答題技巧病例分析答題技巧結(jié)合實(shí)際病例介紹一、診斷及診斷依據(jù)：9分（一）診斷(5分)

（二）診斷依據(jù)(4分)二、鑒別診斷：5分三、進(jìn)一步檢查：4分四、治療原則：4分病歷分析答題技巧病例分析答題技巧病例摘要：男性,36歲間斷性上腹痛8年,復(fù)發(fā)一月余,黑便2天。

8年前開始，反復(fù)于勞累后或季節(jié)變化時(shí)出現(xiàn)上腹痛，以空腹痛為主，疼痛時(shí)向腰背部放散，并伴反酸、噯氣，進(jìn)食后癥狀可以緩解，1個(gè)月來上腹痛加重，進(jìn)食后癥狀不緩解，近2天來排黑便呈粥樣，每天3～4次，便后自覺頭暈、心悸、全身乏力。發(fā)病以來，食欲欠佳，近2天尿量減少，睡眠尚可，體重?zé)o明顯減輕。否認(rèn)肝膽疾病史，近期無服藥史，無藥物過敏及手術(shù)、外傷史。飲酒10年，平均2兩/日，吸煙8年，1包/日。病歷分析答題技巧查體：T36.8℃，P108次/分，R18次/分，BP96/60mmHg。神志清，表情自然，自動(dòng)體位，查體合作，輕度貧血貌，皮膚、鞏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及，雙肺呼吸音清，叩診心界不大、心率108次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，劍突下壓痛陽性，無反跳痛，腹部未捫及包塊，移動(dòng)性濁音（一），腸鳴音9次/分，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb105g/L，WBC6.5×109/L，N0.70，L0.30，PLT130×109/L。病歷分析答題技巧要求結(jié)合上述病歷，回答如下5個(gè)問題：一、診斷及診斷依據(jù)：9分（一）診斷(5分)

（二）診斷依據(jù)(4分)二、鑒別診斷：5分三、進(jìn)一步檢查：4分四、治療原則：4分病歷分析答題技巧答題技巧：

1.診斷要全面，有診斷意義的全都要寫出來。為了做到這一點(diǎn)，在尋找診斷依據(jù)時(shí)，要從誘因開始，到輔助檢查，一步一步的思考，任何一方面都不要遺漏。

2.要有層次，避免過于“扼要”。比如：內(nèi)出血容貌、休克體征、腹膜刺激癥等。若使用這些概念，應(yīng)該將其分解后逐項(xiàng)回答。病歷分析答題技巧『診斷』

十二指腸潰瘍上消化道出血失血性貧血（輕度）休克早期病歷分析答題技巧『診斷依據(jù)』

（1）明確的誘因：季節(jié)變化、勞累、受涼。（2）典型的臨床表現(xiàn)：慢性、周期性發(fā)病，規(guī)律性疼痛（饑餓痛為主），進(jìn)食后癥狀可緩解；排黑便伴體循環(huán)不足的表現(xiàn)。（3）體格檢查：血壓96/60mmHg，貧血貌，上腹壓痛，腸鳴音活躍（9次/分）。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白降低（Hb105g/L）。病歷分析答題技巧『鑒別診斷』

（1）糜爛出血性胃炎。（2）胃癌合并出血。（3）食管、胃底靜脈曲張破裂出血。答題技巧：

1.考試不要求答具體的鑒別要點(diǎn)，只要求寫出需要鑒別的疾病名稱。為此，要盡量想的全面，不屬于重要鑒別疾病的也不要忽略。

病歷分析答題技巧進(jìn)一步檢查』

（1）首先胃鏡檢查。（2）必要時(shí)可行X線鋇劑和腹腔血管造影。（3）動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白和大便潛血的變化。例如本病例，首先胃鏡檢查是為了明確診斷；動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白和大便潛血的變化是為了掌握病情變化。在答題時(shí)，容易忽略的是后一條思路。病歷分析答題技巧『治療原則』（1）一般治療：控制飲食，注意休息，適當(dāng)?shù)纳钪笇?dǎo)。（2）促進(jìn)潰瘍愈合和止血治療：首先PPI類抑酸藥，可加用黏膜保護(hù)藥；如有幽門螺桿菌感染應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合除菌治療。（3）可酌情胃鏡下止血或外科手術(shù)治療。病歷分析答題技巧答題技巧：對治療原則的回答

