氣胸及通氣策略

氣胸及通氣策略內(nèi)容提要1、氣胸基本概念2、氣胸診斷：X胸片、CT、B超3、氣胸治療4、氣胸通氣策略一、氣胸基本概念氣胸：指氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)。分類：創(chuàng)性氣胸、自發(fā)性氣胸、醫(yī)源性氣胸；原發(fā)性氣胸、繼發(fā)性氣胸；穩(wěn)定型氣胸、不穩(wěn)定型氣胸多因肺部疾病或外力影響使肺組織和臟層胸膜破裂，或靠近肺表面的細(xì)微氣腫泡破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔。因胸壁或肺部創(chuàng)傷引起者稱為創(chuàng)傷性氣胸；因疾病致肺組織自行破裂引起者稱“自發(fā)性氣胸”，如因治療或診斷所需人為地將空氣注入胸膜腔稱“人工氣胸”。氣胸又可分為閉合性氣胸（單純性氣胸）、開放性氣胸（交通性氣胸）及張力性氣胸（高壓性氣胸）。自發(fā)性氣胸多見于男性青壯年或患有慢支、肺氣腫、肺結(jié)核者。本病屬肺科急癥之一，嚴(yán)重者可危及生命，及時處理可治愈。一、氣胸基本概念病因及發(fā)病機(jī)制：誘發(fā)氣胸的因素為劇烈運(yùn)動，咳嗽，提重物或上臂高舉，舉重運(yùn)動，用力解大便和鈍器傷等。當(dāng)劇烈咳嗽或用力解大便時，肺泡內(nèi)壓力升高，致使原有病損或缺陷的肺組織破裂引起氣胸。使用人工呼吸器，若送氣壓力太高，就可能發(fā)生氣胸。1.原發(fā)性氣胸又稱特發(fā)性氣胸。它是指肺部常規(guī)X線檢查未能發(fā)現(xiàn)明顯病變的健康者所發(fā)生的氣胸，好發(fā)于青年人，特別是男性瘦長者。吸煙為原發(fā)性氣胸的最主要致病因素，氣胸發(fā)生率與吸煙量呈明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系。2.繼發(fā)性氣胸其產(chǎn)生機(jī)制是在其他肺部疾病的基礎(chǔ)上，形成肺大皰或直接損傷胸膜所致。常為慢性阻塞性肺氣腫或炎癥后纖維病灶（如矽肺、慢性肺結(jié)核、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、囊性肺纖維化等）的基礎(chǔ)上，細(xì)支氣管炎癥狹窄、扭曲，產(chǎn)生活瓣機(jī)制而形成肺大皰。腫大的氣腫泡因營養(yǎng)、循環(huán)障礙而退行性變性。慢性阻塞性肺?。–OPD）是繼發(fā)性氣胸的最常見病因，約57%的繼發(fā)性氣胸由COPD所致。隨著COPD程度的加重，發(fā)生氣胸的危險性也隨之增加。一、氣胸基本概念病因及發(fā)病機(jī)制：3.特殊類型的氣胸（1）月經(jīng)性氣胸

即與月經(jīng)周期有關(guān)的反復(fù)發(fā)作的氣胸。（2）妊娠合并氣胸

以生育期年輕女性為多。本病患者因每次妊娠而發(fā)生氣胸。根據(jù)氣胸出現(xiàn)的時間，可分為早期（妊娠3～5個月）和后期（妊娠8個月以上）兩種。（3）老年人自發(fā)性氣胸

60歲以上的人發(fā)生自發(fā)性氣胸稱為老年人自發(fā)性氣胸。近年來，本病發(fā)病率有增高趨勢。男性較女性多。大多數(shù)繼發(fā)于慢性肺部疾患（約占90%以上），其中以慢性阻塞性肺部疾病占首位。（4）創(chuàng)傷性氣胸

