中國圍生期心肌病診斷和治療專家共識(全文)

中國圍生期心肌病診斷和治療專家共識（全文）圍生期心肌病（peripartumcardiomyopathy，PPCM）等心血管疾病已成為中國孕產婦除產科因素外的主要死亡原因。隨著我國晚婚晚育以及多胎多產比例的升高，PPCM發(fā)病率近年也明顯上升。臨床醫(yī)生對PPCM的認識和重視程度普遍不夠，漏診率和誤診率也高，導致我國PPCM致死率和致殘率居高不下。近年來，PPCM在發(fā)病機制研究和診斷處理上均有較大進展，為此由中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會和國家心血管病專家委員會心力衰竭專業(yè)委員會組織專家編寫了《圍生期心肌病診斷和治療中國專家共識2021》（簡稱本共識）。本共識的內容主要依據國內外最新研究進展，參考2018年歐洲心臟病學會（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）孕產婦心血管疾病指南和2019年ESC圍生期心肌病專家共識等，并結合了我國的國情和臨床實踐。孕產婦屬于特殊群體，目前鮮有大樣本的隨機對照試驗（randomizedcontroltrail，RCT），故本共識不使用通常的推薦級別和證據水平分類。一、PPCM的定義與流行病學（一）

PPCM的定義傳統(tǒng)上PPCM定義強調的是女性于妊娠最后一個月和產后五個月內發(fā)生的心力衰竭（心衰）。現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)部分發(fā)病較早或稍遲的妊娠相關心肌病也完全符合PPCM的特點，所以2019年ESC更新后的專家共識把PPCM之前嚴格限定的時間范圍放寬至妊娠晚期至產后數(shù)月內。因此，PPCM是指心臟健康的女性在妊娠晚期至產后數(shù)月內發(fā)生的心衰，呈特發(fā)性心肌病表現(xiàn)，其突出特點是左心室收縮功能下降，左心室射血分數(shù)（leftventricularejectionfraction，LVEF）<45%。左心室多有擴大，但部分患者也可以不擴大。部分LVEF超過45%的患者，如有明確的心功能受損和典型PPCM表現(xiàn)，有時也需診斷為PPCM。診斷PPCM必須排除其他原因導致的心衰。（二）

PPCM的發(fā)病率國際上認為本病總體發(fā)病率約為1∶300~1∶15000（妊娠總數(shù)）。美國為1∶1000~1∶4000，其中非洲裔人群發(fā)病率高，亞洲和歐洲國家發(fā)病率相對較低，此種地區(qū)差異性可能與種族及其相關的社會經濟發(fā)展水平差異有關。日本報道的發(fā)病率僅為1∶20000，但該研究存在局限性。韓國最近基于全國數(shù)據庫的研究報道，PPCM發(fā)病率為1∶1741，目前認為該數(shù)據更能代表亞洲人種的發(fā)病率。我國尚無PPCM注冊登記研究，但近年來PPCM病例明顯增多，提示發(fā)病率呈上升趨勢，這與晚婚晚育，基于現(xiàn)代生殖技術的多胎妊娠增加，以及對PPCM診斷能力的提高有關。臨床上還有許多PPCM病例并沒有被發(fā)現(xiàn)，因此，PPCM的真正發(fā)病率并不清楚。（三）

PPCM的危險因素PPCM的主要危險因素有多胎多產、家族史、種族（非洲裔高發(fā)）、吸煙、糖尿病、高血壓、子癇前期、營養(yǎng)不良、母親年齡（年齡越大風險越高）、長時間使用β受體興奮劑類的保胎藥等。1.妊娠高血壓及子癇前期：妊娠高血壓及子癇前期是PPCM的重要危險因素。一項包含22項研究979例患者的薈萃分析顯示，PPCM患者中22%合并子癇前期（而普通妊娠女性僅3%~5%），37%合并其它高血壓。不過，子癇前期的妊娠女性大部分并不發(fā)生PPCM，有左心室收縮功能下降者才能診斷為PPCM。有子癇前期或妊娠期高血壓但不伴有PPCM的女性也可出現(xiàn)急性肺水腫，但其一般發(fā)生在產前，超聲心動圖檢查多有心肌肥厚且射血分數(shù)保留，即射血分數(shù)保留的心衰（heartfailurewithpreservedejectionfraction，HFpEF），患者癥狀多在產后數(shù)周明顯緩解，預后也較好。2.年齡因素：任何年齡都可以發(fā)生PPCM，但高齡妊娠是PPCM獨立危險因素；超過一半的PPCM患者年齡>30歲，妊娠時年齡>40歲女性的發(fā)病風險是<20歲女性的10倍。（四）

