高血壓的藥物及飲食治療

關(guān)于高血壓的藥物及飲食治療高血壓概念

高血壓是最常見(jiàn)的慢性病，是可控制的疾病高血壓是多種原因引起的進(jìn)行性“心血管綜合征”,其導(dǎo)致心臟和血管系統(tǒng)的功能和結(jié)構(gòu)的改變?cè)谘獕撼掷m(xù)升高以前早期高血壓病變即已開(kāi)始，以后相繼出現(xiàn)心腦腎血管系統(tǒng)和其它器官損害，往往導(dǎo)致過(guò)早死亡第2頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月中國(guó)人群高血壓患病率（％）

年 年齡 樣本數(shù) 高血壓患病率△（%）1959>15 500,000 5.11980>15 4,000,000 7.73 ↑411991>15 900,000 13.6 ↑542002>18 270,000 18.8 ↑31第3頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月我國(guó)高血壓患病率愈來(lái)愈高百分比*

(%)04812162019591814106219791991200218.8%現(xiàn)全國(guó)患病人數(shù)已超過(guò)2.0億中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查。衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計(jì)局，2004、10、12我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%第4頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月高血壓的危害大動(dòng)脈及周?chē)鷦?dòng)脈病變危險(xiǎn)增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高第5頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月高血壓

亞臨床靶器官損害蛋白尿左室肥厚2007ESH-ESC高血壓指南第6頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月0306090120150198519901995200020052010(年)腦血管病冠心病標(biāo)化死亡率(1/10萬(wàn))CV死亡率呈上升趨勢(shì)CHD為第二位CV死因冠心病:中國(guó)人群死亡重要原因在中國(guó)，高血壓是冠心病的重要危險(xiǎn)因素高血壓導(dǎo)致心血管病的相對(duì)危險(xiǎn)高達(dá)3-4倍在總的CV事件中，23.7%的急性冠心病事件歸因于高血壓CHD死亡48%《中國(guó)心血管病報(bào)告2005》2004年城市居民CHD死亡占所有心臟病死亡的48%第7頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月4.002.001.000.50110120相對(duì)危險(xiǎn)收縮壓水平（mmHg）0.258.00130140150160高血壓與腦卒中第8頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月高血壓與冠心病4.002.001.000.50708090100110相對(duì)危險(xiǎn)舒張壓水平（mmHg）0.25第9頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月成人收縮壓的分布(WHO)%人群收縮壓(mmHg)6014012080100240160180200220理想分布防治重點(diǎn)是占人群25%的高危患者目前分布第10頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月高血壓的防治是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)患病率高11.26%知曉率低26.6％治療率低12.2％控制率低2.9％1991年目前全國(guó)有高血壓患者2億人患病率較1991年上升31%2002年18.8%30.2%24.7%6.1%第11頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月2億高血壓病人分布城鎮(zhèn)8000萬(wàn)人鄉(xiāng)村1.2億人城市大醫(yī)院就診2000萬(wàn)人應(yīng)在城市中小醫(yī)院社區(qū)就診6000萬(wàn)人城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村高血壓1.8億人社區(qū)和鄉(xiāng)村是高血壓的主戰(zhàn)場(chǎng)基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍第12頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月1.2億農(nóng)村高血壓現(xiàn)狀絕大部分不知道患高血壓大部分高血壓患者不用降壓藥治療的高血壓大部分憑感覺(jué)用藥治療的高血壓中大部分用短效降壓藥絕大部分高血壓未控制第13頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月高血壓的負(fù)擔(dān)全國(guó)現(xiàn)有超2億多高血壓患者，每5人就有1人全國(guó)由于血壓升高而過(guò)早死亡150萬(wàn)人全國(guó)每年300萬(wàn)死于心腦血管病亞太隊(duì)列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)全國(guó)每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)400億元第14頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月4035302010251550NorthSouthPrevalenceofhypertension(%)37.237.026.928.232.821.723.621.0UrbanmenUrbanwomenRuralmenRuralwomen中國(guó)北方與南方高血壓患病率比較(2002年)第15頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月中國(guó)高血壓知曉率、治療率和控制率（％）

