高血壓的合理用藥

關(guān)于高血壓的合理用藥高血壓病的分類原發(fā)性高血壓：是以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征（95%）。繼發(fā)性高血壓：是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高（5%）。

（1）腎實質(zhì)性高血壓病（2）腎血管性高血壓（3）原發(fā)性醛固酮增多癥（4）嗜鉻細胞瘤（5）皮質(zhì)醇增多癥（6）主動脈縮窄第2頁,共39頁，星期六，2024年，5月高血壓診斷標準診斷標準：在未服用降壓藥情況下，安靜休息坐位時上臂肱動脈部位血壓，非同日測量3次血壓值收縮壓≥140mmHg和或舒張壓均≥90mmHg第3頁,共39頁，星期六，2024年，5月高血壓診斷標準

?正常人血壓晝夜規(guī)律：（雙峰一谷）上午6∽10時及下午4∽8時為高峰，夜間血壓明顯降低。左右上臂的血壓相差<10∽20mmHg，一般右上臂大于左上臂；下肢血壓高于上肢血壓約20∽40mmHg（主動脈縮窄）。動態(tài)血壓的正常參考范圍：24h平均血壓<130/80mmHg，白天血壓均值<135/85mmHg，夜間血壓均值<120/70mmHg。第4頁,共39頁，星期六，2024年，5月血壓測量操作流程?環(huán)境：半小時內(nèi)禁煙、禁咖啡、排空膀胱，安靜環(huán)境，靠背的椅子上安靜休息至少5min；部位：（坐位/平臥位）上肢裸露伸直并輕度外展，肘部置于心臟同一水平，氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂（至少包裹80%上臂），下緣在肘窩以上2∽3cm，氣袖之中央位于肱動脈表面第5頁,共39頁，星期六，2024年，5月血壓測量操作流程聽診：觸及肱動脈搏動后，將聽診器體件置于搏動上，向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動聲消失，再升高30mmHg后，緩慢放氣，雙眼隨汞柱下降，平視汞柱表面，根據(jù)聽診結(jié)果讀出血壓值（響亮拍擊音-收縮壓，聲音消失-舒張壓）。第6頁,共39頁，星期六，2024年，5月測血壓的具體部位第7頁,共39頁，星期六，2024年，5月血壓測量操作注意事項妊娠婦女、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、主動脈關(guān)閉不全，可以變調(diào)音作為舒張壓。血壓至少應(yīng)測量2次，間隔1∽2分鐘，若收縮壓或舒張壓2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測量，取三次讀數(shù)的平均值為測量結(jié)果。第8頁,共39頁，星期六，2024年，5月血壓測量操作注意事項在收縮壓與舒張壓之間出現(xiàn)的無聲間隔，主要見于重度高血壓或主動脈瓣狹窄，需向袖帶內(nèi)充氣時肱動脈搏動聲消失后再升高30mmHg。第9頁,共39頁，星期六，2024年，5月血壓水平分類和定義（mmHg）分類收縮壓舒張壓正常血壓<120和<80正常高值血壓120∽139和（或）80∽89高血壓≥140≥901級高血壓（輕度）140∽15990∽992級高血壓（中度）160∽179100∽1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140和<90第10頁,共39頁，星期六，2024年，5月影響高血壓分級及預(yù)后的重要因素

（心血管危險因素）高血壓（1∽3級）年齡>55（男性），>65(女性)；吸煙糖耐量受損和或空腹血糖受損血脂異常：TC≥5.7mmol/L或LDL-C>3.3mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡男性<55歲，女性<65歲）腹型肥胖（腰圍男性≥90cm，女性≥85cm或肥胖BMI≥28kg/㎡）血同型半胱氨酸升高（≥10umol/L）第11頁,共39頁，星期六，2024年，5月影響高血壓分級及預(yù)后的重要因素

（靶器官損害）左心室肥厚頸動脈超聲IMT(頸動脈中內(nèi)膜厚度)≥0.9mm或動脈粥樣硬化斑塊血肌酐輕度升高115∽133umol/L(男性)，(女性)107∽124umol/L尿微量蛋白30∽300mg/24h或血蛋白/肌酐≥30mg/g第12頁,共39頁，星期六，2024年，5月影響高血壓分級及預(yù)后的重要因素

