健康評估-暨大研究生

健康評估

暨南大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院張靜輝大綱意識評估感官功能評估生命體征評估智能狀態(tài)評估意識評估一、概念意識到目前為止還是一個(gè)不完整的、模糊的概念。一般認(rèn)為是人對環(huán)境及自我的認(rèn)知能力以及認(rèn)知的清晰程度。意識是指人們對自身和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，可通過言語及行動(dòng)來表達(dá)。意識是生物的神經(jīng)現(xiàn)象，是個(gè)體生理功能發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，是一種自我感覺和外部感覺的綜合，意識的基礎(chǔ)是個(gè)體具有了對自身本體認(rèn)知（自我意識）、對自身認(rèn)知能力的認(rèn)可、對自身行使能力的認(rèn)可的綜合。二、意識的組成意識內(nèi)容—中樞（雙側(cè)大腦皮層）開關(guān)系統(tǒng)—傳入神經(jīng)（上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)）經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)徑路（特異性上行上行投射系統(tǒng)）腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行上行投射系統(tǒng)）上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)激活大腦皮質(zhì)使之維持一定的興奮性使機(jī)體處于覺醒狀態(tài)在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生意識的內(nèi)容感覺傳導(dǎo)徑路容易的問題／易于研究的問題所謂容易的問題，其實(shí)就是好用科學(xué)實(shí)驗(yàn)來驗(yàn)證的問題，目前在意識問題里，容易的問題主要集中于以下幾點(diǎn)。集中注意力方面清醒與睡眠區(qū)分的方面心理狀態(tài)的可報(bào)告的方面對環(huán)境刺激做出反應(yīng)的方面認(rèn)知系統(tǒng)對信息整合的方面理解自身內(nèi)在狀態(tài)的方面對行為控制的方面困難的問題／難以研究的問題困難的問題其實(shí)就是不易進(jìn)行科學(xué)研究的問題，主要是因?yàn)檫@個(gè)問題目前很難用科學(xué)實(shí)驗(yàn)的方法加以驗(yàn)證。科學(xué)家們認(rèn)為這個(gè)問題的屬性太主觀了，而導(dǎo)致很難用科學(xué)的方法加以驗(yàn)證，但多數(shù)科學(xué)家都相信，遲早有一天，會(huì)找到一種科學(xué)的方法來對這個(gè)問題加以研究的。目前學(xué)術(shù)界正試圖從神經(jīng)科學(xué)、心理認(rèn)知科學(xué)、哲學(xué)、物理學(xué)等方面來解釋。三、意識障礙意識障礙是多種原因引起的一種嚴(yán)重的腦功能紊亂，為臨床常見癥狀之一。意識障礙系指人們對自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動(dòng)發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。1、發(fā)病機(jī)制意識的內(nèi)容包括“覺醒狀態(tài)”及“意識內(nèi)容與行為”。覺醒狀態(tài)有賴于所謂“開關(guān)”系統(tǒng)一腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的完整，意識內(nèi)容與行為有賴于大腦皮質(zhì)的高級神經(jīng)活動(dòng)的完整。當(dāng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)抑制或兩側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛性損害時(shí)，使覺醒狀態(tài)減弱，意識內(nèi)容減少或改變，即可造成意識障礙。2、病因顱內(nèi)疾病顱外疾病

局限性疾病腦彌漫性病變

癲癇發(fā)作

感染中毒內(nèi)分泌代謝病缺乏代謝物質(zhì)

3、意識障礙臨床分類：

主要是給予言語和各種刺激，觀察患者反應(yīng)情況加以判斷。如呼叫其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對話和囑其執(zhí)行有目的的動(dòng)作等。（1）嗜睡

是程度最淺的一種意識障礙?；颊呓?jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動(dòng)接近正常。對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。（2）昏睡較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對反復(fù)問話僅難作簡單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問，各種反射活動(dòng)存在。（3）昏迷意識活動(dòng)喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分三度：淺昏迷：隨意活動(dòng)消失，對疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。深昏迷：隨意活動(dòng)完全消失，對各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳、去大腦強(qiáng)直等。極度昏迷：又稱腦死亡。病人處于瀕死狀態(tài)，無自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時(shí)以上，排除了藥物因素的影響。

（4）去大腦皮質(zhì)狀態(tài)為一種特殊類型的意識障礙。它與昏迷不同，是大腦皮質(zhì)受到嚴(yán)重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質(zhì)下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態(tài)。有覺醒和睡眠周期。覺醒時(shí)睜開眼睛，各種生理反射如瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識活動(dòng)，故有“瞪目昏迷”、“醒狀昏迷”之稱。

患者常可較長期存活。常見于各種急性缺氧、缺血性腦病、癲癇大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、各種腦炎、嚴(yán)重顱腦外傷后等。（5）譫妄是一種特殊類型意識障礙。在意識模糊的同時(shí)，伴有明顯的精神運(yùn)動(dòng)興奮，如躁動(dòng)不安、喃喃自語、抗拒喊叫等。有豐富的視幻覺和錯(cuò)覺，夜間較重，多持續(xù)數(shù)日。見于感染中毒性腦病、顱腦外傷等。事后可部分回憶而有如夢境，或完全不能回憶。4、Glasgow昏迷量表評估法：本法主要依據(jù)對睜眼、言語刺激的回答及命令動(dòng)作的情況對意識障礙的程度進(jìn)行評詁的方法。其檢查內(nèi)容及評定其意識障礙程度，13～14分為較度障礙，9～12分為中度障礙，3～8分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）。GCS的項(xiàng)目有睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)和語言反應(yīng)。最佳的睜眼反應(yīng)（E）有目的地和自發(fā)性地4

