針灸療效評(píng)價(jià)研究的方案設(shè)計(jì)

針灸療效評(píng)價(jià)研究的方案介紹目錄CONTENTS01040203臨床試驗(yàn)方案注冊(cè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)隊(duì)列研究病例系列研究針灸臨床研究現(xiàn)狀WHO《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略2014-2023》指出，目前整個(gè)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)、補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，被大家接受最多的是針灸療法世針聯(lián)在202個(gè)國(guó)家中，183個(gè)國(guó)家和地區(qū)應(yīng)用針灸，36個(gè)國(guó)家和地區(qū)設(shè)立了有關(guān)針灸的法律法規(guī)，18個(gè)國(guó)家和地區(qū)將其納入國(guó)家保險(xiǎn)體系中國(guó)針灸對(duì)16類461種病癥可發(fā)揮治療作用，涉及內(nèi)、外、傷、婦、兒、五官、皮膚等各科的多數(shù)疾患美國(guó)美國(guó)國(guó)立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫(kù)（NGC）共有2475個(gè)治療指南，其中有39個(gè)指南提出了有關(guān)使用針灸的80條推薦意見，包括49條明確推薦針灸治療，25條反對(duì)針灸，6條未表示明確的推薦[1]劉存志.針灸治療心血管疾病的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與未來(lái)設(shè)計(jì)思路.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志.2019:39(11):1307-9.針灸臨床研究現(xiàn)狀然而，目前只有10余種疾病具有國(guó)際公認(rèn)的、高質(zhì)量臨床研究證據(jù)；并且這些研究結(jié)果的循證評(píng)價(jià)結(jié)果表明：22.62%針灸有效，2.38%針灸無(wú)效，75%療效不確定這顯然與針灸可以治療多系統(tǒng)疾病形成明顯落差，符合現(xiàn)代臨床規(guī)范的針灸證據(jù)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠！?。∪绾螌浊陮氋F的臨床經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)換為高級(jí)別臨床證據(jù)？需要采用國(guó)際認(rèn)可的通用準(zhǔn)則和規(guī)范開展高質(zhì)量的臨床研究！[1]劉存志.針灸治療心血管疾病的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與未來(lái)設(shè)計(jì)思路.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志.2019:39(11):1307-9.系統(tǒng)綜述RCT隊(duì)列研究病例對(duì)照研究病例系列，病例報(bào)告（案例）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)療效評(píng)價(jià)“金標(biāo)準(zhǔn)”真實(shí)世界研究RWS01Partone臨床試驗(yàn)方案的注冊(cè)2013年國(guó)際醫(yī)學(xué)期刊編輯委員會(huì)（ICMJE）要求臨床試驗(yàn)的方案必須要在發(fā)表前進(jìn)行國(guó)際注冊(cè)，否則不予發(fā)表試驗(yàn)結(jié)果?。?！

WHO臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)(ICTRP)主要的16個(gè)臨床試驗(yàn)注冊(cè)庫(kù)：中國(guó)(ChiCTR)/cn/澳洲(ANZCTR)Australia/NewZealand——.au/美國(guó)/英國(guó)(ISRCTN)/巴西(ReBec).br/韓國(guó)(KCT)http://cris.nih.go.kr/cris/en/印度(CTRI)http://www.ctri.in/古巴(RPCEC)http://registroclinico.sld.cu/歐洲(EU-CTR)https://www.clinicaltrialsregister.eu/德國(guó)(DRKS)https://drks-neu.uniklinik-freiburg.de/drks_web/伊朗(IRCT)http://www.irct.ir/日本(JPRN)http://rctportal.niph.go.jp/泰國(guó)(TCTR)http://www.clinicaltrials.in.th/非洲(PACTR)/荷蘭(NTR)http://www.trialregister.nl/斯里蘭卡(SLCTR)http://www.slctr.lk/[2]李昕雪，韓梅，王禹毅，等.臨床試驗(yàn)的國(guó)際注冊(cè)及在美國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)注冊(cè)的意義與方法.中醫(yī)雜志.2013,54(19):1670-3.[3]什么樣的研究需要注冊(cè).中國(guó)全科醫(yī)學(xué).2014,17(2):228.臨床試驗(yàn)注冊(cè)所需材料以美國(guó)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)ClinicalT注冊(cè)為例:倫理委員會(huì)審批文件及批號(hào)，課題負(fù)責(zé)人、主研人員和各分中心負(fù)責(zé)人姓名、工作單位、職務(wù)/職稱和聯(lián)系方式，整個(gè)試驗(yàn)的合作單位（如試驗(yàn)設(shè)計(jì)合作單位、試驗(yàn)監(jiān)察單位、統(tǒng)計(jì)實(shí)施單位等）的英文官方名稱，課題資助單位的信息，完整的試驗(yàn)研究方案，包括研究背景、目的、方法學(xué)設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)分析、安全性評(píng)價(jià)等。醫(yī)學(xué)英語(yǔ)的要求02Parttwo隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)RCT隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)——設(shè)計(jì)模式目標(biāo)人群合格人群納入標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)知情同意隨機(jī)分配試驗(yàn)組對(duì)照組觀察期有效無(wú)效有效無(wú)效臨床研究設(shè)計(jì)基本原則臨床研究設(shè)計(jì)基本原則均衡重復(fù)盲法對(duì)照隨機(jī)思考：如何將10例受試者隨機(jī)分配到甲、乙兩組中？13隨機(jī)分組