知曉率 治療率 控制率*1991 26.3 17.1 4.12002 30.2 24.7 6.1200548.438.59.5美國(guó)2000 70 59 34*SBP<140mmHg和DBP<90mmHg第16頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月抗高血壓治療效果%降低MacMahonSWetal.ProgCardiovascDis.1986;29(suppl1):99–118.605040302010048%16%腦血管疾病冠心病第17頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月降壓本身的益處

平均降低

卒中發(fā)生率35–48%

心肌梗死

20–25%

心力衰竭50%JNC7收縮壓降低10–12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg第18頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月國(guó)家重視高血壓防治國(guó)家新醫(yī)改：高血壓為社區(qū)慢性病管理國(guó)家心血管病防治中長(zhǎng)期規(guī)劃：高血壓防治為主攻方向；高血壓是心腦血管病防治切入點(diǎn)；指南為提高國(guó)家高血壓防治三率服務(wù)；為廣大醫(yī)師提供防治知識(shí)和技能服務(wù)。第19頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月高血壓防治的主要任務(wù)

提高人群高血壓的知曉率、治療率和控制率，主要目標(biāo)是減少心腦血管病的發(fā)生和死亡高血壓防治是社會(huì)工程，政府主導(dǎo)；媒體宣傳教育；專(zhuān)家指導(dǎo)培訓(xùn)；企業(yè)支持參與；基層衛(wèi)生院實(shí)施落實(shí)第20頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素體重超重和肥胖中度以上的飲酒膳食高鹽、低鉀、低鈣、低動(dòng)物蛋白高血壓是多因素多機(jī)制的疾病國(guó)際上及我國(guó)流行病學(xué)已經(jīng)確定的病因第21頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月易患高血壓的對(duì)象血壓130-139/85-89mmHg超重或肥胖(BMI＞24kg/m2)長(zhǎng)期高鹽飲食（鹽＞6g/d）長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（白酒＞2兩/d）高血壓家族史男≥55歲、更年期后女性第22頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月高血壓防治的基本理念1.高血壓是可控的，大多數(shù)需長(zhǎng)期治療2.降壓治療的好處公認(rèn)，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風(fēng)險(xiǎn)3高血壓可改變的危險(xiǎn)因素：超重/肥胖；高鹽飲食，長(zhǎng)期過(guò)量飲酒，長(zhǎng)期過(guò)度精神緊張第23頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月血壓水平分類(lèi)和定義

類(lèi)別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)正常血壓<120和<80正常高值血壓

120-139和（或）80-89高血壓>140和

（或）

>901級(jí)高血壓（輕）140-159和（或）90-992級(jí)高血壓（中）160-179和（或）100-1093級(jí)高血壓（重）>180和（或）>110單純收縮期高血壓

>140和<90第24頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月

診斷性評(píng)估確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素判斷高血壓原因，明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓。尋找靶器官損害及相關(guān)臨床情況。第25頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月

危險(xiǎn)分層，量化評(píng)估預(yù)后血壓(mmHg)其它危險(xiǎn)因素和病史Ⅰ級(jí)高血壓SBP140-159或DBP

90-99Ⅱ級(jí)高血壓SBP160-179或DBP

100-109Ⅲ級(jí)高血壓

SBP≥180

或DBP

≥110I 無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危II 1-2危險(xiǎn)因素中危中危很高危III ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素靶器官損害或糖尿病高危高危很高危IV

并存臨床情況很高危很高危很高危第26頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月

中國(guó)高血壓防治指南推薦的ABPM正常值參考標(biāo)準(zhǔn)

時(shí)間參考值24小時(shí)<130/80mmHg

白晝<135/85mmHg

夜間<120/70mmHg第27頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月提高高血壓藥物治療的