PPCM的病死率PPCM是孕產期女性死亡的重要原因，隨著治療手段的提高，死亡率已較前明顯下降。德國一項前瞻性大隊列研究顯示，隨訪6個月的病死率為2.0%。南非的隊列研究顯示，PPCM的病死率為12.6%。土耳其的研究顯示，隨訪24個月的病死率為24%。PPCM死因大多為難治性心衰、心律失常、并發(fā)肺栓塞或系統(tǒng)性栓塞。死亡的危險因素包括：（1）診斷時LVEF低（<30%）或紐約心臟協(xié)會（NewYorkHeartAssociation，NYHA）心功能分級差（Ⅲ或Ⅳ級）；（2）左心室舒張末期內徑（leftventricularend-diastolicdiameter，LVEDD）顯著增大（>60mm）；（3）產后（多在6周后）才出現(xiàn)的心衰；（4）血壓低、心率快的患者：血壓低妨礙了心衰藥物劑量的上調，而心率快是心衰預后不良的指標；（5）非洲裔人種；（6）基因與遺傳因素：部分PPCM患者有著與擴張型心肌病（dilatedcardiomyopathy，DCM）類似的基因突變，包括TTN基因突變。而攜帶TTN基因突變的PPCM患者預后差，一年后的LVEF明顯低于無基因突變的PPCM患者。二、PPCM的病因和病理生理機制PPCM的病因和病理生理學機制尚未闡明，其發(fā)病與多種因素有關，如遺傳易感性、低硒血癥、病毒感染、炎癥、自體免疫反應、對血流動力學負荷的病理性反應、氧化應激導致的細胞因子激活、氧化應激失衡及其導致的抗血管生成因子升高等。目前認為妊娠相關激素及其分解和代謝異常所導致的系統(tǒng)性血管生成障礙以及個體對這些變化的易感性不同是PPCM的主要病理生理機制。垂體和胎盤于妊娠晚期和分娩后早期大量分泌泌乳素等妊娠相關激素，在氧化應激介導下催乳素裂解為16KDa小片段催乳素，后者具有抗心肌血管生成和誘導血管內皮損傷的作用，同時還可促使含有microRNAs類活性復合物的內皮微小顆粒釋放進入血循環(huán)，引起心肌細胞代謝障礙。多項研究也發(fā)現(xiàn)，PPCM孕產婦血清可溶性fms-樣絡氨酸激酶1（sFlt1）水平升高，sFlt1是強烈的血管內皮生長因子抑制劑。以上這些因素導致心肌血管生成和功能障礙、心肌細胞凋亡和壞死、心肌間質改變，促使PPCM的發(fā)生和發(fā)展。研究也證實，促血管生成治療可以防止PPCM的發(fā)生。此外，之前研究還發(fā)現(xiàn)，sFlt1水平升高在子癇前期的發(fā)病機制中也起重要作用，提示PPCM和子癇前期的發(fā)病機制有共同之處，也可以解釋子癇前期是PPCM的重要危險因素。早年發(fā)病的家族遺傳性DCM與PPCM有時難以鑒別。PPCM也有家族聚集現(xiàn)象，近期研究也發(fā)現(xiàn)，15%~20%的PPCM患者存在與DCM相類似的基因突變，說明家族遺傳可能與部分PPCM發(fā)病有關。有一種理論認為，基因型陽性但表型陰性的妊娠前無癥狀女性，妊娠和分娩期的生理應激狀態(tài)促使患者出現(xiàn)類似DCM的臨床表現(xiàn)。因此，未來需要在多方面進行深入研究，以闡明PPCM發(fā)生的確切機制。三、PPCM的臨床表現(xiàn)和輔助檢查（一）

臨床表現(xiàn)多數(shù)PPCM患者發(fā)病時表現(xiàn)為心衰癥狀，包括勞力性氣短、乏力、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、水腫、心悸及胸悶不適。體格檢查常有呼吸急促、心動過速、頸靜脈充盈、肺部濕啰音、外周水腫和第三心音及心尖異常搏動。少數(shù)PPCM患者發(fā)病即為心原性休克、嚴重心律失常、血栓栓塞性并發(fā)癥或心臟性猝死（suddencardiacdeath，SCD）。也有部分患者主要表現(xiàn)為咳嗽、氣喘，臨床上容易被誤診為哮喘?；颊叩呐R床表現(xiàn)和起病方式均呈現(xiàn)復雜和多樣性。有的病情隱匿，心衰癥狀不明顯，或難以與正常妊娠反應相區(qū)分，但檢查仍可發(fā)現(xiàn)心臟受累（心臟擴大或心功能降低）。大多以急性心衰起病，癥狀可輕可重，合并癥可有可無。極少數(shù)以心原性休克、嚴重心律失常、血栓栓塞性并發(fā)癥，甚至SCD起病。除少數(shù)在急性期死亡外，多數(shù)患者病程演變與DCM類似，不過PPCM總體預后好于DCM。（二）

