中國(guó)眼燒傷臨床診療專家共識(shí)(2021年)

中國(guó)眼燒傷臨床診療專家共識(shí)（2021年）【摘要】眼燒傷主要包括化學(xué)燒傷和熱燒傷，通常由酸性、堿性等化學(xué)物質(zhì)或熱源物質(zhì)等接觸角膜、眼表、眼瞼以及周圍皮膚等造成，是臨床常見(jiàn)的眼科急癥。燒傷物質(zhì)可對(duì)眼瞼、眼表、角膜及眼內(nèi)組織造成潛在的永久性損傷，甚至導(dǎo)致失明。目前臨床對(duì)于眼燒傷缺乏規(guī)范統(tǒng)一的診療方法和標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致相當(dāng)一部分患者預(yù)后不良。為此中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組經(jīng)過(guò)充分討論，制定本共識(shí)，以期為眼燒傷的臨床診療工作提供指導(dǎo)性意見(jiàn)。（中華眼科雜志，2021，57：254?260）【關(guān)鍵詞】眼燒傷；診療準(zhǔn)則（主題）眼燒傷主要包括化學(xué)燒傷和熱燒傷兩類，是臨床常見(jiàn)的眼科急癥?；瘜W(xué)燒傷主要包括酸燒傷和堿燒傷等，熱燒傷主要因熱源物質(zhì)導(dǎo)致。由于眼燒傷的嚴(yán)重程度和現(xiàn)場(chǎng)急癥處理的個(gè)體差異較大，加上各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)眼科醫(yī)師對(duì)眼燒傷缺乏統(tǒng)一而規(guī)范的診療方法，因此可能導(dǎo)致救治不當(dāng)或貽誤最佳治療時(shí)機(jī)，致使我國(guó)相當(dāng)一部分眼燒傷患者預(yù)后不良甚至失去復(fù)明機(jī)會(huì)。為此中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組經(jīng)過(guò)充分討論制定本共識(shí)，以期為眼燒傷的臨床診療工作提供指導(dǎo)性意見(jiàn)。一、定義、流行病學(xué)特征和燒傷物質(zhì)（一）定義眼燒傷通常由酸性、堿性等化學(xué)物質(zhì)或熱源物質(zhì)接觸眼瞼、眼表、角膜等造成，是臨床常見(jiàn)的眼科急癥，可對(duì)眼瞼、眼表、角膜及眼內(nèi)組織等造成潛在的永久性損傷，甚至導(dǎo)致失明。（二）流行病學(xué)特征化學(xué)物質(zhì)或熱源物質(zhì)造成的眼部損傷相對(duì)常見(jiàn)，國(guó)外報(bào)道眼燒傷占眼外傷系列事件的11.5%~22.1%［1］。我國(guó)屬于發(fā)展中國(guó)家，勞動(dòng)防護(hù)意識(shí)和防護(hù)設(shè)備技術(shù)等相對(duì)薄弱，眼燒傷較發(fā)達(dá)國(guó)家常見(jiàn)且程度更嚴(yán)重，住院患者中眼燒傷約占眼外傷事件的29.9%［2］。（三）燒傷物質(zhì)性質(zhì)分類［3‐4］1.化學(xué)物質(zhì)（1）酸性物質(zhì)：主要包括硫酸、鹽酸、硝酸、磷酸、乙酸等。（2）堿性物質(zhì)：主要分為3類。①堿金屬類：鈉、鉀和氫氧化鉀等；②堿土金屬類：鈣、氫氧化鈣、氯化鈣等；③氨類：氫氧化銨、氯化銨等。（3）其他：酸堿性質(zhì)不強(qiáng)的化學(xué)物質(zhì)也可對(duì)眼部造成損傷，主要包括：①腐蝕劑：如硝酸銀、硫酸銅、磷及其化合物等；②氧化劑：過(guò)氧化氫、高錳酸鉀等；③含化學(xué)物質(zhì)的日常用品：如乙醇、苯酚、亮甲水、腳氣水、風(fēng)油精、清潔劑、潔廁劑、強(qiáng)力膠等。