1.不要忽視的“一般治療”：如本病例回答的，一般治療為控制飲食，注意休息，適當(dāng)?shù)纳钪笇?dǎo)。

2.治療原則既不用十分詳細(xì)，也不能過于簡單。一般不需要用什么藥，怎么用，多大劑量，如何用法等，尤其劑量。但也不可回答對癥治療、消炎治療、保肝治療等，對這些內(nèi)容必須適當(dāng)分解，展開。如本病例回答的，促進(jìn)潰瘍愈合和止血治療，首選PPI類抑酸藥。

病歷分析答題技巧

答題舉例例1

病例摘要：男性，30歲。低熱、咳嗽2周，黃痰，痰中帶有血絲8天。

2周前開始，自覺疲勞、干咳、午后低熱，體溫波動(dòng)于37.5～38.5℃，6天后出現(xiàn)咳黃痰，痰中帶有血絲。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院用青霉素消炎治療后，痰色逐漸變白，痰量減少，但發(fā)熱始終沒有明顯好轉(zhuǎn)。發(fā)病以來食欲不佳、大小便正常，睡眠尚可；有盜汗，體重下降。既往健康，吸煙近10年，每天1包。病歷分析答題技巧

查體：T37.3℃，P84次/分，R20次/分，BP124/70mmHg。神志清，消瘦。皮膚黏膜無出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)不腫大，皮膚、鞏膜無黃染，口唇、肢端無發(fā)紺。有肩胛間區(qū)叩診濁音，呼吸音弱，可聞及少量的濕性羅音。心界不大，心率84次/分，律齊。腹平軟、肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：胸部X線片顯示，右上肺有纖維條狀影，右肺下葉背段有一空洞，內(nèi)壁欠光滑，空洞內(nèi)有液平面，四周有滲出。WBC10.4×109/L，N0.78，Hb134g/L。要求：根據(jù)以上病史摘要，請將初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答案紙上病歷分析答題技巧『答題要點(diǎn)』『診斷』

右肺繼發(fā)性肺結(jié)核右肺肺炎

『診斷依據(jù)』

（1）右肺繼發(fā)性肺結(jié)核①青年人，亞急性起病、干咳、痰中帶血絲。②結(jié)核中毒癥狀。③右下葉背段空洞，結(jié)核好發(fā)部位。④抗感染治療效果欠佳。（2）右肺肺炎①咳嗽、咳黃痰。②青霉素治療后癥狀有所減輕。③空洞內(nèi)有液平。④白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增高。病歷分析答題技巧『鑒別診斷』

（1）右肺肺膿腫。（2）右肺支氣管肺癌。（3）右肺支氣管擴(kuò)張癥。（4）右肺囊腫繼發(fā)感染。

『進(jìn)一步檢查』

（1）痰找結(jié)核菌、PPD、血沉。（2）痰涂片革蘭染色、痰培養(yǎng)＋藥敏。（3）胸部CT。（4）纖維支氣管鏡檢查明確病變的性質(zhì)，并進(jìn)行病原學(xué)檢查。

『治療原則』

（1）抗結(jié)核治療，如利福平、異煙肼等。（2）抗感染治療，青霉素等。（3）休息、加強(qiáng)營養(yǎng)支持。病歷分析答題技巧例2

女性，70歲?？人?、咳痰、喘息近30年，病情加重，心悸、氣短、下肢水腫1周。

30年前開始，每天冬季咳嗽、咳痰、喘息，持續(xù)3～4個(gè)月，經(jīng)抗感染及平喘治療癥狀可以緩解。近10年來，在上訴癥狀加重的同時(shí)，又出現(xiàn)活動(dòng)后心悸、氣短。7天前因感冒，癥狀再次加重，并出現(xiàn)少尿、下肢水腫，抗感染治療效果不如以前。自患病以來食欲差，有時(shí)夜間出現(xiàn)呼吸困難，被迫坐起后呼吸困難可以減輕，體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)高血壓病、心臟病、結(jié)核病、糖尿病、肝病等病史，吸煙30余年，每天1包多。病歷分析答題技巧

