外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)課件

外科水、電解質(zhì)代謝及酸堿平衡失調(diào)FluidandElectrolyteManagementoftheSurgicalPatient

外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)第一節(jié)

水、電解質(zhì)代謝體液—水分+溶質(zhì)（電解質(zhì)和非電解質(zhì)）體液平衡—含量、分布、組成均處于相對(duì)恒定狀態(tài)（動(dòng)態(tài)平衡)

外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)

體液的含量：成年

男

60%→52%

（體重百分?jǐn)?shù)）女50%→47%

新生兒80%→14歲后50～60%

外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)體液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液血漿組織間液功能性細(xì)胞外液無(wú)功能性細(xì)胞外液結(jié)締組織水經(jīng)細(xì)胞水

（腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液等）外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)血漿中電解質(zhì)的組成陽(yáng)離子毫克當(dāng)量/升陰離子毫克當(dāng)量/升Na+142Cl-103K+5HCO3-27Ca2+5HPO42-2Mg2+2SO42-1有機(jī)酸根5蛋白質(zhì)16總計(jì)154總計(jì)154外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)70KgMan3500ccplasmaInterstitialfluidIntracellularvolumn10,500cc28,000ccTotal……42,000cc%bodyweightTotalextracellularVolumn………………..20%(plasma-5%)(interstitial-15%)TotalintracellularVolumn………………..40%Totalbodywater……..60%Functionalcompartmentofbodyfluid外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)CationsNa+142K+4Ca+5Mg2+3AnionsCl-103HCO3-27SO42-3Po43-

Organicacids5Protein16plasmaCationsNa+144K+4Ca2+3Mg2+2AnionsCl-114HCO3-30SO42-3PO43-OrganicAcids5Proteins1154mEq/l154mEq/l153mEq/l153mEq/linterstitialfluidCationsK+150Mg2+40Na+10AnionsHPO42-150SO42-HCO3-10Proteins40200mEq/l200mEq/lintracellularfluid外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)

體液平衡的調(diào)節(jié)

㈠水的平衡：腎臟調(diào)節(jié)㈡電解質(zhì)的調(diào)節(jié)：⒈鈉—①是細(xì)胞外液中的主要陽(yáng)離子②是細(xì)胞外液中滲透壓的主要維持物③正常值142～145mmol/L(142～145mEq/L)外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)正常人24小時(shí)水分?jǐn)z入量和排出量攝入量（毫升）排出量（毫升）飲水1000~1500

食物中含水

700食物氧化生水

300尿

1000~1500糞

150皮膚蒸發(fā)

500呼吸

350總計(jì)

2000~2500總計(jì)

2000~2500外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)⒉鉀—①98%在細(xì)胞內(nèi)②細(xì)胞外液中量少但重要③腎對(duì)鉀的調(diào)節(jié)能力很低

外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)⒊氯、碳酸氫根①[HCO3-]與[Cl-]相互起增減，代償作用②[HCO3-]為堿儲(chǔ)，對(duì)維持酸堿平衡起重要作用

外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)第二節(jié)水、電解質(zhì)代謝失調(diào)

一．脫水與失鈉：㈠高滲性脫水㈡低滲性脫水㈢等滲性脫水

外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)高滲性脫水（原發(fā)性脫水）

⒈缺水>缺鈉，血清鈉↑，細(xì)胞外液是高滲狀態(tài)⒉病因：①進(jìn)水量不足、高溫下勞動(dòng)②鼻飼高濃度要素飲食③排出量↑（高燒、多汗、氣管切開等）⒊細(xì)胞外液滲透壓↑，細(xì)胞內(nèi)水分→組織間隙，細(xì)胞內(nèi)脫水→腦功能障礙，抗利尿激素↑

外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)高滲性缺水的液體容量變化外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)⒋臨床表現(xiàn)：口渴，粘膜干燥，皮膚彈性↓，眼窩凹陷，尿少比重高，體溫↑⒌治療①飲水進(jìn)食②靜脈輸入5%GDD，尿量↑，比重↓后，補(bǔ)入NS和K+③計(jì)算補(bǔ)水量分2天給；體內(nèi)總鈉量仍↓，補(bǔ)水后要適當(dāng)補(bǔ)鈉