合理性、技巧性是當(dāng)務(wù)之急我國(guó)高血壓的三高三低三不

原因不在于無(wú)法獲得藥物，而應(yīng)歸咎于治療不力！第28頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月1、高血壓患者的危險(xiǎn)分層依據(jù)，不同危險(xiǎn)水平患者的血壓控制目標(biāo)是多少？2、在降壓的同時(shí)對(duì)生活方式應(yīng)當(dāng)如何控制？不同的降壓藥物對(duì)生活方式控制會(huì)產(chǎn)生什么影響？3、現(xiàn)有降壓藥物長(zhǎng)期應(yīng)用效果的評(píng)估和比較；4、置入頸動(dòng)脈竇刺激儀、腎交感神經(jīng)消融術(shù)等控制難治性高血壓的效果。

高血壓治療仍面臨挑戰(zhàn)及問(wèn)題第29頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月降壓治療的依據(jù)是什么？危險(xiǎn)性分層

靶器官損害并存的臨床情況第30頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月總的心血管危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素,OD或疾病正常血壓SBP120~129或DBP80~84正常高值血壓SBP130~139或DBP85~891級(jí)HTSBP140~159或DBP90~992級(jí)HTSBP160~179或DBP100~1093級(jí)HTSBP≥180或DBP≥110無(wú)其他危險(xiǎn)因素平均危險(xiǎn)平均危險(xiǎn)危險(xiǎn)低度增加危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)高度增加1-2個(gè)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)低度增加危險(xiǎn)低度增加危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)極度增加≥3個(gè)危險(xiǎn)因素,MS,OD或糖尿病危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)極度增加明確的CV疾病或腎臟疾病危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加血壓(mmHg)SBP：收縮壓,DBP：舒張壓,CV：心血管，HT=高血壓，OD=亞臨床器官損害，MS：代謝綜合征2007ESH-ESC高血壓指南第31頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月降壓治療的實(shí)施過(guò)程對(duì)高血壓患者臨床評(píng)價(jià)后，首先進(jìn)行危險(xiǎn)性水平 分層(低危、中危、高危)所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施制定降壓藥治療計(jì)劃，確定血壓控制目標(biāo)值很高危、高?；颊撸洪_(kāi)始藥物治療中危：隨訪監(jiān)測(cè)數(shù)周，如果血壓仍然升高開(kāi)始藥物治療低危：隨訪監(jiān)測(cè)數(shù)月，如果血壓仍然升高開(kāi)始藥物治療治療隨訪，調(diào)整治療方案第32頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月高血壓控制目標(biāo)值一般高血壓患者 <140/90mmHg糖尿病或腎病患者<130/80mmHg，如其尿蛋白排泄量達(dá)到1g/24小時(shí)，血壓控制則應(yīng)低于125/75mmHg老年患者：SBP<150mmHg，如能耐受可以進(jìn)一步降低，80歲以上的病人降壓治療的效果尚待評(píng)估第33頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月非藥物治療措施健康的四大基石合理膳食、戒煙限酒、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡增加體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)減輕體重，BMI≤24采用合理膳食限制鈉鹽每人每日<6克減少脂肪占總熱量的30%以下增加蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒每日酒精量<20克保持心理平衡戒煙第34頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月（一）合理膳食DASH(DietaryApproachestoStopHypertension)1．限制食鹽攝入，首先要減少烹調(diào)用鹽，每人每日食鹽量以不超過(guò)6g為宜。2．減少膳食脂肪，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，多吃蔬菜和水果，攝入足量鉀、鎂、鈣。3．戒煙、限酒高血壓患者應(yīng)戒煙，酒精攝入量與血壓水平及高血壓患病率呈線性相關(guān)，高血壓患者應(yīng)戒酒或嚴(yán)格限制（每日飲用的酒精量應(yīng)少于20克）第35頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月（二）減輕體重通常用體重指數(shù)BMI=體重(kg)/身高(m)2來(lái)衡量人體的肥胖程度。中國(guó)成人正常為19

