意識障礙患者初步評估

意識障礙患者初步評估XXX什么是意識？大腦的覺醒程度；中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外環(huán)境刺激的應(yīng)答及反應(yīng)能力；機(jī)體對自身或外界感知或理解的能力；可通過語言/肢體運(yùn)動、行為表達(dá)出來；

覺醒反應(yīng)理解表達(dá)1維持意識清醒的兩個重要結(jié)構(gòu)：腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)大腦皮層

腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)接受各種感覺信息的側(cè)支傳入，發(fā)放興奮從腦干上傳至丘腦的非特異性核團(tuán)，再由此彌散投射致大腦皮層，使整個大腦保持興奮，維持覺醒狀態(tài)。2精神功能區(qū)、視覺區(qū)、聽覺區(qū)、機(jī)體感覺區(qū)、語言區(qū)

腦干腹側(cè)中心部分神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)纖維相混雜的結(jié)構(gòu)什么是意識障礙？指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙，包括定向力、感知力、注意力、思維、情感等高級神經(jīng)活動障礙。

意識障礙覺醒狀態(tài)改變意識內(nèi)容改變3意識范圍改變意識障礙發(fā)生機(jī)制：神經(jīng)活動反射弧感受器傳入神經(jīng)中樞整合機(jī)構(gòu)傳出神經(jīng)效應(yīng)器腦干腹側(cè)上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)：“開關(guān)”雙側(cè)大腦皮層：“意識內(nèi)容所在地”4意識障礙的評估123病因的判定：病史、體征、伴隨癥狀、輔助檢查意識障礙的進(jìn)程：（急/緩）意識障礙嚴(yán)重程度：臨床表現(xiàn)、輔助檢查、量表應(yīng)用5意識障礙的病因：全身性原因：局部原因：

多灶性、彌漫性、代謝性腦?。焊鞣N代謝物質(zhì)異常、滲透壓異常、營養(yǎng)物質(zhì)缺失、體溫過高或過低、毒物中毒或藥物過量、外傷等；缺血缺氧性腦?。盒募」Ｋ?、心律不齊、內(nèi)外出血、休克、中毒、窒息、麻醉或呼吸肌麻痹等；全身性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、彌散性血管內(nèi)凝血；

彌散性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。貉装Y、血管病、腫瘤、中毒、外傷和脫髓鞘病等；小腦幕以下病變：腦干或小腦梗死、出血、炎癥、腫瘤等病變；