臨床檢查1.血常規(guī)和生化檢查：一般無明顯異常，血流動力學不穩(wěn)定或低血壓的患者可出現(xiàn)血清乳酸升高和酸堿度（pH）值下降，提示存在酸中毒。臨床疑為PPCM的患者同時還需檢查甲狀腺功能、病毒血清學、梅毒和人類免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）血清學，以排除其它疾病或明確有無并發(fā)疾病。2.血利鈉肽，包括B型利鈉肽（Btypenatriureticpeptide，BNP）和（或）N末端B型利鈉肽前體（Nterminalpro-Btypenatriureticpeptide，NT-proBNP）：正常孕產婦外周血水平正常或僅輕度升高，PPCM患者尤其急性發(fā)病者則明顯升高。BNP/NT-proBNP如在正常范圍（BNP<100pg/mL，NT-proBNP<300pg/mL），一般可排除PPCM診斷。BNP/NT-proBNP的升高程度及其對治療的反應與臨床預后密切正相關。一項研究提示，血BNP>1860pg/mL是左心室功能持續(xù)障礙的獨立預測因子。血利鈉肽水平對PPCM患者的預后判斷價值還需進一步研究。3.肌鈣蛋白：大多正?；騼H輕度高于正常閾值。明顯增高要排除妊娠期急性心肌梗死、肺栓塞、心肌炎和應激性心肌病等。升高程度與臨床預后呈負相關。發(fā)病時血清肌鈣蛋白水平可以預測6個月后的左心室功能障礙恢復情況。4.D-二聚體：妊娠期D-二聚體通常高于正常水平，而PPCM孕產婦又要高于妊娠期平均水平的上限，提示患者容易出現(xiàn)血栓栓塞事件，但根據D-二聚體升高來診斷PPCM的特異性不強。5.炎癥指標：C反應蛋白（Creactiveprotein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumornecrosisfactor-α，TNF-α）和白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）在PPCM患者均可升高，這些炎癥指標有助于判斷PPCM患者的病情和預后。6.新的血清生物標志物的探索：正在研究尋找更具特異性的血清標志物，以利PPCM明確診斷和早期診斷。有希望的特異性標志物有16KDa-催乳素、γ-干擾素、一氧化氮合成酶抑制物非對稱性二甲基精氨酸（asymmetricdimethylarginine，ADMA），以及microRNA-146a。最近的研究表明，胎盤生長因子（placentagrowthfactor，PLGF）升高和（或）sFlt-1/PLGF比值降低可能有助于PPCM明確診斷。這些新的標志物在PPCM診斷中的價值尚需進一步的研究，目前還不能做臨床推薦。7.心電圖：所有懷疑為PPCM的患者均需檢查，心電圖有助于PPCM與心肌梗死、肺栓塞等其它疾病的鑒別診斷。心電圖對PPCM診斷沒有特異性，但PPCM患者少有心電圖完全正常的，故心電圖正常者本病可能性小。最常見的心電圖改變?yōu)閺蜆O異常所導致的非特異性ST-T改變，還可出現(xiàn)低電壓、QRS波增寬和左、右束支傳導阻滯，出現(xiàn)左束支傳導阻滯者需考慮心肌病和結構性心臟病的可能。最近的一項研究提示，50%的患者靜息心電圖出現(xiàn)QT間期延長，出現(xiàn)心動過速則提示預后不良。8.胸部X線檢查：可作為圍生期女性出現(xiàn)胸悶、氣促等癥狀時的常規(guī)檢查，以排除其他肺部疾病。PPCM患者可見左、右心室擴大（以左心室擴大為主）、肺水腫或胸腔積液等征象。9.超聲心動圖：為診斷PPCM的最重要檢查方法，所有臨床懷疑為PPCM的患者均需盡快檢查以明確診斷。超聲心動圖檢查還有助于明確有無其它的心臟疾病或之前已有的心臟并發(fā)疾病?；颊咚膫€心腔都有可能擴大，但以左心室擴大最常見，也最明顯，室壁厚度一般正常。心室腔內血栓是最常見并發(fā)癥，還可能出現(xiàn)少量心包積液。超聲心動圖測量的LVEF下降和肺動脈高壓均是本病患者重要的預后指標。10.心臟磁共振（cardiacmagneticresonance，CMR）：患者癥狀穩(wěn)定后可以進行CMR檢查，能更準確測定心臟結構和功能。對于高度懷疑為致心律失常性右室心肌病和心肌炎的患者，CMR的鑒別診斷價值更大。不過，對于PPCM來說，CMR總體上是否有更好的價值目前還不明確。妊娠期使用釓造影劑會增加流產、新生兒死亡、風濕性炎癥反應和浸潤性皮膚疾病的風險，應盡量避免，但產后可以使用。11.心內膜心肌活檢（endomyocardialbiopsy，EMB）：對PPCM診斷和預后判斷價值不大。產后發(fā)病者如需排除急性心肌炎、自體免疫性心肌炎、沉積性或代謝性心肌病時可以考慮行EMB。心肌炎究竟是PPCM的發(fā)病機制之一，或是與PPCM完全不同的一類疾病，目前還沒有定論。一些臨床診斷為PPCM的患者確實發(fā)現(xiàn)其實是心肌炎。目前不推薦臨床可疑的PPCM患者常規(guī)行EMB檢查。在行EMB檢查前必須排除心腔內血栓的存在，活檢時于右心室盡量多部位取材。12.心導管檢查：PPCM診斷一般無需行心導管檢查。血流動力學不穩(wěn)定者可考慮行血流動力學監(jiān)測，可發(fā)現(xiàn)肺毛細血管楔壓和左心室舒張末壓增高，肺動脈壓力通常正?；騼H輕度升高。如果發(fā)現(xiàn)肺動脈壓明顯升高，提示先前可能存在肺動脈高壓，而不提示急性PPCM。冠狀動脈造影檢查通常提示冠狀動脈正常。如果超聲心動圖檢查提示心室內血栓，則左心室造影為禁忌。13.基因檢測：家族性PPCM建議行基因檢測。四、PPCM的診斷與鑒別診斷（一）

