腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀

腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞

減少診治中國專家共識(2023版)解讀醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀234561CIN的診斷及分級CIN的特點FN的定義和風(fēng)險評估預(yù)防性使用G-CSF中性粒細(xì)胞減少患者治療性使用G-CSFG-CSF不良反應(yīng)及處理原則目錄CONTENTS醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀7感染預(yù)防和治療中性粒細(xì)胞減少是應(yīng)用化療藥物最常見的血液學(xué)不良事件和劑量限制性不良反應(yīng),中性粒細(xì)胞減少的程度和持續(xù)時間與化療藥物的種類?劑量?患者自身因素以及聯(lián)合用藥有關(guān)?醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少CIN和粒細(xì)胞減少性發(fā)熱FN會增加侵襲性感染的發(fā)生風(fēng)險,可能會引起治療費用的增加?抗生素的使用?住院時間的延長?化學(xué)藥物的減量或延遲,嚴(yán)重者可導(dǎo)致感染性休克?膿毒綜合征等危及生命的并發(fā)癥,甚至導(dǎo)致患者死亡?因此,正確評估患者發(fā)生中性粒細(xì)胞減少的風(fēng)險,早期識別FN和感染并進行合理地預(yù)防和治療,對減少CIN相關(guān)并發(fā)癥?提高患者治療安全及抗腫瘤化學(xué)治療的療效等方面具有重要意義?醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員會和中國抗癌協(xié)會腫瘤支持治療專業(yè)委員會經(jīng)過多次討論及反復(fù)修改,在《腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少的診治專家共識(2019版)》的基礎(chǔ)上進行了內(nèi)容的更新,具體更新內(nèi)容如下:(1)將嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞降低的定義更新為中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)<0.5×109/L或ANC<1.0×109/L但預(yù)計在隨后的48h將下降至<0.5×109/L?(2)更新了常見的可能引發(fā)FN的高?；蛑形；煼桨?(3)更新了影響FN發(fā)生風(fēng)險的患者自身因素?(4)新增了預(yù)防性使用粒細(xì)胞集落刺激因子臨床獲益的支持?jǐn)?shù)據(jù),短效重組人粒細(xì)胞集落刺激因子和長效聚乙二醇的機體清除途徑及PEG?rhG?CSF的機制,并增加了rhG?CSF和PEG?rhG?CSF的療效?安全性CSF的用法和禁忌證?(5)增加了介紹中國已上市的rhG?CSF和PEG?rhG?CSF藥物?(6)增加了G?CSF不良反應(yīng)及處理原則?(7)增加了MASCC風(fēng)險指數(shù)的內(nèi)容和適用范圍,并增加了穩(wěn)定狀態(tài)發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少臨床指數(shù)評分系統(tǒng)的內(nèi)容和適用范圍,以及具體抗生素選擇的指南參考?醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀CIN的診斷及分級醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀CIN的診斷及分級CIN是指使用骨髓抑制性化療藥物后引發(fā)外周血ANC的降低,即血常規(guī)結(jié)果中ANC<2.0×109/L。根據(jù)美國國家癌癥研究所不良事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)5.0版將中性粒細(xì)胞減少分為4級:1級:ANC(1.5~<2.0)×109/L;2級:ANC(1.0~<1.5)×109/L;3級:ANC(0.5~<1.0)×109/L;4級:ANC<0.5×109/L。若對1次血常規(guī)檢測結(jié)果存疑時建議多次復(fù)查血常規(guī)以避免檢測方法帶來的誤差?CIN的谷值通常出現(xiàn)在化療后第7~14天。醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀CIN的特點醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀CIN的特點1.中性粒細(xì)胞發(fā)育成熟的生理過程:骨髓是人體主要的造血器官,造血干細(xì)胞是最原始的造血細(xì)胞,造血干細(xì)胞可進一步分化成各系造血祖細(xì)胞。原始粒細(xì)胞是目前最早可識別的中性粒細(xì)胞,隨后原始粒細(xì)胞進一步分化發(fā)育為早幼粒?中幼粒和晚幼粒細(xì)胞,最終分化為成熟的中性粒細(xì)胞,并釋放至外周血,中性粒細(xì)胞釋放至外周血后的半衰期約為8~12h。從原始粒細(xì)胞發(fā)育分化至成熟中性粒細(xì)胞的整個過程約需7~14d?未受損的骨髓每天約可以產(chǎn)生6×108個至4×109個成熟中性粒細(xì)胞,骨髓中成熟中性粒細(xì)胞的儲備量約為2.5×1012個,是外周血成熟中性粒細(xì)胞總數(shù)目的12~20倍。醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀CIN的特點2.CIN的機制及特點:化療引起的骨髓抑制包括急性骨髓抑制和潛在骨髓損傷?當(dāng)化療藥物導(dǎo)致造血祖細(xì)胞耗竭時,即出現(xiàn)急性骨髓抑制,此時造血干細(xì)胞啟動自我更新并增殖分化成造血祖細(xì)胞以維持造血系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)?但當(dāng)化學(xué)藥物引起造血干細(xì)胞自我更新能力發(fā)生障礙時,將導(dǎo)致潛在骨髓損傷。醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀CIN的特點中性粒細(xì)胞降低的程度與使用化療藥物的種類細(xì)胞周期特異性藥物時,外周中性粒細(xì)胞的谷值化重組人粒細(xì)胞刺激因子和劑量有關(guān)?當(dāng)使用氟尿嘧啶?吉西他濱?紫杉類等一般出現(xiàn)在化療后7~14d,于14~21d逐漸恢復(fù)至正常值以上;當(dāng)使用環(huán)磷酰胺?阿霉素等細(xì)胞周期非特療后的10~14d,于21~24d逐漸恢復(fù)正常?當(dāng)以及成本效益的比較,補充了rhG?CSF和PEG?rhG?異性藥物時,中性粒細(xì)胞減少的谷值通常出現(xiàn)在化患者采用高劑量或密集方案化療時,患者的外周血中性粒細(xì)胞更可能出現(xiàn)低于正常范圍的長時間谷值。此外需注意的是,有一些藥物比較特殊,例如卡鉑單藥治療時中性粒細(xì)胞減少的谷值出現(xiàn)在化療后21d;若為聯(lián)合化療,谷值可提前至第15天,通常用藥后約30d恢復(fù);司莫司汀單藥治療時白細(xì)胞或血小板減少谷在4~6周,持續(xù)約5~10d,通常用藥后6~8周恢復(fù)。醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀FN的定義和風(fēng)險評估醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀FN的定義和風(fēng)險評估1.FN的定義:FN是指嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞降低合并發(fā)熱?嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞降低指ANC<0.5×109/L(4級)或ANC為(0.5~<1.0)×109/L(3級)但預(yù)計在隨后的48h將下降至<0.5×109/L;發(fā)熱是指單次口腔溫度測定≥38.3℃或≥38.0℃持續(xù)超過1h?注意確診中性粒細(xì)胞缺乏期間需避免經(jīng)直腸測溫或進行直腸檢查,以防止腸道定植微生物進入周圍黏膜及軟組織而引發(fā)感染。醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀FN的定義和風(fēng)險評估2.FN發(fā)生風(fēng)險評估:FN的發(fā)生風(fēng)險與特定化療藥物的骨髓毒性?劑量強度?患者自身因素及聯(lián)合用藥有關(guān)?在第1個周期化療前需要對患者進行FN發(fā)生風(fēng)險的評估,主要包括:(1)疾病類型;(2)化療方案(高劑量化療?劑量密集型化療和標(biāo)準(zhǔn)劑量化療);(3)患者自身因素;(4)治療目的(根治性化療?