胸腔引流管的放置與管理（胸腔穿刺）

胸腔引流管的放置與管理（胸腔穿刺）

胸腔閉式引流術(shù)是常見(jiàn)操作，是將引流管經(jīng)胸壁放置到胸膜腔內(nèi),

主要用于引流氣體或液體，但引流管也可用于灌輸藥物來(lái)誘導(dǎo)胸膜粘

連或治療膿胸。

本文將總結(jié)胸腔引流管（下文簡(jiǎn)稱(chēng)胸管）放置的適應(yīng)證、禁忌證、

技術(shù)、管理及并發(fā)癥。需要行胸腔引流的具體內(nèi)科和外科疾病詳見(jiàn)其

他專(zhuān)題。

適應(yīng)證如下：

氣胸：

自發(fā)性氣胸、外傷性氣胸、醫(yī)源性氣胸，最常由放置中心靜脈導(dǎo)

管引起、張力性氣胸、支氣管胸膜瘦，在術(shù)后發(fā)生或由機(jī)械通氣所致

血胸：胸部創(chuàng)傷（鈍性或穿透性）、胸部或上腹部手術(shù)術(shù)后

胸腔積液：無(wú)菌性積液、感染性或炎性積液（即，膿胸和肺炎旁

胸腔積液）、惡性胸腔積液、乳糜胸、其他胸腔積液

胸膜固定術(shù)：治療難治性胸腔積液時(shí)，需要插入胸管幫助將硬化

劑輸注入胸膜腔內(nèi)。

禁忌證一抗凝治療、凝血障礙或出血素質(zhì)是擇期胸管放置的相對(duì)

禁忌證。肝衰竭引起的漏出性胸腔積液一般不采用胸腔引流來(lái)管理。

感染、既往胸膜固定術(shù)或既往肺部手術(shù)引起胸膜腔粘連的患者，盲插

胸管很危險(xiǎn)。此時(shí)，優(yōu)選超聲或CT掃描引導(dǎo)下操作。

準(zhǔn)備

抗生素預(yù)防一放置胸管之前是否需要預(yù)防性抗生素視具體臨床

情況而定。

胸管的選擇

一般注意事項(xiàng)：胸管有硅膠管和聚氯乙烯管，其具有不透射線(xiàn)的

條帶，條帶上有用來(lái)標(biāo)記最遠(yuǎn)端引流孔的缺口。硅膠管（Silastic）

優(yōu)于老式乳橡膠管，后者引流孔較少，在胸部X線(xiàn)上不能充分顯影,

引起的胸膜炎癥更多，并且可能引起乳膠過(guò)敏。目前有專(zhuān)門(mén)的氣胸引

流胸管（如Nightingale、Wayne>Thal-Quick和Fuhrman）,有無(wú)影

像學(xué)指導(dǎo)時(shí)均可使用（圖1）。必要時(shí)也可采用其他裝置（如，Blake引

流管19F,24F）來(lái)行胸腔引流。

通過(guò)胸管的引流率與Poiseuille定律（液體）或Fanning公式（氣

體）中的因素有關(guān)。

引流液體時(shí)，這些因素包括引流管的半徑（4次方）、引流管兩端

的壓力差、引流管長(zhǎng)度，以及液體的黏度。

引流氣體時(shí)，這些因素包括引流管的半徑（5次方）、引流管兩端

之間的壓力差、引流管的長(zhǎng)度，以及摩擦系數(shù)。

胸管的French（F）大小范圍為14-40F（直徑F/3=直徑mm）024F

管在-20cmH20負(fù)壓抽吸下，氣體引流率大約為28L/min。液體的引流

率較低，與液體黏度有關(guān)，血液黏度較高，而單純性漏出性積液的黏

度較低。

這些引流管容易被血液或膿性引流物堵塞，因此需要使用粗引流

管。我們更喜歡用三28F的引流管來(lái)管理血胸，其可以排出膠狀血凝

塊。氣體的黏度極小，因此持續(xù)漏氣可使用較小的引流管（W24F）。

胸管可是直的或成角的（圖2）。成角胸管常用于手術(shù)時(shí)，以確保

放置到后肋膈溝。

胸管通常有兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)度，都適合用于成人。胸管的長(zhǎng)度需保證