多由于肺被肋骨骨折斷端刺破，亦可由于暴力作用引起的支氣管或肺組織挫裂傷，或因氣道內(nèi)壓力急劇升高而引起的支氣管或肺破裂。銳器傷或火器傷穿通胸壁，傷及肺、支氣管和氣管或食管，亦可引起氣胸，且多為血?dú)庑鼗蚰摎庑?。偶爾在閉合性或穿透性膈肌破裂時伴有胃破裂而引起膿氣胸。一、氣胸基本概念臨床表現(xiàn)1.氣胸癥狀的輕重取決于起病快慢、肺壓縮程度和肺部原發(fā)疾病的情況。典型癥狀為突發(fā)性胸痛，繼之有胸悶和呼吸困難，并可有刺激性咳嗽。這種胸痛常為針刺樣或刀割樣，持續(xù)時間很短暫。刺激性干咳因氣體刺激胸膜所致。大多數(shù)起病急驟，氣胸量大，或伴肺部原有病變者，則氣促明顯。部分患者在氣胸發(fā)生前有劇烈咳嗽、用力屏氣大便或提重物等的誘因，但不少患者在正?；顒踊虬察o休息時發(fā)病。年輕健康人的中等量氣胸很少有不適，有時患者僅在體格檢查或常規(guī)胸部透視時才被發(fā)現(xiàn)；而有肺氣腫的老年人，即使肺壓縮不到10%，亦可產(chǎn)生明顯的呼吸困難。2.張力性氣胸患者常表現(xiàn)精神高度緊張、恐懼、煩躁不安、氣促、窒息感、發(fā)紺、出汗，并有脈搏細(xì)弱而快，血壓下降、皮膚濕冷等休克狀態(tài)，甚至出現(xiàn)意識不清、昏迷，若不及時搶救，往往引起死亡。氣胸患者一般無發(fā)熱，白細(xì)胞計數(shù)升高或血沉增快，若有這些表現(xiàn)，常提示原有的肺部感染，如結(jié)核性或化膿性炎癥或發(fā)生了并發(fā)癥，如滲出性胸膜炎或膿胸。3.雙側(cè)性氣胸少數(shù)患者可發(fā)生雙側(cè)性氣胸，以呼吸困難為突出表現(xiàn)，其次為胸痛和咳嗽。同時發(fā)現(xiàn)雙側(cè)異時性自發(fā)性氣胸，即先發(fā)生一側(cè)繼之成為雙側(cè)性氣胸，較雙側(cè)同時自發(fā)性氣胸的發(fā)生率相對為高，達(dá)到83.9%。一、氣胸基本概念臨床表現(xiàn)4.部分氣胸患者伴有縱隔氣腫，則呼吸困難更加嚴(yán)重，常有明顯的發(fā)紺。更少見的情況是于氣胸發(fā)生時胸膜粘連帶或胸膜血管撕裂而產(chǎn)生血?dú)庑?，若出血量多，可表現(xiàn)為面色蒼白、冷汗、脈搏細(xì)弱、血壓下降等休克征象。但大多數(shù)患者僅為小量出血。5.哮喘并發(fā)氣胸患者呈哮喘持續(xù)狀態(tài)時，若經(jīng)積極治療而病情繼續(xù)惡化，應(yīng)考慮是否并發(fā)了氣胸；反之，氣胸患者有時呈哮喘樣表現(xiàn)，氣急嚴(yán)重，甚至兩肺布滿哮鳴音，此種患者一經(jīng)胸膜腔抽氣減壓，氣急和哮鳴音即消失。繼發(fā)性氣胸與基礎(chǔ)肺疾病相關(guān)，其癥狀較多較重，并發(fā)癥亦較多，易致張力性氣胸。一、氣胸基本概念臨床表現(xiàn)穩(wěn)定型氣胸與不穩(wěn)定型氣胸穩(wěn)定型：呼吸頻率＜24次/分心率60－120次/分血壓正常呼吸室內(nèi)空氣時SaO2＞90％兩次呼吸間說話成句否則為不穩(wěn)定型一、氣胸基本概念輔助檢查：1.影像學(xué)檢查X線檢查是診斷氣胸的重要方法。胸片作為氣胸診斷的常規(guī)手段，若臨床高度懷疑氣胸而后前位胸片正常時，應(yīng)該進(jìn)行側(cè)位胸片或者側(cè)臥位胸片檢查。氣胸胸片上大多有明確的氣胸線，即萎縮肺組織與胸膜腔內(nèi)的氣體交界線，呈外凸線條影，氣胸線外為無肺紋理的透光區(qū)，線內(nèi)為壓縮的肺組織。