診斷PPCM發(fā)病大多是在產后早期，尤其是產后一個月內，妊娠晚期發(fā)病的也相對多見，故在上述時段出現(xiàn)心衰表現(xiàn)的孕產婦應考慮本病可能性，需做進一步的檢查和評估。臨床檢查方面包括了心電圖、利鈉肽、胸部X線和超聲心動圖檢查，但并非所有患者均要同時做以上檢查，可根據就診醫(yī)院的情況來決定（圖1）。注：PPCM為圍生期心肌病，BNP為B型利鈉肽，NT-proBNP為N末端B型利鈉肽前體，LVEF為左心室射血分數(shù)。a妊娠晚期或分娩后數(shù)月內發(fā)生的以下癥狀：呼吸困難、端坐呼吸、周圍水腫、乏力、胸痛、心悸、咳嗽、抑郁、頭暈。b診斷急性心力衰竭的界值:BNP>100pg/mL或NT-proBNP>300pg/mL▲圖1

臨床可疑的圍生期心肌病的診斷流程最近一項對全球PPCM注冊研究（EORPPPCM）的分析發(fā)現(xiàn)，不論種族和社會經濟狀況如何，包括亞洲在內的PPCM患者的基礎特征和臨床表現(xiàn)均高度一致。（二）

鑒別診斷本病在孕產期的發(fā)病時段不同，需要與其進行鑒別診斷的情況或疾病也有所不同（表1），主要有妊娠前已存在的DCM、成人先天性心臟病、腫瘤化療藥物引起的中毒性心肌病等。產后發(fā)病的PPCM，心衰的發(fā)生相對緩慢，癥狀也不典型，如氣短、乏力、胸痛、咳嗽、腹部不適，易致診斷延誤；所以，產后身體狀況難以恢復到妊娠前狀態(tài)的女性均需懷疑有PPCM，應進一步做仔細體檢和其他檢查。表1

圍生期心肌病的鑒別診斷PPCM在診斷和隨訪時所建議做的各項檢查見表2。表2

圍生期心肌病患者初診及其后的隨訪檢查嚴重的子癇和子癇前期或妊娠高血壓均可導致急性心衰，但其多為左心室舒張功能不全引起的肺水腫。此種情況如發(fā)生于妊娠晚期或產后早期，需與PPCM導致的急性心衰相鑒別。南非一項妊娠高血壓心衰（hypertensiveheartfailureofpregnancy，HHFP）與PPCM的隊列研究顯示，PPCM患者多見有雙胞胎、吸煙、心臟擴大伴LVEF降低、左心房擴大、心電圖異常和心房顫動（房顫），HHFP患者則多有高血壓家族史、以往妊娠時有高血壓或先兆子癇、左心室肥厚、就診時有心動過速；PPCM死亡率為17%，而HHFP為0%。這表明二種疾病的臨床表現(xiàn)和預后均有很大差別，故兩者的長期治療和再次妊娠的建議也都明顯不同。PPCM伴有心原性休克的患者需與一些妊娠相關的急重癥相鑒別，如急性心肌梗死、肺栓塞和羊水栓塞，以及應激性心肌?。╰akotsubocardiomyopathy）等。胎兒并發(fā)癥導致的難產可以引起母親的高度緊張，這類應激情況會使母體兒茶酚胺水平顯著升高，使用有兒茶酚胺類作用的宮縮劑或保胎藥物也可使母體兒茶酚胺水平顯著升高。以上情況并發(fā)心衰時需考慮應激性心肌病的可能。應激性心肌病也為急性起病，常有急性胸痛，通常于分娩時或分娩后即刻發(fā)生，超聲心動圖可見有典型解剖特征的節(jié)段性室壁運動異常?？傊捎谂R床對PPCM的認識不足，妊娠期正常生理性反應與心衰癥狀之間有時難以區(qū)別，以及部分PPCM患者癥狀不典型等原因，對PPCM的診斷延誤比較多見。延誤診斷會導致一些可以預防的并發(fā)癥的發(fā)生并影響患者預后。所以對于PPCM的診斷要盡可能地做到早期識別，減少漏診，以便盡早治療。五、PPCM合并急性心力衰竭的處理（一）

基本評估和認識對PPCM急性發(fā)病的患者應立即做床邊評估，根據是否存在肺淤血（干/濕）和外周灌注不良（冷/暖）表現(xiàn)區(qū)分為“干暖”“濕暖”“干冷”和“濕冷”四種類型，心衰患者的病情嚴重程度及其急性期死亡率依序逐漸遞增。這種評估方法和分析的依據是基于既往的大量臨床研究資料和證據。臨床上以“濕暖型”多見，提示有肺淤血（左心衰），但無外周和重要臟器灌注不良。少數(shù)為“濕冷型”，提示兼有肺淤血和灌注不良。也有很少數(shù)患者其失代償心衰的誘因涉及容量負荷不足和右心受累而表現(xiàn)為“干冷型”，此類患者有灌注不良，但肺淤血不明顯。不同的類型，應采用與之相適應的基本治療方法。（二）

