醫(yī)療的意外保險(xiǎn)制度

醫(yī)療的意外保險(xiǎn)制度

一、醫(yī)療意外的特征

1.客觀性

醫(yī)療意外是難以預(yù)料和防范的。這是因?yàn)?雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展非常迅速,但是尚未解決的醫(yī)學(xué)難題依然很多,相對(duì)社會(huì)和患者對(duì)醫(yī)療效果的期望來說,醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)者能力總是有限的,在診療護(hù)理中始終會(huì)存在醫(yī)療意外。據(jù)了解,國(guó)際上公認(rèn)的醫(yī)療確診率為70%,急癥搶救成功率為75%,這說明由于誤診而導(dǎo)致的醫(yī)療意外是客觀存在的。

2.偶然性

醫(yī)療意外客觀存在,但是并非都會(huì)發(fā)生。這是因?yàn)?診療護(hù)理過程集檢查、診斷、治療、痊愈于一體,其中的致害因素是復(fù)雜的。既有病理因素,又有心理和環(huán)境因素;既有患者的個(gè)體差異,又有疾病的復(fù)雜癥狀;既有藥物和手術(shù)的治療作用,又有藥源性疾病和手術(shù)并發(fā)癥;既有自然科學(xué)發(fā)展水平對(duì)醫(yī)學(xué)的制約,又有醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院的設(shè)備條件和醫(yī)療管理體制等因素的限制,等等。診療護(hù)理過程的特殊情況,造成醫(yī)療意外難以預(yù)料和防范。即使使用非常成熟的診療護(hù)理技術(shù),也可能會(huì)出現(xiàn)預(yù)想不到的醫(yī)療意外。3.損害后果具有嚴(yán)重性醫(yī)療行為直接面對(duì)病人的身體和生命,一旦發(fā)生醫(yī)療意外,必然對(duì)患者身體造成損傷,更有甚者將會(huì)導(dǎo)致生命的終結(jié)。“生命至上、健康無價(jià)”,醫(yī)療意外除了給患者帶來不同程度的經(jīng)濟(jì)損失外,更嚴(yán)重的是精神打擊和身體傷痛。

二、建立我國(guó)醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度的必要性

(一)解決醫(yī)患糾紛,保障患者和醫(yī)者合法權(quán)益的有效途徑

由于醫(yī)療糾紛具有客觀性、不可避免性,而且一旦發(fā)生,損傷后果相對(duì)嚴(yán)重,因而近年來,圍繞此類事件發(fā)生的醫(yī)療糾紛屢見不鮮。據(jù)統(tǒng)計(jì),超過80%的醫(yī)療糾紛最終被鑒定為醫(yī)療意外②。在司法實(shí)踐中,法官大多根據(jù)“公平責(zé)任”原則來認(rèn)定雙方的責(zé)任,導(dǎo)致醫(yī)院在無過錯(cuò)的前提下,法官也會(huì)判決醫(yī)院向患者做出金額不等的賠償或補(bǔ)償。這種只重補(bǔ)償忽略分擔(dān)的“公平責(zé)任”有很大的局限性。首先,“公平責(zé)任”原則實(shí)際上不是依據(jù)當(dāng)事人的行為確認(rèn)責(zé)任,而是考慮到受害人所受損害而采取的一種補(bǔ)救性手段,是基于道德上公平觀念的法律化,是一種“財(cái)產(chǎn)上均貧富”的表現(xiàn)。醫(yī)院的財(cái)產(chǎn)雖然相對(duì)某個(gè)患者而言是“富”,但是面對(duì)龐大的病員隊(duì)伍,則不是“富”而是“窮”。因此,醫(yī)療意外適用“公平責(zé)任”原則在法理上存在一定的局限性。其次,醫(yī)療行為本身具有損害性、高技術(shù)性和高風(fēng)險(xiǎn)性,如果法律不允許一定風(fēng)險(xiǎn)存在,不賦予醫(yī)生一定的免責(zé)事由,只要發(fā)生了損害后果,就要醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任,對(duì)醫(yī)方是不公平的,會(huì)阻礙醫(yī)學(xué)的發(fā)展。再次,適用“公平責(zé)任”意味著患方自行承擔(dān)部分損害后果,這對(duì)患者來說是一種額外負(fù)擔(dān),會(huì)對(duì)患方正常的生活造成沖擊,甚至使其生活難以為繼;對(duì)醫(yī)方來說,醫(yī)療意外的出現(xiàn)是醫(yī)療活動(dòng)中客觀存在的現(xiàn)象,根本無法克服。因此,適用“公平責(zé)任”不利于社會(huì)財(cái)富的積極增長(zhǎng),不符合經(jīng)濟(jì)效益的原則。

