急性腎小球腎炎課件

小兒急性腎小球腎炎

急性腎小球腎炎(2)急性腎小球腎炎(2)

定義：（AGN）簡稱急性腎炎，是一組不同病因所致的感染后免疫反應引起的急性彌漫性腎小球炎性病變。臨床表現(xiàn)為急性起病，多有前驅(qū)感染，血尿、水腫、蛋白尿和高血壓。本病多見于感染之后，其中多數(shù)發(fā)生于溶血性鏈球菌感染之后，被稱為急性鏈球菌感染后腎炎：而由其他感染后引起的急性腎炎，稱為急性非鏈球菌感染后腎炎。發(fā)病率一般為10%——12%，近20年來發(fā)病率已明顯下降，本病多見于5-14歲兒童，小于2歲以下少見。男女之比為2：1。本病在小兒常見呈良性自限過程。預后良好，只個別病例于急性死亡。

急性腎小球腎炎(2)

分類

鏈球菌感染后（APSGN）感染性除鏈球菌以外的細菌

非鏈球菌感染后病毒支原體、弓形蟲瘧原蟲梅毒螺旋體鉤端螺旋體急性腎小球腎炎(2)病因

由A組β溶血性鏈球菌感染后引起的免疫反應性疾病。病理

特

點：急性、彌漫性、滲出性、增生性腎小球腎炎。電鏡特征：可見上皮細胞下電子致密物呈圓頂狀駝分布。急性腎小球腎炎(2)上皮下駝峰狀沉積急性腎小球腎炎(2)

主要發(fā)病機制為抗原抗體免疫復合物引起腎小球毛細血管炎癥病變。循環(huán)免疫復合物學說原位免疫復合物形成學說鏈球菌神經(jīng)氨酸酶的依賴性自身免疫復合物致病學說（國外）鏈球菌哪個部位作為抗原？（細胞壁上的M蛋白；內(nèi)鏈球菌素；腎炎菌株協(xié)同蛋白）發(fā)病機制急性腎小球腎炎(2)鏈球菌致腎炎菌株抗原成分誘發(fā)自身免疫激活補體形成循環(huán)免疫復合物原位免疫復合物腎小球炎癥病變腎小球基底膜破壞內(nèi)皮細胞、系膜細胞增生毛細血管腔閉塞腎小球濾過率↓球管失衡鈉/水潴留血容量增加少尿，無尿水腫高血壓、急性循環(huán)充血蛋白尿血尿管型尿急性鏈球菌感染后腎炎發(fā)病機制示意圖急性腎小球腎炎(2)輕重不一（一）前驅(qū)感染90％病例有鏈球菌的前驅(qū)感染，以呼吸道及皮膚感染為主。呼吸道6-12天（平均10天），發(fā)熱、頸部淋巴結(jié)大、咽部滲出。皮膚感染14-28天（平均20天）。（二）典型表現(xiàn)全身不適、乏力、食欲不振、發(fā)熱、頭痛、頭暈、咳嗽、氣急、惡心、嘔吐。臨床表現(xiàn)急性腎小球腎炎(2)（二）典型表現(xiàn)

1、水腫、尿少（70%）

（1）始于眼瞼，晨起明顯，2—3天，遍及全身；（2）為輕—中度非凹陷性水腫；（3）水腫明顯時尿明顯減少甚至無尿；（4）1—2周尿量增多浮腫消退；（5）尿量多少是觀察腎功能的主要指征之一，與病情及預后密切相關(guān)。急性腎小球腎炎(2)2、血尿（1）起病時幾乎都有血尿，50%-70%肉眼血尿。（2）血尿的顏色與尿的酸堿度有關(guān)：中性和堿性——呈鮮紅色或洗肉水樣酸性——呈濃茶樣和煙灰水樣。（3）肉眼血尿1—2周消失轉(zhuǎn)為鏡下血尿，鏡下血尿一般持續(xù)1-3個月。（4）血尿明顯并不影響預后。（5）與感染、活動有關(guān)?？砂椴煌潭鹊牡鞍啄颍海?g/d，有20%可達腎病水平。急性腎小球腎炎(2)

3、高血壓（1）30%-80%病例有血壓增高。小兒高血壓標準：學齡兒童≥130/90mmHg

學齡前兒童≥120/80mmHg（2）一般在1—2周內(nèi)隨著尿量增多血壓恢復正常。（3）血壓過高或上升過快，要警惕高血壓腦病。（4）血壓升高程度與腎實質(zhì)損害輕重呈正比。急性腎小球腎炎(2)（三）嚴重表現(xiàn)