處理原則治療原則與其它原因引起的急性心衰一樣，即緩解心衰癥狀，延緩疾病進展和提高生存率，但所有治療措施需考慮患者目前的妊娠狀態(tài)、藥物潛在的胎兒毒性以及產婦是否哺乳這些特殊的妊娠和圍生期情況。急性心衰的初始治療與癥狀穩(wěn)定者不同，但與其他原因所致的急性心衰大致相同，故其處理可遵從《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》的相關推薦，同時需選擇合適的時間和分娩方式來終止妊娠。圖2為根據患者的臨床嚴重程度而建議的治療和處理措施，其中的輕度和中度患者均為“濕暖型”，重度為“濕冷型”，少數(shù)可能為“干冷型”。注：LVEF為左心室射血分數(shù)，ECMO為體外膜肺氧合。根據臨床表現(xiàn)和輔助檢查結果，可以將圍生期心肌病患者根據病情嚴重程度分為輕、中、重三類，病情嚴重程度不同，治療處理也不同。目前，建議圍生期心肌病患者都可以使用溴隱停（IIb推薦），病情嚴重者需適當增加服藥劑量并延長服藥時間。圖2

不同病情嚴重程度圍生期心肌病患者的治療處理措施（三）

并發(fā)心原性休克的評估和處理原則1.分類：主要可歸為急性心衰的“濕冷型”或“干冷型”。早期可僅有持續(xù)的低血壓狀態(tài)，爾后很快會出現(xiàn)低灌注；低血壓伴低灌注是進入心原性休克的臨床表象。2.危重征象的評估指標：患者出現(xiàn)的心肺功能危象可根據以下指標來早期識別：（1）血流動力學不穩(wěn)定：收縮壓<90mmHg（1mmHg=0.133kPa）、心率>130次/分或<45次/分；（2）呼吸衰竭：呼吸頻率>25次/分和外周血氧飽和度（SpO2）<90%；（3）組織低灌注表現(xiàn)：血乳酸>2.0mmol/L、中心靜脈血氧飽和度<60%，（4）神志改變、肢體濕冷及少尿（尿量<0.5mL·kg-1·h-1）。3.心肺功能衰竭和心原性休克的處理原則：（1）立即靜脈給予正性肌力藥和（或）縮血管藥，同時適當補充容量，監(jiān)測血流動力學狀態(tài)。（2）如血壓仍不能提升，可植入主動脈內球囊反搏（intra-aorticballoonpump，IABP）或左心室輔助裝置（leftventricularassistdevice，LVAD）。（3）充足氧供，目標SpO2>95%，優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣，如患者有神志改變或持續(xù)低氧血癥時需行氣管插管機械通氣。（4）必要時行體外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）治療。（5）在機械輔助循環(huán)支持下盡快終止妊娠（不管妊娠月份大?。＃?）此類危急重癥患者迅速診斷和救治是成功的關鍵，要有專門的救治流程，醫(yī)院需組建由心臟科、重癥監(jiān)護室（intensivecareunit，ICU）、產科、新生兒科、麻醉科和心臟外科在內的多學科常備團隊，具體救治方法參見圖2。（7）基層醫(yī)院如發(fā)現(xiàn)有PPCM患者，原則上應轉入有條件的醫(yī)院；如出現(xiàn)持續(xù)低血壓和血氧飽和度降低，要用配置有監(jiān)護條件的救護車輛、并在有經驗的醫(yī)師陪同下迅速進行轉運。（四）

藥物治療方法2019年ESC的PPCM專家共識中提出了PPCM急性發(fā)病者的藥物治療可以用“BOARD”來概括[4，

28]，即：B溴隱停（Bromocriptine）、O口服抗心衰治療（Oralheartfailuretherapies）、A抗凝藥物（Anticoagulants）、R血管擴張劑（vaso-Relaxingagents）和D利尿劑（Diuretics），有重要參考價值。1.

血管活性藥物的使用血管擴張劑：“濕暖型”的患者，適用靜脈血管擴張劑和利尿劑。血管擴張劑中硝酸酯類優(yōu)于硝普鈉，因硝普鈉中的氰化物對胎兒有毒性，不建議在妊娠期使用；如果病情輕，不需要持續(xù)靜脈使用血管擴張劑，甲基多巴和肼苯達嗪可以代替血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）/血管緊張素受體阻斷劑（angiotensinreceptorblocker，ARB），用于減輕心臟后負荷。正性肌力藥和升壓藥（縮血管藥）：“濕冷型”或“干冷型”患者，特別是有心原性休克跡象時，適用正性肌力藥和升壓藥（縮血管藥）。動物實驗及相關臨床研究均提示，PPCM患者對β腎上腺素能受體激動劑的毒性作用高度敏感，故多巴酚丁胺等藥物應避免使用。多巴胺和腎上腺素等兒茶酚胺類正性肌力藥物對PPCM療效差，且對遠期預后有不良影響。α腎上腺素能受體激動劑去甲腎上腺素有助于維持血壓，可以選用。左西孟旦不增加心肌耗氧量，可作為正性肌力藥的首選，初始劑量0.1μg·kg?1·min?1靜脈泵入，根據血壓和患者反應來調整劑量，維持24h靜脈滴注。但該藥對患者預后是否有益，尚不確定。若無左西孟旦，可考慮使用米力農等磷酸二酯酶抑制劑，應用時應監(jiān)測室性心律失常的發(fā)生。需要說明的是，正性肌力藥和血管升壓藥的致畸作用尚不清楚，但PPCM重癥患者必須使用。2.

