搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的新觀念-

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【治本為主

標(biāo)本兼治】

一、治本

〔一〕用肟類復(fù)能劑為主要治療

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要機(jī)制是有機(jī)磷農(nóng)藥中的磷?；c膽鹼酯酶結(jié)合形成磷?；浮灿址Q中毒酶〕，失去酶的活性，則不能分解乙酰膽鹼，導(dǎo)致乙酰膽鹼在神經(jīng)元突觸及神經(jīng)肌肉接頭處堆積，從而產(chǎn)生毒蕈樣、煙鹼樣及中樞神經(jīng)等三大癥狀，因此及早、足量使用復(fù)能劑應(yīng)該是主要的治療，早期使用復(fù)能劑能置換中毒酶的磷?；?，使膽鹼酯酶恢復(fù)活性，堆積的乙酰膽鹼迅速被分解，上述三大癥狀自然緩解。而阿托品只對(duì)毒蕈樣癥狀有效，對(duì)煙鹼樣及中樞神經(jīng)癥狀無(wú)效。所以在搶救本病時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)復(fù)能劑的使用。

〔二〕徹底洗胃

徹底清除胃內(nèi)毒物是搶救本病很重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。我們的體會(huì)是應(yīng)采用"反復(fù)洗胃、繼續(xù)引流"的原則。其理由是：①在臨床中觀察到經(jīng)徹底洗胃幾小時(shí)后，仍可從胃液中聞到很濃的有機(jī)磷毒物的氣味；②軍科院曾用狗做實(shí)驗(yàn)，證實(shí)存在"腸肝循環(huán)"，被汲取的毒物可經(jīng)膽道或胃黏膜再分泌到胃腸道；③有人曾同時(shí)檢測(cè)血液與胃液的毒物濃度，證實(shí)即使血毒物濃度為0時(shí),仍可從胃液中多次檢測(cè)到毒物，最長(zhǎng)達(dá)118小時(shí)后仍可檢測(cè)到毒物，他們認(rèn)為這可能與毒物殘留胃黏膜有關(guān)；④我科一例72小時(shí)死亡，尸檢切開(kāi)胃后，仍有很濃的DDV味，氣味充滿約30m2的解剖室。我校張樹(shù)基等亦曾碰到11天死亡病人，尸檢中發(fā)現(xiàn)腸腔溶液中仍有DDV味。

我們的具體做法是：首次洗胃量以20000～30000ml為宜,

通常的提法是洗到無(wú)味為止，筆者認(rèn)為"無(wú)味"不好掌握，宜使首次洗胃量過(guò)多，病人難以耐受，如用自來(lái)水洗胃，可致低體溫，故首次洗胃量應(yīng)有一個(gè)定量。以后可每2～4小時(shí)洗胃1次，每次5000ml。洗胃間期可繼續(xù)胃腸減壓。一般輕度病人1～2次，重度病人4～5次。待病情好轉(zhuǎn)再拔去胃管。對(duì)昏迷病人洗胃前應(yīng)先插入氣管插管，保護(hù)氣道，防止誤吸。在插入氣管插管后，再插胃管，可能有一定困難，這時(shí)可放松插管氣囊，用喉鏡暴露咽部，用長(zhǎng)鑷或組織鑷，將胃管送入食道，一般均可成功。

二、治標(biāo)

在用復(fù)能劑的同時(shí)，應(yīng)用抗膽鹼能藥物，可用阿托品或鹽酸戊乙喹咪。因?yàn)榇祟愃幬锬苎杆俳獬巨影Y狀，特別是氣道分泌物、支氣管痙攣及肺水腫等，馬上改善氣道通暢。

【以膽鹼酯酶為核心，不以阿托品化為依據(jù)】

過(guò)去治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要指標(biāo)是阿托品化，要求達(dá)到瞳孔擴(kuò)展、顏面潮紅、口干、皮膚干燥、心率增快。在實(shí)際工作中很難掌握，往往易致過(guò)量，而有時(shí)阿托品過(guò)量的癥狀可類似有機(jī)磷的中毒癥狀，而誤診為阿托品不夠，呈惡性循環(huán)。

我們自采納膽鹼酯酶作為治療指標(biāo)后，對(duì)復(fù)能劑及抗膽鹼能藥物的應(yīng)用，有客觀依據(jù)，較易掌握，一般把膽鹼酯酶活性恢復(fù)到50%～60%〔全血紙片法〕，作為治療的指標(biāo)。但目前一般醫(yī)院把膽鹼酯酶僅作診斷依據(jù)，而不作為治療指征。由于檢測(cè)膽鹼酯酶的方法很多，應(yīng)了解自己醫(yī)院所用的檢測(cè)方法及其正常值范圍。