2.熱源物質(zhì)熱源物質(zhì)可導(dǎo)致熱燒傷，主要包括：①直接接觸類：指與眼部直接接觸導(dǎo)致熱燒傷的熱源物質(zhì)，如鋁水、鐵水、熱水、熱油等；②非接觸類：包括明火、煙花等可因火焰燒灼導(dǎo)致熱燒傷的熱源物質(zhì)。煙花的成分中包含氫氧化鎂等，且燃放時(shí)具有沖擊力，因此與其相關(guān)的眼燒傷通常同時(shí)包括化學(xué)燒傷、熱燒傷和鈍挫傷。二、分級(jí)和分期眼燒傷的嚴(yán)重程度和預(yù)后與化學(xué)物質(zhì)的性質(zhì)、濃度、燒傷的過(guò)程、燒傷的面積及是否得到及時(shí)正確的急救處理關(guān)系密切。在作用時(shí)間方面，化學(xué)物質(zhì)在眼部停留的時(shí)間越長(zhǎng)，造成眼部的損傷越大，同時(shí)損傷范圍越大，對(duì)眼組織破壞越大。在化學(xué)物質(zhì)的種類及性質(zhì)方面，因堿性物質(zhì)具有穿透性以及皂化效應(yīng)，其損傷遠(yuǎn)比酸性物質(zhì)嚴(yán)重。根據(jù)眼燒傷對(duì)眼瞼、眼表、角膜、眼內(nèi)組織的病理?yè)p傷特點(diǎn)，將眼燒傷分為3期，即急性期、損傷與修復(fù)共存期、穩(wěn)定期［4］。急性期參考我國(guó)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)《職業(yè)性化學(xué)性眼灼傷的診斷》（GBZ54‐2017）［5］，將燒傷的嚴(yán)重程度分為Ⅰ~Ⅵ級(jí)；根據(jù)眼表、角膜和眼內(nèi)組織的損傷程度，將穩(wěn)定期病變分為輕、中、重度。掌握眼燒傷的分期、分級(jí)和分度，對(duì)眼科醫(yī)師把握治療原則和設(shè)計(jì)治療方案等，均具有重要的臨床指導(dǎo)意義。（一）急性期（早期）指眼燒傷后1周內(nèi)，是組織急性壞死、上皮缺損和無(wú)菌性炎性滲出階段。根據(jù)燒傷的嚴(yán)重程度，急性期眼燒傷又分為Ⅰ~Ⅵ級(jí)（表1）。（二）損傷與修復(fù)共存期（中期）一般眼燒傷后2~6周是炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和組織增生和修復(fù)的共存期，同時(shí)伴隨視功能進(jìn)一步損傷。輕者因上皮修復(fù)、炎性反應(yīng)終止，傷情逐漸趨于穩(wěn)定；重者角膜上皮細(xì)胞被纖維組織取代，大量新生血管和新生淋巴管長(zhǎng)入，結(jié)膜杯狀細(xì)胞以及淚膜遭到廣泛破壞，引發(fā)一系列眼表干燥性變化［6‐7］。部分重度者炎性反應(yīng)和膠原酶活性增強(qiáng)，使角膜自融穿孔、繼發(fā)微生物感染并伴隨其他眼內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生。（三）穩(wěn)定期（晚期）一般指眼燒傷第6周之后，是眼部經(jīng)歷了組織破壞和組織病理性修復(fù)后，角膜上皮愈合或角膜上皮被假性胬肉覆蓋，眼表和角膜炎性反應(yīng)逐漸消退，達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定的時(shí)期。臨床上按照嚴(yán)重程度，將穩(wěn)定期病變分為輕、中、重度。以下為分度標(biāo)準(zhǔn)。輕度：（1）結(jié)膜或角膜緣纖維化范圍≤180°。