容量管理急性發(fā)病的PPCM患者，心臟前負荷的優(yōu)化管理很重要。前負荷優(yōu)化管理是指根據心衰患者的臨床情況來決定給予補液抑或利尿。補充液量：如果無容量超負荷跡象，建議在15~30min內補充250~500mL液體，尤其適用于體液丟失過多或利尿過度的患者，如為“干冷型”則補足液量尤為重要。利尿劑：適用于存在肺水腫等容量負荷過重表現(xiàn)的患者，袢利尿劑或噻嗪類利尿劑對胎兒均無毒性，兩者均可使用，首先靜脈袢利尿劑，尤其是呋塞米靜脈給藥。利尿劑本身會減少胎盤血供，使用時需慎重權衡。在有肺水腫等容量負荷過重表現(xiàn)時，因其能改善血流動力學，從而有利于改善胎盤血供，臨床使用利大于弊。醛固酮受體拮抗劑通常不建議在妊娠期使用。六、PPCM合并穩(wěn)定性及慢性心力衰竭的治療（一）

指導意見同樣，在進行心衰治療時需考慮患者的妊娠狀態(tài)、藥物對胎兒的可能影響，因此，需要心臟科和產科醫(yī)生共同處理。妊娠期、產后、以及產后是否哺乳，均會影響心衰藥物的選擇應用。妊娠期和產后如何選擇藥物可分別參見表3和表4。由于臨床研究和證據十分有限，本共識的推薦主要依據國內外專家的經驗和建議，以及對利弊得失的權衡。表3

抗心力衰竭和抗凝藥物在妊娠期和哺乳期的用藥適應證和安全性表4

圍生期心肌病患者產后長期藥物治療原則上此類患者的處理與通常的慢性心衰患者一致，仍強調規(guī)范和優(yōu)化的藥物治療，亦即“指南導向的藥物治療”（guidelinedirectedmedicaltherapy，GDMT），同時尋找并去除導致心衰的誘因，積極處理合并癥；要監(jiān)測體重，調整生活方式，限鹽、限水、改善營養(yǎng)和飲食，休息為主和適當運動，必要時進行心理輔導治療；慢性心衰無氧療指征，無明顯肺水腫的患者氧療反而有害。（二）

阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)（reninangiotensinsystem，

RAS）的藥物包括ACEI、ARB和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensinreceptorneprilysininhibitor，ARNI），此類藥原本是慢性心衰治療的基石，但在妊娠期禁用，主要是其胎兒毒性及致畸作用強，腎功能衰竭、羊水過少和胎兒死亡等并發(fā)癥發(fā)生率高達48%和87%。胎兒娩出前，PPCM患者如有嚴重左心室功能不全和（或）失代償心衰與淤血表現(xiàn)，及伴高血壓，為了降低后負荷和改善心功能，可使用擴血管藥物肼苯噠嗪（25mg，6小時一次）和硝酸異山梨酯（起始劑量20mg，1次/d）等藥物，以替代阻斷RAS藥物。這兩種藥物雖然對心衰獲益不如ACEI，但其安全性在先兆子癇患者中已有可靠證據。產后患者可使用ACEI，對于哺乳的建議選用卡托普利、依那普利和貝那普利，這幾種藥物在乳汁中僅極少量分泌，對胎兒無明顯副作用。停止哺乳的可考慮早期使用ARNI

。ACEI引起咳嗽且患者不能耐受時，可換用ARB。阻斷RAS類藥物使用過程中均應根據血壓來滴定劑量，以逐漸達到目標劑量或耐受劑量，并監(jiān)測血鉀和肌酐水平。（三）

β受體阻滯劑妊娠期及產后均可使用。優(yōu)先使用選擇性β1受體阻滯劑美托洛爾，其分泌到乳汁中的劑量可忽略不計，哺乳期可安全使用。比索洛爾和卡維地洛因臨床研究有限目前均不推薦。β受體阻滯劑應從小劑量開始，逐漸增加劑量以達目標劑量或耐受劑量。（四）

醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑包括螺內酯，產后哺乳期可使用，常規(guī)劑量是20mg，1次/d。（五）

利尿劑可以減輕心臟前負荷，消除液體潴留，改善肺部淤血和外周水腫。不過，利尿劑、尤其是使用袢利尿劑時要注意避免過度利尿。過度利尿會導致體液不足、外周灌注不佳和損害腎功能，妊娠期使用利尿劑則有導致胎盤缺血的風險。此外，PPCM患者使用利尿劑時還必須考慮到分娩合并出血及產婦出汗多等體液丟失的情況。因此，跟PPCM急性心衰一樣，慢性穩(wěn)定性的妊娠期患者使用利尿劑時也需權衡利弊，如有明顯淤血表現(xiàn)，可以使用利尿劑以維持容量負荷的平衡。應用過程中應注意監(jiān)測血鉀、血鈉、血肌酐和血壓水平。在利尿劑使用的基礎上，一旦患者病情平穩(wěn)，即需啟動規(guī)范和優(yōu)化的藥物治療。（六）