輔助化療或姑息化療)?并將化療后FN的發(fā)生率以10%和20%為界將化療方案分為3類:(1)高危方案(FN發(fā)生率>20%);(2)中危方案(FN發(fā)生率為10%~20%);(3)低危方案(FN發(fā)生率<10%)。醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀FN的定義和風(fēng)險評估3.化療相關(guān)因素:常見的可能引發(fā)FN的高?；蛑形；煼桨敢姳??2?醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀FN的定義和風(fēng)險評估4.患者自身因素:患者自身因素也是影響FN發(fā)生風(fēng)險的重要因素,增加FN發(fā)生風(fēng)險的患者因素主要包括:(1)年齡>65歲且接受全量化療;(2)既往接受過化療或放療;(3)持續(xù)中性粒細(xì)胞減少癥(>10d);(4)腫瘤侵犯骨髓;(5)近期手術(shù)和(或)開放性創(chuàng)傷;(6)全身體能狀況較差,合并其他疾病,如肝(血清膽紅素超過正常值2倍以上)?腎(肌酐清除率≤50ml/min)?心?肺?內(nèi)分泌等基礎(chǔ)疾病;(7)營養(yǎng)狀況差;(8)慢性免疫抑制狀態(tài),如人免疫缺陷病毒感染?器官移植和移植后的長期免疫抑制等;(9)晚期疾病?臨床上需要根據(jù)患者的具體情況進行個體化的判斷和決策。醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀預(yù)防性使用G-CSF醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀預(yù)防性使用G?CSF(一)預(yù)防性使用G?CSF的臨床獲益有研究表明,預(yù)防性使用G?CSF可以降低包括淋巴瘤?肺癌?乳腺癌等多種腫瘤患者FN的發(fā)生率?持續(xù)時間和嚴(yán)重程度,降低隨后的感染率和住院率,并改善患者按期進行全劑量強度化療的情況?薈萃分析證實,預(yù)防性使用G?CSF可以降低中性粒細(xì)胞減少癥的發(fā)生風(fēng)險和感染概率。一項薈萃分析納入3493例成年實體瘤和淋巴瘤患者,研究結(jié)果表明,預(yù)防性使用G?CSF降低了FN的發(fā)生風(fēng)險(RR=0.54,P<0.001),提高了化療的相對劑量強度(P=0.001),并顯著降低了患者感染相關(guān)的死亡率(RR=0.55,P=0.018)和化療期間早期死亡率(RR=0.60,P=0.002)。G?CSF的預(yù)防可用于FN的一級預(yù)防?二級預(yù)防以及接受根治性劑量密集方案化療的患者在化療后進行G?CSF的支持治療。醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀預(yù)防性使用G?CSF(二)FN的一級預(yù)防一級預(yù)防指首次使用具有骨髓抑制的化療藥物后24~72h使用G?CSF,以預(yù)防FN的發(fā)生。以下情況推薦使用G?CSF進行一級預(yù)防:(1)接受FN高危化療方案的患者;(2)接受FN中?；煼桨傅幕颊呷绻橛猩鲜觥?個患者自身風(fēng)險因素;(3)接受根治性或輔助性化療的患者,為保障化療劑量足量進行;(4)接受輔助或根治性劑量密集方案化療的患者,如尿路上皮癌接受新輔助劑量密集MVAC方案(氨甲喋呤+長春花堿+阿霉素+順鉑)?高危乳腺癌接受劑量密集AC?T方案(多柔比星+環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇)等。醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀預(yù)防性使用G?CSF以下情況不推薦使用G?CSF進行一級預(yù)防:(1)接受FN中?；煼桨盖也话橛谢颊咦陨盹L(fēng)險因素的患者;(2)接受FN低危化療方案的患者;(3)接受姑息性化療患者G?CSF的預(yù)防作用尚無定論,需要醫(yī)師和患者雙方評估風(fēng)險?效益比?如果因患者自身因素導(dǎo)致FN風(fēng)險增加,可考慮預(yù)防性使用G?CSF;如果FN風(fēng)險增加與化療方案相關(guān),推薦更換為骨髓不良反應(yīng)更小的方案或降低藥物劑量以減少FN的發(fā)生風(fēng)險。醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀預(yù)防性使用G?CSF此外,2021年2月12日和2022年7月13日,細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶4/6曲拉西利分別在美國和中國獲批上市,廣泛期小細(xì)胞肺癌患者在接受含依托泊苷和鉑類方案化療或含拓?fù)涮婵捣桨富熐笆褂?以降低化療引起的骨髓抑制發(fā)生率。Ⅱ期臨床試驗結(jié)果表明,廣泛期小細(xì)胞肺癌患者化療前預(yù)防性使用曲拉西利顯著降低治療第1個周期嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少的持續(xù)時間(中位中性粒細(xì)胞減少的持續(xù)時間分別為0和4d,P<0.0001)以及嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少的發(fā)生率(分別為1.9%和49.1%;調(diào)整RR=0.038,95%CI:0.008~0.195)。醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀預(yù)防性使用G?CSF(三)FN的二級預(yù)防二級預(yù)防指患者在第2個周期和后續(xù)每周期化療之前要對患者進行FN風(fēng)險評估,如果患者前1個周期化療在未預(yù)防性使用G?CSF的情況下發(fā)生過FN或劑量限制性中性粒細(xì)胞減少性事件,下次化療后預(yù)防性使用G?CSF?劑量限制性中性粒細(xì)胞減少性事件指嚴(yán)重的粒細(xì)胞下降達到最低點或粒細(xì)胞下降程度影響到化療藥物的劑量?既往研究結(jié)果顯示,前次化療后發(fā)生FN的患者,后續(xù)化療過程中再次發(fā)生FN的風(fēng)險為50%~60%,二級預(yù)防性使用G?CSF可顯著降低患者再次發(fā)生FN的風(fēng)險?二級預(yù)防同時還可促進前1個周期化療導(dǎo)致粒細(xì)胞下降的恢復(fù)過程,保障下個周期化療的劑量以及行?如果患者在前1個周期化療后發(fā)生了嚴(yán)重的粒細(xì)胞下降或FN,需考慮本周期降低化療藥物的劑量,但當(dāng)患者是以治愈作為治療目的時,應(yīng)慎重考慮化療藥物的減量?如果患者前1個周期化療在未預(yù)防性使用G?CSF的情況下未發(fā)生過FN或劑量限制性中性粒細(xì)胞減少性事件,本周期不推薦預(yù)防性使用G?CSF,下一周期化療之前需重復(fù)評估。醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀預(yù)防性使用G?CSF(四)rhG?CSF和長效PEG?rhG?GSFG?CSF預(yù)防使用可選擇短效rhG?CSF多次注射,也可選擇半衰期更長的PEG?rhG?GSF單次注射?短效rhG?CSF主要經(jīng)腎臟清除,PEG?rhG?GSF主要經(jīng)中性粒細(xì)胞介導(dǎo)清除?研究顯示,聚乙二醇化修飾增大蛋白分子量,降低腎小球濾過率,延長半衰期,同時可遮蔽蛋白表面抗原決定簇,降低免疫原性,此外還可阻止蛋白酶的水解,降低蛋白質(zhì)降解速率。有研究顯示,PEG?rhG?CSF至少達到與短效劑量相似的療效,但應(yīng)用更加方便。比較PEG?rhG?CSF和rhG?CSF用于預(yù)防腫瘤患者化療后引起中性粒細(xì)胞減少的安全性和療效的隨機對照臨床研究表明,兩組患者中性粒細(xì)胞減少的發(fā)生率和持續(xù)時間?FN的發(fā)生率?總體不良反應(yīng)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義?一項研究對比了PEG?rhG?GSF和rhG?CSF預(yù)防乳腺癌患者第1個周期化療后中性粒細(xì)胞減少的療效,結(jié)果顯示,使用PEG?rhG?CSF與rhG?CSF預(yù)防的患者4級中性粒細(xì)胞減少癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但與rhG?CSF相比,PEG?rhG?CSF可縮短4級中性粒細(xì)胞減少癥的持續(xù)時間[PEG?rhG?CSF:(2.22±1.58)d,rhG?CSF:(3.00d±1.59)d;P=0.017。醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀預(yù)防性使用G?CSF作為新一代PEG?rhG?CSF,硫培非格司亭乳腺癌Ⅲ期注冊研究結(jié)果顯示,硫培非格司亭100μg/kg與6mg固定劑量第1個周期化療后3級及以上中性粒細(xì)胞減少持續(xù)時間(主要研究終點)均非劣且優(yōu)效于非格司亭[硫培非格司亭100μg/kg:1.06d(95%CI:0.65~1.26d);硫培非格司亭6mg:1.23d(95%CI:0.84~1.88d);非格司亭:2.06d(95%CI:1.66~2.45d);P<0.001]?