自發(fā)性氣胸診治

自發(fā)性氣胸診治

pneumothorax

胸外科

1目的2掌握自發(fā)性氣胸的定義、分型、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療及并發(fā)癥處理。氣胸的基本概念氣胸（pneumothorax）是由于某種原因?qū)е屡K層或壁層胸膜破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔，導(dǎo)致胸腔內(nèi)氣體的積聚。氣胸是內(nèi)科常見的急癥之一，其發(fā)病率約5~46/10萬。起病急驟，癥狀可能嚴(yán)重，如不及時(shí)診斷與處理，有可能導(dǎo)致患者呼吸和循環(huán)功能障礙甚至死亡。

3氣胸對(duì)機(jī)體的影響發(fā)生氣胸后，胸腔內(nèi)壓力升高，胸內(nèi)負(fù)壓變?yōu)檎龎海瑝嚎s肺，致使靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生程度不同的心、肺功能障礙。4氣胸的基本分類及發(fā)病誘因自發(fā)性氣胸

原發(fā)（特發(fā)）性氣胸，繼發(fā)性氣胸(COPD、肺結(jié)核等）外傷性氣胸創(chuàng)傷性氣胸,人工氣胸（診斷性、治療性）5氣胸的基本分類及發(fā)病誘因特殊類型的氣胸

氣壓傷（正壓機(jī)械通氣）

月經(jīng)性氣胸（特發(fā)于月經(jīng)期的女性患者，臨床上以反復(fù)發(fā)作在月經(jīng)周期的自發(fā)性氣胸為特征。其詳細(xì)發(fā)病機(jī)制不完全清楚，與子宮內(nèi)膜異位癥和膈肌缺孔有關(guān)，導(dǎo)致伴隨月經(jīng)周期反復(fù)發(fā)作的自發(fā)性氣胸）、妊娠反復(fù)發(fā)作性氣胸

馬凡氏（Marfan）綜合征合并氣胸6臨床分型1、單純性（閉合性）氣胸：約50%~80%，胸膜裂口較小，肺臟萎縮到一定程度后裂口自行閉合，經(jīng)抽氣后氣體逐漸減少；胸腔測(cè)壓顯示胸腔內(nèi)壓力為低度正壓或負(fù)壓。2、交通性（開放性）氣胸：約20%~30%，胸膜裂口較大，或因胸膜粘連的牽引妨礙肺臟萎縮，使裂口張開不易關(guān)閉，或因裂口與支氣管相通形成支氣管胸膜瘺，空氣可隨呼吸自由出入胸腔；胸膜腔測(cè)壓在“0”上下波動(dòng)，抽氣后很快回復(fù)到原來的壓力。7臨床分型3、張力性（高壓性）氣胸：約3%~5%，胸膜裂口呈單向活瓣，吸氣時(shí)裂口張開氣體進(jìn)入胸腔，呼氣時(shí)裂口關(guān)閉氣體不能排出，胸膜腔中積氣迅速增多，壓力迅速上升；胸膜腔測(cè)壓為正壓，抽氣至負(fù)壓不久又變?yōu)檎龎骸?自發(fā)性氣胸的發(fā)病誘因：大多數(shù)（約2/3以上）是在正常活動(dòng)或安靜休息時(shí)發(fā)病，常無明顯誘因可尋；部分患者可有用力動(dòng)作，如體力勞動(dòng)、提重物、體育活動(dòng)、分娩、高聲喊叫、大笑等；部分患者由于支氣管炎癥或痙攣所致。9氣胸的臨床表現(xiàn)及體征氣胸的癥狀取決于胸腔內(nèi)氣體量、氣胸發(fā)生的速度、氣胸的類型、肺臟及身體原來的健康狀況以及有無并發(fā)癥等。胸痛與呼吸困難為氣胸最突出和最早出現(xiàn)的癥狀（約90%），常同時(shí)出現(xiàn)；約1/3患者可有干咳；張力性氣胸與血?dú)庑鼗颊叱粑щy加重外，還可能有煩躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克癥狀。10氣胸的臨床表現(xiàn)及體征體征：少量氣胸可無異常體征；肺壓縮30%以上時(shí)可患有側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診過度反響或呈鼓音、語顫和呼吸音減低甚至消失；大量氣胸時(shí)，心臟及氣管向?qū)?cè)移位。11氣胸的影像學(xué)檢查特點(diǎn)X線檢查是診斷氣胸最可靠的方法。典型的氣胸X線表現(xiàn)為氣胸部分透亮度增加，無肺紋理，肺向肺門萎縮，密度增高，其邊緣可見發(fā)線樣臟層胸膜陰影；健側(cè)肺可有代償性肺氣腫，肺紋理增粗；氣管與縱隔可向健側(cè)移位；并發(fā)胸水或血液時(shí)，可見到液平面。