伊伐布雷定為竇房結If通道抑制劑，減慢竇性心率的同時不損害心臟功能、也不降低血壓，可緩解心衰癥狀，并改善靜息心率偏快的患者預后。PPCM產后呈竇性心律的患者，如在使用可耐受劑量β受體阻滯劑后靜息心率仍偏快（>75次/分），可使用伊伐布雷定；也可考慮更早期使用以盡早幫助控制心率，等病情穩(wěn)定后再開始小劑量使用β受體阻滯劑，逐漸滴定至目標劑量或耐受劑量。（七）

溴隱停1.作用機制和臨床效應：本藥為多巴胺D2受體激動劑，能抑制垂體及組織中催乳素的釋放，阻斷氧化應激-組織蛋白酶D-16KDa催乳素的級聯(lián)反應，達到抑制心肌損害和心肌重構的作用。有研究提示，溴隱亭治療可改善包括LVEF在內的左心室功能參數(shù)，并能預防再次妊娠時的PPCM復發(fā)，嚴重或急性PPCM患者在標準抗心衰治療的基礎上加用溴隱停有助于改善預后。2.應用方法：決定使用溴隱停的患者必須停止哺乳，無并發(fā)癥的PPCM患者溴隱停2.5mg，1次/d，至少1周；嚴重心衰（LVEF<25%）、出現(xiàn)右心室功能不全、入住ICU和（或）有心原性休克的患者，可延長溴隱停治療，2.5mg，2次/d，持續(xù)2周，然后2.5mg，1次/d，持續(xù)6周（共計8周）。因溴隱停在抑制乳汁分泌的同時使血栓栓塞風險升高，因此使用溴隱停時必須同時進行抗凝治療（至少預防劑量的低分子肝素或普通肝素）。3.局限性：目前溴隱停在PPCM的推薦級別為IIb，國際上的臨床應用差別較大，美國很少使用，而德國和非歐盟參加“PPCM全球注冊研究”的國家使用廣泛。迄今尚無溴隱停治療PPCM的大型RCT，而且實際上不可能有真正的安慰劑對照研究，因為不使用溴隱停的對照組患者仍然會泌乳，無法做到真正的盲法試驗。（八）

抗凝治療1.應用的必要性：妊娠期及產后早期均處于高凝狀態(tài)，使用溴隱停則更增加患者的血栓栓塞風險。因此，PPCM比任何其他心肌病的血栓栓塞風險都高。產后30天內動靜脈血栓形成的發(fā)生率為7%（PPCM全球注冊研究），血栓栓塞并發(fā)癥如短暫腦缺血發(fā)作甚至可以是PPCM的首發(fā)臨床表現(xiàn)。2.適應證和用法：多數(shù)專家建議所有的PPCM患者均需接受抗凝治療，并至少維持至產后2個月或心功能恢復正常。對于LVEF降低的PPCM患者，至少給予預防劑量的低分子肝素或口服抗凝藥以預防周圍動靜脈血栓的形成，但對于LVEF降低界值的判定，是<30%（美國心臟學會指南），還是<35%（ESC指南），稍有差異。對于影像學檢查發(fā)現(xiàn)有心腔內血栓形成或臨床有系統(tǒng)性血栓栓塞證據、以及有持續(xù)或陣發(fā)性房顫的患者，要給予治療劑量的抗凝藥物。3.藥物選擇：低分子肝素或普通肝素不通過胎盤，可作為妊娠期抗凝的首選藥物，產后則可常規(guī)使用華法林。新型口服抗凝藥物因缺乏臨床研究和實踐資料，目前不建議在妊娠期和哺乳期使用。（九）

合并心律失常的處理SCD是PPCM的常見死亡原因，在死亡患者中SCD可占38%

。PPCM患者在最初3~6月內室性心律失常的發(fā)生率為12%，出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定時需行電復律治療。抗心律失常藥物應用時需考慮藥物對胎兒的毒性，胺碘酮和決奈達隆在妊娠期和哺乳期均屬禁忌。β受體阻滯劑可用于妊娠期及產后，優(yōu)先使用選擇性β1受體阻滯劑美托洛爾。腺苷可用于終止陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)作。洋地黃類藥物可以安全地用于妊娠期和哺乳期，以控制房性心動過速、房顫或心房撲動（房撲）發(fā)作時過快的心室率。藥物治療無效時可考慮導管消融治療，但要考慮射線對胎兒的影響，需權衡利弊，建議進行無輻射的“綠色”電生理治療。（十）

探索性的藥物研究如前所述，免疫反應和心肌炎均與PPCM有關，而丙種球蛋白是多克隆抗體，能調節(jié)免疫反應，因此理論上靜脈注射丙種球蛋白應可使PPCM患者獲益，但臨床研究結果并不一致，還需要進一步研究。高度懷疑伴有心肌炎或呈明顯心肌炎樣改變的重癥PPCM患者，短時間激素沖擊治療于妊娠期和產后均不禁忌。免疫抑制劑對于PPCM患者目前還缺乏相關的臨床經驗和研究，均不推薦作為常規(guī)治療用藥。已酮可可堿是黃嘌呤提取物，能抑制TNF-α。有研究表明，己酮可可堿可提高PPCM患者的LVEF（增幅小于10%），減少臨床不良事件，提升NYHA心功能分級。但樣本量較小，結果并不可靠。七、PPCM的其他處理（一）