查體：T37.5℃，P110次/分，R26次/分，BP17.96/9.33kPa(135/70mmHg)。神志清，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇略發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音弱，呼氣延長，雙肺散在哮鳴音，肺底部可聞及少許濕性羅音，心界縮小，劍突下可見心尖搏動(dòng)。肝肋下2cm，觸痛陽性，肝－頸靜脈反流征陽性，脾肋下未及，移動(dòng)性濁音可疑陽性。雙下肢水腫（＋＋）。輔助檢查：WBC5×109/L，N0.92要求：根據(jù)以上病史摘要，請將初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答案紙上病歷分析答題技巧『診斷』

慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作期阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病心功能代償期

『診斷依據(jù)』

（1）慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作①慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰癥狀加重，伴發(fā)熱，長期吸煙史。②雙肺干濕性羅音。③白細(xì)胞總數(shù)不高，中性粒細(xì)胞比例升高。

病歷分析答題技巧（2）阻塞性肺氣腫①活動(dòng)后氣促10年。②體檢肺氣腫體征。（3）慢性肺源性心臟病、心功能失代償期①右心擴(kuò)大體征。②右心功能衰竭的臨床表現(xiàn)（頸靜脈怒張、肝大、肝－頸靜脈反流征陽性、下肢水腫）?！鸿b別診斷』

（1）支氣管哮喘。（2）冠心病。（3）心肌病。（4）心包積液。病歷分析答題技巧『進(jìn)一步檢查』

（1）血?dú)夥治?。?）胸片。（3）電解質(zhì)、肝腎功能檢查。（4）痰培養(yǎng)＋藥敏。（5）超聲心動(dòng)圖。（6）心電圖。

『治療原則』

（1）持續(xù)底流量吸氧、休息。（2）抗感染治療（聯(lián)合使用抗生素或廣譜抗生素）。（3）化痰、平喘（支氣管舒張藥）。（4）控制右心衰竭（間斷利尿）。（5）康復(fù)治療。病歷分析答題技巧例3男性，24歲。寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛4天。

4天前受涼后寒戰(zhàn)、高熱，體溫40℃，以晚間為重。同時(shí)有咳嗽、咳痰呈暗紅色；右側(cè)胸痛，深吸氣及咳嗽時(shí)加重，伴氣促。近1天來，出汗，四肢厥冷、煩躁不安、時(shí)有譫語。食欲差，尿少。既往健康。查體：T39.2℃，P112次/分，BP77/55mmHg急性熱病容，神志模糊，煩躁，呈喘息狀態(tài)。皮膚黏膜未見出血點(diǎn)，鞏膜無黃染，口唇、肢端發(fā)紺。右上肺叩診濁音，語顫增強(qiáng)，可聽到支氣管呼吸音；心界不大，心率112次/分，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：胸部X線片示右肺上野呈大片狀致密影。血WBC19×109/L，N0.91病歷分析答題技巧『診斷』

右上肺炎感染性休克

『診斷依據(jù)』

（1）右上肺炎①青年人、急性起?。?天前受涼后寒戰(zhàn)、高熱，）。②寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、氣促。③右上肺實(shí)變體征。④胸片肺部陰影、WBC升高。（2）感染性休克①煩躁、出汗、四肢厥冷，尿少。②血壓下降、發(fā)紺。病歷分析答題技巧『鑒別診斷』

（1）肺膿腫。（2）肺結(jié)核。（3）過敏性休克。

『進(jìn)一步檢查』

（1）痰培養(yǎng)＋藥敏，痰涂片革蘭染色。（2）血培養(yǎng)＋藥敏。（3）痰找結(jié)核菌。（4）電解質(zhì)、肝腎功能檢查。（5）血?dú)夥治??！褐委熢瓌t』

