2020版精神科住院病歷書寫

PAGEPAGEPAGE1住院病歷書寫第1次住院病歷姓名：XXX出生地：河北省XX市X縣性別：XXX現(xiàn)住址：河北省XX市XX小區(qū)XX號(hào)樓XX單元XX室年齡：XXX歲工作單位：XXXXXXXX婚姻：XXX文化程度：XXX民族：漢族入院時(shí)間：XXXX年XX月XX日XX時(shí)XX分職業(yè)：農(nóng)民記錄時(shí)間：XXXX年XX月XX日XX時(shí)XX分宗教信仰：無電話：XXXXXXXX病史敘述者：XXX與患者關(guān)系：XXX主訴：心情差，伴疑人害己間斷發(fā)作2年，復(fù)發(fā)2周。現(xiàn)病史：患者2年前無明顯原因慢性起病，表現(xiàn)：心情差，感覺非常壓抑，高興不起來，無興趣，什么事情也不愿做，不能正常工作，打不起精神，不愿說話，感覺腦子反應(yīng)慢，反應(yīng)遲鈍，有時(shí)控制不住的想事，總是想不好的事情，擔(dān)心以前自己做的事情沒有做好會(huì)發(fā)生不好的事情，有時(shí)悲觀厭世，在想事較多時(shí)，曾出現(xiàn)自殺想法，曾想割腕自殺，但是未采取自殺行動(dòng)，食欲欠佳，飲食量明顯減少，病后體重減輕十余斤，睡眠減少，睡眠淺，多夢(mèng)，早醒。病情加重后出現(xiàn)憑空聽見罵街的聲音，多疑，懷疑家里被人安裝監(jiān)視器，認(rèn)為有人要害她，曾在XXX醫(yī)院就診，診斷“抑郁癥”，予中成藥治療，具體藥物名稱和劑量不詳，患者用藥后精神狀態(tài)無明顯改善，于XXXX年XX月XX日在我院門診就診，門診診斷：伴有精神病性癥狀重度抑郁發(fā)作，給予艾司西酞普蘭日量至20mg、喹硫平日量至400mg等藥物治療，患者精神狀態(tài)逐漸恢復(fù)正常。堅(jiān)持用藥，照常生活，能勝任本職工作。2個(gè)月前自行將艾司西酞普蘭減量至日量至5mg治療，喹硫平日量至100mg治療。2周前病情復(fù)發(fā)，表現(xiàn)：失眠，入睡困難，噩夢(mèng)，早醒，白天心情壓抑，興趣下降，整日沒精神，反應(yīng)遲鈍，不能做家務(wù)，不能照顧孩子，影響正常工作，多臥床或呆坐，無食欲，飲食量減少，5-6天前逐漸出現(xiàn)憑空聞?wù)Z，聽見村里人罵她，說她有性病，威脅不讓她出門，要把她的事情都傳播到網(wǎng)上，認(rèn)為全河北省的人都知道她的事情，為此整日煩躁不安，嚴(yán)重時(shí)想死，想割腕，但是惦記家人未采取實(shí)際行動(dòng)，整夜不眠，近幾日自行將艾司西酞普蘭加量至日量至10mg、喹硫平加量至每日100mg、勞拉西泮每日1mg治療，精神癥狀無明顯改善，家人為求進(jìn)一步治療帶其來我院，門診以“伴有精神病性癥狀重度抑郁發(fā)作”收入院。自發(fā)病以來，患者夜眠欠佳，入睡困難，噩夢(mèng)，早醒，嚴(yán)重時(shí)整夜不眠，飲食量減少，未見體重減輕，日常生活能夠自理，二便知赴廁。有消極言語，覺活著沒有意思，曾出現(xiàn)自殺想法，想割腕自殺，但是無自殺、沖動(dòng)、傷人、毀物、外走等行為。既往史：患者于XXXX年曾行剖宮產(chǎn)手術(shù)，否認(rèn)后遺癥。否認(rèn)高熱、抽搐、昏迷、藥物過敏史。否認(rèn)感染、中毒史，否認(rèn)腦炎、腦外傷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)心臟病、糖尿病等重大軀體疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等急慢性傳染疾病史，否認(rèn)其他精神疾病史。個(gè)人史：妊娠和出生情況：兄妹3人，行3。母孕期發(fā)育正常，足月順產(chǎn)，嬰幼兒期發(fā)育正常，出生于原籍，久居本地，未到過疫區(qū)和地方病流行區(qū)。生長(zhǎng)發(fā)育情況：兒童期生長(zhǎng)發(fā)育情況良好。主要生活經(jīng)歷：8歲上學(xué)，公立學(xué)校走讀，學(xué)習(xí)成績(jī)中等，喜歡語文，尊敬老師，團(tuán)結(jié)同學(xué)。