阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南

制定或修訂《診療指南》記錄單診療指南名稱：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南編寫人（修訂人）：李培審核人：葉進編寫或修訂原因：中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組等于2011年發(fā)布了《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）》，2015年發(fā)布了《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（基層版）》，2018年發(fā)布了《成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學科診療指南》，故予以更新。參考文獻（編寫或修訂依據(jù)）：1.中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012(1).DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2012.01.007.2.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(基層版)寫作.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(基層版)[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2015(4).DOI:10.7507/1671-6205.2015100.3.中華醫(yī)學會,中華醫(yī)學會雜志社,中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會,等.成人阻塞性睡眠呼吸暫?；鶎釉\療指南(2018年)[J].中華全科醫(yī)師雜志,2019(1).DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2019.01.007.科室討論通過日期：2021年1月9日批準備案部門：醫(yī)務(wù)科批準執(zhí)行日期：2021年1月9日版本號：1.0版阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南一、OSAHS相關(guān)術(shù)語定義1.睡眠呼吸暫停(SA)：睡眠過程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱(較基線幅度下降≥90%)，持續(xù)時間≥10s。2.阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)：是指口鼻氣流消失，胸腹式呼吸仍然存在。系因上氣道阻塞而出現(xiàn)呼吸暫停，但是中樞神經(jīng)系統(tǒng)呼吸驅(qū)動功能正常，繼續(xù)發(fā)出呼吸運動指令興奮呼吸肌，因此胸腹式呼吸運動仍存在。3.中樞性睡眠呼吸暫停(CSA)：指口鼻氣流與胸腹式呼吸同時消失。是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常引起，中樞神經(jīng)不能發(fā)出有效的指令，呼吸運動消失，口鼻氣流停止。4.混合性睡眠呼吸暫停(MSA)：是指1次呼吸暫停過程中，開始口鼻氣流與胸腹式呼吸同時消失，數(shù)秒或數(shù)十秒后出現(xiàn)胸腹式呼吸運動，仍無口鼻氣流。即在1次呼吸暫停過程中，先出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，后出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停。5.低通氣(hypopnea)：睡眠過程中口鼻氣流較基線水平降低≥30%并伴SaO2下降≥4%，持續(xù)時間≥10s；或者是口鼻氣流較基線水平降低I＞50%并伴SaO2下降≥3%，持續(xù)時間≥10s。6.呼吸相關(guān)覺醒反應(yīng)：睡眠過程中由于呼吸障礙導致的覺醒，可以是較長的覺醒而使睡眠總時間縮短，也可以是頻繁而短暫的微覺醒；雖然目前尚未將其計入總的醒覺時間，但頻繁微覺醒可導致白天嗜睡加重。7.微覺醒：NREM睡眠過程中持續(xù)3s以上的腦電圖(EEG)頻率改變，包括θ波、α波和(或)頻率＞16Hz的腦電波(但不包括紡錘波)。8.睡眠片斷：反復醒覺導致的睡眠不連續(xù)。9.呼吸努力相關(guān)微覺醒(RERA)：未達到呼吸暫?；虻屯鈽藴?，但有時間≥10s的異常呼吸努力并伴有相關(guān)微覺醒。當出現(xiàn)睡眠片段時，RERA仍然具有臨床意義。10.呼吸暫停低通氣指數(shù)(apneahypopneaindex,AHI)：平均每小時呼吸暫停與低通氣的次數(shù)之和。11.呼吸紊亂指數(shù)(respiratorydisturbanceindex,RDI)：平均每小時呼吸暫停、低通氣和RERA事件的次數(shù)之和。12.OSAHS：每夜7h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復發(fā)作30次以上，或AHI≥5次/h，如有條件以RDI為準。呼吸暫停事件以阻塞性為主，伴打鼾、睡眠呼吸暫停、白天嗜睡等癥狀。13.復雜性睡眠呼吸暫停綜合征(complexsleepapneasyndrome,CompSAS)OSAHS患者經(jīng)過CPAP滴定后，阻塞型呼吸事件清除同時殘余的中樞性呼吸暫停指數(shù)(CAI)≥5次/h，或以潮式呼吸(CSR)為主。二、主要危險因素1.肥胖：體重超過標準體重的20%或以上，體重指數(shù)≥25kg/m2。2.年齡：成年后隨年齡增長患病率增加；女性絕經(jīng)期后患病者增多，70歲以后患病率趨于穩(wěn)定。3.性別：生育期內(nèi)男性患病率明顯高于女性。4.上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻部腫瘤等)、Ⅱ°以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長、過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮及小頜畸形等。5.OSAHS的家族史。6.長期大量飲酒和(或)服用鎮(zhèn)靜催眠類或肌肉松弛類藥物。7.長期吸煙。8.其他相關(guān)疾?。喊谞钕俟δ艿拖?、肢端肥大癥、心功能不全、腦卒中、胃食管反流及神經(jīng)肌肉疾病等。三、臨床特點夜間睡眠過程中打鼾且鼾聲不規(guī)律，呼吸及睡眠節(jié)律紊亂，反復出現(xiàn)呼吸暫停及覺醒，或患者自覺憋氣，夜尿增多，晨起頭痛，口干，白天嗜睡明顯，記憶力下降，嚴重者可出現(xiàn)心理、智力、行為異常；并可能合并高血壓、冠心病、心律失常特別是以慢-快心律失常為主、肺源性心臟病、腦卒中、2型糖尿病及胰島素抵抗等，并可有進行性體重增加。四、體檢及常規(guī)檢查項目1.身高、體重，體重指數(shù)=體重(kg)/身高2(m2)。2.體格檢查：包括血壓(睡前和醒后血壓)、頸圍、評定頜面形態(tài)，重點觀察有無下頜后縮、下頜畸形、鼻腔、咽喉部的檢查，特別注意有無懸雍垂肥大、扁桃體腫大及程度，舌體肥大及腺樣體肥大；心、肺、腦、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等。3.血細胞計數(shù)，特別是紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積(HCT)、紅細胞平均體積(MCV)、紅細胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)。4.動脈血氣分析(必要時)。5.肺功能檢查(必要時)。6.X線頭影測量(包括咽喉部測量)及X線胸片(必要時)。7.心電圖。8.病因或高危因素的常規(guī)檢查。9.可能發(fā)生的合并癥的相應(yīng)檢查。10.部分患者應(yīng)檢查甲狀腺功能。五、體檢綜合評估量表我科制定了具有?？铺厣捏w檢評估量表，如下：姓名：性別：年齡：住院號：身高cm體重kgBMI評分(體重/身高2)□

