醫(yī)院檢驗科不合格血標本管理制度

XXXX醫(yī)院檢驗科不合格血標本管理制度一、不合格靜脈血標本管理措施1.轉(zhuǎn)運流程2.不合格標本的識別3.拒收標本處理4.讓步標本處理5.分析與反饋二、不合格靜脈血標本管理流程三、血標本質(zhì)量指標及計算公式四、不合格靜脈血標本的記錄及分析方法1.不合格靜脈血標本的記錄2.不合格靜脈血標本的分析方法五、靜脈血標本質(zhì)量管理建議不合格靜脈血標本的管理應(yīng)遵循客觀真實、科學系統(tǒng)的原則，通過既定管理方法和管理流程在實踐中不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，實現(xiàn)標本質(zhì)量持續(xù)改進。一、不合格靜脈血標本管理措施檢驗科應(yīng)聯(lián)合護理部等部門制定不合格靜脈血標本的管理制度或操作流程，明確管理目標，制定管理計劃。管理措施包括以下幾個方面。1.轉(zhuǎn)運流程明確醫(yī)院的標本轉(zhuǎn)運流程，監(jiān)控標本轉(zhuǎn)運全過程。2.不合格標本的識別標本接收人員應(yīng)評估接收標本，并仔細檢查標本的標識、容器、抗凝劑、標本量、標本狀態(tài)（如凝塊、溶血等）是否符合相關(guān)檢測要求，以及標本是否與檢驗申請相符。3.拒收標本處理識別不合格標本后，與護士站或采血者確認不屬于讓步標本后，將該標本作為不合格標本處理，并利用LIS系統(tǒng)將標本信息退回，便于重新采集標本。在登記本、工作單、計算機或其他類似系統(tǒng)中填寫不合格原因。標本保留檢驗科，并做好醒目的不合格標記。4.讓步標本處理識別不合格標本后，如果為珍貴標本、不可再次獲取的標本、或由于患者本身因素引起的不合格標本（病理性溶血、脂血、黃疸等），應(yīng)與醫(yī)生或護士確認后，將標本不合格相關(guān)信息登記在記錄本、工作單、計算機或其他類似系統(tǒng)中備注，以備報告審核人員查看。如果必要，在解釋結(jié)果時也應(yīng)說明，并在報告中提示，供臨床醫(yī)生參考。5.分析與反饋定期對不合格標本進行分析并及時反饋，多部門研究完善靜脈血標本采集與轉(zhuǎn)運標準操作規(guī)程，嚴把標本采集容器質(zhì)量關(guān)。加強醫(yī)護人員專業(yè)教育與技能培訓，建立不合格靜脈血標本不良事件上報系統(tǒng)及標本信息化管理系統(tǒng)，逐漸提升標本質(zhì)量。二、不合格靜脈血標本管理流程不合格靜脈血標本從臨床醫(yī)師申請檢驗到各個節(jié)點的退回管理見圖1。三、血標本質(zhì)量指標及計算公式靜脈血標本分析前質(zhì)量指標包括患者信息識別錯誤率、標本采集時機不正確率、標本類型錯誤率、標本采集量錯誤率等13項指標，其計算公式見表1。四、不合格靜脈血標本的記錄及分析方法1、不合格靜脈血標本的記錄檢驗全程中的任何環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)不合格標本時，應(yīng)在第一時間與臨床溝通，分析其原因并按不合格標本管理流程處理，在登記本、工作單、計算機或其他類似系統(tǒng)中登記，登記內(nèi)容包括不合格標本接收的日期、時間、標本識別號、檢測項目、患者信息、采血管的類型、不合格原因、處理方法、上報接收人和上報人等信息。記錄時應(yīng)保證數(shù)據(jù)的真實性、完整性、安全性和保密性。2、不合格靜脈血標本的分析方法定期匯總和統(tǒng)計不合格標本數(shù)據(jù)，分析不合格標本的發(fā)生率或西格瑪水平，將發(fā)生率或西格瑪水平繪制于“質(zhì)控圖”中，長期觀察失控/在控情況及其變化趨勢。利用魚骨圖、柏拉圖、因果矩陣圖、5WHY分析法和團隊導向問題解決方法（8D問題解決法）等統(tǒng)計方法分析產(chǎn)生不合格標本的根本原因。聯(lián)合醫(yī)院職能部門、護理部、臨床、后勤等科室，制定切實可行的質(zhì)量指標的質(zhì)量規(guī)范和質(zhì)量要求，完善標本采集的操作流程，加強人員培訓，增強責任心，有效提高標本合格率。五、靜脈血標本質(zhì)量管理建議成立專門管理小組，指派專人進行管理。定期（如每月）對不合格標本數(shù)據(jù)進行整理，統(tǒng)計出發(fā)生率較高的臨床科室，并幫助分析產(chǎn)生不合格標本的原因。運用質(zhì)量管理工具，“計劃‐執(zhí)行‐檢查‐處理”品質(zhì)管理循環(huán)，針對產(chǎn)生不合格靜脈血液標本的風險進行識別、評估、分析、處理和監(jiān)控。通過循環(huán)改進，不斷降低不合格標本發(fā)生率，持續(xù)提升標本質(zhì)量。護理部和檢驗科應(yīng)定期（如每季度、每半年或每年）組織不合格標本管理溝通會議。通過回顧在標本質(zhì)量管理中的進展和成果分享，向全體人員進一步強調(diào)標本質(zhì)量管理的重要性，重申規(guī)章制度和崗位職責，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量與安全。定期（每季度、每半年或每年）