XX年考入XX學(xué)校，24時(shí)大學(xué)畢業(yè)后在當(dāng)?shù)豖X單位參加工作，能勝任本職工作。病前性格：平素性格內(nèi)向，自尊心強(qiáng)，不善言談，朋友不多，與周圍人關(guān)系尚融洽，喜歡讀書，無宗教信仰。精神活性物質(zhì)使用史：否認(rèn)不良嗜好，不吸煙，不飲酒，否認(rèn)有毒品等精神活性物質(zhì)使用史，否認(rèn)冶游史。月經(jīng)史（女性）、婚姻史、生育史：月經(jīng)史（女性）：13歲初潮，月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)量中，否認(rèn)痛經(jīng)史。月經(jīng)周期如下：5-7XX年XX月XX日28-30婚姻史：23歲經(jīng)人介紹與現(xiàn)在丈夫結(jié)婚，身體健康，夫妻感情好。生育史：2-0-0-2，一兒一女，兒子12歲，女兒8歲，均健康。家族史：否認(rèn)父母兩系三代家庭成員中有各類精神障礙、精神發(fā)育遲滯、癲癇和其他遺傳疾病史；否認(rèn)有個(gè)性偏離正常者，否認(rèn)有近親婚配者。病歷報(bào)告人對(duì)患者基本信息及病史的確認(rèn)情況（各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)電子病歷結(jié)構(gòu)設(shè)置）：病史提供者簽名：日期：體格檢查T36.7℃P88次/分R18次/分BP120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清晰，自主體位，查體合作。全身皮膚、粘膜無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫及下垂，眼球無突出、凹陷、斜視、震顫和運(yùn)動(dòng)障礙。鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光及調(diào)節(jié)反射靈敏。耳鼻無異常，唇紅，無蒼白及紫紺，伸舌居中，無震顫，薄白苔。咽部無充血，扁桃體無腫大，懸壅垂居中，軟腭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱。頸部軟，兩側(cè)對(duì)稱，無抵抗，未見頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺對(duì)稱無腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)無增強(qiáng)及減弱，雙側(cè)語顫對(duì)等，雙肺叩診清音，肺肝相對(duì)濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第5肋間，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，未見心尖部異常搏動(dòng)，心前區(qū)未觸及心尖異常搏動(dòng)、震顫及心包摩擦感，叩診心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及器質(zhì)性雜音。腹部平坦，下腹部皮膚有一處長(zhǎng)約10cm橫向陳舊性手術(shù)瘢痕，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾于肋下，劍突下未觸及，全腹叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常，無亢進(jìn)，4次/分。肛門及外生殖器未查。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，各椎體無叩擊痛。肱二頭肌、肱三頭肌腱反射正常存在，膝腱反射正常存在，不亢進(jìn)。雙側(cè)Babinski氏征陰性，Kernig氏征陰性。