男性女性1適中20-2519-242過重26-3025-293肥胖30-3529-344非常肥胖>35>34腰圍臀圍比評分（WHR)□頸圍cm腰圍cm臀圍cm0男性0.85-0.90女性0.75-0.801男性>0.90女性>0.80睡眠上氣道評估鼻阻塞評分1-4□舌扁桃體評分1-4□0兩側(cè)鼻腔通暢1無1嚴重側(cè)鼻腔阻塞10-50%2小2嚴重側(cè)鼻腔阻塞50－90%3中度3嚴重側(cè)阻塞>90%或阻塞性鼻息肉4大變應(yīng)性鼻炎加1分總分不超過4分Mallampati評分（患者坐位，張口伸舌）□Friedman分型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ□1可見全部懸雍垂、扁桃體或腭弓分型舌位評分扁桃體評分

2可見部分懸雍垂、扁桃體或腭弓Ⅰ13，4

3僅見懸雍垂根部23，4

4看不見懸雍垂Ⅱ1，21，2

Frideman舌位評分（坐位，自然張口）□3，43，4

1可見全部懸雍垂、扁桃體或腭弓Ⅲ30，1，2

2可見部分懸雍垂、扁桃體或腭弓40，1，2

3僅見懸雍垂根部Ⅳ1，2，3，40，1，2，3，4

4看不見懸雍垂BMI≥40；明顯頜骨畸形

腭扁桃體評分0-4□咽側(cè)壁狹窄評分1－3□0已切除1咽側(cè)壁不狹窄1限于腭弓以內(nèi)2咽側(cè)壁狹窄2超過腭弓，氣道阻塞<25%3咽側(cè)壁顯著狹窄3阻塞氣道25%－75％4阻塞氣道>75％或更多舌會厭區(qū)評分1-4（纖維電子喉鏡檢查）□1會厭谷開放2會厭谷被舌根占據(jù)3會厭被向后推移4舌根壓迫會厭接觸咽后壁Muller塌陷度□1≤25％226％－50％351％－75％4≥76％喉（纖維電子喉鏡檢查）□0正常1任何氣道阻塞或會厭變形總評分（各項評分總和）：六、主要實驗室檢測方法(一)多導睡眠圖(polysomnography，PSG)監(jiān)測1.整夜PSG監(jiān)測：是診斷OSAHS的標準手段，包括腦電圖，多采用C4A1、C3A2、O1A2和O2A1導聯(lián)；二導眼電圖(EOG)；下頜頦肌電圖(EMG)；心電圖；口、鼻呼吸氣流和胸腹呼吸運動；血氧飽和度；體位；鼾聲；脛前肌肌電圖等。正規(guī)監(jiān)測一般需要整夜不少于7h的睡眠。其適應(yīng)證為：(1)臨床上懷疑為OSAHS者；(2)臨床上其他癥狀體征支持患有OSAHS，如難以解釋的白天嗜睡或疲勞；(3)難以解釋的白天低氧血癥或紅細胞增多癥；(4)疑有肥胖低通氣綜合征；(5)高血壓尤其是難治性高血壓；(6)原因不明的心律失常、夜間心絞痛；(7)慢性心功能不全；(8)頑固性難治性糖尿病及胰島素抵抗；(9)腦卒中、癲癇、老年癡呆及認知功能障礙；(10)性功能障礙；(11)晨起口干或頑固性慢性干咳；(12)監(jiān)測患者夜問睡眠時低氧程度，為氧療提供客觀依據(jù)；(13)評價各種治療手段對OSAHS的治療效果；(14)診斷其他睡眠障礙性疾患。2.