隨機(jī)分組是指研究總體中的每一個(gè)觀察單位都有同等的機(jī)會(huì)被分入試驗(yàn)組和對(duì)照組，分組不受研究者和受試者好惡影響，保證了非處理因素在各組間均衡一致。隨便隨機(jī)隨機(jī)隨機(jī)隨機(jī)隨機(jī)隨機(jī)影響療效的判斷；由于不隨機(jī)，各組差異不符合概率論和統(tǒng)計(jì)學(xué)原理，使統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)效按照出生日期（奇偶年份）醫(yī)院病案記錄數(shù)字（奇偶數(shù)字）受試者參與研究的時(shí)間（單雙日）簡(jiǎn)單隨機(jī)法拋硬幣：事先約定好正面和背面分別代表哪個(gè)組抽簽：此次被抽出的簽必須重新放回去才能下一次抽簽擲骰子：事先約定好查隨機(jī)數(shù)字表計(jì)算機(jī)或計(jì)算器生成隨機(jī)數(shù)字隨機(jī)數(shù)字表編號(hào)11～2021～3021004186797968472200202257999990373663320858231259525702220790470324315110964692068807772596118344803468354877268547046608347257591327728232999063957376632891367443533082135400297753844647319118955817排序法步驟：編號(hào)、取隨機(jī)數(shù)、排序、分組簡(jiǎn)單隨機(jī)分組中心號(hào)均勻隨機(jī)數(shù)區(qū)組內(nèi)秩次分組符號(hào)藥物編號(hào)10.12431A110.68753B210.32452A3…………………………30.76873B23830.88634B23930.42132A240編制隨機(jī)分組表計(jì)算機(jī)軟件產(chǎn)生隨機(jī)序列常用對(duì)照類型對(duì)照類型空白對(duì)照安慰劑對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)藥物對(duì)照歷史對(duì)照自身前后對(duì)照19安慰劑安慰劑盲法常用盲法盲法設(shè)盲對(duì)象受試者施治者療效評(píng)估/數(shù)據(jù)處理人員單盲雙盲全盲√××√√×√√√單盲雙盲雙盲法和雙盲雙模擬技術(shù)示意圖雙盲法雙盲雙模擬技巧A藥B藥A藥試驗(yàn)藥1B藥對(duì)照藥

2A藥安慰劑3B藥安慰劑4服A藥組：(A試驗(yàn)藥，B安慰劑1＋4)服B藥組：(B試驗(yàn)藥，A安慰劑2＋3)全盲結(jié)局評(píng)價(jià)者盲法/統(tǒng)計(jì)分析人員盲法開放性試驗(yàn)外科手術(shù)針灸按摩理療……隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)類型解釋性RCT在理想的試驗(yàn)條件下,對(duì)某種療法的相對(duì)治療效應(yīng)進(jìn)行精確研究的一種方法(或態(tài)度)。它模擬實(shí)驗(yàn)室的條件,給出的是生物學(xué)的信息,多采用的是藥理學(xué)或生理學(xué)的研究方法,其目的在于評(píng)價(jià)某種治療的特異性。實(shí)用性RCT實(shí)用性研究則是在非嚴(yán)格條件下,通常對(duì)幾種治療措施間的治療效果進(jìn)行對(duì)比的方法(或態(tài)度)。它在接近日常臨床醫(yī)療的條件下,所要回答的問(wèn)題是:“在該研究的臨床醫(yī)療的環(huán)境下,哪一種治療對(duì)病人更好”,其目的在于評(píng)價(jià)某種治療的實(shí)用性。[4]費(fèi)宇彤，楊紅，劉建平.實(shí)用性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及其在中醫(yī)藥領(lǐng)域的應(yīng)用.中醫(yī)雜志.2008,49（2）：116-8.[5]王亞軍，郭永明，郭義.解釋性研究和實(shí)用性研究對(duì)針灸臨床療效評(píng)價(jià)的啟示.中國(guó)針灸.2010，30（6）：509-12.實(shí)用性RCT在針灸臨床研究中的設(shè)計(jì)特點(diǎn)在常規(guī)臨床環(huán)境中評(píng)價(jià)針刺的總體效應(yīng)較少采用安慰針對(duì)照個(gè)體化的針刺治療方案不強(qiáng)調(diào)患者施盲隨機(jī)化分組比較靈活注重健康相關(guān)的結(jié)局指標(biāo)單病例隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Nof1RCTs)單病例隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是指應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的原理，以單個(gè)病例自身作為對(duì)照，評(píng)價(jià)多種藥物的有效性及安全性，以篩選出最適宜的藥物。33應(yīng)用條件：非自限性疾病，病情較穩(wěn)定且需較長(zhǎng)時(shí)間服藥的慢性疾病，也適用于一些少見病、特殊病的治療試驗(yàn)。34單病例隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)模式03Partthree隊(duì)列研究38隊(duì)列研究基本原理結(jié)局(終點(diǎn)事件)符合診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)的患者NoYes暴露組對(duì)照組自愿選擇某種治療方案YesNo