分娩時機及圍分娩期母胎監(jiān)測一旦診斷PPCM，應在有條件的醫(yī)院接受多學科（心臟科、產科、麻醉科、新生兒科和ICU）共同管理，堅持“孕婦利益”優(yōu)先的原則。血流動力學穩(wěn)定、無明確產科剖宮產指征的PPCM患者，優(yōu)選經陰道正常分娩，建議行硬膜外麻醉下的經陰道無痛分娩。分娩前后和分娩過程中需密切觀察患者的血流動力學變化。經過積極治療仍表現(xiàn)為進展性心衰和血流動力學不穩(wěn)定的孕婦，無論胎兒月份大小，均建議行緊急分娩處理；緊急分娩優(yōu)選椎管內麻醉下的剖宮產術；為避免壓力和容量負荷的顯著變化，也可以考慮用硬膜外麻醉，但麻醉藥物的劑量需由經驗豐富的麻醉專家團隊來仔細滴定調整。必要時需考慮機械輔助循環(huán)的支持。（二）

產后哺乳考慮到泌乳素是PPCM的一種致病因素，同時哺乳的高代謝需求增加心臟負擔，哺乳也影響產婦休息，因此，對于LVEF明顯下降（LVEF<35%）或NYHA心功能III或Ⅳ級的嚴重PPCM患者，目前建議不哺乳。在不哺乳的情況下可以放心使用所有的抗心衰治療藥物。是否可以正常哺乳目前仍有爭論。確有很多PPCM女性很好地耐受了哺乳。許多藥物雖然可以進入母乳，但濃度很低，無明顯臨床影響，在哺乳期使用并不禁忌（表3）。還有研究顯示，哺乳有助于PPCM患者LVEF的恢復，故哺乳也可能對母親和嬰兒都有重要的生理和心理獲益，尤其是發(fā)展中國家及貧窮落后的地區(qū)。哺乳對嬰兒影響的研究目前還很少，相關研究的病例也偏少，且也沒有觀察多種藥物聯(lián)合使用后對嬰兒的影響。PPCM患者是否哺乳這方面的一些重要問題尚有待未來的深入研究加以解決，目前臨床上應視患者具體情況進行個體化的處理，不宜一刀切。（三）

再次妊娠問題LVEF是否恢復正常是PPCM患者再次妊娠后是否復發(fā)的最佳預測因素。PPCM心功能完全恢復患者再次妊娠時復發(fā)率為10%~20%，復發(fā)機制尚不清楚。一項包含191例再次妊娠PPCM患者的研究報道，再次妊娠前存在持續(xù)左心室收縮功能障礙患者中有48%出現(xiàn)心功能惡化，16%死亡，而心功能已恢復正?；颊咧谐霈F(xiàn)心功能惡化的比例為27%，但無死亡發(fā)生?？梢姡词筁VEF完全恢復正常，再次妊娠時仍有較大復發(fā)可能。根據經驗，復發(fā)風險最低的病人至少符合以下特點：在再次妊娠前LVEF恢復到55%以上，停用ACEI或ARB后LVEF無惡化，運動負荷試驗顯示心臟儲備功能正常。所以，對于PPCM患者能否再次妊娠，現(xiàn)在還沒有足夠的證據和確定的推薦。目前的建議是，心功能未恢復到正常，即LVEF未恢復到>50%~55%的PPCM患者應避免再次妊娠。但顯然左心室功能恢復正常也不能保證再次妊娠時就不復發(fā)。對一些再次妊娠愿望強烈的PPCM女性，建議至少要等到左心室功能恢復正常，在嚴密觀察下停藥6個月左右如無明顯心功能惡化后再進行受孕、妊娠，而且仍要對患者交代再次妊娠有很高的復發(fā)風險。對于仍堅持再次妊娠的患者，一旦妊娠必須對其進行嚴密的癥狀、體征、左心室功能和血利鈉肽檢測等隨訪。（四）

停藥時間PPCM患者左心室功能完全恢復正常后的停藥時間是一個具有挑戰(zhàn)性的難題，尤其考慮到心肌細胞恢復一般明顯落后于超聲心動圖的心功能恢復。一項包含15例心功能完全恢復的PPCM患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，停用ACEI和β受體阻滯劑后隨訪2年未觀察到左心室功能的惡化，心臟磁共振檢查也未發(fā)現(xiàn)有持續(xù)性的心肌受損。但該研究還不足以說明PPCM患者停藥后的安全性。在何時停用心衰藥物上目前還缺乏有力的研究證據。目前建議，所有的PPCM患者均需聯(lián)合使用抗心衰藥物至少要到左心室功能完全恢復后的12~24個月。心臟完全恢復后，抗心衰藥物究竟要用至何時還不清楚。很多專家建議所有患者要長久維持用藥，以避免停藥可能帶