夜間分段PSG監(jiān)測：在同一天晚上的前2～4h進行PSG監(jiān)測，之后進行2～4h的持續(xù)氣道正壓(continuouspositiveairwaypressure，CPAP)通氣壓力調(diào)定。其優(yōu)點在于可以減少檢查和治療費用，只推薦在以下情況采用：(1)中度以上OSAHS，反復出現(xiàn)持續(xù)時間較長的睡眠呼吸暫?；虻屯?，伴有嚴重的低氧血癥；(2)因睡眠后期快動眼相(rapideyemovement，REM)睡眠增多，CPAP壓力調(diào)定的時間應(yīng)＞3h；(3)當患者處于平臥位時，CPAP壓力可完全消除REM及非REM睡眠期的所有呼吸暫停、低通氣及鼾聲。如果不能滿足以上條件，應(yīng)進行整夜PSG監(jiān)測并另選整夜時間進行CPAP壓力調(diào)定。3.午間小睡的PSG監(jiān)測：對于白天嗜睡明顯的患者可以試用，通常需要保證有2～4h的睡眠時間(包括REM和NREM睡眠)才能滿足診斷OSAHS的需要，因此存在一定的失敗率和假陰性結(jié)果。(二)初篩診斷儀檢查多采用便攜式，如單純血氧飽和度監(jiān)測、口鼻氣流+血氧飽和度、口鼻氣流+鼾聲+血氧飽和度+胸腹運動等，主要適用于基層患者或由于睡眠環(huán)境改變或?qū)?lián)過多而不能在睡眠監(jiān)測室進行檢查的一些輕癥患者，可用于初步篩查OSAHS患者，也可用于評價療效及隨訪。(三)嗜睡程度的評價1.嗜睡的主觀評價：主要有Epworth嗜睡量表(Epworthsleepinessscale，ESS，附錄表1)和斯坦福嗜睡量表(Stanfordsleepinessscale，SSS)。現(xiàn)多采用ESS嗜睡量表。2.嗜睡的客觀評價：有條件可進行多次睡眠潛伏期試驗(multiplesleeplatencytest，MSLT)。通過讓患者白天進行一系列的小睡來客觀判斷其白天嗜睡程度的檢查方法。每2小時測試1次，每次小睡持續(xù)30min，計算患者入睡的平均潛伏時間及異常REM睡眠出現(xiàn)的次數(shù)，睡眠潛伏時間＜5min者為嗜睡，5～10min為可疑嗜睡，＞10min者為正常。七、診斷1.診斷標準：主要根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測結(jié)果。臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡(ESS評分≥9分)等癥狀，查體可見上氣道任何部位的狹窄及阻塞，AHI≥5次/h者可診斷OSAHS；對于日間嗜睡不明顯(ESS評分＜9分)者，AHI≥10次/h或AHI≥5/h，存在認知功能障礙、高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病和失眠等1項或1項以上OSAHS合并癥也可確立診斷。2.OSAHS病情分度：應(yīng)當充分考慮臨床癥狀、合并癥情況、AHI及夜間SaO2等實驗室指標，根據(jù)AHI和夜間SaO2將OSAHS分為輕、中、重度，其中以AHI作為主要判斷標準，夜間最低SaO2作為參考(表1)。