(二)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)屬于職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)分支,是指在保險(xiǎn)期限或追溯期及承保范圍內(nèi),被保險(xiǎn)人在從事與其資格相符的診療護(hù)理工作中,因過失發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯(cuò)造成醫(yī)療事故,依法應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任,由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)產(chǎn)品。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)不涵蓋醫(yī)療意外,因此有必要開展醫(yī)療意外保險(xiǎn),以補(bǔ)充醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的先天不足,這樣更加符合醫(yī)療行業(yè)的實(shí)際情況。(三)可以納入保險(xiǎn)對(duì)象范圍之內(nèi)“無危險(xiǎn)則無保險(xiǎn)”,危險(xiǎn)的存在是構(gòu)成保險(xiǎn)的第一要素。保險(xiǎn)具有如下4個(gè)特征:危險(xiǎn)存在發(fā)生的可能、危險(xiǎn)發(fā)生的時(shí)間不能確定、危險(xiǎn)所導(dǎo)致的后果不能確定、危險(xiǎn)的發(fā)生并非故意造成。醫(yī)療意外是醫(yī)方無法預(yù)料和防范的意外事件,在正常醫(yī)療過程中存在發(fā)生的可能;人們并不能確定醫(yī)療意外發(fā)生的具體時(shí)間;醫(yī)療意外造成了病人人身損害,但是造成多大損害是事先無法預(yù)料的;醫(yī)療意外不是由患方或醫(yī)方故意造成的危險(xiǎn)。由此可見,醫(yī)療意外作為一種危險(xiǎn),符合保險(xiǎn)的4個(gè)特征,可以作為保險(xiǎn)制度的適用對(duì)象。(四)在我國(guó)建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度具有現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)一項(xiàng)關(guān)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)調(diào)查顯示:44%的被調(diào)查者認(rèn)同“診療過程帶有一定風(fēng)險(xiǎn)性,由此帶來的傷害并不全是醫(yī)療責(zé)任引起的,而是因意外情況或難以避免”。一項(xiàng)對(duì)一些醫(yī)院推出由患者買單的“手術(shù)意外保險(xiǎn)”調(diào)查顯示:有42%的被調(diào)查者愿意購買;在27%不愿意購買的被調(diào)查者中,41%的人認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任,%的人擔(dān)心費(fèi)用負(fù)擔(dān),剩余20%的人擔(dān)心保險(xiǎn)公司的服務(wù)質(zhì)量。因此,從患方來看,建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)具有可靠的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。近年來,絕大多數(shù)醫(yī)院受到醫(yī)療糾紛的困擾,但是普遍認(rèn)同通過醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)與醫(yī)療意外保險(xiǎn)可以有效解決醫(yī)療損害風(fēng)險(xiǎn),避免醫(yī)療糾紛。北京阜外心血管醫(yī)院的一份調(diào)查表明:實(shí)施“手術(shù)醫(yī)療意外保險(xiǎn)”前的20XX年全院醫(yī)療糾紛為49起,實(shí)施后的20XX年為9起。所以,建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)也會(huì)得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極支持。

三、對(duì)建立我國(guó)醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度的建議

(一)醫(yī)療意外保險(xiǎn)的內(nèi)容

1.通過政府立法確立醫(yī)療意外強(qiáng)制保險(xiǎn)原則

醫(yī)療意外保險(xiǎn)是全社會(huì)分擔(dān)醫(yī)療意外損害的一種機(jī)制,是目前最好的處理辦法;實(shí)踐也已經(jīng)證明,該保險(xiǎn)能有效解決醫(yī)療意外引發(fā)的醫(yī)療糾紛,并且也得到了醫(yī)患雙方的普遍認(rèn)同。因此通過法律的權(quán)威推動(dòng),建立該制度的現(xiàn)實(shí)條件已經(jīng)具備,應(yīng)通過立法確立醫(yī)療意外強(qiáng)制保險(xiǎn)原則。