基于真實世界數(shù)據(jù)的經(jīng)濟學(xué)分析表明,與rhG?CSF相比,乳腺癌患者使用PEG?rhG?CSF預(yù)防是一種更具成本效益的預(yù)防手段。一項PEG?rhG?CSF預(yù)防接受化療的卵巢癌患者因FN住院的成本效益分析表明,對于FN住院率為16%的高風(fēng)險患者而言,一級預(yù)防是唯一具有成本效益的策略;但對于因FN而住院的發(fā)生率(FN住院率)<5%的平均風(fēng)險患者而言,一級預(yù)防雖能降低住院率,但成本較高?基于使用PEG?rhG?GSF預(yù)防的療效和便捷,對于高FN風(fēng)險的患者可優(yōu)先使用PEG?rhG?GSF,有利于提高患者的依從性?用藥安全及化療方案足量足療程的正常實施。醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀預(yù)防性使用G?CSF目前中國已經(jīng)上市的rhG?CSF和PEG?rhG?CSF藥物見表3?醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀預(yù)防性使用G?CSF短效rhG?CSF和長效PEG?rhG?CSF的具體用法如下。1.rhG?CSF:短效,每日劑量為5μg/kg(按四舍五入原則計算至最接近的藥瓶劑量),1次/d,化療后次日即開始每天使用,最長使用至化療后3~4d內(nèi)開始每天持續(xù)用藥,直至中性粒細(xì)胞恢復(fù)正?；蚪咏Ｋ?但對于接受14d化療方案的患者,應(yīng)該在化療開始后的第7天注射rhG?CSF。2.PEG?rhG?CSF:長效,單次劑量為成人6mg,兒童100mcg/kg(單次最大劑量為6mg),平均半衰期47h,每周期僅需注射1次;基于已有證據(jù),PEG?rhG?GSF可用于3周或2周化療方案后中性粒細(xì)胞下降的預(yù)防,每周化療方案不推薦使用;每周期化療后24~72h使用,推薦與下一周期化療至少間隔時間為12d。醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀3.特別說明：(1)同步放化療患者不推薦預(yù)防性使用rhG?CSF;(2)粒細(xì)胞?巨噬細(xì)胞集落刺激因子沙格司亭不再推薦用于FN的預(yù)防;(3)皮下注射是所有rhG?CSF的首選給藥方式;(4)預(yù)防性使用G?CSF的患者,若化療前1d的中性粒細(xì)胞>30×109/L或白細(xì)胞計數(shù)>50×109/L,則本周期G?CSF用量需減半;(5)rhG?CSF和PEG?rhG?CSF禁止用于對G?CSF有嚴(yán)重過敏反應(yīng)史的患者和有嚴(yán)重肝腎心肺功能障礙的患者,對于有藥物過敏史或過敏體質(zhì)的慎重給藥;(6)rhG?CSF不可與氟尿嘧啶類?依托泊苷?放線菌素D等化療藥物配伍,以及不可與頭孢類抗生素?甲硝唑?克林霉素?低分子肝素鈉?甘露醇?呋塞米等藥物配伍;(7)rhG?CSF不推薦與替吉奧和卡培他濱等口服化療藥同時使用,待白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常后可考慮恢復(fù)口服化療藥的使用?一項來自消化道腫瘤患者使用硫培非格司亭真實世界研究顯示,D1~D14的化療方案中使用硫培非格司亭(觀察112個化療周期),有較好的降低中性粒細(xì)胞減少及FN的療效,但仍缺乏大樣本量確證性研究數(shù)據(jù)。醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀預(yù)防性使用G?CSF中性粒細(xì)胞減少

患者治療性使用G-CSF醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀中性粒細(xì)胞減少患者治療性使用G?CSF治療性使用G?CSF是指針對已經(jīng)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少的患者進行治療性應(yīng)用G?CSF?既往研究結(jié)果表明,對發(fā)生FN的患者治療性使用G?CSF與安慰劑相比可顯著縮短FN的持續(xù)時間?抗生素的使用時間和患者的住院時間?但對于嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少但不伴有發(fā)熱的患者,治療性使用G?CSF并未降低住院率或感染率?