（1）一般治療：休息、面罩吸氧、營養(yǎng)支持。（2）抗休克治療：擴(kuò)容、使用血管活性藥物。（3）控制感染（聯(lián)合使用抗生素）。（4）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。（5）糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。（6）必要時(shí)行機(jī)械通氣治療。病歷分析答題技巧4、病例摘要：男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包病歷分析答題技巧

查體：T36.8℃,P100次/分，R20次/分，BP:100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。要求：根據(jù)以上病例摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題卡上。時(shí)間：15分鐘。病歷分析答題技巧評分要點(diǎn)：(總分22分)一、診斷及診斷依據(jù)(9分)(一)診斷：冠心病急性前壁心肌梗死3分室性期前收縮1分心功能Ⅰ級1分(二)診斷依據(jù)：1.典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險(xiǎn)因素)1分2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮2分3.叩診心界不大，有期前收縮，心尖部有S41分病歷分析答題技巧二、鑒別診斷(5分)1.夾層動(dòng)脈瘤2分2.心絞痛2分3.急性心包炎1分三、進(jìn)一步檢查(4分)1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化1分2.化驗(yàn)心肌酶譜1分3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝劑1分4.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功0.5分5.恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、超聲心動(dòng)圖檢查，找出高危因素，作冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療0.5分病歷分析答題技巧四、治療原則(4分)1.絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢1分2.溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶等治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿斯匹林1分3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因1分4.有條件和必要時(shí)行介入治療1分病歷分析答題技巧病例分析答題1：病歷摘要：男性，3歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉2天患兒2天前開始發(fā)熱39℃，然后開始吐瀉，每日約嘔吐2-3次，嘔吐為非噴射性，吐出物為胃內(nèi)容物，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無粘液及膿血，無特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，近8小時(shí)以來無尿。急性病容，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無黃染，末見皮疹，皮膚彈性差，眼窩明顯凹陷。心率138次/分，律齊，心音低鈍，肺（-），腹稍脹，肝肋下lcm，腸鳴音存在。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常?；?yàn)：Hb110g/L，WBC8.6×109/L，plt250×109/L，糞便常規(guī)偶見WBC.病歷分析答題技巧一、診斷及診斷依據(jù)：9分（一）診斷(5分)（二）診斷依據(jù)(4分)二、鑒別診斷：5分

三、進(jìn)一步檢查：4分

四、治療原則：4分

病歷分析答題技巧病例2：男性，3歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉2天患兒2天前開始發(fā)熱39℃，然后開始吐瀉，每日約嘔吐2-3次，嘔吐為非噴射性，吐出物為胃內(nèi)容物，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無粘液及膿血，無特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，近8小時(shí)以來無尿。急性病容，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無黃染，末見皮疹，皮膚彈性差，眼窩明顯凹陷。心率138次/分，律齊，心音低鈍，肺（-），腹稍脹，肝肋下lcm，腸鳴音存在。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常?；?yàn)：Hb110g/L，WBC8.6×109/L，plt250×109/L，糞便常規(guī)偶見WBC.病歷分析答題技巧一、診斷及診斷依據(jù)：9分（一）診斷(5分)（二）診斷依據(jù)(4分)二、鑒別診斷：5分

三、進(jìn)一步檢查：4分

四、治療原則：4分

病歷分析答題技巧一、診斷及診斷依據(jù)：9分（一）診斷5分1.小兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染。（2分）2.重度等張性脫水。（1分）3.代謝性酸中毒。（1分）4.輕度貧血（1分）（二）診斷依據(jù)4分1.急性起病，發(fā)熱，嘔吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花湯樣，鏡檢偶見WBC，為輪狀病毒感染的特點(diǎn)。（2分）2.有明顯脫水表現(xiàn)：近8小時(shí)以來無尿,皮膚彈性差，眼窩明顯凹陷。（1分）3.代謝性酸中毒，綜合嚴(yán)重腹瀉，精神萎靡，煩躁，心率138次/分，心音低鈍，（0.5分）