6意識障礙病因的判定起病的緩急意識障礙前或同時出現(xiàn)的伴隨癥狀意識障礙發(fā)生的環(huán)境、現(xiàn)場特點(diǎn)、季節(jié)、時間和地點(diǎn)意識障礙的進(jìn)程既往史，有無心、肝、肺、腎等器官慢性疾患，以及糖尿病、腦外傷史、酒精中毒、精神病史及服藥史7常見伴隨癥狀意識障礙病因考慮發(fā)熱重癥感染性疾??；腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等；呼吸緩慢呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，可見于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等，蛇咬傷；瞳孔散大見于顛茄類、酒精、氰化物等中毒，癲癇、低血糖狀態(tài)等；瞳孔縮小可見于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒；心動過緩見于顱內(nèi)高壓、房室傳導(dǎo)阻滯以及嗎啡類、毒蕈類等中毒高血壓見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎等低血壓可見于各種原因引起的休克皮膚粘膜改變出血點(diǎn)、瘀斑和紫癜等可見于嚴(yán)重感染和出血性疾病，口唇呈櫻桃紅色提示一氧化碳中毒腦膜刺激征可見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等8意識障礙嚴(yán)重程度及臨床表現(xiàn)：意識障礙的分類以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鳎阂杂X醒狀態(tài)改變?yōu)橹鳎阂砸庾R范圍改變?yōu)橹鳎禾厥忸愋停菏人杷杳裕簻\、中、深意識模糊瞻望朦朧狀態(tài)漫游型自動癥最低意識狀態(tài)去大腦皮質(zhì)狀態(tài)植物狀態(tài)9以覺醒狀態(tài)改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙：嗜睡：最輕的意識障礙，一種病理性倦睡，可被喚醒，并能正確作答及反應(yīng)，當(dāng)刺激去除后很快再入睡?；杷航咏谌耸虏皇〉囊庾R狀態(tài)。處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。能保持簡單的精神活動，但對時間、地點(diǎn)、人物的定向力發(fā)生障礙?；杳裕簢?yán)重的意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失。①輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運(yùn)動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動、吞咽反射存在，生命征無明顯異常。②中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反應(yīng)。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動。生命征輕度異常，直腸膀胱功能亦可出現(xiàn)功能障礙。③深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)。深淺反射均消失。生命征明顯異常。肌張力低下，尿、便失禁或出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。腦死亡：稱為過度昏迷，全身肌張力低下，瞳孔散大，眼球固定，自主呼吸停止，完全依靠人工呼吸及藥物維持生命。10以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙：意識模糊：表現(xiàn)為注意力減退、情感反應(yīng)淡漠、定向障礙、活動減少、語言缺乏連貫性、對外界刺激可有反應(yīng)、但低于正常水平。譫妄：對周圍環(huán)境的認(rèn)知及反應(yīng)能力下降、思維推理遲鈍、語言功能障礙，有錯覺、幻覺，睡眠周期紊亂等。有的緊張恐懼興奮不安，甚至有沖動及攻擊行為。11以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙：朦朧狀態(tài)：意識范圍縮小，同時伴有意識清晰度降低。意識活動集中于很窄范圍，對狹窄范圍內(nèi)的各種刺激能夠感知，并做出相應(yīng)反應(yīng)，常有定向障礙，可有片段的錯覺、幻覺和妄想，偶爾出現(xiàn)攻擊行為。譫妄：是意識朦朧狀態(tài)的特殊形式，以不具有幻覺、妄想和情緒改變?yōu)樘攸c(diǎn)。12特殊類型的意識障礙：最低意識狀態(tài)：能夠執(zhí)行簡單指令，有姿勢或語言表達(dá)（是或否），表大可理解的語言，有目的的行為，包括偶爾發(fā)生的、對應(yīng)于環(huán)境刺激的、非反射性的運(yùn)動或情感活動。去大腦皮層狀態(tài)：大腦皮質(zhì)廣泛損害導(dǎo)致皮質(zhì)功能喪失，而皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的功能依然存在?；颊弑憩F(xiàn)為雙眼凝視或無目的活動，無任何自發(fā)言語，呼之不應(yīng)，貌似清醒，實(shí)無意識。存在覺醒-睡眠周期。植物狀態(tài)：對疼痛刺激有回避動作，存在吮吸、咀嚼及吞咽等原始反射，大小便失禁，存在覺醒-睡眠周期。持續(xù)植物狀態(tài)時值顱腦外傷后持續(xù)植物狀態(tài)12個月，非外傷性病因?qū)е碌闹参餇顟B(tài)持續(xù)3個月以上。13鑒別診斷：閉鎖綜合癥：也稱去傳出狀態(tài)，病變在腦橋基底部，雙側(cè)皮質(zhì)腦干束及錐體束也受累?；颊咭庾R清醒，保留視覺及聽覺，表情淡漠，呈四肢癱，無法言語及吞咽，眼球不能水平運(yùn)動，僅能以瞬目及眼球垂直運(yùn)動示意他人。多由腦血管病、感染、脫髓鞘病等原因造成。木僵：為嚴(yán)重的精神運(yùn)動抑制，對外界刺激缺乏反應(yīng)，表現(xiàn)為不語不動，不吃不喝，貌似昏迷，實(shí)際能感知周圍事物，當(dāng)言語刺激碰觸其痛處時，可有情緒反應(yīng)與蠟樣屈曲、違拗癥軀體表現(xiàn)，恢復(fù)后可回憶發(fā)作過程。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)，常呈陣發(fā)性或一過性病程?？梢娪诜磻?yīng)性精神病、重癥抑郁和精神分裂癥、癔癥等疾病。意志缺乏癥：患者處于清楚狀態(tài)，運(yùn)動感覺功能存在，但因缺乏始動性而不語少動，對刺激反應(yīng)遲鈍、無欲望，呈嚴(yán)重淡漠狀態(tài)，可有額葉釋放反射，如吸吮反射等。本癥多由雙側(cè)額葉病變所致。14神經(jīng)系統(tǒng)檢查的重點(diǎn)：01020304意識狀態(tài)眼部體征運(yùn)動功能呼吸形式觀察有無自發(fā)活動及身體姿勢，可給予刺激后觀察患者反應(yīng):如棉絮輕觸鼻黏膜、針刺皮膚、壓迫眶上神經(jīng)，與其交流并令其完成指令性的動作

瞳孔大小、對光反射；眼球運(yùn)動；角膜反射；肢體墜落試驗(yàn)；下肢外旋征；痛刺激試驗(yàn)；

潮式呼吸:見于間腦、雙側(cè)大腦半球或彌漫性皮質(zhì)損害。神經(jīng)源性過度呼吸:中腦和腦橋上部被蓋區(qū)的病變所致。長吸式呼吸:見于腦橋上部損害。叢集式呼吸:每3～4次呼吸后出現(xiàn)暫停呼吸，見于腦橋下部受損。共濟(jì)失調(diào)性呼吸:見于延髓損傷。

15意識障礙的輔助診斷：功能性磁共振成像（fMRI)