因此對化療后發(fā)生嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少但無發(fā)熱的患者,不推薦常規(guī)治療性使用G?CSF。醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀中性粒細(xì)胞減少患者治療性使用G?CSF對于確診FN的患者,需要分以下情況進行處理:(1)對于本周期化療后曾預(yù)防性使用PEG?rhG?GSF的患者,不建議額外補充rhG?CSF;(2)對于未預(yù)防性使用rhG?CSF的患者,需進行風(fēng)險評估,如果存在并發(fā)感染風(fēng)險因素可考慮治療性使用rhG?CSF,如果不伴有并發(fā)感染風(fēng)險,不推薦治療性使用G?CSF?患者的主要感染風(fēng)險因素包括膿毒血癥?患者年齡>65歲?ANC<0.5×109/L?中性粒細(xì)胞持續(xù)減少時間預(yù)計>10d?合并有肺炎或其他感染疾病?侵襲性的真菌感染?住院期間伴發(fā)熱?既往曾發(fā)生過FN。治療性使用G?CSF的具體用法為rhG?CSF5μg/(kgd),皮下注射,持續(xù)給藥直至ANC恢復(fù)正?；蛘呓咏Ｋ?需要說明的是治療性G?CSF不推薦使用PEG?rhG?GSF。醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀G-CSF不良反應(yīng)及處理原則醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀G?CSF不良反應(yīng)及處理原則1.骨痛:10%~30%的患者發(fā)生輕度至中度骨痛,非甾體類抗炎藥通?？梢杂行Э刂瓢Y狀,但由于合并癥?不良反應(yīng)?藥物與藥物的相互作用以及藥物與疾病的相互作用,非甾體抗炎藥可能不適合所有接受G?CSF支持的化療患者?此外一些患者可能會出現(xiàn)對非甾體抗炎藥無效的骨痛,此時可考慮使用抗組胺類藥物如氯雷他定等?目前并不推薦降低G?CSF的劑量來治療G?CSF相關(guān)性骨痛。2.過敏反應(yīng)統(tǒng)的過敏反應(yīng):?包括皮膚?心血管系統(tǒng)或呼吸系3.脾臟破裂:有病例報道顯示,患者在使用G?CSF后出現(xiàn)脾臟破裂,其中一些有致死風(fēng)險,脾臟破裂多發(fā)生在潛在造血功能障礙患者?實體腫瘤患者和健康的外周血造血干細(xì)胞供者中?G?CSF誘導(dǎo)脾臟破裂的確切機制尚不明確,可能與循環(huán)粒細(xì)胞和髓樣前體細(xì)胞在脾臟內(nèi)積聚相關(guān)。因此,如果患者出現(xiàn)腹痛(尤其是左上腹)?惡心嘔吐及逐漸加重的貧血等臨床癥狀,需警惕脾破裂的風(fēng)險。醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀G?CSF不良反應(yīng)及處理原則4.肺不良反應(yīng):見于霍奇金淋巴瘤患者接受含博來霉素方案化療,尤其是ABVD方案(阿霉素+博來霉素+長春花堿+達卡巴嗪),每2周給予1次博來霉素后G?CSF治療可引起肺不良反應(yīng)?因此對于使用ABVD或StanfordV化療方案(多柔比星+長春花堿+氮芥+長春新堿+博來霉素+足葉乙苷+潑尼松)的經(jīng)典霍奇金淋巴瘤患者不推薦常規(guī)聯(lián)合使用G?CSF?研究表明,在沒有G?CSF支持的情況下,ABVD可以安全地全量使用?而由于劑量遞增的BEACOPP方案(博來霉素+依托泊苷+多柔比星+環(huán)磷酰胺+長春新堿+丙卡巴肼+潑尼松)不良反應(yīng)和治療延遲的高發(fā)生率,推薦將G?CSF支持用于采用該方案治療的霍奇金淋巴瘤患者。5.其他潛在不良反應(yīng):急性呼吸窘迫綜合征?肺泡出血?鐮狀細(xì)胞危象等。醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀感染預(yù)防和治療醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀感染預(yù)防和治療通常根據(jù)FN和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的高低將患者分為低危和高危組?低危患者是指預(yù)計嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少持續(xù)時間≤7d?無共存疾病?無嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者,這類患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險較低。高?；颊邽轭A(yù)計中性粒細(xì)胞減少(ANC<0.5×109/L)持續(xù)>7d的患者,此外如果中性FN患者存在持續(xù)性共存疾病或嚴(yán)重肝腎功能障礙,無論其中性粒細(xì)胞減少持續(xù)多久,均認(rèn)為是高危患者?目前認(rèn)為大多數(shù)因?qū)嶓w瘤接受常規(guī)化療的患者屬于低?；颊?而成人血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者及造血干細(xì)胞移植受者屬于高?；颊摺ａt(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀感染預(yù)防和治療此外癌癥支持治療多國協(xié)會風(fēng)險指數(shù)(表4)被證實可以預(yù)測FN相關(guān)的內(nèi)科并發(fā)癥風(fēng)險,可以作為臨床醫(yī)師選擇整體護理和治療策略的基本工具。醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀感染預(yù)防和治療MASCC總分<21分者被判定為高危患者,其余為低?；颊?高危患者建議入院接受靜脈廣譜抗生素的治療,低危的部分患者入院或門診接受口服抗菌藥物的治療。但MASCC模型有一定局限性,它不能明確患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險以及確定哪些患者需要住院治療。穩(wěn)定狀態(tài)發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少臨床指數(shù)評分系統(tǒng)等用于對FN患者進行風(fēng)險分層?CISNE評分系統(tǒng)包含6個與嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān)的因素,分別為美國東部腫瘤協(xié)作組體能狀態(tài)評分≥2分(2分)?慢性阻塞性肺病(1分)?慢性心血管疾病(1分)?黏膜炎≥2度(1分)?單核細(xì)胞<200/μl(1分)和應(yīng)激性高血糖(2分),以此將患者分為低危(0分)?中危(1~2分)和高危(≥3分)3個預(yù)后等級,它是對發(fā)生FN但表面處于穩(wěn)定狀態(tài)(無器官衰竭?生命體征異常和嚴(yán)重感染)的腫瘤患者進行嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險預(yù)測的有效模型,不適用于FN不穩(wěn)定?嚴(yán)重感染?淋巴瘤或血液惡性腫瘤的患者?CISNE<3分的患者可在醫(yī)院觀察4~72h或門診隨訪,CISNE≥3分的患者有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的高風(fēng)險,建議住院?醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀感染預(yù)防和治療1.無FN患者抗感染的預(yù)防:通常使用廣譜抗生素對無發(fā)熱的中性粒細(xì)胞減少患者進行抗感染預(yù)防以預(yù)防最常見的病原體感染,但預(yù)防性抗感染治療會增加一些風(fēng)險包括患者的治療費用?藥物相關(guān)不良反應(yīng)?二重感染(例如艱難梭菌感染)的易感性,以及產(chǎn)生對抗生素耐藥的菌株等,因此并不推薦對所有患者常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素。低風(fēng)險中性粒細(xì)胞減少患者預(yù)計嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少(ANC<0.5×109/L)持續(xù)時間≤7d時不推薦常規(guī)使用抗生素預(yù)防。醫(yī)路有你腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少診治中國專家共識(2023版)解讀感染預(yù)防和治療高風(fēng)險中性粒細(xì)胞減少患者推薦使用針對銅綠假單胞菌和其他革蘭陰性桿菌的預(yù)防性方案,常用藥物有左氧氟沙星(1次500或750mg,1次/d,口服)或環(huán)丙沙星(1次500或750mg,2次/d,口服)。研究表明,以氟喹諾酮類藥物為基礎(chǔ)的