嚴重循環(huán)充血高血壓腦病急性腎功能衰竭見于疾病早期（2周內(nèi)）病情危重，需及時搶救。急性腎小球腎炎(2)

機理

A.水鈉潴留，血漿容量增加；B.毒素損害心肌，心肌間質(zhì)水腫；C.高血壓加重心臟負擔。不是心肌泵功能衰竭，而是水鈉潴留使血容量增多引起。嚴重循環(huán)充血急性腎小球腎炎(2)嚴重循環(huán)充血臨床表現(xiàn)a.心臟擴大、心率增快、奔馬律；b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉紅泡沫痰、端坐呼吸、頸靜脈怒張、肺底可聞細小濕羅音，嚴重者吐出粉紅色泡沫痰；c.肝短時間內(nèi)增大、硬；d.煩躁不安、胸悶；e.水腫加重、尿少；f.常發(fā)生在起病一周內(nèi)，少數(shù)突然發(fā)生。急性腎小球腎炎(2)高血壓腦?。?）機理：由于腦血管痙攣，導致缺血、缺氧、血管滲透性增高而發(fā)生腦水腫。（2）表現(xiàn)：血壓升高，BP≥140/90mmHg，伴視力障礙（復視或一過性失明）、驚厥、昏迷三項之一即可診斷。急性腎小球腎炎(2)急性腎功能衰竭1、機理：腎實質(zhì)嚴重損害2、表現(xiàn)：

A.少尿：尿量<250ml/m2/d

無尿（尿閉）：尿量<50ml/日B.氮質(zhì)血癥C.代謝性酸中毒D.電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鈉）E.持續(xù)時間：3-5天（＜10天）急性腎小球腎炎(2)

（四）非典型表現(xiàn)

1、無癥狀性急性腎炎

2、腎外癥狀性急性腎炎

3、具有腎病表現(xiàn)急性腎炎急性腎小球腎炎(2)

尿常規(guī)尿蛋白+—+++，鏡下見大量紅細胞++—++++、顆粒、透明和紅細胞管型。早期白細胞升高并非感染。尿常規(guī)4-8周恢復正常。實驗室檢查急性腎小球腎炎(2)血常規(guī)多數(shù)病例早期紅細胞和血紅蛋白下降（血容量增多、血液稀釋所致），尿量增多后恢復正常，若血紅蛋白持續(xù)下降應考慮慢性腎炎可能。白細胞一般輕度升高或正常。急性腎小球腎炎(2)

Addis計數(shù)（12小時尿）

4——8月恢復正常

血沉

增快僅表示疾病活動，增高程度與疾病嚴重程度無關(guān)。多在2～3月恢復正常。急性腎小球腎炎(2)

ASO（抗O）

陽性率50%—80%（表示近期有過鏈球菌感染）。鏈球菌感染后

2——3周ASO開始升高

3——5周達高峰，以后逐漸下降

50%3——6個月恢復

75%于一年內(nèi)恢復

ASO不高可能有兩個原因：

a.早期使用青霉素

b.皮膚感染引起者陽性率低急性腎小球腎炎(2)血補體Cз測定6-8周恢復正常，如>8周Cз仍低，應考慮為其它類型腎炎。80—90%，于起病2周內(nèi)Cз下降Cз測定對急性腎炎鑒別診斷和非典型病例的診斷有重要意義。腎功能檢查少尿期有輕度氮質(zhì)血癥，尿素氮↑

、肌酐暫時↑.急性腎小球腎炎(2)

起病前1—3周有前期鏈球菌感染史。臨床出現(xiàn)水腫、少尿、血尿、高血壓。尿常規(guī)檢查有紅細胞、蛋白和管型。血清Cз降低，伴或不伴ASO升高。診斷要點急性腎小球腎炎(2)

IgA腎病慢性腎炎急性發(fā)作特發(fā)性腎病綜合征其他病原體感染的腎小球腎炎急進性腎炎繼發(fā)性腎炎

鑒別診斷急性腎小球腎炎(2)

自限性疾病，無特異治療。治療急性腎小球腎炎(2)

起病2周內(nèi)應臥床休息。水腫消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血壓降至正?？上麓彩覂?nèi)活動或戶外散步。血沉正?？苫謴蜕蠈W，但應避免劇烈活動。尿沉渣紅細胞絕對計數(shù)正常后方可恢復體力活動。

休息急性腎小球腎炎(2)

水腫、高血壓者：限鹽、限水。食鹽：6g/d

水分：不顯性失水+尿量氮質(zhì)血癥者：限蛋白優(yōu)質(zhì)動物蛋白0.5g/（kg.d）

飲食急性腎小球腎炎(2)用青霉素5萬μ/(Kg.d),10—14天，目的:消除病灶內(nèi)殘存的鏈球菌，阻斷抗原抗體反應。如青霉素過敏改用紅霉素，禁用腎毒性藥物。