外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)低滲性脫水（慢性缺水，繼發(fā)性缺水）

⒈缺水<失鈉，血清鈉↓，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)⒉病因：①體液丟失（嘔吐、長(zhǎng)期胃腸吸引、慢性腸梗阻等）②飲入大量白開水，輸入大量5%GDD⒊細(xì)胞外液滲透壓↓，細(xì)胞外水→細(xì)胞內(nèi)→細(xì)胞水腫、抗利尿激素↓外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)低滲性缺水的體液容量變化外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)⒋臨床表現(xiàn):①早期疲乏，頭昏，尿量正常比重低，（血清鈉

130～140mmol/L）②中度缺鈉，食欲不振，血壓不穩(wěn)，直立性虛脫，皮膚彈性（血清鈉120～130mmol/L）③重度缺鈉，感覺(jué)遲鈍，少尿，昏迷（血清鈉

<120mmol/L）

外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)脫水、缺鈉臨床分度程度輕度中度重度癥狀口渴嚴(yán)重口渴、口干、尿少、尿比重高、皮膚彈性減退、軟弱、煩躁除上述癥狀外、還有神志不清、躁動(dòng)、昏迷、高熱缺水（占體重%）2%6%10%失鈉量（毫當(dāng)量）100400700外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)⒌治療①輕、中度缺鈉：5%GNS2000ml+日需要量2000mld1、2②重度缺鈉：a)補(bǔ)充血容量后

b)3%～5%NaCl200mlivc)NS或乳酸復(fù)方氯化鈉溶液

iv

外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)等滲性脫水（急性缺水，混合性脫水）

⒈外科臨床最常見，失水=缺鈉，血清鈉、滲透壓均在正常范圍⒉病因：消化液大量丟失（腸梗阻，腸瘺，腹膜炎等）⒊等滲性脫水①無(wú)形失水→高滲性脫水②飲入無(wú)鹽液→低滲性脫水

外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)⒋臨床表現(xiàn)：①高滲性脫水+低滲性脫水的混合表現(xiàn)②粘膜干燥，皮膚彈性↓，頭昏，尿少，BP↓③血清鈉130～150mmol/L外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)⒌治療①以平衡鹽溶液補(bǔ)充血容量常用乳酸復(fù)方氯化鈉溶液②靜脈輸入3000ml（有脈搏細(xì)速、BP↓）

1500ml（無(wú)明顯血容量↓表現(xiàn)）

外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)脫水性質(zhì)的鑒別

類型臨床表現(xiàn)高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水口渴皮膚彈性粘膜脈搏血壓尿量嚴(yán)重尚可干燥稍快或正常可正常極少無(wú)口渴極差正常極快、細(xì)弱降低正常（晚期時(shí)少）輕度或明顯差干快低少外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)

低鉀血癥

⒈血清鉀<3.5mmol/L⒉病因：①攝入不足—長(zhǎng)期禁食②損失過(guò)多—胃腸造瘺，嘔吐，利尿劑和堿中毒③分布異?！咸烟?胰島素輸入

外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)⒊臨床表現(xiàn)：缺鉀三聯(lián)征①神志淡漠，肌肉無(wú)力②腹脹，腸鳴音減弱③心音低沉，T波低平，U波

外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)⒋治療：補(bǔ)鉀，注意點(diǎn)①爭(zhēng)取口服②見尿補(bǔ)鉀③濃度適宜④滴入勿快⑤控制總量

外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)

高鉀血癥

⒈血清鉀>5.5mmol/L⒉肌肉乏力，軟癱；心跳緩慢→心搏停止,T波高而尖⒊治療：①停用含鉀藥物②使轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)③輸對(duì)抗抑制心肌作用④透析治療

外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)

低鈣血癥

⒈血鈣<2mmol/L（8mg/dl）⒉病因：急性胰腺炎、腸瘺、甲狀旁腺功能不全⒊神經(jīng)肌肉興奮性↑，口周指尖麻木，手足搐搦，肌肉抽動(dòng)，ChvostekSigh(+)，TrousseauSigh(+)⒋治療：糾正病因，補(bǔ)鈣

外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)

第三節(jié)酸堿平衡維持

正常血液呈弱堿性，PH值7.35～7.45㈠血液緩沖系統(tǒng)：HCO3—：H2CO3=20：1㈡肺的調(diào)節(jié)：CO2的排出加快或減慢㈢腎的調(diào)節(jié)：H+的排出

外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)

第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)

酸中毒：PH值<7.35堿中毒：PH值>7.45外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)