精神檢檢查一般表現(xiàn)：患者意識(shí)清楚，年貌相符，衣著整潔，自行進(jìn)入病室，接觸被動(dòng)，時(shí)間、地點(diǎn)、人物及自我定向力完整，對(duì)醫(yī)務(wù)人員檢查、治療、護(hù)理能配合。存在睡眠障礙，睡眠時(shí)間減少，睡眠淺，多夢(mèng)，早醒，嚴(yán)重時(shí)整夜不眠。飲食障礙，食欲減退，飲食量減少。日常生活能自理，二便知赴廁?；颊吲c周圍環(huán)境很少主動(dòng)接觸，很少主動(dòng)與周圍病友交談。認(rèn)識(shí)活動(dòng)：感覺：未見感覺增強(qiáng)、感覺減退，未見蟻?zhàn)吒小㈦姄舾?、燒灼感及?nèi)感性不適。知覺：患者存在言語性幻聽，稱在家里待著時(shí)，能夠聽見村里人說話的聲音，聽見他們?cè)谕饷孀h論自己的閑話，罵自己，罵自己以前住過精神病醫(yī)院，到處宣揚(yáng)自己的事情，要把自己的事情傳播到網(wǎng)上，并威脅自己，不讓自己出門，訴只要看見自己出門就撕爛自己的嘴，白天聽見他們?cè)陂T口議論，而晚間則聽見后鄰在房后罵自己，每次都只有自己能夠聽到，而身邊其他人卻聽不到這些聲音，有時(shí)聲音清晰，有時(shí)則模糊不清，近5-6天一直能夠聽見這些聲音，白天和晚間均會(huì)出現(xiàn)，有時(shí)言語量多，持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，這些聲音多少與情緒有關(guān)，早晨多，晚上少，情緒不好的時(shí)候多，情緒好的時(shí)候不出現(xiàn)。未引出幻視等其他幻覺，未見各種錯(cuò)覺及感知綜合障礙等。思維：通過交談發(fā)現(xiàn)，患者語言流暢，主動(dòng)言語少，語速較慢，音量小。其自覺思維聯(lián)想減慢，腦子反應(yīng)慢，自我評(píng)價(jià)較低，覺能力明顯不如正常時(shí)，感覺做日常家務(wù)吃力，知道家里有很多事情需要自己做，但是對(duì)什么事情都不感興趣，而不愿做，有時(shí)孩子在身邊待著，趕緊讓孩子到一邊去，不能照顧孩子，有時(shí)控制不住的想事，近幾天總是聽見村里人議論自己閑話的聲音，但是又沒有看見人，丈夫就在身邊，卻聽不到這些聲音。他們?cè)谕饷媪R自己，說那么難聽的話，并揚(yáng)言把自己的丑事傳到網(wǎng)上，認(rèn)為村里人、鎮(zhèn)上、整個(gè)河北的人都知道了自己的事情，認(rèn)為周圍人威脅自己，感覺不安全，并且擔(dān)心這些事情對(duì)孩子影響不好，平時(shí)不敢出門，擔(dān)心被人欺負(fù)，并且覺得丟人，不敢見人，當(dāng)這些想法出現(xiàn)較多時(shí)，感覺活著沒有意思，對(duì)不起家人，拖累他們，而想死，但是當(dāng)這些想法出現(xiàn)較少時(shí)，則并不堅(jiān)信，就打消自殺想法，目前否認(rèn)自殺觀念，表示配合醫(yī)生的治療，希望早日康復(fù)?；颊叽嬖诶^發(fā)于幻聽的關(guān)系妄想和被害觀念，未見思維奔逸、思維貧乏、思維中斷等，未見語詞新作、思維邏輯倒錯(cuò)等思維邏輯障礙，未引出強(qiáng)迫觀念、超價(jià)觀念等。注意力：未見注意增強(qiáng)、注意減退、注意狹窄、注意固定、隨境轉(zhuǎn)移等注意障礙。記憶力：其自覺記憶力減退，但是其瞬時(shí)記憶力、近記憶力及遠(yuǎn)記憶力粗測(cè)未見異常，未見病理性記憶增強(qiáng)或減退，未見錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)、似曾相識(shí)感、病理性遺忘等。智能：患者了解日常生活中的基本常識(shí)，能簡(jiǎn)單說出雞和鴨的區(qū)別，能說出“五一”、“十一”等重大節(jié)日的意義，能說出四種蔬菜和四種水果的名稱，能夠正確進(jìn)行100-7=？連續(xù)遞減運(yùn)算，能解釋“坐井觀天”等成語寓意，其智能水平與文化水平基本相當(dāng)。自知力：患者承認(rèn)有病，知道自己患抑郁癥，對(duì)病中表現(xiàn)有部分認(rèn)識(shí)能力，有求治要求，存在部分自知力。