（伴隨臨床疾患）腦血管病：腦出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病：心肌梗死，心絞痛，冠狀動脈血運重建，慢性心力衰竭腎臟疾?。禾悄虿∧I病，腎功能受損，男性肌酐≥133umol/L，女性肌酐≥124umol/L尿蛋白≥300mg/24h周圍血管病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視盤水腫糖尿病第13頁,共39頁，星期六，2024年，5月高血壓患者心血管危險因素分層標準其他危險因素和病史

高血壓1級2級3級無低危中危高危1∽2個其他危險因素中危中危很高危≥3個危險因素或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危第14頁,共39頁，星期六，2024年，5月高血壓治療原則降壓治療的最終目的是減少高血壓患者心、腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率1、治療性生活方式干預(yù)：適用于所有高血壓患者①減輕體重：將BMI（體質(zhì)指數(shù)）盡可能控制在<24kg/m2②減少鈉鹽攝入③補充鉀鹽④減少脂肪攝入⑤戒煙限酒

⑥增加運動⑦減輕精神壓力，保持心態(tài)平衡⑧必要時補充葉酸制劑

第15頁,共39頁，星期六，2024年，5月高血壓治療原則2、降壓藥物治療對象：①高血壓2級及以上患者。②高血壓合并糖尿病，或者已有心、腦、腎靶器官損害或并發(fā)癥患者。

③凡血壓持續(xù)升高，改善生活方式后血壓仍未有效控制者。

從心血管危險分層角度，高危和很高?；颊弑仨毷褂媒祲核幬飶娀委?。

第16頁,共39頁，星期六，2024年，5月高血壓治療原則3、血壓控制目標值：①目前一般主張血壓控制目標值應(yīng)<140/90mmHg。②糖尿病、慢性腎臟疾病、心衰、病情穩(wěn)定的冠心病合并高血壓患者，血壓控制目標值應(yīng)<130/80mmHg。

③對于老年人（>60歲），血壓控制在<150/90mmHg如果能耐受可降至140/90mmHg以下。降壓控制在上述目標值，并非越快越好，大多數(shù)高血壓患者，應(yīng)根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)將血壓逐漸降至目標水平。第17頁,共39頁，星期六，2024年，5月高血壓治療原則4、降壓藥物應(yīng)用基本原則：①小劑量開始：②優(yōu)先選擇長效制劑：

③聯(lián)合用藥：對于血壓≥160/100mmHg或高于目標值20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可小劑量兩種藥物聯(lián)合用藥。④個體化：第18頁,共39頁，星期六，2024年，5月高血壓治療原則4、降壓藥物應(yīng)用基本原則：①小劑量開始：②優(yōu)先選擇長效制劑：

③聯(lián)合用藥：對于血壓≥160/100mmHg或高于目標值20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可小劑量兩種藥物聯(lián)合用藥。④個體化：第19頁,共39頁，星期六，2024年，5月降壓藥分類分為五大類：①利尿劑②β-受體阻滯劑③鈣離子通道阻滯劑（CCB）④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）⑤血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）第20頁,共39頁，星期六，2024年，5月降壓藥分類1、利尿劑：有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。噻嗪類使用最多，常用的有氫氯噻嗪。降壓作用主要通過排鈉，減少細胞外容量，降低外周血管阻力。不良反應(yīng)：低血鉀，伴糖尿病和糖耐量降低、痛風(fēng)和高尿酸血癥以及腎功能不全者，不宜應(yīng)用利尿劑；伴高脂血癥者應(yīng)慎用。第21頁,共39頁，星期六，2024年，5月降壓藥分類1、利尿劑：氫氯噻嗪片用法用量：成人常用量