（2）角膜新生血管膜性組織（假性胬肉）侵犯少于1/2角膜面積；裂隙燈顯微鏡檢查角膜透明區(qū)厚度基本正常，虹膜紋理及瞳孔可見(jiàn)。（3）Schirmer試驗(yàn)>10mm。（4）無(wú)眼內(nèi)并發(fā)癥。2.中度：（1）結(jié)膜或角膜緣纖維化范圍>180°，或伴有小范圍瞼球粘連。（2）角膜血管化或被較薄的血管膜性組織覆蓋大于1/2角膜面積；隱約可見(jiàn)角膜緣輪廓，裂隙燈顯微鏡檢查無(wú)法判斷假性胬肉組織下的角膜厚度。（3）Schirmer試驗(yàn)為5~10mm。（4）無(wú)眼內(nèi)并發(fā)癥，或伴有并發(fā)性白內(nèi)障、藥物可控的繼發(fā)性青光眼。3.重度：（1）結(jié)膜全部纖維化，有明顯的瞼球粘連或上下眼瞼閉鎖或瞼裂閉合不全。（2）角膜全部被血管膜性組織覆蓋，無(wú)法辨認(rèn)角膜緣輪廓；或曾經(jīng)有過(guò)角膜穿孔，形成粘連性瘢痕，裂隙燈顯微鏡下眼內(nèi)組織全部不可見(jiàn)。（3）Schirmmer試驗(yàn)<5mm。（4）有較嚴(yán)重的眼內(nèi)并發(fā)癥，如藥物控制不良的繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜病變等。（5）光定位不確定，紅綠色覺(jué)異常，視覺(jué)誘發(fā)電位和視網(wǎng)膜電圖異常。三、治療（一）治療原則無(wú)論化學(xué)燒傷還是熱燒傷，均應(yīng)把握以下治療原則。1.急性期：（1）現(xiàn)場(chǎng)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)眼部進(jìn)行及時(shí)有效且徹底的沖洗，進(jìn)一步減輕化學(xué)物質(zhì)或熱源物質(zhì)引起的病理?yè)p傷；（2）抗炎處理，減輕炎性反應(yīng)損傷；（3）促進(jìn)上皮愈合，降低角膜潰瘍或融解穿孔的風(fēng)險(xiǎn)；（4）對(duì)癥治療。2.損傷與修復(fù)共存期：仍然以控制炎性反應(yīng)、促進(jìn)上皮愈合為目標(biāo)，主要為對(duì)癥治療，尤其注重眼壓管理，可適當(dāng)采用手術(shù)方法治療。3.穩(wěn)定期：（1）若無(wú)影響視功能的并發(fā)癥，一般以潤(rùn)滑眼表、矯正視功能為主；（2）若遺留影響視功能的并發(fā)癥，則以手術(shù)治療為主，主要為重建眼瞼、結(jié)膜、角膜及眼前節(jié)組織結(jié)構(gòu)的復(fù)明手術(shù)。（二）治療方案1.緊急沖洗眼部化學(xué)燒傷后第1步急救處理措施為快速?zèng)_洗，去除眼部殘留的化學(xué)物質(zhì)。沖洗的目的是盡可能減少進(jìn)入前房的化學(xué)物質(zhì)，減輕對(duì)眼球造成進(jìn)一步損傷。在判斷眼球完整性后，減輕化學(xué)燒傷損傷程度最重要的干預(yù)措施是在受傷現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)使用大量清水沖洗眼部。醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診后，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)受傷過(guò)程及現(xiàn)場(chǎng)處置情況，再次對(duì)眼部進(jìn)行充分徹底沖洗。沖洗應(yīng)當(dāng)持續(xù)至結(jié)膜囊的pH值變?yōu)橹行詾橹?，若無(wú)pH試紙，建議沖洗時(shí)間>30min。