情感活動(dòng)：患者情感低落，自覺心情壓抑，整日悶悶不樂，高興不起來，即使家里有高興的事情，也難以出現(xiàn)快樂體驗(yàn)，說話時(shí)表情愁苦，眉頭緊皺，唉聲嘆氣，有時(shí)說到傷心事時(shí)，比如：提及在家病情嚴(yán)重時(shí)曾想死，感覺對(duì)不起家人等事情時(shí)，眼圈發(fā)紅。訴這種情緒每天白天明顯，起床后逐漸出現(xiàn)心情不好，而到了傍晚時(shí)心情壓抑感減輕，有晝重夜輕特點(diǎn)?；颊甙橛薪箲]情緒，擔(dān)心因自己的事情影響孩子，擔(dān)心對(duì)孩子以后成長(zhǎng)，為此緊張，膽小，有時(shí)緊張明顯時(shí)感覺心慌，否認(rèn)出汗多、手抖等其他自主神經(jīng)功能異常表現(xiàn)。未見情感高漲，未見病理性激情等。意志行為：患者入院后表現(xiàn)安靜，活動(dòng)量少，多數(shù)時(shí)間臥床少動(dòng)，未見坐立不安表現(xiàn)。其高級(jí)意向要求存在，表示配合住院治療，希望早日康復(fù)，早日回家好好過日子。未見自殺、自傷、沖動(dòng)、傷人、毀物、外走等行為，未見本能意向活動(dòng)亢進(jìn)，未見意向倒錯(cuò)，未見強(qiáng)迫動(dòng)作、刻板動(dòng)作及蠟樣屈曲、木僵等。輔助檢查2020年3月20日：WBC6.8×109/LRBC5.2×1012/LHGB120g/LNEUT0.6%LYM0.3%PLT160×109/L2020年3月21日：心電圖：竇性心律，正常心電圖。病歷小結(jié)與分析患者XXX，女性，38歲，主因心情差、伴疑人害己間斷發(fā)作2年，復(fù)發(fā)2周第1次住院。病程2年，無明顯原因慢性起病，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)作性情緒低落，工作和生活興趣減退，自覺腦子反應(yīng)慢，食欲減退，入睡困難，早醒，憑空聽見有人議論自己罵自己，繼發(fā)了內(nèi)容相關(guān)的關(guān)系妄想和被害妄想，病情間斷發(fā)作，無興奮話多發(fā)作史，抗抑郁治療有效，緩解期工作生活正常，本次病情復(fù)發(fā)2周，表現(xiàn)同前。既往2015年曾行剖宮產(chǎn)手術(shù)，否認(rèn)后遺癥。平素性格內(nèi)向，不善言談。否認(rèn)藥物過敏史。家族史陰性。體格檢查：下腹部皮膚有一處長(zhǎng)約10cm橫向陳舊性手術(shù)瘢痕，余未見異常。精神檢查：意識(shí)清晰，定向力完整，接觸被動(dòng)，情感低落，興趣感減退，自覺思維聯(lián)想減慢，自我評(píng)價(jià)較低，伴有焦慮情緒，與情緒相關(guān)的言語性幻聽，繼發(fā)于幻聽的關(guān)系妄想和被害觀念，入睡困難，早醒，食欲減退，部分自知力。分析：①患者為青年女性。②病程2年，無明顯誘因慢性起病，復(fù)發(fā)2周，病情為發(fā)作性，緩解期社會(huì)功能正常。③主要臨床表現(xiàn)為明顯的痛苦感和精神運(yùn)動(dòng)性遲滯，精神檢查發(fā)現(xiàn)如下精神癥狀：情感低落，興趣減退，聯(lián)想遲緩，食欲下降，睡眠障礙，自責(zé)及詆毀性幻聽和與之相關(guān)的被害、關(guān)系妄想等，自殺觀念等，構(gòu)成了抑郁綜合征和幻覺妄想綜合征。排除診斷：①患者無腦損傷史，意識(shí)清楚，智力正常，查體未見神經(jīng)系統(tǒng)的病理性定位體征，據(jù)此排除腦器質(zhì)性疾病所致的抑郁綜合征和幻覺妄想綜合征；②患者既往體健，查體未見毛發(fā)脫落，心率減慢、怕冷等席漢氏綜合征，甲狀腺機(jī)能減退等癥狀體征，據(jù)此排除軀體疾病所致的抑郁綜合征；③患者無飲酒及其他精神活性物質(zhì)接觸史，據(jù)此排除使用活性物質(zhì)所致的精神障礙。鑒別診斷：①精神分裂癥：病程多遷延，幻覺妄想綜合征內(nèi)容離奇荒謬，本患者的幻覺妄想綜合征內(nèi)