2.被保險(xiǎn)人應(yīng)是到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的全部患者

雖然手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)療意外的比例較高,但是從建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)避免醫(yī)療糾紛的目的考慮,應(yīng)將所有患者作為醫(yī)療意外保險(xiǎn)的對(duì)象。

3.明確醫(yī)療損害承擔(dān)的過錯(cuò)責(zé)任原則

患者在醫(yī)療過程中出現(xiàn)醫(yī)療損害,除了患者過錯(cuò)行為導(dǎo)致的醫(yī)療損害外,保險(xiǎn)公司對(duì)患者的醫(yī)療損害首先承擔(dān)賠償責(zé)任。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療損害依法應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任,保險(xiǎn)公司有權(quán)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)追償;如果屬于醫(yī)療意外則由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。由于肯定了醫(yī)療損害承擔(dān)的過錯(cuò)責(zé)任原則,有助于預(yù)防和減少醫(yī)療損害;同時(shí)將醫(yī)患之間由于醫(yī)療損害產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)糾紛轉(zhuǎn)為保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)糾紛,顯然有助于醫(yī)療損害賠償糾紛在法制軌道上解決,避免醫(yī)療糾紛升級(jí)惡化。

4.界定保險(xiǎn)賠償責(zé)任的范圍

保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任的范圍限于醫(yī)療意外死亡補(bǔ)償金、殘疾補(bǔ)償金(傷殘等級(jí)不同,殘疾補(bǔ)償金不同)、治療費(fèi),各項(xiàng)費(fèi)用的補(bǔ)償限額在醫(yī)療意外保險(xiǎn)合同中由雙方約定。在醫(yī)療意外中,任何人都沒有過錯(cuò),而醫(yī)療意外保險(xiǎn)旨在一定程度上“填平”醫(yī)療意外造成患者的損害,不能等同于侵權(quán)行為造成的損害。因此,在醫(yī)療意外保險(xiǎn)中,醫(yī)療意外造成的損失,如患者誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、親屬交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、精神損害等,不應(yīng)作為醫(yī)療意外保險(xiǎn)的責(zé)任范圍。

(二)我國(guó)醫(yī)療意外保險(xiǎn)的具體運(yùn)作模式

1.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者投保

雖然醫(yī)療意外保險(xiǎn)是為患者利益而設(shè)置的,應(yīng)由患者或其利害關(guān)系人投保,但是部分患者會(huì)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等原因而選擇不投保,而采取由醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者投保有利于醫(yī)療意外強(qiáng)制保險(xiǎn)原則的施行,因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)可以將保費(fèi)分?jǐn)偨o患者。在我國(guó)現(xiàn)行衛(wèi)生體制下,醫(yī)療收費(fèi)應(yīng)包含醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者投保醫(yī)療意外保險(xiǎn)的費(fèi)用。因?yàn)檐嚻?、船票、飛機(jī)票中都含有意外保險(xiǎn)費(fèi),醫(yī)療行業(yè)屬高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè),醫(yī)療收費(fèi)中也應(yīng)允許含有意外保險(xiǎn)費(fèi)。

2.政府牽頭設(shè)立醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)保障基金

患方因投保醫(yī)療意外保險(xiǎn)而獲得一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償后,仍可以向法院提起訴訟,請(qǐng)求判定醫(yī)方依照“公平責(zé)任”原則分擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任。為此,可以考慮由醫(yī)方群體交納一定的費(fèi)用,設(shè)立醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)保障基金,專門用于填補(bǔ)醫(yī)方因醫(yī)療意外所遭受的損失。醫(yī)方則可將此費(fèi)用計(jì)入醫(yī)療服務(wù)成本中,從而向社會(huì)分?jǐn)偂?/p>

3.針對(duì)不同人群開發(fā)不同險(xiǎn)種

根據(jù)我國(guó)現(xiàn)實(shí)情況,醫(yī)療意外保險(xiǎn)宜采用低