乙肝母嬰阻斷臨床管理流程

乙型肝炎母嬰阻斷

臨床管理流程解讀

預(yù)防母嬰傳播上的問(wèn)題

用藥時(shí)間：過(guò)早，擔(dān)心對(duì)胎兒的不良影響，且易發(fā)生耐藥，過(guò)晚則發(fā)生母嬰傳播01020304

母乳喂養(yǎng)：不喂養(yǎng)擔(dān)心嬰兒健康，喂養(yǎng)擔(dān)心水平傳播

藥物選擇：用LdT的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多，但擔(dān)心耐藥和CK升高；使用TDF的耐藥低，但臨床證據(jù)不足

分娩方式：順產(chǎn)擔(dān)心創(chuàng)傷傳播，剖宮產(chǎn)擔(dān)心母嬰健康問(wèn)題2預(yù)防母嬰傳播上的問(wèn)題3

“乙肝母嬰零傳播工程”

國(guó)際：與國(guó)際衛(wèi)生組織的協(xié)作

國(guó)內(nèi)：1.構(gòu)建乙肝母嬰阻斷協(xié)作網(wǎng)2.制定母嬰阻斷臨床管理流程3.研發(fā)管理工具，“小貝殼APP”

WHO

美國(guó)CDC

世界肝炎聯(lián)盟

妊娠乙肝示范基地

乙肝母嬰傳播工程項(xiàng)目醫(yī)院對(duì)初次產(chǎn)檢的孕婦進(jìn)行篩查孕婦在門(mén)診初次產(chǎn)檢CHBHBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAbHBsAg(-):提供檢測(cè)結(jié)果咨詢，并指導(dǎo)常規(guī)孕期保健HBsAg(+):需評(píng)估CHB相關(guān)疾病梅毒艾滋病4HBsAg陽(yáng)性的孕婦的?？茩z查ALT:2-5xULN

HBVDNA陽(yáng)性，肝功能正常，排除其他因素在充分溝通知情同意的情況下，經(jīng)肝病科醫(yī)生和感染科醫(yī)生共同評(píng)估后，建議給予LdT或TDF抗病毒治療ALT:2-5xULN肝硬化可繼續(xù)觀察若ALT》5xULN或妊娠24周ALT仍2-5xULN5HBsAg陽(yáng)性的孕婦的?？茩z查

肝功能正常或僅輕度異常（ALT<2xULN）無(wú)肝硬化表現(xiàn)

建議暫不處理，繼續(xù)隨訪觀察17

隨訪期間如果出現(xiàn)ALT持續(xù)升高（ALT》2xULN

按肝功能異常進(jìn)行處理，加查總膽紅素（Tbil）和凝血酶原活動(dòng)度（PTA）26肝功能正?；蜉p度異常的未服用抗病毒藥物的孕婦在妊娠中期時(shí)候查HBVDNA水平，決定是否需要進(jìn)行抗病毒治療，以阻斷母嬰傳播HBVDNA》2x106IU/mlHBVDNA《2x106IU/ml

不予干預(yù)，繼續(xù)觀察充分溝通，知情同意，妊娠24-28周給予LdT或TDF7分娩方式

分娩方式與母嬰傳播沒(méi)有確切關(guān)系8

根據(jù)產(chǎn)科指征決定分娩方式新生兒處理轉(zhuǎn)移：出生后立即移至復(fù)蘇臺(tái)，離開(kāi)母血污染的環(huán)境9

清理體表：徹底清除體表的血液、黏液、羊水

處理臍帶：處理臍帶前，要再次用干紗布徹底清理擦凈臍帶表面血液等污物，按操作規(guī)程安全斷臍

妊娠期管理管理流程

篩查10

評(píng)估

分娩管理

停藥時(shí)機(jī)

母乳喂養(yǎng)

母親產(chǎn)后隨訪

嬰兒隨訪

嬰兒CHB免疫疫苗接種效果評(píng)價(jià)

嬰兒免疫產(chǎn)后停藥時(shí)機(jī)

治療乙型肝炎為目的進(jìn)行抗病毒治療，產(chǎn)后不建議停藥11

2015年版中國(guó)指南HBeAg陽(yáng)性的患者：Nas總療程建議至少4年，在達(dá)到HBVDNA低于檢測(cè)下限，ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后在鞏固治療3年仍保持不變者可考慮停藥，但延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)（B1）HBeAg陰性患者：NAs治療建議達(dá)到HBsAg消失且HBVDNA檢測(cè)不到，再鞏固治療1年半仍保持不變時(shí)，可考慮停藥（B1）