12pneumothoraxandbleb13影像學(xué)檢查1415液氣胸16張力性氣胸17胸部CT可清晰地顯示少量氣胸和與肺組織重疊部位的氣胸；確定胸腔積氣的位置、程度；有可能發(fā)現(xiàn)肺氣腫皰；易于鑒別局限性氣胸和肺大皰。18CT的優(yōu)勢(shì)1920右側(cè)氣胸CT圖像胸部CT21縱隔和皮下氣腫22縱隔氣腫23縱隔和皮下氣腫氣胸的診斷癥狀：突感一側(cè)胸痛、氣促、憋氣，可有咳嗽，但痰少。小量閉合性氣胸通常先有氣促，數(shù)小時(shí)后漸平穩(wěn)。如積氣量大或原有較嚴(yán)重的慢性肺疾病者，患者不能平臥，或健側(cè)臥位。體征：視診：氣管向健側(cè)移位、患側(cè)胸部隆起、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；

觸診：觸覺語顫減弱；

叩診：過清音或鼓音。右側(cè)氣胸肝濁音界下降；

聽診：呼吸音減弱或消失，液氣胸時(shí)可聞及胸內(nèi)振水聲。24氣胸的診斷X線與CT檢查：顯示肺受壓程度、肺內(nèi)病變情況、有無胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位。胸腔診斷性穿刺胸腔內(nèi)壓力測(cè)定25鑒別診斷慢性阻塞性肺病（COPD）：慢性支氣管炎合并肺氣腫，桶狀胸，肺功能及胸部CT可鑒別。支氣管哮喘：如突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、冷汗、煩躁，一般支氣管舒張藥、抗感染藥物等治療效果不好，且癥狀加劇，應(yīng)考慮并發(fā)氣胸。X線可鑒別診斷。急性肺栓塞:典型表現(xiàn)為突發(fā)“胸痛、咯血、呼吸困難”，血氧飽和度低，吸氧難以改善，肺動(dòng)脈CTA有助于診斷。26鑒別診斷急性心肌梗塞：突發(fā)心前區(qū)疼痛，持續(xù)性，難忍，血心肌酶及肌鈣蛋白I增高，心電圖多呈“弓背向上抬高”。肺大皰(肺巨型空洞、肺囊性改變)

:肺大皰為圓形透光區(qū)，大皰邊緣無發(fā)絲狀氣胸線，皰內(nèi)有細(xì)小的紋理，為肺小葉或血管的遺留物。肺大皰向周圍膨脹，將肺壓向肺尖、肋膈角、心膈角，氣胸者胸外側(cè)的透光帶，無肺紋理可見。27氣胸的基本治療方法一、保守治療：肺壓縮<20%，癥狀輕微或無癥狀的單純性氣胸，不需排氣；限制活動(dòng)或臥床休息，讓胸腔內(nèi)氣體自行吸收，但需注意觀察病情變化，警惕氣胸?cái)U(kuò)大；胸腔氣體每日吸收1.25%；吸氧（30%~40%）可加速氣胸的吸收（吸氧可降低胸膜毛細(xì)血管內(nèi)氮分壓，加快吸收率約4倍）。28二、胸腔穿刺抽氣：對(duì)氣胸量

20%，或氣胸量雖不足20%但患者癥狀明顯者，應(yīng)給予胸腔穿刺抽氣，及時(shí)緩解癥狀，加速肺的復(fù)張。1、緊急簡易排氣法2、人工氣胸器抽氣3、胸腔閉式引流（正壓連續(xù)排氣法）4、負(fù)壓吸引排氣（負(fù)壓連續(xù)排氣法）29抽氣或插管常用部位：鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線第4~5肋間；進(jìn)針部位：下一肋骨上緣；抽氣量：每次不超過1000ml；抽氣時(shí)間：2~3日一次；注意引流瓶的消毒。30胸腔穿刺或閉式引流術(shù)胸腔閉式引流（正壓連續(xù)排氣法），間斷夾管引流，首次排液量＜1000ml，第二天＜2000ml

