深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理課件

深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理許曉鳳十七病區(qū)2013.12.20深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理血液循環(huán)深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理血管內(nèi)循環(huán)著的血液

為何不凝固???血管內(nèi)膜光滑完整血流速度較快生理性抗凝物質(zhì)，如抗凝血酶、肝素纖維蛋白溶解系統(tǒng)深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理深靜脈血栓（DVT）

深靜脈血栓：是指纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成分在深靜脈血管腔內(nèi)形成凝血塊（即血栓）的過程，它和肺動脈血栓栓塞癥是靜脈血栓栓塞癥在不同部位的表現(xiàn)形式

肺動脈血栓栓塞癥（PTE）深靜脈血栓形成（DVT）靜脈血栓栓塞癥（VTE）深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理DVT流行病學(xué)資料DVT的年發(fā)病率在美國白人中為108/10萬

歐洲的發(fā)病率也大致與此相仿靜脈血栓栓塞癥在美國是位居第三的血管疾病，其發(fā)病率相當(dāng)于腦卒中

致死性肺栓塞占靜脈血栓栓塞癥（VTE）的0.3~0.5%左右我國目前尚缺乏準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料，但并不少見。

深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理DVT發(fā)病原因

德國醫(yī)學(xué)家Virchow（菲爾紹）于1856提出了DVT的三因素學(xué)說：

靜脈血流淤滯（Bloodstasis

血液高凝狀態(tài)（Hypercoagulabilit

血管壁損傷（Vesselinjury）深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理

原因之一：靜脈血流滯緩1、手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢；2、手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理3、據(jù)報道手術(shù)持續(xù)時間與深靜血栓的發(fā)生有關(guān)，手術(shù)持續(xù)時間1～2小時20%發(fā)病，2～3小時46.7%，3小時以上62.5%（國外報道的發(fā)病率遠(yuǎn)較國內(nèi)高），并發(fā)現(xiàn)50%在術(shù)后第1天發(fā)生，30%在術(shù)后第2天發(fā)生。其他如久坐、長途飛行（DVT也被叫做經(jīng)濟(jì)艙綜合癥，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)艙座位狹小，旅客長時間不能自由活動）深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生在左側(cè)下肢深靜脈較右側(cè)多2～3倍，是由于左側(cè)髂總靜脈的行徑較長，左髂靜脈在解剖上受右髂動脈騎跨，其遠(yuǎn)側(cè)的靜脈血回流相對的較右側(cè)緩慢，靜脈的瓣膜袋、腓腸肌靜脈竇，也是造成血流緩慢的因素。深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理

原因之二：靜脈壁的損傷1.化學(xué)性損傷靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。2.機(jī)械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。提倡使用安全性留置針深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理3.感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理