24，≥24為超重，≥28則是肥胖。超重或肥胖的高血壓患者應(yīng)減輕體重。體重增高與高血壓密切相關(guān)，高血壓患者體重降低對(duì)改善胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚均有益。減重可通過(guò)降低每日熱量的攝入，增加體力活動(dòng)量，加大熱量的消耗等方法達(dá)到。腹型肥胖：男性腰圍≥85cm女性≥80cm向心性肥胖（將軍肚）腰帶越長(zhǎng)，壽命越短第36頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月（三）適量運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)不僅可以降低血壓，而且它也是控制體重的重要措施。運(yùn)動(dòng)還可使人心情愉快、體力增強(qiáng)。可根據(jù)年齡、身體狀況及愛(ài)好選擇適宜的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如慢跑、快步走、游泳、健身操、太極拳等，但不宜選擇過(guò)于劇烈的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目（拳擊、百米賽、110米欄）。每天至少要鍛煉持續(xù)30分鐘左右。

第37頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月（四）心理平衡高血壓患者應(yīng)保持良好的心理狀態(tài)，要心胸開(kāi)闊，避免緊張、急躁和焦慮狀態(tài)，同時(shí)還要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，心情放松。

知足者常樂(lè)離退休后采取“孫子療法”第38頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月ChangeinSystolicBP(mmHg)ChangeinUrinarySodium(mmol/24h)Hypertensivesb=0.07,P<0.001Normotensivesb=0.04,P<0.001薈萃分析：持續(xù)>1月的每日鹽攝入<6g的血壓變化\A6g/dayreductioninsaltintakepredictsafallinSBPof:7

mmHginHypertensives(p<0.001)4

mmHginNormotensives(p<0.01)第39頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月食鹽攝入量與收縮壓的關(guān)系收縮壓（mmHg）鹽（g/d）第40頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月

每天鹽的攝入少于6g腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低24%IHD的風(fēng)險(xiǎn)降低18%中國(guó)假設(shè)有150萬(wàn)/年腦卒中的死亡，這種攝鹽的減少將可減少36萬(wàn)腦卒中的死亡。第41頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月生活方式改變與血壓改變收縮壓大致降低

（范圍）減輕體重5--20

mmHg/減10kg體重采用科學(xué)合理飲食8--14mmHg限制鈉的攝入2--8mmHg運(yùn)動(dòng)4--9mmHg限制酒精攝入量2--4mmHg第42頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月血壓

直接機(jī)制(自動(dòng)調(diào)節(jié))腎上腺素能機(jī)制(，)鹽機(jī)制(氯化鈉)體液/激素機(jī)制(血管緊張素II、去甲腎上腺素、內(nèi)皮素)DirectAdrenergicSaltHumours高血壓形成是多種降壓機(jī)制第43頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)人體所含鈉鹽總量患者1 患者2 患者3高血壓患者存在多種發(fā)病機(jī)制第44頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月不同的藥物在不同的體內(nèi)鹽負(fù)荷狀態(tài)治療效果不同1、高鈉飲食患者，常見(jiàn)體內(nèi)低腎素、高容量狀態(tài)選用利尿劑、CCB療效好選用ACEI、ARB、B-B療效差2、低鹽飲食患者，使用ACEI、ARB療效好3、ACEI或ARB加利尿劑及CCB是最佳聯(lián)合組合第45頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月降壓藥物治療原則從小劑量開(kāi)始治療，逐步遞增劑量多數(shù)終生治療，避免頻繁換藥2級(jí)以上的高血壓常采用兩種或兩種以上的聯(lián)合治療是合理的；兼顧合并癥使用長(zhǎng)效降壓藥，24小時(shí)平穩(wěn)降壓個(gè)體化治療第46頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月高血壓治療達(dá)標(biāo)時(shí)間原則：能耐受，盡量達(dá)標(biāo)，長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)對(duì)1-2級(jí)高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間4-12周對(duì)藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長(zhǎng)老年人，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)第47頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月治療策略啟動(dòng)高血壓的治療條件