口服。治療高血壓，每日25～100mg（每日1-4片），分1～2次服用，并按降壓效果調(diào)整劑量。第22頁,共39頁，星期六，2024年，5月降壓藥分類2、β受體阻滯劑：能減少腎上腺素和其他應(yīng)急激素的釋放，阻斷兒茶酚胺類包括腎上腺素和去甲腎上腺素和β腎上腺素受體的結(jié)合，減弱心肌收縮力、減慢心率，使血壓下降。不良反應(yīng)：疲乏和肢體冷感，可出現(xiàn)激動不安、胃腸功能不良等，還可能影響糖代謝以及誘發(fā)高尿酸血癥。急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病患者禁用。第23頁,共39頁，星期六，2024年，5月降壓藥分類2、β受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾片用法用量：每日100～200mg，分1至2次服用。琥珀酸美托洛爾片用法用量：口服，一天一次，最好在早晨服用，可掰開服用，但不能咀嚼或壓碎，服用時應(yīng)該用至少半杯液體送服。劑量47.5～95mg，一日一次。服用95mg無效的患者可合用其它抗高血壓藥，最好是利尿劑和二氫吡啶類的鈣掊抗劑。第24頁,共39頁，星期六，2024年，5月降壓藥分類3、鈣離子通道阻滯劑（CCB）：離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌細胞內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)降低阻力血管的收縮反應(yīng)性而降低血壓。不良反應(yīng)：頭痛、顏面部潮紅和踝部水腫。第25頁,共39頁，星期六，2024年，5月降壓藥分類3、鈣離子通道阻滯劑（CCB）：苯磺酸左旋氨氯地平片用法用量：通?？诜鹗紕┝繛?mg，每日一次，最大不超過10mg，每日一次。瘦小者、體質(zhì)虛弱者、老年患者或肝功能受損者從2.5mg，每日一次開始用藥；合用其它抗高血壓藥者也從此劑量開始用藥。甲磺酸氨氯地平片用法用量：口服：初始劑量為一日5mg（1片），一日1次，根據(jù)患者的臨床反應(yīng)，可將劑量增加，最大可增至10mg（2片），一日1次。第26頁,共39頁，星期六，2024年，5月降壓藥分類4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：主要通過抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少。不良反應(yīng)：刺激性干咳，低血壓，高鉀血癥，血管神經(jīng)性水腫。高血鉀、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用。第27頁,共39頁，星期六，2024年，5月降壓藥分類4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：馬來酸依那普利片用法用量：口服。開始劑量為一日5～10mg(1～2片)，分1～2次服，腎功能嚴重受損病人(肌酐清除率低于265mmol/L)為一日2.5mg(1/2片)。根據(jù)血壓水平，可逐漸增加劑量，一般有效劑量為一日10～20mg(2～4片)，一日最大劑量一般不宜超過40mg(8片)，本品可與其他降壓藥特別是利尿劑合用，降壓作用明顯增強，但不宜與潴鉀利尿劑合用。第28頁,共39頁，星期六，2024年，5月降壓藥分類4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：鹽酸貝那普利片用法用量：口服。未用利尿劑者開始治療時每日推薦劑量為10mg，每天一次。若療效不佳，可加至每日20mg。第29頁,共39頁，星期六，2024年，5月降壓藥分類4、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）：可選擇性阻斷血管緊張素Ⅱ的Ⅰ型受體，更完全地阻斷血管緊張素，沒有咳嗽等副作用。第30頁,共39頁，星期六，2024年，5月降壓藥分類4、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）：厄貝沙坦片用法用量：通常建議的初始劑量和維持劑量為每日150mg，飲食對服藥無影響。一般情況下，厄貝沙坦150mg每天一次比75mg能更好地控制24小時的血壓。但對某些特殊的病人，特別是進行血液透析和年齡超過75歲的病人，初始劑量可考慮用75mg。第31頁,共39頁，星期六，2024年，5月降壓藥分類4、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）：坎地沙坦酯沙坦片用法用量：口服，一般成人1日1次，1次4-8mg，必要時可增加劑量至12mg。第32頁,共39頁，星期六，2024年，5月降壓藥選藥方案CCBARB噻嗪類利尿劑ACEI第33頁,共39頁，星期六，2024年，5月特殊人群降壓藥的選擇1、高血壓合并心力衰竭：對于伴心力衰竭或左室射血分數(shù)降低的患者，應(yīng)采用利尿劑、ACEI或ARB和β-受體阻滯劑聯(lián)合治療。在應(yīng)用利尿劑消除體內(nèi)過多滯留的液體，使患者處于“干重”狀態(tài)后，β-受體阻滯劑加ACEI或ARB可發(fā)揮協(xié)同有益作用，稱之為優(yōu)化組合，既可糾正心力衰竭，又可發(fā)揮良好的降壓作用。第34頁,共39頁，星期六，2024年，5月特殊人群降壓藥的選擇2、高血壓合并冠心?。悍€(wěn)定型心絞痛首選β-受體阻滯劑，既可以控制血壓，又可改善心絞痛癥狀。如有禁忌或控制血壓療效欠佳，可用二氫吡啶類鈣拮抗劑及長效ACEI；急性