為了避免漏診，雙眼均應(yīng)進(jìn)行pH值測(cè)定。對(duì)于遇水具有產(chǎn)熱效應(yīng)或可產(chǎn)生有毒物質(zhì)的化學(xué)物質(zhì)，如生石灰、鈉、鉀、鋰、磷、苯酚等，需要用干棉簽仔細(xì)清除結(jié)膜囊內(nèi)殘留的異物，然后再進(jìn)行清洗。條件允許時(shí)，建議使用局部麻醉藥物減輕眼部疼痛，緩解眼瞼痙攣，使徹底沖洗更容易進(jìn)行。可以使用生理鹽水進(jìn)行沖洗，條件允許時(shí)建議使用乳酸林格液或平衡鹽溶液進(jìn)行沖洗，以便更快中和和修正pH值［8］。沖洗時(shí)須翻開(kāi)上下眼瞼，徹底檢查和清洗穹窿部，以防顆粒性物質(zhì)和異物隱藏在穹窿部。2.藥物治療（1）抗炎藥物：糖皮質(zhì)激素具有雙向作用，既有抗炎、抑制新生血管和減少組織壞死的有利作用，又有刺激膠原酶活性、增加角膜組織融解致角膜穿孔的不利作用。糖皮質(zhì)激素的用藥原則：燒傷2周內(nèi)無(wú)明顯角膜融解、感染跡象，局部或聯(lián)合全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，減輕炎性反應(yīng)。2周后膠原酶活性增強(qiáng)，根據(jù)角膜是否上皮化及是否存在角膜基質(zhì)融解減量或停用糖皮質(zhì)激素。停用糖皮質(zhì)激素，可以采用非甾體消炎藥物替代。穩(wěn)定期角膜上皮愈合，應(yīng)局部使用中低濃度糖皮質(zhì)激素減輕炎性反應(yīng)。使用糖皮質(zhì)激素期間應(yīng)注意觀察其并發(fā)癥，并及時(shí)調(diào)整用量或停用。（2）預(yù)防感染藥物：局部應(yīng)用有效的抗菌藥物預(yù)防感染。選擇抗菌藥物既要考慮到損傷時(shí)可能感染的微生物類型，也要考慮到抗菌藥物及其防腐劑潛在的角膜上皮毒性。角膜上皮缺損時(shí)須局部應(yīng)用廣譜抗菌藥物預(yù)防感染；損傷處污染或出現(xiàn)感染性角膜炎時(shí)，應(yīng)在微生物培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果的指導(dǎo)下選擇敏感抗菌藥物。臨床可局部使用的廣譜抗菌藥物包括左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等。（3）睫狀肌麻痹劑：局部應(yīng)用睫狀肌麻痹劑，如環(huán)戊通、阿托品，可減輕睫狀肌痙攣引起的疼痛和炎性反應(yīng)。鹽酸去氧腎上腺素和其他擬腎上腺素藥物具有收縮血管的作用，可加劇角膜緣缺血，應(yīng)避免使用。（4）膠原保護(hù)藥物：（1）急性期口服或靜脈給予維生素C，1000mg/次，每天4次，以補(bǔ)充抗壞血酸鹽，增加膠原合成活性。急性期補(bǔ)充抗壞血酸鹽至關(guān)重要，因?yàn)橐坏┌l(fā)生角膜潰瘍，抗壞血酸鹽的保護(hù)作用將喪失。（2）補(bǔ)充膠原酶抑制劑，可以防止角膜膠原組織融解；口服四環(huán)素類藥物，可抑制中性粒細(xì)胞膠原酶的基因表達(dá)，清除活性氧自由基，從而降低膠原酶活性，抑制角膜潰瘍［9］。（5）改善局部微循環(huán)藥物：化學(xué)燒傷易造成結(jié)膜血管栓塞、閉鎖，加重眼部缺血。應(yīng)用1000~2000IU/ml肝素溶液頻繁點(diǎn)眼（間隔15~30min），可溶解角膜緣血栓和恢復(fù)血液循環(huán)。急性期即開(kāi)始持續(xù)應(yīng)用，直到角膜緣血管再通出現(xiàn)血樣淚液后，改為4次/d持續(xù)應(yīng)用至缺血癥狀消失［3］。