2011年高血壓指南檢查病人、危險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行臨床判斷

低危觀察數(shù)月，再?zèng)Q定治療

中危如病情允許，先觀察血壓及危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周

由醫(yī)生決定何時(shí)開(kāi)始藥物治療高危、很高危立即藥物治療所有患者均全程進(jìn)行生活方式治療第48頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月高血壓治療流程（JNC-VII）

改善生活方式

↓

血壓未達(dá)標(biāo)

↓

藥物治療

高血壓無(wú)HF、DM、MI等HF、DM、MI、CHD、

1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓卒中復(fù)發(fā)噻嗪類(lèi)利尿劑2藥聯(lián)合應(yīng)用或bB,CCB,ACEI,ARB

↓

血壓未達(dá)標(biāo)

↓調(diào)整劑量或加用藥物或轉(zhuǎn)高血壓專(zhuān)科第49頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月聯(lián)合治療,血壓控制達(dá)標(biāo)優(yōu)化治療方案降壓治療策略的發(fā)展與變遷降壓獲益證據(jù)第50頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月不同類(lèi)降壓藥某些方面可能的

相對(duì)優(yōu)勢(shì)

預(yù)防卒中：ARB>β阻滯劑；CCB>利尿劑預(yù)防心衰： 利尿劑>其它糖尿病腎?。篈CEI/ARB>其它改善LVH: ARB>β阻滯劑延緩頸動(dòng)脈硬化：CCB>利尿劑/β阻滯劑復(fù)合事件

：CCB+ACEI>β阻滯劑+利尿劑第51頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月治療高血壓首先必須

降壓達(dá)標(biāo)

降壓達(dá)標(biāo)的必然選擇

聯(lián)合抗高血壓藥物治療第52頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月聯(lián)合用藥意義單藥只使40%甚至更少的病人收縮壓達(dá)標(biāo)，聯(lián)合治療可達(dá)80%以上單藥只干預(yù)一種升壓機(jī)理，聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)理

(一種升壓機(jī)理抑制另一種機(jī)制代償增強(qiáng))減少或抵銷(xiāo)不良反應(yīng)

(分別劑量減少藥理作用的抵消)峰效應(yīng)不同藥物聯(lián)合能延長(zhǎng)降壓作用時(shí)間(協(xié)同作用)第53頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月合理的聯(lián)合用藥Dickerson的研究顯示，應(yīng)用單一的抗高血壓藥（利尿劑、β受體阻滯劑、ACE-I、長(zhǎng)效鈣拮抗劑）血壓降至<140/90mmHg水平的比例約39%，降至<135/85mmHg的比例僅20%。HOT、UKPDS也證明要嚴(yán)格控制血壓，約70%的患者需聯(lián)合使用二種及二種以上降壓藥。目標(biāo)血壓越低，聯(lián)合用藥的比例及藥物種類(lèi)越多。第54頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月

HOTstudy:目標(biāo)血壓大多數(shù)能夠逐步達(dá)到，但多數(shù)需要聯(lián)合用藥。

單劑治療(30%)兩種藥物聯(lián)用(40%)3種或3種以上藥物聯(lián)用(30%)第55頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月UKPDS38.BMJ1998;317:703-7131個(gè)藥物(29%)2個(gè)藥物(44%)

3個(gè)以上(27%)0或1個(gè)藥物(69%)控制不嚴(yán)格嚴(yán)格控制血壓

3個(gè)以上(8%)UKPDS:需要多少藥物控制血壓

2個(gè)藥物(23%)第56頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月10的法則：RuleofTENS1additionaldrugforeveryadditional10mmHgreductioninbloodpressureA20B20A20Baseline

