意識障礙的判斷及護理

意識障礙的判斷及護理

意識障礙的定義意識障礙(disturbanceofconsciousness)是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現障礙。多由于高級神經中樞功能活動受損所引起，可表現為嗜睡、意識模糊和昏睡，嚴重的意識障礙為昏迷。2發(fā)病原因1．重癥急性感染如敗血癥、肺炎、中毒型菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病和顱腦感染。2．顱腦非感染性疾病如①腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、蛛網膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等；②腦占位性疾?。喝缒X腫瘤、腦膿腫；③顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內血腫、顱骨骨折等；④癲癇。3．內分泌與代謝障礙如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒癥等。4．心血管疾病如重度休克、心律失常引起等。3意識障礙的分類

意識障礙的程度分1、暈厥：一過性意識喪失。2、嗜睡：病理性睡眠狀態(tài)。3、意識模糊/譫妄：意識水平下降，出現定向力的障礙。4、昏睡：接近意識喪失。5、昏迷：意識完全喪失淺昏迷：對聲音刺激無反應，對疼痛刺激反應存在，生理反射存在，生命體征基本正常。深昏迷：對各種刺激全無反應。4發(fā)病機制由于腦缺血、缺氧、葡萄糖供給不足、酶代謝異常等因素可引起腦細胞代謝紊亂，從而導致網狀結構功能損害和腦活動功能減退，均可產生意識障礙。5臨床表現

1．嗜睡(somnolence)是最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應，但當刺激去除后很快又再入睡2．意識模糊(conft-sion)是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙?；颊吣鼙３趾唵蔚木窕顒?，但對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙。3．昏睡(stupor)是接近于人事不省的意識狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。雖在強烈刺激下(如壓迫眶上神經，搖動患者身體等)可被喚醒，但很快又再入睡。醒時答話含糊或答非所問。6臨床表現4．昏迷(coma)是嚴重的意識障礙，表現為意識持續(xù)的中斷或完全喪失。按其程度可分為：

淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲音刺激無反應，對疼痛刺激反應存在，生理反射存在。深昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應。深、淺反射均消失。7特殊類型的意識障礙無動性緘默癥去皮質綜合癥植物狀態(tài)去皮質綜合癥①能睜眼或出現無目的的眼球游動②對言語及外界刺激缺乏有意識的反應或有目的的肢體活動③腦干反射及自主神經功能存在，可出現原始反應④睡眠覺醒周期混亂⑤缺乏情感反應⑥肢體屈曲或下肢伸直無動性緘默癥（睜眼昏迷）①睜眼凝視，外界刺激下可出現自發(fā)性眼球跟隨運動②沒有或幾乎沒有自發(fā)的言語或活動能力③隨著指令可發(fā)單音，貌似應答④四肢不動對疼痛出現少許逃避反應⑤肢體無痙攣或強直⑥睡眠覺醒周期保存特殊類型意識障礙植物狀態(tài)（大腦嚴重受損，腦干功能基本保存）①認知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令②保存自主呼吸和血壓③存在睡眠覺醒周期④不能理解和表達語言⑤能自動睜眼或刺激下睜眼⑥可有無目的性的眼球跟隨運動⑦丘腦下部及腦干功能基本保存意識障礙伴隨癥狀

1.伴發(fā)熱先發(fā)熱然后有意識障礙可見于重癥感染性疾病；先有意識障礙然后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。2.伴呼吸緩慢是呼吸中樞受抑制的表現，可見于嗎啡、巴比妥類、有機磷殺蟲藥等中毒，銀環(huán)蛇咬傷等。3.伴瞳孔散大可見于顛茄類、酒精、氰化物等中毒以及癲癇、低血糖狀態(tài)等。4.伴瞳孔縮小可見于嗎啡類、巴比妥類、有機磷殺蟲藥等中毒。5.伴心動過緩可見于顱內高壓癥、房室傳導阻滯以及嗎啡類、毒蕈等中毒。8意識障礙伴隨癥狀6.伴高血壓可見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎尿毒癥等。7.伴低血壓可見于各種原因的休克。8.伴皮膚粘膜改變出血點、瘀斑和紫癜等可見于嚴重感染和出血性疾??；口唇呈櫻桃紅色提示一氧化碳中毒。9.伴腦膜刺激征見于腦膜炎、蛛網膜下腔出血等。9意識障礙的判斷工具

-----格拉斯哥昏迷評分

（Glasgowcomascale）三、GCS評分內容睜眼反應言語反應運動反應自動睜眼4定向正常5能按指令動作6呼之睜眼3應答錯誤4對刺痛能定位5疼痛刺激睜眼2言語錯亂3對刺痛能躲避4不睜眼1言語難辨2刺痛肢體有屈曲反應3不語1刺痛肢體有過伸反應2無動作115GCS評分流程一評估前準備：診斷意識狀態(tài)肌力GCS評分流程二一看、二叫、三刺激采取捏耳唇及頸部肌肉避免使用壓眶刺激造成病人閉眼GCS評分流程三尋找患者可以理解的語言定向正常:指時間、地點、人物定向都完好應答錯誤：回答與所問相關，只是錯誤言語錯亂：回答與所問不相關，有可能反復重復言語難辨：只能發(fā)音無法辨別所說內容GCS評分流程四采取壓眶刺激避免引出脊髓反射。選擇健側檢查。疼痛定位：肢體移向刺激部位。刺激呈去皮層：上肢屈曲，內收內旋；下肢伸直，內收內旋，踝跖屈。刺激伸直是去腦強直：上肢伸直，內收內旋，腕指屈曲；下肢伸直，內收內旋，踝跖屈。