4.輕度貧血的診斷，男性，3歲，Hb110g/L，（0.5分）病歷分析答題技巧二、鑒別診斷：5分（助理答對1和任何1項(xiàng)得5分）

1.生理性腹瀉。（2分）

2.細(xì)菌性痢疾。（1分）

3.壞死性腸炎。（1分）

4.腸套疊。（1分）三、進(jìn)一步檢查：4分

1.血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)檢查。（2分）

2.大便找病原體（必要時(shí)）。（2分）四、治療原則：4分

1.對癥和一般治療:休息、飲食、病情觀察等（2分）

2.液體療法：累積損失補(bǔ)充，繼續(xù)及維持補(bǔ)充。（2分）病歷分析答題技巧病歷3：［病例摘要］男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽5天患者5天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動(dòng)。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個(gè)人史、家族史無特殊。體檢：T38.5℃，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清。無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官無異常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞濕性羅音，心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。化驗(yàn)：Hb130g/L，WBC11.7×109/L，中性79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210×109/L，尿常規(guī)（-），便常規(guī)（-）病歷分析答題技巧評分要點(diǎn)：總分22分一、診斷及診斷依據(jù)（9分）（一）診斷5分

（二）診斷依據(jù)4分二、鑒別診斷（5分）

三、進(jìn)一步檢查（4分）

四、治療原則（4分）

病歷分析答題技巧病歷分析(參考答案)［病例摘要］男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動(dòng)。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個(gè)人史、家族史無特殊。體檢：T38.5℃，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞濕性羅音，心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及?；?yàn)：Hb130g/L，WBC11.7×109/L，中性79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210×109/L，尿常規(guī)（-），便常規(guī)（-）病歷分析答題技巧評分要點(diǎn)總分22分［分析］一、診斷及診斷依據(jù)（9分）（一）診斷5分左側(cè)肺炎3分肺炎鏈球菌性可能性大2分（二）診斷依據(jù)4分1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰1.5分2.左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞及濕性羅音1.5分3.化驗(yàn)血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高1分病歷分析答題技巧二、鑒別診斷（5分）

1.

其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2分

2.急性肺膿腫1.5分

3.肺癌1.5分三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.X線胸片

2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)四、治療原則（4分）

1.抗感染：青霉素等2分

2.對癥治療：---2分病歷分析答題技巧病例4：病例摘要男性，45歲。低熱、乏力、消瘦4個(gè)月，發(fā)現(xiàn)頸部無痛性淋巴結(jié)腫大1個(gè)月。

4個(gè)月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)低熱，體溫波動(dòng)在37.5

°C～38°C，伴全身不適、乏力，大便不成形，每天3～4次，無嘔吐和腹痛，曾用中藥治療，無好轉(zhuǎn)。1個(gè)月應(yīng)，無意中發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。因?yàn)闊o疼痛，故未治療。皮膚、黏膜無出血，小便正常，體重下降8kg。既往體健、無肝、腎疾病和結(jié)核病史，無藥物過敏史，吸煙10余年，每天10～20支，較少飲酒，曾在國外居住多年，有冶游史，1年前回國。病歷分析答題技巧查體：T37.6°C,P85次/分，R19次/分，BP120/75mmHg,消瘦，面部及前胸部可見數(shù)個(gè)紫紅色結(jié)節(jié)，頸部和左腹股溝各觸及1個(gè)2.5cm×1.5cm大小淋巴結(jié)，活動(dòng)、無壓痛，鞏膜無黃染，咽無充血，扁桃體不大，甲狀腺腫大，胸骨無壓痛，心肺未見異常，腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟無壓痛，脾肋下觸及邊，移動(dòng)性濁音（一），腸鳴音5次/分，雙腎區(qū)無叩痛，下肢不腫。輔助檢查：Hb135g/L,WBC5.1×109/L,N60%,PIt237×109/L尿常規(guī)（一）,糞便常規(guī)（一），血清抗HIV（+）。要求：根據(jù)以上病史摘要，請將初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答案紙上

病歷分析答題技巧評分要點(diǎn)：總分22分一、診斷及診斷依據(jù)（9分）（一）診斷5分（二）診斷依據(jù)4分二、鑒別診斷（5分）三、進(jìn)一步檢查（4分）四、治療原則（4分）