膽鹼酯酶分為真性膽鹼酯酶〔紅細(xì)胞膽鹼酯酶〕與假性膽鹼酯酶〔血漿膽鹼酯酶〕，前者來(lái)源于神經(jīng)細(xì)胞與骨髓紅細(xì)胞系，儲(chǔ)存在神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)肌肉接頭及紅細(xì)胞中，它分解乙酰膽鹼，占全血膽鹼酯酶60%；后者來(lái)源于肝細(xì)胞與腺體，儲(chǔ)存于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、血漿、肝臟及腸黏膜，分解底物不明，占全血40%。因此檢測(cè)方法有所不同，分別檢測(cè)紅細(xì)胞、血漿和全血膽鹼酯酶。由于檢測(cè)血漿膽鹼酯酶方法簡(jiǎn)單，被不少單位所采納。我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)的檢測(cè)方法是用全血羥肟酸鐵比色法，國(guó)家規(guī)定的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒嚴(yán)重程度分級(jí)中的膽鹼酯酶值是應(yīng)用此法檢測(cè)。全血紙片法結(jié)果與全血羥肟酸鐵比色法一致，方法簡(jiǎn)單，可靠性強(qiáng)，可作為臨床治療的依據(jù)，基層衛(wèi)生院均可使用。不管用何種方法，臨床醫(yī)師均必需與檢驗(yàn)科聯(lián)系，必要時(shí)可向有關(guān)專家咨詢，并摸索可指導(dǎo)治療的相關(guān)值，如目前有的單位用檢測(cè)血漿膽鹼酯酶的方法，正常值為4000～10000單位，據(jù)有的專家體會(huì)，當(dāng)膽鹼酯酶活性到2000單位時(shí)，就應(yīng)停用阿托品少量維持，否則就要過(guò)量。膽鹼酯酶的正常值范圍很大，應(yīng)取最低值作為計(jì)算百分?jǐn)?shù)的依據(jù)。特別要注意的是，有的檢驗(yàn)值是用%、有的用單位計(jì)算，在實(shí)際工作中均需注意，不要誤解。

關(guān)于阿托品化的問(wèn)題：阿托品化是一直作為治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的指標(biāo)，但曾繁忠等提出阿托品化的指征應(yīng)該是口干、皮膚干、心率在90～100次/分之間。最近國(guó)外專著對(duì)阿托品化的提法亦強(qiáng)調(diào)上述問(wèn)題，不再?gòu)?qiáng)調(diào)瞳孔散大、顏面潮紅，約有1/3病人瞳孔可始終不擴(kuò)展?？鼓扄|能藥物是對(duì)癥治療，是對(duì)抗乙酰膽鹼危象的一種措施，達(dá)到腺體分泌受抑，心率稍快，即可說(shuō)明乙酰膽鹼受到一定程度的抑制，其中口干可間接說(shuō)明氣管分泌物的抑制，筆者重點(diǎn)觀察口干與腋下有無(wú)汗液，作為使用抗膽鹼能藥物的終點(diǎn)。這樣就可避免阿托品過(guò)量問(wèn)題。

【復(fù)能劑與抗膽鹼能藥物的使用】

這是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的基本治療，為便于臨床觀察，筆者提出"二條線"的思路，一條就使用復(fù)能劑，檢測(cè)膽鹼酯酶活性；另一條是使用抗膽鹼能藥物，觀察阿托品化體征。

一、復(fù)能劑的使用

國(guó)內(nèi)只有氯磷定與解磷定兩種，目前普遍推舉使用氯磷定。氯磷定是氯的化合物，解磷定是碘的化合物，由于碘的分子量比氯分子量大，所以氯磷定與解磷定的效價(jià)比為1：1.6,

則1克氯磷定相當(dāng)于1.6克解磷定。氯磷定可肌內(nèi)注射，亦可靜脈注射，一般推舉肌內(nèi)注射，如有休克時(shí)可緩慢靜脈注射〔約20～30分鐘〕。0.5克氯磷定肌內(nèi)注射，可使血藥濃度達(dá)到4mg/ml,

最正確血藥濃度為9～14mg/ml,

所以維持量每次1.0克較為合適。其半存期為1.0～1.5小時(shí)，故初始治療時(shí)可每2小時(shí)給藥1次，同時(shí)監(jiān)測(cè)膽鹼酯酶活性，達(dá)到50%～60%(全血膽鹼酯酶)停藥觀察。此治療過(guò)程可有三種類型；①遞增型