所有側(cè)孔置于胸腔內(nèi)，而胸管無(wú)扭曲打折。

如果單根胸管效果不佳，通常需要在同側(cè)胸膜腔內(nèi)放置多根胸管。

一些外科醫(yī)生在胸膜剝脫術(shù)后放置至少兩根胸管，目的是防止形成包

裹性積液或積氣，這會(huì)妨礙肺完全復(fù)張，進(jìn)而防止胸膜并置。但研究

顯示，在單純性肺切除術(shù)后，增加胸管沒(méi)有用。雙側(cè)胸管通常僅適用

于獨(dú)立的適應(yīng)證。放置雙側(cè)胸管會(huì)令患者痛苦，使離床活動(dòng)和患者護(hù)

理更困難。

對(duì)于存在大量氣胸的患者，可以在無(wú)影像學(xué)引導(dǎo)下利用

Seidinger技術(shù)放置小口徑胸管，其引起的疼痛比大口徑胸管輕。如

果為局限性氣胸，置管期間應(yīng)行影像學(xué)檢查（超聲和CT）o

氣胸：最初處理取決于癥狀嚴(yán)重程度和氣胸量。

一旦決定行氣胸引流，胸管大小取決于預(yù)期是否有大量漏氣（如

大量氣胸和機(jī)械通氣）和/或同時(shí)引流血液（如創(chuàng)傷性氣胸和胸膜腔有

較大的氣液平面。

大多數(shù)自發(fā)性或醫(yī)源性氣胸患者的漏氣是由肺泡胸膜屢引起，小

口徑胸管（8-14F）就足夠。

對(duì)于因支氣管胸膜屢（如機(jī)械通氣和支氣管斷裂）而有大量漏氣

風(fēng)險(xiǎn)的患者，我們優(yōu)選較大口徑胸管（24F）。支氣管胸膜疹的處理詳

見(jiàn)其他專(zhuān)題。

對(duì)于創(chuàng)傷性氣胸，胸管大小的選擇依據(jù)胸片檢查結(jié)果。如果有積

液，則使用28F胸管，因?yàn)榭赡苄枰瑫r(shí)引流血液和氣體。然而，如

果沒(méi)有積液，則選擇小口徑胸管（W14F）。有時(shí)，同側(cè)胸膜腔引流需

要1個(gè)以上的胸管，特別是機(jī)械通氣患者。

氣胸管理：一開(kāi)始并不常規(guī)應(yīng)用負(fù)壓吸引。而是將胸管連接到帶

單向閥的引流系統(tǒng)，從而允許氣體和流體排出，但防止其從外部進(jìn)入

胸膜腔。帶閥引流系統(tǒng)可使用水封引流或單向翼閥（即,Heimlich閥）。

水封系統(tǒng)可以很容易地轉(zhuǎn)換為負(fù)壓吸引，而單向翼閥引流裝置允許患

者活動(dòng)。如果采用這些方法不能緩解氣胸，則采用高容量、低壓力系

統(tǒng)（-10至卜20cmH20）進(jìn)行負(fù)壓吸引。

通過(guò)觀察有氣泡形成的漏氣腔數(shù)量以及呼吸周期中漏氣的時(shí)間

（如，一個(gè)腔間歇性漏氣和5個(gè)腔連續(xù)漏氣），可以半量化漏氣?？捎?/p>

數(shù)字流量計(jì)來(lái)量化漏氣。這些似乎可稍微縮短胸管放置時(shí)間，但數(shù)字

流量計(jì)尚未廣泛應(yīng)用［15］。在放入胸管前，并不能清楚知道潛在漏氣

大小，所選擇的胸管可能太小。因此，如果氣胸未緩解，則首先是增

大負(fù)壓吸引水平，僅在最大負(fù)壓吸引失敗后，才考慮放置第二個(gè)胸管。

張力性氣胸：是一種危及生命的急癥，需要立即減壓。無(wú)血流動(dòng)