結(jié)合了功能、影像和解剖三方面的因素，并具有分辨率高、精確度好、非侵襲性、無創(chuàng)性的優(yōu)勢；

對同一人體在短時問內(nèi)可反復(fù)多次進(jìn)行數(shù)據(jù)采集等優(yōu)勢，不僅能提供靜息狀態(tài)和被動刺激狀態(tài)下的腦功能成像，而且能夠記錄受試者對指令的主動反應(yīng)，因而特別適合對腦認(rèn)知功能的研究；正電子發(fā)射型計算機(jī)斷層顯像(PET-CT)

利用氟代脫氧葡萄糖作為示蹤劑,以了解腦細(xì)胞的葡萄糖代謝狀況，進(jìn)而評價其腦細(xì)胞的活躍程度；

通過測定氟代脫氧葡萄糖在腦細(xì)胞的代謝率，能準(zhǔn)確、客觀的反映腦細(xì)胞的功能狀況，這對于受到損傷的腦細(xì)胞更敏感;16意識障礙的輔助診斷：腦電圖(EEG)

反映腦功能變化的敏感指標(biāo)，具有可在床旁進(jìn)行操作簡便、時問精度高、多點(diǎn)實(shí)時記錄、無創(chuàng)檢測的優(yōu)點(diǎn)，是判斷腦功能狀態(tài)的重要依據(jù)。；

床邊腦電圖檢查能為臨床診斷意識障礙的程度及預(yù)后提供更多的參考價值，尤其對昏迷患者大腦皮質(zhì)功能的評價極其敏感，腦病變部位神經(jīng)細(xì)胞完全死亡時電活動消失，部分死亡時波幅減低，頻率變慢和波幅降低均與腦組織損害程度有關(guān)；17意識障礙的評定量表18格拉斯哥昏迷評分(GCS)量表是外傷和急救中心使用最廣泛的意識評估工具，是重癥監(jiān)護(hù)病房里第一個有效的鑒別意識水平的評定量表;不能有效地評估眼外傷患者、氣管插管患者、機(jī)械通氣患者、使用鎮(zhèn)靜劑患者的意識水平;醫(yī)生對于使用GCS量表評估意識水平存在不一致性;

19全面無反應(yīng)量表(FOUR)四項(xiàng)分量表組成，分別為眼睛、運(yùn)動、腦干反射和呼吸類型，分量表的得分范圍是3～15分;具有較好的可信度，有預(yù)后預(yù)測功能，而且FOUR量表在鑒別更低意識水平時比GCS有更強(qiáng)的鑒別能力;FOUR量表可以替代GCS來評估監(jiān)護(hù)病房里嚴(yán)重腦損傷患者的意識水平;

20肯尼迪昏迷恢復(fù)量表(CRS-R)有六個分量表，分別是聽覺、視覺、運(yùn)動、言語、交流和覺醒水平，得分范圍0～23分，有23個條目，此量表包括腦干、皮質(zhì)下和皮質(zhì)進(jìn)程相關(guān)的分級安排的項(xiàng)目;評分是基于是否存在對特定的感覺刺激特有行為反應(yīng)，并且每項(xiàng)條目是標(biāo)準(zhǔn)化和可操作的。適用于鑒別植物狀態(tài)與最小意識狀態(tài)的患者；不同評估者之間以及重復(fù)測試之間的一致性均表現(xiàn)良好；是協(xié)助意識水平的診斷、鑒別診斷、預(yù)后評估、制定治療及護(hù)理計劃。

此表太大，一張PPT放不下

21其他量表：WHIM量表SMART量表NCS量表DOCS量表制定了58條項(xiàng)目，分別評定患者覺醒和覺知、視覺(比如視覺追蹤)、交流、認(rèn)知(記憶和空間定位)和社會行為。根據(jù)五種感覺通道(視覺，聽覺，觸覺，嗅覺以及味覺)，運(yùn)動功能和交流反應(yīng)水平來鑒定患者是否存在意識的。是個通過多個感覺通道對刺激反應(yīng)的情況來提高對患者陽性體征引出可能性的評估量表包括運(yùn)動反應(yīng)、語言反應(yīng)、視覺反應(yīng)和由疼痛引起的面部表情四個分量表，得分范圍是0-12分。用于評估那些剛從昏迷中恢復(fù)但不能與外界交流患者的意識量表。由味覺和吞咽、嗅覺、本體覺與前庭感覺、觸覺、聽覺、視覺、定向力、物品的功能性運(yùn)用8個模塊組成，各項(xiàng)目分為沒有、局限性和廣泛性保留3個等級。22小結(jié)：

1.不同科室可根據(jù)自身特點(diǎn)選擇量表；2.在患者病程不同階段選擇敏感的意識量表；

3.根據(jù)不同目的選擇量表；

4.建立科室統(tǒng)一規(guī)范，以減少醫(yī)生護(hù)士之間的信息與疾病認(rèn)知不對等；23大結(jié)：

1.意識障礙判斷錯誤，可能導(dǎo)致診療方