GCS評分記錄記錄總分分項記錄：

E（睜眼反應）___V（言語反應）___M（運動反應）___20注意事項一---影響意識障礙觀察的特殊因素1飲酒酒精對腦及神經系統(tǒng)有麻醉作用,可使人反應遲鈍,對光、聲刺激反應時間延長,反射動作的時間也相應延長,感覺器官和運動器官如眼、手、腳之間的配合功能發(fā)生障礙等,在進行GCS判定時影響其準確性。在一些腦外傷、腦血管病的病人要注意詢問有無飲酒,如果有飲酒可在表上標注,以排除酒精的影響。注意事項二2癲癇

顱腦疾患的病人往往伴發(fā)癲癇發(fā)作,特別是癲癇持續(xù)狀態(tài)時在發(fā)作的間歇期仍然呈昏迷狀態(tài),應注意與原發(fā)病所致昏迷相鑒別。護士應注意觀察癲癇發(fā)作情況,包括發(fā)作時間、間歇時間等,注意病情的連貫性,并作好記錄。3使用鎮(zhèn)靜劑對煩躁不安、情緒激動、睡眠障礙的病人常使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑,在做GCS評定時往往使得分降低。使用傳統(tǒng)方式記錄時往往不再表述藥物使用情況,必須看醫(yī)囑才能了解。注意事項三4合并傷常見于顱腦損傷的病人。如果病人在顱腦損傷的基礎上合并胸部損傷、骨折、臟器破裂等,病人可出現低血壓,嚴重時也可出現意識障礙。護士在評估病人時應注意有無合并傷,其程度如何,以排除對ＧＣＳ評分的影響。5一些特殊并發(fā)癥的影響

在病情發(fā)展的過程中,有些病人可出現血糖過高或過低、電解質紊亂、呼吸道感染等,這些情況均可出現意識的改變,應注意結合其他癥狀、體征、化驗檢查等予以鑒別。以上情況都可影響到ＧＣＳ評分,但缺乏神經系統(tǒng)異常體征的支持,易于鑒別。注意事項四以下情況不宜進行ＧＣＳ評分

手術病人麻醉作用尚未消失;有各種睜眼障礙;帶氣管插管者;經醫(yī)生判定已處于植物生存狀態(tài)者。處于以上狀態(tài)時所得到的分值已不能代表意識障礙的準確性,即不應再進行ＧＣＳ評估。意識障礙的常見并發(fā)癥壓瘡意識障礙的常見并發(fā)癥舌咬傷關節(jié)強直意識障礙的常見并發(fā)癥暴露性角膜舌后墜

意識障礙的常見并發(fā)癥肌肉萎縮墜床2意識障礙的護理一般護理1．病室環(huán)境清潔、通風，床單位整潔舒適。2．專人護理，密觀意識瞳孔變化及生命體征，準確及時記錄，發(fā)現異常及時通知醫(yī)生處理。正確按醫(yī)囑給藥，準確記錄24小時出人量。3．保持呼吸道通暢，要將衣領扣子解開，如果病人口腔有分泌物要及時吸出。4．保護眼睛，如果病人眼睛不能閉合，應涂上眼藥膏，用消毒的生理鹽水紗布濕敷于眼睛上，防止角膜干燥。35意識障礙的護理5．預防肺炎和壓瘡，定時翻身、拍背、吸痰，口腔護理一日兩次，保持床單元的清潔干燥，每日床上擦浴一次，注意保暖。6．預防泌尿系感染，每日會陰消毒兩次，保護肛周皮膚，做好便秘和大便失禁的護理。7．給予營養(yǎng)豐富、高熱量、易消化的流質鼻飼，保證營養(yǎng)的供給。8.病人體溫不升時，可使用升溫毯升溫，禁用熱水袋。9.長期昏迷病人應按時給病人活動關節(jié)，防止關節(jié)強直。有肢體癱瘓者應防止病人足下崔，并按癱瘓病人進行護理。健康指導（對于在醫(yī)院及出院病人的健康指導，對于疾病的預后起了很關鍵的作用）意識障礙的護理因此，護理人員必須認真觀察病情，對意識障礙病人的各種并發(fā)癥要做到早預防、早發(fā)現、早護理、及時掌握病情動態(tài)，以提高搶救的成功率。

昏迷病人的急診搶救1.保持呼吸道通暢2.輔助通氣給氧：3.保持正常的循環(huán)：4.保持合適的體溫5.積極進行腦復蘇▲保持正常腦灌注：平均動脈壓-顱內壓（平均動脈壓在50-150mmHg之間，自動調節(jié)腦血流穩(wěn)定）▲亞低溫治療：降低腦代謝、減少