力學(xué)受損時(shí)，應(yīng)由胸片證實(shí)張力性氣胸后再行胸腔閉式引流術(shù)。然而,

如果存在加重的呼吸困難、低血壓、患側(cè)呼吸音減弱、頸部靜脈擴(kuò)張，

以及氣管偏離患側(cè)，應(yīng)進(jìn)行治療而無(wú)需胸片確診。如果條件許可，應(yīng)

立即放置標(biāo)準(zhǔn)胸管（24或28F）；否則，應(yīng)進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)，然后盡快

放置胸管。如果沒(méi)有條件立即放置胸管，胸腔穿刺減壓可暫時(shí)挽救生

命，可能有張力性氣胸心搏驟?；颊邞?yīng)立即實(shí)施這一操作。

血胸：最常見(jiàn)于閉合性胸部創(chuàng)傷，但也可見(jiàn)于非創(chuàng)傷性疾病（如

惡性腫瘤、肺梗塞、抗凝和動(dòng)脈瘤破裂）。急性血胸時(shí)行胸腔閉式引

流術(shù)的目標(biāo)是引流新鮮血液、測(cè)定出血速度、清除所有共存的氣胸,

以及通過(guò)并置胸膜面來(lái)填塞出血部位，這就需要使用大口徑引流管

（大于28F）。然而，胸管尺寸超過(guò)32F時(shí)，患者不適會(huì)增加，而獲益

減少。一項(xiàng)評(píng)估創(chuàng)傷患者所使用胸管大小的研究發(fā)現(xiàn)，較大胸管

（36-40F）并無(wú)益處。有時(shí)，血胸可能導(dǎo)致局限性氣胸，這可采用多個(gè)

小口徑導(dǎo)管治療，或者可通過(guò)灌注溶解劑來(lái)破壞分隔隔膜。但創(chuàng)傷患

者的局限性氣胸可能需要手術(shù)干預(yù)清除。由于有出血風(fēng)險(xiǎn)，溶解劑只

應(yīng)選擇性地用于創(chuàng)傷患者。血胸治療要視具體情況，通常請(qǐng)胸外科會(huì)

診處理。

惡性胸腔積液：惡性胸腔積液的處理要根據(jù)患者的癥狀和復(fù)發(fā)速

度。超聲或CT指導(dǎo)下放置的小口徑胸管(8T8F)通常足以引流惡性胸

腔積液或?qū)嵤┬啬す潭ㄐg(shù)(取決于硬化劑的黏度)。

用于惡性胸腔積液引流或胸膜固定的胸管最佳直徑尚不清楚。據(jù)

推測(cè)，較小直徑的引流管舒適度更好，但較大直徑的引流管引流效果

可能更好。許多觀察研究表明，較小胸管與較大胸管引流惡性胸腔積

液的效果相似。一項(xiàng)多中心試驗(yàn)比較了以下幾組患者中的胸膜固定失

敗率和疼痛評(píng)分：100例使用小(12F)或大(24F)胸管治療的患者和

308例使用阿片類(lèi)藥物或非留體類(lèi)抗炎藥(nonsteroidal

anti-inflammatorydrugs,NSAIDs)鎮(zhèn)痛的患者。結(jié)果顯示，3個(gè)月

隨訪(fǎng)時(shí)，小口徑胸管和大口徑胸管組的胸膜固定術(shù)失敗率相近

(30%vs24%)o鎮(zhèn)痛類(lèi)型對(duì)胸膜固定失敗率無(wú)影響。小口徑胸管組的疼

痛評(píng)分較低，但兩種鎮(zhèn)痛藥物組的評(píng)分相近，不過(guò)NSAID組需要更多

的挽救性止痛。小口徑胸管插管并發(fā)癥有更多的趨勢(shì)(24%vsl4%),但

無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該研究未報(bào)道插管細(xì)節(jié)，特別是是否使用影像學(xué)引導(dǎo)。