Monotherapy-10-20A20C20B20mmHg第57頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月高血壓治療藥物選擇2011年高血壓防治指南五大類(lèi)藥：

利尿劑

B-受體阻滯劑

CCBACEIARB

兩種治療方式：處方臨時(shí)聯(lián)合固定復(fù)方制劑第58頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月聯(lián)合用藥方式采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的依從性復(fù)方制劑：復(fù)降片，降壓0號(hào)，珍菊片，仍為部分基層高血壓患者的一種選擇。第59頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月2007ESH-ESC高血壓診治指南

利尿劑

受體阻斷劑

受體阻斷劑ACE抑制劑鈣拮抗劑血管緊張素受體阻斷劑(ARBs)第60頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月高血壓藥物治療的目的

減少總的心血管病死率和病殘率，而不僅僅是降低血壓

降壓達(dá)標(biāo):

RAS抑制劑+CCB（氨氯地平）：1+1=2靶器官保護(hù)，減少心血管事件:

RAS抑制劑+CCB（氨氯地平）：1+1>2第61頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月對(duì)短期內(nèi)突然血壓增高的高血壓患者的治療原則：1、血壓突然增高>180/110mmHg2、血壓突然增高原水平（160/100mmHg)20-40mmHg3、有明顯的不適癥狀。建議：1、選用靜脈降壓藥物，有利于隨著血壓水平的降低調(diào)整降壓藥物。2、6小時(shí)內(nèi)降壓速度不要超過(guò)25%，逐漸加用口服降壓藥物3、禁止合并ACS時(shí)硝苯地平口含化,慎用于心衰和心動(dòng)過(guò)速。第62頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月平穩(wěn)降壓的含義：緩慢逐步使血壓達(dá)標(biāo)，一般需要1-3月的時(shí)間。尤其血壓高，年齡大，危險(xiǎn)多，靶器官損害嚴(yán)重的病人。關(guān)注血壓達(dá)標(biāo)的質(zhì)量----平穩(wěn)第63頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月MorningPeakPhenomenaofHBP

高血壓“晨峰現(xiàn)象”TimeofdayBloodpressure(mmHg)18:0022:0002:0006:0010:0014:0018:00Timeof

awakeningSleep18016014012010080Millar-Craigetal,1978;Manciaetal,1983第64頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月MorningpeakcrisisofBP&heartevents

血壓的“晨峰”現(xiàn)象與

心血管事件的“清晨危險(xiǎn)”中風(fēng)Stroke心肌缺血myocardialischemia心肌梗死m(xù)yocardialinfarction心源性猝死CardiogenicsuddendeathElliottWJ。AmJhypertens2001;14:291S-295S清晨!第65頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月平穩(wěn)降壓治療原則“全天候”降壓至正常范圍 保證夜間血壓適度下降（10％－20％）避免晨峰現(xiàn)象，有效控制覺(jué)醒及恢復(fù)直立活動(dòng)時(shí)的血壓陡升根據(jù)人體生物鐘的不同，采取時(shí)間治療學(xué)的原則，個(gè)體化用藥降低血壓變異性，平穩(wěn)降壓，推薦長(zhǎng)效制劑第66頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月使用長(zhǎng)效降壓藥

長(zhǎng)效降壓藥（谷峰比值>50%）每天服用一次，能持續(xù)24小時(shí)的降壓效果，包括防止清晨血壓急劇升高，起到平穩(wěn)降壓，保護(hù)靶器官，減少心腦血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)。可提高患者治療的依從性。

Greenberg匯總了26項(xiàng)臨床研究的結(jié)果：每日3次用藥與每日1次相比，堅(jiān)持用藥的比例分別為52%和73%。第67頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月