暴露：泛指能影響結(jié)局（疾病）的各種因素，指研究對(duì)象具備某些特征，處于某種狀態(tài)，或接觸（不接觸）某種因素。在療效評(píng)價(jià)研究中，“暴露”通常指某種治療方案。時(shí)間順序39隊(duì)列研究設(shè)計(jì)類型——經(jīng)典類型時(shí)間順序

過(guò)去

現(xiàn)在

將來(lái)

歷史性隊(duì)列歷史前瞻性隊(duì)列回顧性收集已有的歷史資料繼續(xù)前瞻性收集資料前瞻性收集資料前瞻性隊(duì)列40設(shè)計(jì)類型——衍生類型注冊(cè)研究也稱登記研究，是將嚴(yán)格的方法學(xué)研究和計(jì)算機(jī)信息技術(shù)有效地結(jié)合，按照統(tǒng)一的數(shù)據(jù)收集格式，前瞻性地采集患者基本特征、癥狀、臨床過(guò)程、治療方法、各種結(jié)局，綜合分析影響結(jié)局的因素，并且可作為臨床研究工具而被廣泛應(yīng)用的一種方法。數(shù)據(jù)庫(kù)研究數(shù)據(jù)庫(kù)研究，是指利用現(xiàn)有的醫(yī)療電子信息系統(tǒng)提供的健康相關(guān)信息，回顧性地分析某暴露因素（治療方法）與結(jié)局之間關(guān)系的研究方法。美國(guó)馬塞諸塞州的一項(xiàng)評(píng)價(jià)手術(shù)中保護(hù)性肺通氣對(duì)術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的影響的醫(yī)院注冊(cè)研究，連續(xù)登記18歲以上在2007年1月到2014年8月間經(jīng)歷全身麻醉非心臟手術(shù)并氣管插管的患者69265例，其中暴露組（保護(hù)性肺通氣組）34800例，對(duì)照組（非保護(hù)性肺通氣組）34465例。此研究部分?jǐn)?shù)據(jù)來(lái)源于已有的麻醉信息管理系統(tǒng)，術(shù)前和術(shù)后的額外信息是根據(jù)該研究的目的建立了中央登記系統(tǒng)來(lái)收集。該項(xiàng)注冊(cè)研究屬于前瞻性隊(duì)列研究，其通過(guò)多因素回歸分析顯示保護(hù)性肺通氣降低了呼吸道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，并采用傾向評(píng)分進(jìn)行敏感性分析，得出同樣結(jié)果，因此結(jié)論比較穩(wěn)定、可靠。[6]LadhaK,VidalMeloMF,McLeanDJ,etal.Intraoperativeprotectivemechanicalventilationandriskofpostoperativerespiratorycomplications:hospitalbasedregistrystudy.BMJ.2015:351:h3646.設(shè)計(jì)類型——注冊(cè)登記研究臺(tái)灣自1995年3月建立國(guó)立醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)（nationalhealthinsuranceresearchdatabase，NHIRD），包含了門診和住院病歷的中醫(yī)、西醫(yī)治療方案、物理療法、口腔科服務(wù)，處方藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等登記信息，此系統(tǒng)覆蓋全臺(tái)灣地區(qū)99.6%的民眾信息。研究者可以根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)中記載的既往是否接受某種治療措施而分成暴露組和對(duì)照組，并比較兩組結(jié)局的差異，來(lái)評(píng)價(jià)治療措施的療效。目前臺(tái)灣地區(qū)已有大量文獻(xiàn)利用這些數(shù)據(jù)庫(kù)資源設(shè)計(jì)回顧性隊(duì)列研究來(lái)評(píng)價(jià)中醫(yī)藥的療效

。LeeYW,ChenTL,ShihYR,etal.AdjunctivetraditionalChinesemedicinetherapyimprovessurvivalinpatientswithadvancedbreastcancer:Apopulation‐basedstudy.Cancer.2014:120(9):1338-44.WangSM,LaiMN,WeiA,etal.IncreasedriskofurinarytractcancerinESRDpatientsassociatedwithusageofChineseherbalproductssuspectedofcontainingaristolochicacid.PLoSOne.2014:9(8):e105218.SuSY,Muo