由于比較胸管直徑的樣本量較小，即使胸膜固定失敗率存在差異，這

一差異檢出的能力也受限。

長(zhǎng)期留置導(dǎo)管(如，PleurX)可作為復(fù)發(fā)性惡性積液的門(mén)診治療。

這些導(dǎo)管包含在一個(gè)工具包中，該工具包還包括一次性負(fù)壓瓶和適當(dāng)

的管子及連接導(dǎo)管的連接器。

肺炎旁胸腔積液：對(duì)于可采用單根導(dǎo)管引流的肺炎旁胸腔積液,

首選初始影像學(xué)引導(dǎo)下置入小口徑導(dǎo)管(10T4F),用或不用胸膜腔內(nèi)

纖維蛋白溶解劑。首先嘗試較小口徑的引流管，因?yàn)檫@樣患者的舒適

度通常更好，尤其是在需要不止一個(gè)引流管時(shí)。然而，如果胸部CT

顯示積液黏稠或呈包裹性，則應(yīng)使用較大口徑引流管(16-24F),以最

大程度降低纖維蛋白碎屑阻塞風(fēng)險(xiǎn)。小單管引流積液失敗表明存在多

個(gè)分隔腔或非常黏稠的物質(zhì)。

膿胸：膿胸管理的首先步驟是，決定采用胸管引流還是進(jìn)行胸膜

剝脫術(shù)。如果選擇胸管引流，則需要考慮膿胸的臨床分期。

1期膿胸時(shí)，需要至少為28F的胸管來(lái)引流稠厚的膿，特別是還

存在碎屑時(shí)，但很可能取得成功。

2期膿胸時(shí)，仍可采用胸管引流，但可能失敗。單管引流失敗提

示應(yīng)請(qǐng)胸外科會(huì)診，以采用電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted

thoracoscopicsurgery,VATS)來(lái)弓［流。

3期膿胸時(shí)，胸管引流幾乎肯定會(huì)導(dǎo)致治療失敗。

置管位置：胸管置入位置取決于引流管放置指征。液體聚集在胸

腔的重力依賴(lài)部位，而氣體則聚集在非重力依賴(lài)區(qū)。

引流氣胸時(shí)，大多數(shù)醫(yī)生在腋前線(xiàn)或腋中線(xiàn)的第4或5肋間隙作

切口插入胸管。在男性患者中，這對(duì)應(yīng)于乳頭線(xiàn)，女性患者中，對(duì)應(yīng)

乳房下皺褶。當(dāng)放置在這一水平時(shí)，向前引導(dǎo)引流管非常重要，因?yàn)?/p>

在肺裂發(fā)育完全的患者中引流管可能會(huì)進(jìn)入肺葉之間。如果發(fā)生這種

情況，則引流管可能被肺葉包裹而不能發(fā)揮作用。

引流血?dú)庑貢r(shí)，胸管向后引導(dǎo)，因?yàn)槭滓氖且餮汉捅O(jiān)測(cè)失

血。

僅有氣胸的患者，采用鎖骨中線(xiàn)第2肋間隙這一部位可能更好。

它需要通過(guò)胸肌放置引流管。我們推薦僅對(duì)X線(xiàn)上明確的氣胸采用這

種方法，使用?。?0T4F）引流管（如Thal-Quick）而不是通過(guò)腋前線(xiàn)

第4或5肋間隙放置的標(biāo)準(zhǔn)胸管。大多數(shù)患者可在床旁行經(jīng)鎖骨中線(xiàn)

入路置入胸管。這種方法可減少簡(jiǎn)單的單純性氣胸患者插入部位疼痛。

對(duì)于大多數(shù)患者，任何部位的胸管插入都是不舒服的，甚至疼痛，

但在緊急臨床情況時(shí)，可在局部麻醉（例如，1%利多卡因）下很容易地

插入胸管，可用或不用肋間神經(jīng)阻滯。擇期手術(shù)時(shí)，可在置管前給予

口服或靜脈鎮(zhèn)靜。

引流胸腔積液時(shí)，胸管放置于胸部較低位置。超聲引導(dǎo)下放置導(dǎo)