原因之三：血液高凝狀態(tài)1、如創(chuàng)傷、手術(shù)后、大面積燒傷、妊娠及產(chǎn)后等，可使血小板增高，粘附性增強(qiáng)使血液呈高凝狀態(tài)，而為血栓形成創(chuàng)造了條件。2、長期服用避孕藥，亦可使血液中凝固因子增加和抗凝血酶Ⅲ活性降低，而誘發(fā)血栓形成。3、各種惡性腫瘤，在崩解產(chǎn)物中含有組織凝血因子，也可導(dǎo)致血液呈高凝狀。據(jù)報道，腫瘤手術(shù)后并發(fā)下肢神靜脈血栓形成率高達(dá)40.9%。深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理臨床表現(xiàn)小腿深靜脈血栓形成（周圍型）1.小腿肌肉靜脈叢血栓形成是指小腿肌肉靜脈叢血栓形成和腘靜脈血栓形成。是術(shù)后最易發(fā)生血栓的部位病人僅有輕微小腿脹痛、腫脹；小腿肌群輕壓痛，將足急速背屈時，由于小腿肌群（腓腸肌和比目魚?。┍粻坷扉L，可以出現(xiàn)疼痛（Homans征陽性）。因此，常被忽視，而延誤早期診斷和早期治療。(Homans征即直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性,提示小腿深靜脈血栓形成。)深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理2.腘靜脈血栓形成的癥狀是指腘靜脈及其以下主干靜脈的血栓形成，臨床上并不少見。無任何發(fā)病誘因，病人突然出現(xiàn)小腿劇烈脹痛，難以忍受不能行走；小腿廣泛腫脹，緊硬飽滿，呈彌漫光亮，壓痛明顯，拒按，手不可觸及。小腿深靜脈血栓形成，可以發(fā)生血栓脫落，并發(fā)肺動脈栓塞，應(yīng)引起重視。有的病人發(fā)生肺栓塞之后，才注意到有小腿深靜脈血栓形成。深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理（二）髂股靜脈血栓形成（中央型）發(fā)病急劇，突然發(fā)生髂凹部、大腿內(nèi)側(cè)（股三角區(qū)）明顯脹痛，或下肢廣泛性脹痛，隨后迅速出現(xiàn)整個下肢廣泛性明顯腫脹、粗腫，同時伴有下肢淺靜脈怒張、曲張；由于皮膚毛細(xì)血管（細(xì)小靜脈）擴(kuò)張，皮膚上出現(xiàn)廣泛藍(lán)色微細(xì)的網(wǎng)絡(luò)（網(wǎng)絡(luò)瘀血）。因髂股靜脈血栓形成，在股三角區(qū)?？蓲屑肮伸o脈呈硬索條狀，有壓痛。整個下肢飽滿緊韌感，尤其是小腿更明顯，壓痛，Homans征陽性。血栓向遠(yuǎn)側(cè)逆行擴(kuò)展而累及全下肢，發(fā)生全下肢深靜脈血栓形成。病人有輕度全身反應(yīng)，發(fā)熱不超過38.5℃。深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理（三）

股青腫的癥狀（混合型）是全下肢深靜脈血栓形成的嚴(yán)重類型.整個下肢深靜脈系統(tǒng)廣泛血栓形成而完全阻塞，下肢靜脈血液回流嚴(yán)重障礙，同時引起肢體動脈痙攣，出現(xiàn)下肢血液循環(huán)障礙（肢體瘀血和缺血同時并存）。但臨床上很罕見。深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理股青腫發(fā)病急驟，患肢劇烈脹痛，整個下肢廣泛性嚴(yán)重腫脹，呈青紫色，伴有瘀斑、水泡、肢體發(fā)涼，股動脈搏動減弱，足背動脈和脛后動脈消失。而且全身反應(yīng)嚴(yán)重，發(fā)熱39℃以上。由于大量的血漿、組織液貯留在患肢，引起低血容量性休克。同時，可以發(fā)生靜脈性肢體壞疽，并發(fā)全身多臟器功能衰竭，病情危重，導(dǎo)致死亡。深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理

（四）上肢深靜脈血栓形成上肢腫脹、疼痛、皮膚青紫和淺靜脈曲張是四大主癥。上肢腫脹是最早出現(xiàn)的癥狀，疼痛可與腫脹同時出現(xiàn)，或者僅表現(xiàn)為酸脹，活動上肢時加劇，有時可捫及條索狀、有觸痛的血栓靜脈。約有2/3的患者的患肢呈紫紅色或青紫色改變。淺靜脈曲張多在1～2天后形成，以肩部和上臂最明顯。多數(shù)患者腫脹和疼痛等癥狀可自行緩解，部分患者殘留后遺病變，表現(xiàn)為不同程度的上肢腫脹和酸痛、伴感覺異常和功能受限。少數(shù)因血栓移位出現(xiàn)肺栓塞。深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理DVT導(dǎo)致致命性肺栓塞左、右肺動脈及主肺動脈血栓栓塞深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理DVT的輔助診斷方法D-二聚體檢測血管超聲檢查靜脈造影檢查核磁共振靜脈成像放射性核素檢查肢體阻抗容積圖深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理D-二聚體檢測D-二聚體（D-dimer）：是交聯(lián)纖維蛋白特異性的降解產(chǎn)物對DVT的診斷敏感性很高（92%~100%），但其特異性較低（40%~43%），如感染、COPD急性發(fā)作、心肌梗死、外傷、手術(shù)、腫瘤等情況也可以引起D-二聚體升高D-二聚體濃度<500ng/ml時可基本排除DVT/PTE，其陰性預(yù)測值可高達(dá)96%~100%主要用于DVT的排除性檢查或是篩選性檢查