（6）眼表保護(hù)藥物：化學(xué)燒傷易損傷淚腺、淚液導(dǎo)管系統(tǒng)和結(jié)膜杯狀細(xì)胞，引起淚膜異常，導(dǎo)致不同程度干眼。建議化學(xué)燒傷后即開(kāi)始應(yīng)用無(wú)防腐劑的人工淚液局部頻繁點(diǎn)眼，稀釋炎性反應(yīng)因子，潤(rùn)滑眼表，促進(jìn)角膜上皮化。住院患者可應(yīng)用自體血清點(diǎn)眼，其制備方法和注意事項(xiàng)參照《中國(guó)自體血清滴眼液治療角膜及眼表疾病專家共識(shí)（2020年）［10］。（7）降眼壓藥物：眼燒傷后，角膜和鞏膜的膠原纖維收縮、小梁網(wǎng)直接受損和炎癥細(xì)胞碎片堵塞、炎性反應(yīng)滲出引起虹膜粘連和房角關(guān)閉等，均可導(dǎo)致眼壓升高。建議選擇抑制房水生成的藥物控制眼壓。在角膜再上皮化過(guò)程中，短期口服乙酰唑胺可避免滴眼液中的防腐劑對(duì)角膜上皮產(chǎn)生毒性作用。前列腺素類降眼壓藥物可加重炎性反應(yīng)，應(yīng)避免應(yīng)用。眼燒傷后嚴(yán)重且易被忽視的并發(fā)癥之一是繼發(fā)性青光眼。多數(shù)臨床醫(yī)師更多關(guān)注眼表、角膜的損傷和修復(fù)，而角膜混濁等常導(dǎo)致常規(guī)非接觸眼壓計(jì)無(wú)法完成眼壓測(cè)量或測(cè)量數(shù)值欠準(zhǔn)確，且患者對(duì)緩慢眼壓升高無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，這些因素往往造成臨床對(duì)眼壓監(jiān)控不到位，最終導(dǎo)致視神經(jīng)損傷，重度患者可無(wú)光感，從而失去恢復(fù)視力的可能性。因此，應(yīng)注重監(jiān)控眼燒傷患者的眼壓。3.手術(shù)治療（1）早期和中期手術(shù)：目的是促進(jìn)角膜上皮化，控制炎性反應(yīng)。房水置換術(shù)和球結(jié)膜切開(kāi)沖洗術(shù)：前房穿刺和球結(jié)膜切開(kāi)不屬于常規(guī)操作，需要在無(wú)菌條件下進(jìn)行。一般僅適用于部分特別嚴(yán)重的化學(xué)燒傷患者，且應(yīng)在眼部暴露在化學(xué)物質(zhì)中的最初2h內(nèi)實(shí)施。羊膜移植術(shù)：主要適應(yīng)證是眼燒傷早期和中期，角膜或結(jié)膜上皮缺損、潰瘍或缺血。應(yīng)盡早行羊膜移植術(shù)。羊膜移植具有促進(jìn)角膜上皮化、抑制炎性反應(yīng)、減少瘢痕形成的作用［11］。羊膜富含多種生長(zhǎng)因子，可充當(dāng)基底膜，促進(jìn)上皮愈合。在上皮化之前，可反復(fù)多次使用。手術(shù)方法：①對(duì)于僅存在角膜上皮缺損者，可以采用單純羊膜覆蓋；②對(duì)于存在角膜無(wú)菌性潰瘍或融解而保留的角膜厚度在1/2以上，可以移植雙層或多層羊膜；③對(duì)于穹隆部存在廣泛損傷者，建議全眼表覆蓋羊膜（或采用羊膜包裹的支撐環(huán)手術(shù)），以減輕瞼球粘連［12］。對(duì)于重度化學(xué)燒傷者，早期行羊膜移植術(shù)并不能阻止角膜緣干細(xì)胞缺乏。結(jié)膜瓣或筋膜囊拉升覆蓋術(shù)：適應(yīng)證是重度化學(xué)燒傷合并嚴(yán)重角膜緣缺血且存在急性眼前節(jié)壞死風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)膜瓣或筋膜囊拉升覆蓋可以重建角膜緣的血液循環(huán)，避免發(fā)生壞死、無(wú)菌性角膜潰瘍、鞏膜穿孔。