大量氣胸時可見縱隔、心臟向健側(cè)移位。合并胸腔積液時可見氣液面。局限性氣胸在后前位X線檢查時易漏診，側(cè)位胸片可協(xié)助診斷，X線透視下轉(zhuǎn)動體位也可發(fā)現(xiàn)。若圍繞心緣旁有透光帶應(yīng)考慮有縱隔氣腫。胸片是最常應(yīng)用于診斷氣胸的檢查方法，CT對于小量氣胸、局限性氣胸以及肺大皰與氣胸的鑒別比X線胸片敏感和準(zhǔn)確。氣胸的基本CT表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的壓縮萎陷改變。一、氣胸基本概念輔助檢查：1.影像學(xué)檢查：氣胸量的判斷氣胸肺壓縮率＝（患側(cè)胸腔面積－患側(cè)肺面積）/患側(cè)胸腔面積×100％從側(cè)胸壁估計：距離大于2cm為大量氣胸；距離小于2cm為小量氣胸從肺尖氣胸線至胸腔頂部估計：距離大于3cm為大量氣胸；距離小于3cm為小量氣胸一、氣胸基本概念輔助檢查：1.影像學(xué)檢查：氣胸量的判斷一、氣胸基本概念輔助檢查：1.影像學(xué)檢查B超：胸膜滑動征胸膜滑動征胸膜滑動征消失一、氣胸基本概念輔助檢查：1.影像學(xué)檢查B超：肺點(diǎn)氣胸的假陽性源于肺滑動征的消失不是特異性征象，肺點(diǎn)才是氣胸的特異性征象。應(yīng)先找到A'征象（有A線，無滑動征），然后尋找肺點(diǎn)。需注意，氣胸不會生成黑色圖像。肺點(diǎn)A線M超平流層征、胸膜滑動征消失一、氣胸基本概念輔助檢查：1.影像學(xué)檢查B超：肺點(diǎn)氣胸的假陽性源于肺滑動征的消失不是特異性征象，肺點(diǎn)才是氣胸的特異性征象。應(yīng)先找到A'征象（有A線，無滑動征），然后尋找肺點(diǎn)。需注意，氣胸不會生成黑色圖像。一、氣胸基本概念輔助檢查：1.影像學(xué)檢查B超：M型超聲一、氣胸基本概念輔助檢查：1.影像學(xué)檢查B超：能量滑動征能量滑動征氣胸患者能量滑動征消失一、氣胸基本概念輔助檢查：1.影像學(xué)檢查B超：M+color一、氣胸基本概念輔助檢查：2.氣胸的容量就容積而言，很難從X線胸片精確估計。如果需要精確估計氣胸的容量，CT掃描是最好的方法。另外，CT掃描還是氣胸與某些疑難病例（例如肺壓縮不明顯而出現(xiàn)窒息的外科性肺氣腫、復(fù)雜性囊性肺疾病有可疑性肺大皰等）相鑒別的唯一有效手段。一、氣胸基本概念輔助檢查：3.胸內(nèi)壓測定有助于氣胸的分型和治療?？赏ㄟ^測定胸內(nèi)壓來明確氣胸類型（閉合性、開放性、張力性）的診斷。4.血?dú)夥治龊头喂δ軝z查多數(shù)氣胸患者的動脈血?dú)夥治霾徽＃谐^75%的患者PaO2低于80mmHg。16%的繼發(fā)性氣胸患者PaO2<55mmHg、PaCO2>50mmHg。肺功能檢查對檢測氣胸發(fā)生或者容量的大小幫助不大，故不推薦采用。5.胸腔鏡檢查可明確胸膜破裂口的部位以及基礎(chǔ)病變，同時可以進(jìn)行治療。2、氣胸診斷：X胸片、CT、B超診斷：根據(jù)臨床癥狀、體征及X線表現(xiàn)，診斷本病并不困難。阻塞性肺氣腫并發(fā)自發(fā)性氣胸時，與其原有的癥狀和體征常易混淆，需借助X線檢查作出診斷。2、氣胸診斷：X胸片、CT、B超鑒別診斷：1.肺大皰起病緩慢，病程較長；而氣胸常常起病急，病史短。