深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理血管超聲檢查血管彩超：是目前診斷DVT最有效的無創(chuàng)檢測方法對DVT的敏感性取決于患者是否有靜脈阻塞的臨床癥狀、血栓阻塞靜脈血管的部位對DVT診斷的特異性高達(dá)94%~99%，一旦檢出即可確診深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理血管超聲檢查股靜脈血栓形成彩超表現(xiàn)A：急性期，股靜脈內(nèi)無血流信號B：亞急性期，股靜脈內(nèi)充滿實(shí)性中等回聲，管腔周邊可見細(xì)血流信號（紅色）C：血栓形成后再通，股靜脈血流通暢（藍(lán)色）深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理靜脈造影檢查靜脈造影(Venography)：是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)可清楚顯示靜脈堵塞部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)以及靜脈功能狀態(tài)對DVT診斷敏感性和特異性均接近100%不良反應(yīng)：局部疼痛、過敏反應(yīng)，甚至血栓脫落而發(fā)生肺栓塞目前臨床已很少將靜脈造影單獨(dú)做診斷DVT應(yīng)用深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理靜脈造影檢查左側(cè)髂靜脈血栓形成深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理住院病人DVT發(fā)病率住院病人分類DVT發(fā)病率（%）普通內(nèi)科住院病人10-20普通外科手術(shù)病人15-40大型婦科手術(shù)病人15-40大型泌尿外科手術(shù)病人15-40神經(jīng)外科手術(shù)病人15-40中風(fēng)病人20-50髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨骨折手術(shù)病人40-60嚴(yán)重創(chuàng)傷病人40-80脊柱損傷病人60-80重癥監(jiān)護(hù)病人10-80深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理亞洲地區(qū)關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生情況香港、馬來西亞、新加坡關(guān)節(jié)置換術(shù)后的DVT發(fā)生率分別為53.3%、62.5%與14%我國對髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)后DVT的發(fā)生率及應(yīng)用低分子量肝素（LMWH）預(yù)防DVT進(jìn)行多中心研究,觀察組與對照組中DVT的發(fā)生率分別為11.8%和30.8%深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理DVT的預(yù)防方法

2008年由美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）制定的靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治指南中提出了機(jī)械裝置預(yù)防和抗凝藥物預(yù)防兩類方法機(jī)械裝置預(yù)防抗凝藥物預(yù)防梯度加壓襪（GCS）普通肝素（UFH）間歇充氣加壓（IPC）低分子肝素（LMWH）足靜脈泵（VFP）磺達(dá)肝癸鈉華法林深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理DVT預(yù)防的風(fēng)險與獲益規(guī)范化的使用抗凝藥物預(yù)防DVT有效預(yù)防致命性肺栓塞，提高住院病人的安全性使用機(jī)械裝置預(yù)防DVT幾乎沒有任何風(fēng)險深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理DVT的治療策略抗凝治療（Anticoagulation）靜脈溶栓治療（Thrombolysis）外科手術(shù)（Surgery）腔靜脈濾器（Venacavalfilter）加壓治療(Compression)深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理抗凝治療藥物抗凝治療是確診DVT患者最初始和標(biāo)準(zhǔn)的治療方法(只要無禁忌癥)。作用在于防止血栓繼續(xù)蔓延或形成新的血栓，給側(cè)枝循環(huán)的開放緩解癥狀爭取條件。預(yù)防致命性的肺栓塞抗凝藥物主要有：普通肝素（UFH）低分子量肝素（LMWH）磺達(dá)肝癸鈉（Fondaparinux）即安卓針劑華法林（Warfarin）深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理抗凝治療建議