膽鹼酯酶隨復(fù)能劑的使用，而逐漸上升，達(dá)到治療的目的；②波動(dòng)型

筆者曾碰到用復(fù)能劑后膽鹼酯酶從40%上升到60%，但2小時(shí)后復(fù)查，又降至40%；③無(wú)效型

,

如連續(xù)3次膽鹼酯酶不升，即停用復(fù)能劑，給抗膽鹼能藥物維持量。筆者所觀察到的病例，此時(shí)膽鹼酯酶均在≧40%，亦就說(shuō)，如膽鹼酯酶≧40%，經(jīng)用3次復(fù)能劑無(wú)效或波動(dòng)，則可停用復(fù)能劑。我們觀察病例數(shù)不多，如經(jīng)多次使用復(fù)能劑，而膽鹼酯酶仍≦30%，應(yīng)如何處理，我們尚無(wú)肯定看法，有待同道觀察。如用解磷定應(yīng)按上述比例給藥，此藥不能肌內(nèi)注射，亦不宜加入大瓶中靜脈滴注，因其不能達(dá)到血藥濃度，宜緩慢靜脈注射〔約20～30分鐘〕，或加入小量液體中，在30分鐘左右靜脈滴注。

二、抗膽鹼能藥物使用

筆者自1996年至今，使用鹽酸戊乙喹咪，亦可用阿托品。如用阿托品，按照一般間期使用，達(dá)到口干、皮膚干、心率90～100次/分后，可減量或用維持量，但應(yīng)嚴(yán)密觀察上述阿托品化體征，隨時(shí)調(diào)節(jié)用藥，維持到膽鹼酯酶活性穩(wěn)定在上述數(shù)值，病情好轉(zhuǎn)，再合計(jì)停藥。

鹽酸戊乙喹咪〔Penehyelidine

Hydrochloride〕是軍科院研制的一類新藥，又稱長(zhǎng)效托寧。具有選擇性的抗膽堿藥,有對(duì)抗外周毒蕈堿癥狀，因能透過(guò)血腦屏障，亦具有抗中樞神經(jīng)癥狀。毒性小，對(duì)M2受體無(wú)顯然作用，故不影響心率，阿托品化時(shí)不要求達(dá)到90～100次/分心率。肌注后約0.56小時(shí)血藥濃度達(dá)到峰值，半存期為10.35小時(shí)，24小時(shí)排出率為給藥總量的94.17%。由于半衰期長(zhǎng)，重復(fù)用藥間隔較長(zhǎng)。輕、中、重度中毒的首次劑量分別為1～2mg、2～4mg和4～6mg,，45分鐘后仍有毒蕈樣癥狀，再給1～2mg，達(dá)到阿托品化后，每8～12小時(shí)給1～2mg。筆者體會(huì)此藥效好、毒副作用小、用藥間期長(zhǎng)，是值得推舉的藥物。目前已完成Ⅲ期臨床觀察，馬上做Ⅳ期臨床觀察，不久將能上市。

應(yīng)用上述二類藥物，二個(gè)觀察指標(biāo)，便于臨床醫(yī)師、特別是低年醫(yī)師掌握使用。

【兩個(gè)治療終點(diǎn)】

一、復(fù)能劑治療終點(diǎn)

是膽鹼酯酶活性達(dá)50%～60%〔全血紙片法〕。此值稍高于實(shí)際水平，以求安全。筆者曾碰到1例嚴(yán)重中毒病人，昏迷、誤吸導(dǎo)致肺不張，最終出院時(shí)膽鹼酯酶活性為40%〔全血紙片法〕，經(jīng)1個(gè)月后才恢復(fù)正常。如上所述，經(jīng)反復(fù)使用復(fù)能劑，而膽鹼酯酶仍在40%，亦可停用復(fù)能劑，用抗膽鹼能藥物維持量。

二、抗膽鹼能藥物終點(diǎn)

是阿托品化〔同上〕。

應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是達(dá)到治療終點(diǎn)后，停藥觀察，絕不是停藥停止觀察，應(yīng)嚴(yán)密觀察膽鹼能癥狀及膽鹼酯酶活性，并及時(shí)用藥，必要時(shí)再次洗胃，同時(shí)作全面檢查。

【維持量】

應(yīng)用適當(dāng)?shù)木S持量是很重要的，因?yàn)樵趽尵冗^(guò)程中不可能一帆風(fēng)順，可能碰到各種問(wèn)題，如經(jīng)反復(fù)給復(fù)能劑，膽鹼酯酶仍不能達(dá)到滿意水平，可能膽鹼酯酶老化，此時(shí)有兩種不同看法，有的專家認(rèn)為停藥，而有人認(rèn)為可再給維持量，但均不主張用大劑量，筆者一般停