代謝性酸中毒

⒈病因：腹膜炎、休克、腸瘺、腸梗阻等⒉表現(xiàn)：呼吸深而快，呼氣帶酮味，面部潮紅，常伴脫水癥狀⒊治療：①針對(duì)病因，糾正脫水②CO2CP<35vol/dl，HCO3—<10mmol/L時(shí)，堿性溶液靜注

（碳酸氫鈉、THAM）

外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)

代謝性堿中毒

⒈病因：幽門梗阻，輸入堿液，低鉀血癥，利尿藥⒉表現(xiàn)：手足搐搦，堿性尿或反常性酸性尿，

CO2CP↑，PH值↑，HCO3-↑⒊治療：輸入NS,或5%GNS；補(bǔ)鉀嚴(yán)重者（PH值>7.65），氯化銨口服或鹽酸稀釋液靜滴外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)

呼吸性酸中毒

⒈病因：呼吸道梗阻，肺氣腫，肺炎，肺外傷⒉治療：解決通氣，改善功能外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)

呼吸性堿中毒

⒈病因：過(guò)度通氣或ARDS前兆⒉治療：減少CO2排出或呼吸機(jī)控制

外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)cationsNa+142AnionsCl-104K+4Ca2+5Mg2+2HCO3-27PO43-3SO4-OrganiAcids5Proteis14153mEq/l153mEq/l外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)routesAveragedaikyvolumn,mlMinimal,mlMaximal,mlH2Ogain:Sensible:Oralfluid…………...Solidfoods…………Insensible:Waterofoxidation...Waterofsolution….H2OlossSensible:Urine……...............Intestinal…………..Sweat……………...Insensible:Lungandskin……..800~1,500500~7002500800~1,5000~2500600001250300006001,500/h1,5008005001400/h(diabetes,insipidus)2,500/h4,000/h1,500WaterExchang(60~80kg-man)外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)類別正常值

酸中毒堿中毒酸中毒堿中毒臨床意義血PH7。35~7。45直接反映血液酸堿程度二氧化碳結(jié)合力（CO2CP)45~65Vol/dl或20~30mmol/l為血漿HCO3-中所含的CO2量，測(cè)定CO2CP可間接了解血中HCO3-的增減情況二氧化碳張力（PCO2）4.6~6.0KPa(35~45mmHg)PCO2代表在物理狀態(tài)下溶解于血漿中CO2，為反映呼吸性酸堿中毒的重要指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SBC）22~27mmol/l在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（即排除因素之外）測(cè)得的HCO3-量，為代謝性酸堿中毒的指標(biāo)緩沖堿（BB）45~55mmol/l為血液中碳酸氫鹽、磷酸鹽、蛋白質(zhì)和血紅蛋白所含緩沖物質(zhì)的總和，為代謝性酸堿中毒的指標(biāo)堿剩余（BE）-3~+3（臨床上實(shí)際測(cè)得的緩沖堿）-（標(biāo)準(zhǔn)條件下緩沖堿）=剩余堿。表示體內(nèi)堿儲(chǔ)備的增減，能反映體內(nèi)代謝性酸件中毒情況臨床酸堿平衡失調(diào)的幾項(xiàng)指標(biāo)

呼吸性代謝性正常代償后正常代償后正常代償后正常代償后負(fù)值大正值大外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)Fluidandelectrolytemanagementof

thesurgicalpatientⅠ.normalfluidandelectrolytebalance1.compositionofvariousbodyfluidcompartment(1)totalbodywater

外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)a.constitutes50-70%oftotalbodyweight(TBW)youngadultmales60%youngadultfemales50%leanindividualhasagreaterproportionofwaterofTBWthantheobesepersondecreasesteadilyandsignificantlywithage外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)b.dividedintothreefunctionalcompartmentsintracellularfluid30-40%BWextracellularfluid20%BWintravascular(plasma)5%BWextravascular(interstitial)15%BW外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)(2)chemicalcompositionracellularfluidtheprincipalcations:potassiumandmagnesiumtheprincipalanions:phosphatesandproteins外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)b.extracellularfluidtheprincipalcations:sodiumtheprincipalanions:chlorideandbicarbonatec.thereareminordifferencesinioniccompositionbetweentheplasmaandinterstitialfluidsforpracticalconsiderationtheymaybeconside-redequal外科水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)2.normalexchangoffluidandelectrolytes(1)waterexchangthenormalindividualconsumesanaverageof2000-2500mlwater/day(2)saltgainandlossesa.thesaltintakeperday：3-5g(