X線檢查肺大皰為圓形或橢圓形透光區(qū)，位于肺野內(nèi)，其內(nèi)仍有細(xì)小條狀紋理；而氣胸為條帶狀影，位于肺野外胸腔內(nèi)。肺周邊部位的肺大皰易誤診為氣胸，胸片上肺大皰線是凹面向側(cè)胸壁；而氣胸的凸面常朝向側(cè)胸壁，胸部CT有助于鑒別診斷。經(jīng)較長時間觀察，肺大皰大小很少發(fā)生變化，而氣胸形態(tài)則日漸變化，最后消失。2.急性心肌梗死有類似于氣胸的臨床表現(xiàn)，如急性胸痛、胸悶、呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)，但患者常有冠心病、高血壓病史，心音性質(zhì)及節(jié)律改變，無氣胸體征，心電圖或胸部X線檢查有助于鑒別。3.肺栓塞有栓子來源的基礎(chǔ)疾病，無氣胸體征，胸部X線檢查有助于鑒別。4.慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘慢性阻塞性肺疾病呼吸困難是長期緩慢加重的，支氣管哮喘有多年哮喘反復(fù)發(fā)作史。當(dāng)慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘患者呼吸困難突然加重且有胸痛時，應(yīng)考慮并發(fā)氣胸的可能，胸部X線檢查可助鑒別。3、氣胸治療3、氣胸治療共識一：自發(fā)性氣胸的內(nèi)科保守治療，需區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性，主要根據(jù)患者的癥狀和患肺受壓程度進(jìn)行處理，對于癥狀輕、肺輕度壓縮患者可門診觀察，肺壓縮明顯者可選擇胸腔置管處理，引流管可選擇細(xì)的引流管（包括豬尾巴管或深靜脈管），不推薦常規(guī)持續(xù)負(fù)壓吸引，不推薦常規(guī)注入粘連劑進(jìn)行胸膜固定。而繼發(fā)性氣胸以原發(fā)病治療為主，手術(shù)具有重要地位，無法手術(shù)者可注入粘連劑或安置單向活瓣等內(nèi)科治療。對于經(jīng)內(nèi)科保守治療仍持續(xù)漏氣（持續(xù)漏氣時間＞3d者）或痊愈后再次發(fā)作的患者，往往提示有隱匿的肺部病變存在，建議手術(shù)治療。共識二：對于首次發(fā)作的原發(fā)自發(fā)性氣胸，經(jīng)觀察或置管排氣等內(nèi)科保守處理肺復(fù)張后，建議行胸部高分辨CT掃描，如發(fā)現(xiàn)有明確的肺大泡等泡性病變存在，建議手術(shù)治療。對首次發(fā)作的患者能否手術(shù)，還要重視患者對復(fù)發(fā)和運(yùn)動等心理耐受程度和治愈期望進(jìn)行決策。共識三：原發(fā)自發(fā)性氣胸的外科治療建議首選微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)，根據(jù)個人經(jīng)驗和醫(yī)院條件可選擇單孔、多孔、氣管插管和非插管等多種手術(shù)和麻醉方式。原發(fā)自發(fā)性氣胸外科手術(shù)，不建議常規(guī)進(jìn)行胸膜固定。繼發(fā)自發(fā)性氣胸患者由于年齡大，肺部基礎(chǔ)病變復(fù)雜，選擇微創(chuàng)應(yīng)慎重，視術(shù)中病灶的處理確實程度可附加進(jìn)行胸膜固定等手術(shù)。