31負(fù)壓吸引排氣（負(fù)壓連續(xù)排氣法），壓力不超過20cmH2O32三、胸腔鏡治療：對(duì)經(jīng)抽氣或引流處理7~10天仍有漏氣者，或有支氣管胸膜瘺者，或經(jīng)胸膜粘連術(shù)后又復(fù)發(fā)者均可采用胸腔鏡治療。四、外科手術(shù)治療：手術(shù)的目的是結(jié)扎或切除肺大皰、或胸膜修補(bǔ)、或?qū)Ρ趯有啬で谐蚰Σ链偈蛊渑c臟層胸膜粘連，防止氣胸復(fù)發(fā)。33五、經(jīng)支氣管鏡支氣管填塞術(shù)：插入支氣管鏡后，由支氣管鏡吸引孔插入一帶氣囊的導(dǎo)管（如Fogarty導(dǎo)管或Swan-Gans導(dǎo)管），然后將支氣管鏡依次嵌入各段支氣管開口，將其前端的氣囊充氣，并觀察閉式引流水封瓶內(nèi)氣泡逸出情況，若逸出氣泡消失或明顯減少，即可確認(rèn)該段支氣管遠(yuǎn)端肺泡破裂，然后經(jīng)支氣管鏡吸引管道插入一細(xì)塑料管，并注入0.5~1ml醫(yī)用膠。34六、胸膜粘連術(shù)（Pleurodesis）：對(duì)復(fù)發(fā)性氣胸不宜手術(shù)切除或修補(bǔ)者，可胸腔內(nèi)注入藥物，造成人工胸膜炎，使胸腔粘連，從而預(yù)防自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)。常用四環(huán)素0.5~1g或滑石粉2~4g，50%葡萄糖200ml/日，可使用3天。沙培林（經(jīng)青霉素處理的注射用A群鏈球菌）。應(yīng)在肺完全復(fù)張或引流液體少于100ml/d時(shí)才可應(yīng)用。35七、對(duì)癥處理：1、鎮(zhèn)咳和鎮(zhèn)靜2、保持大便通暢3、抗感染4、吸氧36并發(fā)癥的處理1、液氣胸或膿氣胸:常由壞死性肺炎、肺膿腫、干酪樣肺炎并發(fā)，病情危重常有支氣管胸膜瘺形成。積極應(yīng)用抗生素（全身及局部），必要時(shí)根據(jù)情況考慮手術(shù)。2、血?dú)庑兀悍瓮耆珡?fù)張后出血多能停止；抽氣排液及適當(dāng)輸血；如出血不止，可考慮開胸結(jié)扎出血的血管。373、縱隔氣腫與皮下氣腫：

（1）、原因：肺泡破裂間質(zhì)性肺氣腫沿血管鞘縱隔氣腫、皮下氣腫（胸、腹部、上肢）；高壓氣胸抽氣或閉式引流后針孔或切口皮下氣腫氣體進(jìn)入肺間質(zhì)、循血管鞘、經(jīng)肺門縱隔氣腫（2）、縱隔氣腫臨床表現(xiàn)癥狀：干咳、呼吸困難、嘔吐、胸骨后疼痛向雙肩及雙臂放射。疼痛因呼吸運(yùn)動(dòng)及吞咽動(dòng)作而加??；體征：發(fā)紺、頸靜脈怒張、脈快而速、低血壓、心濁音界縮小或消失、心音遙遠(yuǎn)、心尖部可聽到清晰的與心跳同步的“卡嗒”聲（Hamman）。38（3）X線：縱隔旁或心緣旁（主要為左心緣）可見透明帶。（4）、治療：隨胸腔內(nèi)氣體排出而自行吸收；吸入高濃度氧有利于氣腫消散；影響呼吸循環(huán)功能時(shí)，胸骨上窩穿刺或切開。394、復(fù)張性肺水腫：（1）定義：是因氣胸、胸腔積液、胸腔巨大腫瘤造成病側(cè)肺萎陷，經(jīng)胸腔閉式引流或腫瘤切除術(shù)，解除對(duì)肺的壓迫，使萎陷的肺得以復(fù)張，患側(cè)或雙側(cè)肺在短時(shí)間內(nèi)（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)）發(fā)生急性肺水腫，病死率20%。（2）病因：發(fā)病機(jī)制不清楚，與肺萎陷程度、時(shí)間長短、肺復(fù)張速度、胸腔引流（排氣、排液）過快，一次量過大，或應(yīng)用負(fù)壓吸引等有關(guān)。（3）診斷：有肺受壓病史；有胸腔引流或手術(shù)肺急性復(fù)張誘發(fā)；短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，呼吸急促，劇烈咳嗽，咳大量白色或粉紅色泡沫痰；單側(cè)或雙側(cè)聽診可及細(xì)小水泡音，心率快；血氧飽和度早期不穩(wěn)定，繼而持續(xù)下降；影像學(xué)檢查患肺遍布斑點(diǎn)、片狀模糊陰影；血液濃縮，代謝性酸中毒。40復(fù)張性肺水腫治療以預(yù)防為主，重點(diǎn)在于維持病人足夠氧合和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。保持呼吸道通暢，休息，大于50%流量吸氧（可加去泡劑，如50%酒精），必要時(shí)呼吸末壓正壓機(jī)械通氣，壓力5cmH2O）：腎上腺素，維持血容量，強(qiáng)心，利尿，糖皮質(zhì)激素使用，控制液體量及速度。41健康指導(dǎo)

告知患者本病可反復(fù)發(fā)生，應(yīng)積極治療原發(fā)病，預(yù)防