靜脈/皮下注射抗凝治療療程不應(yīng)短于5天同時開始口服VKAs（華法林）直到監(jiān)測的INR值持續(xù)24小時大于2.0后方可停用靜脈或皮下注射抗凝藥物對于有嚴(yán)重腎功能不全病人：優(yōu)先選用普通肝素UFH深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理抗凝治療維持時間對于存在可逆（或一過性）危險因素的DVT患者，抗凝治療時間為3個月對于不明原因?qū)е碌腄VT患者，在規(guī)范化抗凝治療3個月后，應(yīng)根據(jù)患者的風(fēng)險/獲益比值來決定是否需要延長抗凝治療時間，但對于那些發(fā)生下肢近端（髂股靜脈）DVT、低出血風(fēng)險、較易接受凝血功能監(jiān)測的患者，應(yīng)該考慮長期抗凝治療深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理抗凝治療維持時間對于反復(fù)發(fā)作的DVT患者，應(yīng)該考慮長期抗凝治療對于孤立性下肢遠(yuǎn)端DVT患者，只需3個月規(guī)范的抗凝治療對于合并癌癥的患者，建議使用LMWH皮下注射3-6個月后，再改用VKA或繼續(xù)LMWH長期抗凝治療，或直到腫瘤治愈為止深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理靜脈溶栓治療

靜脈溶栓治療在大多數(shù)情況下并不適用適應(yīng)癥：對于急性下肢近端（如髂股靜脈）DVT起病癥狀在14天以內(nèi)、一般情況較好、低出血風(fēng)險、預(yù)期壽命>1年的患者方法：經(jīng)導(dǎo)管直接靜脈溶栓（CDT）傳統(tǒng)靜脈溶栓治療深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理最新的國際ACCP血栓治療指南里并沒有推薦溶栓為下肢深靜脈血栓的首選治療，其原因有三：一是靜脈血栓的臨床表現(xiàn)滯后，溶栓藥物對機(jī)化的血栓無效；二是溶栓藥物的出血風(fēng)險很大，尤其是高齡病人可能發(fā)生致命性腦溢血；三是大量對比研究表明溶栓的治療效果并不優(yōu)于抗凝治療。當(dāng)然，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，置管溶栓的開展是否可以減少并發(fā)癥、提高治療效果，還在進(jìn)一步的經(jīng)驗(yàn)積累中。目前的臨床結(jié)果來看，還是比較樂觀。但要嚴(yán)格掌握指證深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理CDTCDT：經(jīng)導(dǎo)管直接靜脈溶栓深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理手術(shù)治療外科血栓切除術(shù)對于急性下肢近端（如髂股靜脈）DVT起病癥狀在7天以內(nèi)、一般情況較好、預(yù)期壽命>1年的患者內(nèi)科介入手術(shù)并采取血栓粉碎或抽吸術(shù)，同時可對狹窄處進(jìn)行球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)和支架植入術(shù),多同時配合CDT使用深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理腔靜脈濾器

腔靜脈濾器（InferiorVenaCavafilter，IVCfilter）可以預(yù)防致命性肺栓塞和因反復(fù)小面積肺栓塞導(dǎo)致的嚴(yán)重肺動脈高壓IVC濾器也可導(dǎo)致血栓形成以及其他并發(fā)癥不推薦常規(guī)使用腔靜脈濾器來預(yù)防（致命性）肺栓塞對抗凝治療存在高出血風(fēng)險禁忌癥的DVT患者才考慮使用深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理腔靜脈濾器

深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理加壓治療

加壓治療方法（CompressionTherapy）多作為藥物治療的輔助措施或存在抗凝治療禁忌癥包括：彈力加壓襪、加壓繃帶、間歇充氣加壓裝置缺點(diǎn)：肢體不適感非常明顯，難長期堅(jiān)持治療

深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理深靜脈血栓的護(hù)理1急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢15°～30°，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。2盡可能采用患肢遠(yuǎn)端淺靜脈給藥，使藥物直接達(dá)到血栓部位，增加局部的藥物濃度(一般患肢只作為溶栓藥物給藥途徑，不作其他藥物輸入)。3嚴(yán)禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。4避免碰撞患肢，翻身時動作不宜過大。深靜脈血栓形成的原因及護(hù)理5給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增