表1成人OSAHS病情程度與呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)和(或)低氧血癥程度判斷依據(jù)程度AHI(次/h)輕度5～15中度＞15～30重度＞30程度最低Sa02(%)輕度85～90中度80～＜85重度＜80由于臨床上有些OSAHS患者的AHI增高和最低SaO2降低程度并不平行，目前推薦以AHI為標準對OSAHS病情程度評判，注明低氧血癥情況。例如：AHI為25次/h，最低SaO2為88%，則報告為“中度OSAHS合并輕度低氧血癥”。即使PSG指標判斷病情程度較輕，如合并高血壓[11]、缺血性心臟病[12]、腦卒中及2型糖尿病[13]等相關(guān)疾病，應(yīng)積極治療。3.臨床診斷時應(yīng)明確合并癥和并發(fā)癥的發(fā)生情況，OSAHS可能引起以下病變或問題[14-15]：(1)引起或加重高血壓(夜間及晨起高血壓)；(2)冠心病、夜間心絞痛及心肌梗死；(3)夜間發(fā)生嚴重心律失常、室性早搏、心動過速、竇性停搏、竇房傳導阻滯及房室傳導阻滯；(4)2型糖尿病及胰島素抵抗；(5)夜間反復發(fā)作左心衰竭；(6)腦血栓、腦出血；(7)癲癇發(fā)作；(8)癡呆癥；(9)精神異常：焦慮、抑郁、語言混亂、行為怪異、性格變化、幻視及幻聽；(10)肺動脈高壓、重疊綜合征及肺源性心臟?。?11)呼吸衰竭；(12)夜間支氣管哮喘(簡稱哮喘)；(13)繼發(fā)性紅細胞增多及血液黏滯度增高；(14)遺尿；(15)性功能障礙：陽痿及性欲減退；(16)胃食管反流；(17)神經(jīng)衰弱；(18)妊娠高血壓或先兆子癇；(19)腎功能損害；(20)肝功能損害；(21)肥胖加重；(22)小兒發(fā)育延遲或智力低于同齡兒童正常水平；(23)重大交通事故。4.簡易診斷方法和標準：用于基層缺乏專門診斷儀器的單位，主要根據(jù)病史、體檢、血氧飽和度監(jiān)測等，其診斷標準如下[16-17]：(1)至少具有2項主要危險因素；尤其是表現(xiàn)為肥胖、頸粗短或有小頜或下頜后縮，咽腔狹窄或有扁桃體Ⅱ度肥大，懸雍垂肥大，或甲狀腺功能低下、肢端肥大癥或神經(jīng)系統(tǒng)明顯異常；(2)中重度打鼾(打鼾程度的評價見附錄表2)、夜間呼吸不規(guī)律，或有屏氣和憋醒(觀察時間應(yīng)不少于15min)；(3)夜間睡眠節(jié)律紊亂，特別是頻繁覺醒；(4)白天嗜睡(ESS評分＞9分)；(5)SaO2監(jiān)測趨勢圖可見典型變化、ODI＞10次/h；(6)引發(fā)1個或1個以上重要器官損害。符合以上6條者即可做出初步診斷，有條件的單位可進一步進行PSG監(jiān)測。八、鑒別診斷1.單純鼾癥：夜間有不同程度鼾癥，AHI＜5次/h，白天無癥狀。2.上氣道阻力綜合征：夜間可出現(xiàn)不同頻度、程度鼾癥，雖上氣道阻力增高，但AHI＜5次/h，白天嗜睡或疲勞，試驗性無創(chuàng)通氣治療有效支持診斷。3.肥胖低通氣綜合征：過度肥胖，清醒時CO2潴留，PaCO2＞45mmHg(1mmHg=0.133kPa)，多數(shù)患者合并OSAHS。4.發(fā)作性睡?。褐饕R床表現(xiàn)為難以控制的白天嗜睡、發(fā)作性猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺，多在青少年起病，主要診斷依據(jù)為MSLT時異常的REM睡眠。鑒別時應(yīng)注意詢問發(fā)病年齡、主要癥狀及PSG監(jiān)測的結(jié)果，同時應(yīng)注意該病與OSAHS合并的可能性很大，臨床上不可漏診。5.不寧腿綜合征和睡眠中周期性腿動：不寧腿綜合征患者日間犯困，晚間強烈需求腿動，常伴異樣不適感，安靜或臥位時嚴重，活動時緩解，夜間入睡前加重，PSG監(jiān)測有典型的周期性腿動，應(yīng)和睡眠呼吸事件相關(guān)的腿動鑒別。后者經(jīng)CPAP治療后?？上?。通過詳細向患者及同室睡眠者詢問患者睡眠病史，結(jié)合查體和PSG監(jiān)測結(jié)果可以鑒別。九、主要治療方法1.病因治療：糾正引起OSAHS或使之加重的基礎(chǔ)疾病，如應(yīng)用甲狀腺素治療甲狀腺功能減低等。2.