高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療1)降脂治療：HPS、ASCOT-LLA、ALLHAT高血壓伴有癥狀的冠心病，外周血管病，缺血性卒中史、2型糖尿病，TC>3.5mmol/L(135mg/dl)，應(yīng)予以他汀類(lèi)藥物降脂治療無(wú)明顯心血管病或糖尿病，但10年心血管估測(cè)危險(xiǎn)≥20％的，血TC>3.5mmol/L，也應(yīng)接受他汀類(lèi)藥物治療。2）抗血小板治療有心血管事件史者應(yīng)用抗血小板治療小劑量阿司匹林對(duì)50歲以上，血肌酐升高或10年心血管總危險(xiǎn)≥20％(高危)的高血壓者有益。只有在血壓控制良好時(shí)才能用阿司匹林第68頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月H型高血壓H-typeHypertension伴有同型半胱氨酸升高的高血壓患者定義為H型高血壓。Hypertensivepatients,co-morbidwithelevatedplasmahomocysteinelevels,aredefinedasH-typehypertension.

中華內(nèi)科雜志2008；vol.47;No.12第69頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月我國(guó)高血壓患者H-型達(dá)75%

HHcywasdefinedastHcy>10umol/LaccordingtoAHA/ASAguidelinesofPrimaryPreventionofIschemicStroke北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)2007;39:614-618第70頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月中國(guó)人群研究同樣表明：HCY+高血壓

雙重危險(xiǎn)因素顯著增加國(guó)人腦卒中事件LiJetal.2009(paperunderreview)P<0.001P=0.001P<0.001P=0.002第71頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月背景我國(guó)是腦卒中發(fā)病大國(guó)導(dǎo)致我國(guó)腦卒中高發(fā)的因素可能與歐美不同心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該站在腦卒中的上游

第72頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月

研究類(lèi)型研究數(shù)例數(shù)相對(duì)危險(xiǎn)度合計(jì)危險(xiǎn)度缺血性心臟病:MTHFR46121931.43(1.11to1.84)前瞻性研究*1631441.32(1.19to1.45)深部靜脈血栓:MTHFR2634391.60(1.15to2.22)

腦卒中:MTHFR712171.65(0.66to4.13)前瞻性研究*86761.59(1.29to1.96)多項(xiàng)大型流行病學(xué)研究薈萃分析：

血漿Hcy增加5μmol/L，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加59%1.33(1.22to1.46)1.59(1.30to1.95)同型半胱氨酸增加5μmol/LBMJ,2002,325:1202-1206第73頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月高血壓與高Hcy是導(dǎo)致我國(guó)腦卒中高發(fā)最重要的兩個(gè)危險(xiǎn)因素對(duì)比觀察美國(guó)中國(guó)腦卒中患病率（/10萬(wàn)）56128腦卒中：冠心?。ǜ哐獕夯颊撸┘s1-2：1約7-13：1高血壓19-31%19%高膽固醇血癥36%3%糖尿病10%4%血漿Hcy水平約10-12

mol/L約15

mol/L

JAMA.2003;289:2363-2369；NEnglJMed2006;354；北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)2007;(39)614-618;

Circulation

2008;117;e25-e146第74頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月Hcy病理作用示意圖氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)損傷破壞機(jī)體凝血和纖溶之間的平衡，使機(jī)體處于血栓前狀態(tài)引起血管平滑肌細(xì)胞的增殖和膠原的合成加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程具有細(xì)胞毒性和基因毒性作用。Stroke.2004;35:345-347.第75頁(yè),共86頁(yè)，星期六，2024年，5月

研究類(lèi)型研究數(shù)例數(shù)相對(duì)危險(xiǎn)度危險(xiǎn)度降低缺血性心臟病MTHFR4612193前瞻性研究*163144深部靜脈血栓MTHFR2634390.75(0.62to0.92)

腦卒中MTHFR71217前瞻性研究*8676

25%(8%to38%)24%(15%to33%)16%(11%to20%)0.84(0.80to0.89)0.76(0.67to0.85)同型半胱氨酸降低3μmol/L

BMJ,2002,325:1202-1206流行病學(xué)研究薈萃分析：補(bǔ)充葉酸

血漿tHcy降低3μmol/L，