3、氣胸治療共識四：對單側(cè)發(fā)作的原發(fā)自發(fā)性氣胸患者如CT檢查同時發(fā)現(xiàn)對側(cè)肺大泡存在，為避免術(shù)后對側(cè)氣胸發(fā)作，可酌情選擇同期手術(shù)處理對側(cè)肺大泡。共識五：手術(shù)在張力性氣胸、孕婦氣胸、月經(jīng)性氣胸、艾滋病氣胸、肺纖維化氣胸、醫(yī)源性氣胸的治療中具有重要作用，但處理需與相關(guān)?？七M(jìn)行多學(xué)科會診。對月經(jīng)性氣胸（某些青年女性氣胸）手術(shù)時需仔細(xì)探查胸腔內(nèi)可能存在的子宮內(nèi)膜異位病灶，切除并送病理檢查，如發(fā)現(xiàn)膈肌缺損需及時修補(bǔ)，術(shù)后需使用致閉經(jīng)的性激素半年以上。共識六：自發(fā)性氣胸治療后應(yīng)重視對患者的健康宣教和復(fù)查隨訪，應(yīng)隨訪直到氣胸完全吸收，有呼吸困難等癥狀時應(yīng)及時隨診。治愈后患者應(yīng)該短期內(nèi)避免重體力活動，潛水和乘坐飛機(jī)等應(yīng)特別小心。胸腔氣體完全吸收后才可以乘坐飛機(jī)，手術(shù)治療完全正常后才能潛水。3、氣胸治療默里及納達(dá)爾呼吸醫(yī)學(xué)－－持續(xù)氣漏的自體血修補(bǔ)術(shù)持續(xù)氣胸可導(dǎo)致自發(fā)性氣胸患者住院周期延長。自體修補(bǔ)術(shù)是一種針對長期氣漏的便宜且非侵入性的治療方法。抽取患者自身靜脈血50－100ml，不加抗凝劑，通過胸腔引流管及時注入胸膜腔內(nèi)。胸腔引流管不能夾閉，因為持續(xù)氣漏時，有發(fā)生張力性氣胸餓危險?？蛇m當(dāng)升高導(dǎo)管位置（大約60cm）使得血液保留在沒有夾閉的胸膜腔內(nèi)。根據(jù)文獻(xiàn)回顧，血液修補(bǔ)術(shù)可使107例患者中的91.7％氣漏停止。血液修補(bǔ)術(shù)是否能夠防止氣胸反復(fù)仍是未知。3、氣胸治療難治性氣胸－－纖維支氣管鏡下氣囊探查加自體血封堵術(shù)其基本原理是通過支氣管鏡下使用球囊探測找到瘺口后注入自體血及血凝酶，血液凝固后阻斷引流支氣管從而使破裂口停止漏氣。操作過程：當(dāng)支氣管鏡到達(dá)患側(cè)主支氣管后，按照由“由上后下（最后中葉）、先葉后段、由近及遠(yuǎn)”的順序仔細(xì)進(jìn)行球囊探查：由上葉支氣管進(jìn)入段支氣管；由基底干支氣管進(jìn)入段支氣管；有中（舌）葉支氣管進(jìn)入段支氣管。當(dāng)支氣管鏡到達(dá)目標(biāo)肺葉所屬支氣管后，經(jīng)工作通道送入B7－2C型雙腔球囊導(dǎo)管，根據(jù)支氣管內(nèi)徑大小注入適量的空氣充盈球囊并使其緊貼支氣管壁，原則是在纖維支氣管鏡直視下見氣囊充分膨脹，緊貼所探查的支氣管內(nèi)壁即可。由助手觀察引流瓶氣泡變化（至少3－5分鐘）。如引流瓶內(nèi)氣泡明顯減少或完全停止，則說明該支氣管為胸膜瘺口所屬支氣管。對可疑的引流支氣管應(yīng)重復(fù)至少3次探查才能最后確定為目標(biāo)支氣管。待最終確定目標(biāo)支氣管后，即可抽取自體血，繼續(xù)保持球囊成充盈狀態(tài)，同時經(jīng)雙腔導(dǎo)管注入上述準(zhǔn)備封堵劑（每個肺段的支氣管內(nèi)可注入自體血15－20ml，纖維蛋白原液15－20ml＋凝血酶溶液1.5－2ml）。封堵的范圍為肺段或肺葉