管引流胸腔積液的技術(shù)詳見(jiàn)其他專(zhuān)題。

引流系統(tǒng)：通常使用濕式或干式負(fù)壓控制的閉式引流系統(tǒng)，都很

有效。典型的濕式控制閉式引流系統(tǒng)（即，Pleur-evac）的結(jié)構(gòu)和功能

詳見(jiàn)附圖（圖3）。其他一些閉式負(fù)壓系統(tǒng)可允許患者活動(dòng)。胸管引流

系統(tǒng)通常包括壓力釋放閥，它能在不斷開(kāi)負(fù)壓吸引管的情況下迅速平

衡引流瓶壓力與大氣壓。如果患者因大量氣胸或胸腔積液引流太快而

出現(xiàn)胸痛，則可利用上述特征。

Plcurvac

AiraRd

SuctionWatertealCollection

regulMionchamberchamber

chMibar

負(fù)壓吸引水平一臨床中使用的標(biāo)準(zhǔn)初始負(fù)壓吸引水平是-20cm水

柱。市售閉式引流系統(tǒng)的負(fù)壓吸引水平調(diào)整范圍通常為0至卜40cm水

柱。

負(fù)壓吸引水平的選擇取決于適應(yīng)證。建議的初始負(fù)壓吸引水平如

下：

自發(fā)性漏氣可選擇維持肺充分?jǐn)U張所需最低吸引壓力（包括壓力

為0,即水封）。只要高于這一壓力，則可能增加漏氣，并且可延遲

胸膜愈合。我們建議從水封開(kāi)始（即，無(wú)負(fù)壓吸引）。如果氣胸不能完

全緩解，則開(kāi)始給予TOcm水柱負(fù)壓吸引，并且僅在胸片檢查結(jié)果顯

示必要時(shí)才增加吸引壓力。尚無(wú)證據(jù)支持在自發(fā)性氣胸治療的閉式引

流中一開(kāi)始就常規(guī)應(yīng)用負(fù)壓吸引。持續(xù)漏氣通?？蓱?yīng)用(或增加)負(fù)壓

吸引，無(wú)論胸片上有無(wú)不完全肺復(fù)張。

在放置胸管引流積液時(shí)，一開(kāi)始可采用-20cm水柱的壓力，并應(yīng)

根據(jù)胸片顯示的完全肺復(fù)張目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況來(lái)增加負(fù)壓吸引水平。氣胸

或大量胸腔積液引起肺塌陷時(shí)，肺再擴(kuò)張期間應(yīng)避免大的壓差梯度,

以防止復(fù)張性肺水腫(reexpansionpulmonaryedema,RPE)□當(dāng)采用

胸管引流大量胸腔積液時(shí)，我們建議一開(kāi)始不給予負(fù)壓吸引，這可降

低RPE風(fēng)險(xiǎn)。

肺切除手術(shù)和初始術(shù)后負(fù)壓吸引后，持續(xù)應(yīng)用負(fù)壓吸引胸管是改

善還是惡化胸膜漏存有爭(zhēng)議。

對(duì)于因胸外傷而放置的胸管，幾乎沒(méi)有數(shù)據(jù)可用于指導(dǎo)最佳初始

負(fù)壓水平。早期研究表明，負(fù)壓吸引改善了肺的擴(kuò)張并可防止殘存血

胸。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)比較了胸部穿通傷或鈍挫傷后初始應(yīng)用負(fù)壓吸引與

不用負(fù)壓吸引的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)負(fù)壓吸引并無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)。

技術(shù)

胸腔閉式引流所需設(shè)備列于下面。

Equipmentlistfortubethoracostomy

,1or2percentlidocaine

,Needles(size25andsize18-21)andsyrin