一般性治療：對OSAHS患者均應(yīng)進行多方面的指導，包括(1)減肥、控制飲食和體重、適當運動；(2)戒酒、戒煙、慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其他可引起或加重OSAHS的藥物；(3)側(cè)臥位睡眠；(4)適當抬高床頭；(5)白天避免過度勞累。3.無創(chuàng)氣道正壓通氣治療：是成人OSAHS患者的首選治療方法。包括普通及智能型CPAP(AutoCPAP)通氣和雙水平氣道正壓(BiPAP)通氣，以CPAP最為常用，C02潴留明顯者建議使用BiPAP。適應(yīng)證：(1)中、重度OSAHS患者(AHI＞15次/h)；(2)輕度OSAHS(AHI5～15次/h)患者但癥狀明顯(如白天嗜睡、認知障礙、抑郁等)，合并或并發(fā)心腦血管疾病和糖尿病等；(3)經(jīng)過其他治療(如UPPP手術(shù)、口腔矯正器等)后仍存在的OSA；(4)OSAHS合并COPD者，即“重疊綜合征”；(5)OSAHS患者的圍手術(shù)期治療。以下情況應(yīng)慎用：(1)胸部X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺大皰；(2)氣胸或縱隔氣腫；(3)血壓明顯降低(血壓低于90/60mmHg)，或休克時；(4)急性心肌梗死患者血流動力學指標不穩(wěn)定者；(5)腦脊液漏、顱腦外傷或顱內(nèi)積氣；(6)急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制時；(7)青光眼。CPAP壓力的調(diào)定：設(shè)定合適的CPAP壓力水平是保證療效的關(guān)鍵。理想的壓力水平是指能夠消除在各睡眠期及各種體位睡眠時出現(xiàn)的呼吸暫停及打鼾所需的最低壓力水平，并保持整夜睡眠中的SaO2在正常水平(＞90%)，并能為患者所接受。如用AutoCPAP進行壓力調(diào)定，選擇90%～95%可信限的壓力水平。(1)初始壓力的設(shè)定：可以從較低的壓力開始，如4～6cmH20(1cmH2O=0.098kPa)，多數(shù)患者可以耐受。(2)CPAP壓力人工調(diào)定：臨床觀察有鼾聲或呼吸不規(guī)律，或血氧監(jiān)測有SaO2下降、睡眠監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)呼吸暫停時，將CPAP壓力上調(diào)0.5～1.0cmH2O；鼾聲或呼吸暫停消失，SaO2平穩(wěn)后，保持CPAP壓力或下調(diào)0.5～1.0cmH2O觀察臨床情況及血氧監(jiān)測，反復此過程以獲得最佳CPAP壓力。有條件的單位可應(yīng)用自動調(diào)定壓力的CPAP(AutoCPAP)進行壓力調(diào)定。氣道正壓治療的療效體現(xiàn)：(1)睡眠期鼾聲、憋氣消退，無間歇性缺氧，SaO2正常。(2)白天嗜睡明顯改善或消失，其他伴隨癥狀如憂郁癥顯著好轉(zhuǎn)或消失。(3)相關(guān)并發(fā)癥，如高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病和腦卒中等得到改善?？谇怀C治器：適用于單純鼾癥及輕中度的OSAHS患者，特別是有下頜后縮者。對于不能耐受CPAP、不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳者可以試用，也可作為CPAP治療的補充治療。禁忌證：重度顳下頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙，嚴重牙周病，嚴重牙列缺失者不宜使用。4.外科治療[18]：僅適合于手術(shù)確實可解除上氣道阻塞的患者，需嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證。可選用的手術(shù)方式包括懸雍垂腭咽成形術(shù)(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)及其改良術(shù)、下頜骨前徙顎前徙術(shù)及頜面部前徙加舌骨肌切斷懸吊術(shù)，符合手術(shù)適應(yīng)證者可考慮手術(shù)治療。這類手術(shù)僅適合于上氣道口咽部阻塞(包括咽部黏膜組織肥厚、咽腔狹小、懸雍垂肥大、軟腭過低、扁桃