對(duì)于已發(fā)生角膜融解穿孔者，本手術(shù)在封閉滲漏方面無(wú)效。（2）晚期手術(shù)治療：主要目的是改善眼表，行盡可能恢復(fù)視功能的復(fù)明手術(shù)。結(jié)膜移植術(shù)：適應(yīng)證主要是眼燒傷后結(jié)膜囊瘢痕纖維化和瞼球粘連穹隆縮短。結(jié)膜移植可以提供組織相容性較好的黏膜細(xì)胞和基底膜，因此優(yōu)于其他黏膜移植。自體結(jié)膜瓣只能從患者未受損的對(duì)側(cè)眼中獲取，方法是取對(duì)側(cè)眼上方或顳側(cè)不帶角膜緣的球結(jié)膜瓣，保留角膜緣干細(xì)胞以避免對(duì)側(cè)眼出現(xiàn)角膜緣干細(xì)胞功能失代償。自體或親屬口腔黏膜也可作為眼表重建的修補(bǔ)材料。角膜緣移植術(shù)或同種異體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)：適應(yīng)證主要是單眼或雙眼燒傷后，角膜基質(zhì)厚度基本正常且透明但角膜緣干細(xì)胞廣泛受損、角膜結(jié)膜化或血管化致視功能受損。異體角膜緣移植供體一般選擇年輕人、保存時(shí)間48h內(nèi)、角膜緣干細(xì)胞功能良好的角膜。指環(huán)狀同種異體角膜緣干細(xì)胞供體制作可以采用手工方法或飛秒激光輔助方法［13］。同種異體角膜緣干細(xì)胞移植建議聯(lián)合羊膜移植同時(shí)進(jìn)行，以保障角膜快速上皮化。同種異體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)屬于高危角膜移植，術(shù)后注意防治免疫排斥反應(yīng)。培養(yǎng)干細(xì)胞移植術(shù)：適應(yīng)證主要是單眼或雙眼燒傷、角膜緣干細(xì)胞廣泛受損。種子細(xì)胞可以采用自體角膜緣干細(xì)胞（單眼燒傷）或同種異體角膜緣干細(xì)胞（雙眼燒傷）［14‐16］，也可以采用口腔黏膜細(xì)胞［17］，干細(xì)胞培養(yǎng)載體可采用羊膜或生物膜。手術(shù)的主要作用是解決角膜緣干細(xì)胞廣泛缺乏引起的角膜結(jié)膜化，緩解廣泛瞼球粘連，穩(wěn)定眼表。培養(yǎng)自體干細(xì)胞移植術(shù)后一般不發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，培養(yǎng)同種異體干細(xì)胞移植術(shù)后易發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，術(shù)后需要防治免疫排斥反應(yīng)［18］。培養(yǎng)角膜緣干細(xì)胞或口腔黏膜細(xì)胞進(jìn)行移植，需要配備良好的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室。板層角膜移植術(shù)：適應(yīng)證主要是眼燒傷后角膜基質(zhì)混濁但內(nèi)皮細(xì)胞功能尚可代償。對(duì)于角膜緣干細(xì)胞基本正常者，可行部分板層角膜移植術(shù)或深板層角膜移植術(shù)，供體角膜可以選用新鮮角膜或干燥保存的角膜；對(duì)于角膜緣干細(xì)胞同時(shí)受損者，需要采用帶角膜緣干細(xì)胞的新鮮角膜行全板層角膜移植術(shù)，同時(shí)解決角膜緣干細(xì)胞功能失代償和角膜基質(zhì)混濁問(wèn)題［19］。部分板層角膜移植術(shù)屬于低危角