病歷分析答題技巧答題要點(diǎn)一、診斷及診斷依據(jù)（9分）（一）診斷5分愛滋病3分卡波西（Kaposi）肉瘤可能大2分（二）診斷依據(jù)4分非特異性全身癥狀，低熱、乏力、消瘦、腹瀉冶游史頸部和左腹股溝淋巴結(jié)腫大、無壓痛，肝脾腫大面部和前胸部紫紅色結(jié)節(jié)血清抗HIV（+）二、鑒別診斷（5分）惡性淋巴瘤病毒性肝炎結(jié)核病病歷分析答題技巧三、進(jìn)一步檢查（4分）皮膚活檢胸部X線片，必要時(shí)胸部CT檢查腹部B超或CT檢查肝功能和肝炎病毒指標(biāo)檢查外周血CD4陽性細(xì)胞計(jì)數(shù)四、治療原則（4分）

對癥治療抗病毒藥治療卡波西肉瘤治療病歷分析答題技巧病例5：病史摘要女性，25歲，已婚。發(fā)熱伴尿痛、尿頻、尿急2天。2天前，患者勞累后出現(xiàn)尿痛、尿頻、尿急，伴下腹部不適，無肉眼血尿，伴發(fā)熱，體溫37.8°C,無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐、腹瀉，無腰痛，大小便正常。既往體健，無結(jié)核病史、藥物過敏史。查體：T37.8°C,P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。一般情況好，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，扁桃體不大，心肺未見異常，腹部軟，下腹正中輕壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢不腫。輔助檢查：WBC12.0×109/L,N81%。尿常規(guī)：蛋白（一）,WBC15-20/HP,RBC5-10/HP。

病歷分析答題技巧一、診斷及診斷依據(jù)：9分（一）診斷(5分)（二）診斷依據(jù)(4分)二、鑒別診斷：5分

三、進(jìn)一步檢查：4分

四、治療原則：4分

病歷分析答題技巧一、初步診斷及診斷依據(jù)（一）初步診斷急性膀胱炎（急性尿路感染）（二）診斷依據(jù)1．已婚女性，急性起病2．發(fā)熱伴尿痛、尿頻、尿急及下腹部不適3．查體：T37.8°C,下腹正中輕壓痛，腎區(qū)無叩擊痛4．血白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞比例均升高；尿中紅、白細(xì)胞均高，以白細(xì)胞為主，尿蛋白（—）二、鑒別診斷1．急性腎盂腎炎2．慢性腎盂腎炎急性發(fā)作3．尿路結(jié)石4．尿道綜合癥病歷分析答題技巧三、進(jìn)一步檢查1．尿細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、尿涂片找細(xì)菌2．腎臟B超3．必要時(shí)腎小管功能檢查4．婦科檢查四、治療原則1．多飲水，注意個(gè)人衛(wèi)生2．抗菌素治療：3天短期療程，復(fù)查尿常規(guī)，若效果不好，可調(diào)整抗生素或根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的抗生素病歷分析答題技巧［病例摘要］男性，4個(gè)月，咳嗽35天，氣喘12天。患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜滴頭孢唑啉等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強(qiáng)心治療，病情時(shí)輕時(shí)重，近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，第2胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未添加魚肝油、鈣劑及輔食。病歷分析答題技巧查體：T37.2℃，P186次/分，R70次/分，Bp80/50mmHg，體重8kg，身長63cm，頭圍40cm，胸圍39cm，前囪2×2cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動(dòng)體位，皮膚略蒼白，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱外形正常，枕禿（+），眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+），胸廓無畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細(xì)濕羅音。皮膚無發(fā)花，心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏征（-），巴氏征（-）化驗(yàn)：血常規(guī)：Hb91g/L，RBC：4.23×1012/L，WBC11.0×109/L，分葉65%，淋巴35%，plt135×109/L.尿糞常規(guī)正常病歷分析答題技巧一、診斷及診斷依據(jù)：9分（一）診斷(5分)（二）診斷依據(jù)(4分)二、鑒別診斷：5分

三、進(jìn)一步檢查：4分

四、