抗生素急性腎小球腎炎(2)

利尿

1）氫氯噻嗪1--2mg/（Kg.d）分2--3次口服

2）嚴重者：呋塞米1--2mg/（Kg.次）

im或iv。劑量過大量時可導致一過性耳聾對癥治療急性腎小球腎炎(2)降壓：①硝苯地平（首選）：系鈣通道阻滯劑劑量：0.25mg/（kg·d）最大劑量：1mg/（kg·d）口服或舌下含服，3次/d②卡托普利：系血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑初始劑量：0.3--0.5mg/(kg·d)

最大劑量：5--6mg/(kg·d)

與硝苯地平交替用效果更佳急性腎小球腎炎(2)嚴重表現(xiàn)的治療

高血壓腦病的治療：降壓、止痙、脫水、利尿。（1）降壓硝普鈉（首選）：有降壓、利尿雙重作用注意事項：

A、濃度由小到大

5%葡萄糖100ml速度1μg/（kg·min）

硝普鈉5--20mg<8μg/（kg·min）

B、停藥防反跳

C、用黑紙和黑布覆蓋滴注瓶以防遇光分解急性腎小球腎炎(2)副作用：

惡心、嘔吐、情緒不安定、頭痛和肌痙攣。（2）止痙：安定、１０％水合氯醛、魯米那（3）脫水：２0％甘露醇（腎衰時禁用）、

５0％GS（4）利尿：呋塞米（5）給氧：（6）難治病例：腹透或血透。

急性腎小球腎炎(2)

嚴重循環(huán)充血的治療

（１）限水、限鹽（２）利尿：速尿（３）血管擴張劑：酚妥拉明、硝普鈉（４）透析（血透、腹透）急性腎小球腎炎(2)

急性腎衰的處理

（1）治療原則保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，供給足夠熱量，防止并發(fā)癥，爭取時間等待腎功能恢復。

（2）具體措施

嚴格控制液體入量

每日液體入量＝前一日尿量＋吐瀉丟失量＋每日不顯性失水（400ml/m2.d）－內(nèi)生水量（100ml/m2.d）測體重：每日下降0.5—1%,表示輸液適當。急性腎小球腎炎(2)常見的護理診斷1，體液過多與腎小球濾過率下降有關(guān)。2，活動無耐力與水腫、血壓升高有關(guān)。3，潛在并發(fā)癥：高血壓腦病、嚴重循環(huán)充血、急性腎衰竭。4，知識缺乏：患兒及家長缺乏本病的護理知識。急性腎小球腎炎(2)預期目標1，患兒尿量增加、水腫減退。2，患兒肉眼血尿消失，血壓維持在正常范圍。3，患兒無高血壓腦病、嚴重循環(huán)充血及腎功能衰竭等情況發(fā)生或發(fā)生時得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。4，患兒及家長了解限制活動的意義及飲食調(diào)整方法，配合治療及護理。急性腎小球腎炎(2)護理措施1.休息1）起病2周內(nèi)患兒應臥床休息，待水腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失，方可輕微活動；2）病后1-2個月內(nèi)活動量宜加限制，3個月內(nèi)避免劇烈活動。尿內(nèi)紅細胞減少，血沉正?？缮蠈W，但應避免體育活動。3）尿內(nèi)紅細胞正常后，恢復正常的生活。急性腎小球腎炎(2)2.飲食飲食應根據(jù)病情加以選擇，予以高糖、高維生素、適量蛋白質(zhì)和脂肪的低鹽飲食，在尿量增加、水腫消退、血壓正常后，可恢復正常飲食，以保證小兒生長發(fā)育的需要。1）發(fā)病初期患兒水腫、血壓高、尿少，應選擇無鹽飲食，為了調(diào)劑口味，可加一些無鹽醬油；2）如水腫消退，可改為低鹽飲食，就是一半是無鹽菜，一半是正常咸味菜，兩種合并在一起就是低鹽菜了。用堿做的發(fā)面饅頭也屬有鹽食品，不要給患兒吃。3）有水腫、尿少時還應限制飲水量。4）尿少時，因身體內(nèi)含氮的廢物及鉀不易排出體外，所以急性期要適當限制蛋白質(zhì)和含鉀食物，如橘子的含鉀量較高，因此就不要吃或少吃。急性腎小球腎炎(2)3.觀察病情變化觀察尿量、尿色，準確記錄