2015年我國(guó)指南：建議產(chǎn)后停藥，并加強(qiáng)隨訪和監(jiān)測(cè)（C2）2015年APASL指南：分娩后，開(kāi)始母乳喂養(yǎng)之前，如果沒(méi)有禁忌癥可停藥（B2）2015AASLD指南：大多數(shù)研究在分娩至產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)停藥

停藥指南參考標(biāo)準(zhǔn)

阻斷母嬰傳播為目的進(jìn)行抗病毒藥物，產(chǎn)后即可停藥疫苗接種

注射HIBG的同時(shí)應(yīng)在另一側(cè)肌內(nèi)注射重組酵母CHB疫苗10ug/0.5ml12

完成三針疫苗注射后1個(gè)月，檢測(cè)HBsAg/HBsAb,了解免疫應(yīng)答和母嬰阻斷情況注射部位：大腿前部外側(cè)肌或上臂三角肌

在嬰兒1月齡、6月齡時(shí)分別注射第2、3針CHB疫苗低體重兒和早產(chǎn)兒的免疫接種

13

低體重兒（小于2000g）或早產(chǎn)兒于出生12小時(shí)內(nèi)接種HBIG100IU+重組酵母CHB疫苗10ug/0.5ml，并于1、2和7月齡各注射一針CHB疫苗10ug/0.5ml疫苗延遲注射的處理

14嬰兒第2針乙肝疫苗延遲接種：

3個(gè)月內(nèi)：盡快補(bǔ)打第2針，第3針仍在6個(gè)月齡時(shí)注射

超過(guò)3個(gè)月：盡快接種第2針，至少間隔2個(gè)月后可接種第3針?gòu)雰弘S訪時(shí)間和內(nèi)容

15時(shí)間：完成乙肝全程免疫接種1個(gè)月后

抽靜脈血查乙肝五項(xiàng)

如HBsAg陽(yáng)性，加查HBVDNA定量和肝功能嬰兒CHB免疫接種效果評(píng)價(jià)

16

免疫接種成功：中強(qiáng)應(yīng)答HBsAg陰性，HBsAb陽(yáng)性且滴度大于等于100IU/L

免疫接種成功：低應(yīng)答HBsAg陰性，HBsAb陽(yáng)性且滴度小于100IU/L

免疫接種失?。喊l(fā)生母嬰傳播HBsAg陽(yáng)性，

伴或不伴HBeAg陽(yáng)性

，以后按CHB病毒感染管理者進(jìn)行隨訪

免疫接種無(wú)應(yīng)答：HBsAg和抗-HBs均陰性，無(wú)論HBeAb陽(yáng)性或HBcAb陽(yáng)性或陰性，建議檢查HBVDNA,如果HBVDNA為陰性，則使用CHB疫苗10ug/0.5ml，重復(fù)0-1-6程序，完成補(bǔ)種后1個(gè)月，檢測(cè)HBsAg和抗-HBs,了解免疫應(yīng)答和病毒感染情況可母乳喂養(yǎng)的情況

17

未服用抗病毒藥物的母親新生兒接受規(guī)范的聯(lián)合免疫之后，鼓勵(lì)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)

出于阻斷母嬰傳播目的服用抗病毒藥物的母親，分娩后停藥，可以母乳喂養(yǎng)

母乳喂養(yǎng)期間出現(xiàn)CHB活動(dòng)，則按照一般CHB患者管理辦法母乳喂養(yǎng)之糾結(jié)

18

若母親正在服用抗病毒藥物，分娩后繼續(xù)用藥，暫時(shí)不建議母乳喂養(yǎng)，但有研究表明替諾福韋酯在乳汁中藥物含量少，毒性有限產(chǎn)后繼續(xù)服用抗病毒藥物者的隨訪

19按普通CHB患者隨訪進(jìn)行每3個(gè)月復(fù)查肝功能、HBVDNA每6個(gè)月復(fù)查：HBV血清標(biāo)志物、AFP、上腹部B超、肝臟瞬時(shí)彈性成像檢查產(chǎn)后停藥者及未服用抗病毒藥物者的隨訪

20產(chǎn)后6-8周復(fù)查肝功、HBVDNA

如肝功能正常

，以后每3-6個(gè)月復(fù)查如肝功能異常，則按照一般乙型肝炎患者管理辦法乙肝母嬰阻斷臨床管理流程

21TDF母嬰阻斷的安全性研究

22

平均出生孕齡（38.2wVS38.1w）、身高、體重方面，TDF暴露組和TDF非暴露組的新生兒沒(méi)有