口頭命令3

疼痛刺激2

無反應(yīng)1最佳的口語反應(yīng)（V）定向和對答5應(yīng)答錯(cuò)誤4言語錯(cuò)亂3

含混的發(fā)音2無反應(yīng)1

最佳的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）服從口頭命令6對疼痛的局部反應(yīng)5對疼痛的逃避反應(yīng)4屈曲反應(yīng)（去皮層強(qiáng)直）3伸展反應(yīng)（去大腦強(qiáng)直）2無反應(yīng)1如果在晚上六點(diǎn)半測得評分為9分，其中疼痛刺激睜眼2分，應(yīng)答錯(cuò)誤口語反映4分，屈曲反應(yīng)（去皮層強(qiáng)直）運(yùn)動(dòng)反應(yīng)3分，則記作為：

GCS9=E2+V4+M3at18:30

這個(gè)量表簡單易行，比較實(shí)用。但小孩，特別是3歲以下的孩子因不合作無法用。老年人反應(yīng)遲鈍常得低分。言語不通、聾啞人、精神病人等使用也受限制，特別是昏迷前的意識障礙無法用量表來判斷。５意識障礙的伴隨癥狀伴發(fā)熱先發(fā)熱后出現(xiàn)意識障礙：重癥感染性疾病先有意識障礙后有發(fā)熱：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，巴比妥類藥物中毒等伴呼吸緩慢見于嗎啡、巴比妥類藥物、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒伴瞳孔散大：見于顛茄類、酒精、氰化物中毒及癲癇伴瞳孔縮小見于嗎啡類、巴比妥類藥物、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒伴高血壓見于高血壓腦病，腦血管意外等伴心動(dòng)過緩見于房室傳導(dǎo)阻滯、顱內(nèi)高壓、嗎啡類中毒伴抽搐見于癲癇持續(xù)狀態(tài)、尿毒癥、腦炎伴偏癱見于腦出血、腦梗塞、顱內(nèi)占位性病變伴腦膜刺激征見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等伴皮膚黏膜改變出血點(diǎn)、瘀斑和紫癜等見于嚴(yán)重感染和出血性疾病，口唇呈櫻桃花提示一氧化碳中毒思考題意識障礙由淺至深分為：ＧＣＳ評分為６分，其意識狀態(tài)屬于先發(fā)熱后有意識障礙多見于什么情況？昏迷常見伴隨癥狀的臨床意義是什么？感官功能的評估一、視覺功能的評估1、視力采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表視力評估方法：室內(nèi)光線要充足，均勻一致，視力表燈箱要用兩支光管，使光線明亮而柔和。被檢查者與視力表距離5米，雙眼視線須與視力表上1.0視標(biāo)相平行。被檢查者用遮蓋器將一眼遮蓋，先查右眼，后查左眼。計(jì)算及記錄方法在5米處能辨認(rèn)第八行的全部視標(biāo)，則記錄0.8。如果視力低于0.1，囑患者逐級走近視力表，能辨認(rèn)最大符號為止，在4米處看到，責(zé)記錄0.08，以此類推。常見視力記錄符號ＯＵ（雙眼）：1.２

OD（右眼）:

1.0ＯＳ（左眼）1.0如果低于0.02則記錄為指數(shù)（ＦＣ）/厘米。如果10厘米不能數(shù)指，則辨認(rèn)有無手動(dòng)，以最遠(yuǎn)距離為準(zhǔn)。手動(dòng)（FM）/厘米如果患者看不見手動(dòng)，則在暗房內(nèi)測光感。

光感檢查：將他眼嚴(yán)密遮蓋，檢查者在患者前方6米持一燭光或手電筒光，看是否能辨認(rèn)，如果不能辨認(rèn)則縮短距離到能辨認(rèn)為止。

光定位檢查：囑患者注視正前方，將燈光移動(dòng)患者正前方1米處，分別在正前方、鼻側(cè)、顳側(cè)的上、中、下9個(gè)方位

﹢﹢

﹢﹢－﹢﹢﹢﹢

鼻側(cè)正前方顳側(cè)2、視野評估：

1）視野：當(dāng)一眼注視空間一物體時(shí)，不僅能清楚地看清楚被注視的物體，同時(shí)也能看見注視點(diǎn)以外周圍一定空間內(nèi)的物體，所看見的空間范圍。2）檢查方法

手示式對比法（面對面檢查法）患者于檢查者對坐或?qū)αⅲ舜司嚯x約0.5米。初步視野檢查；不能做檢查的臥床病人；在農(nóng)村沒有視野計(jì)的情況下。自動(dòng)視野計(jì)周邊視野計(jì)雙眼正常視野管狀視野平面視野計(jì)平面視野記錄表3、色覺評估色覺的障礙——色盲、色弱不能辨認(rèn)顏色的一種病態(tài)，臨床上有全色盲、全色弱、紅綠色盲、紅綠色弱先天遺傳后天疾病檢查用具——色盲本視力下降的意義？遠(yuǎn)視眼、近視眼眼表疾病、白內(nèi)障、青光眼、眼底病等

二、聽覺功能的評估

主觀測聽法聽力測試的目的是了解聽力損失的程度、性質(zhì)及病變的部位。檢查方法甚多，一類是觀察患者主觀判斷后作出的反應(yīng)，稱主觀測聽法。語音檢查秒表檢查音叉檢查聽力計(jì)檢查（一）語音試驗(yàn)：語音試驗(yàn)：（whisperedvoicetest）簡易實(shí)用，可測試一般聽力情況，但不能鑒別耳聾性質(zhì)，適用于集體檢查。在長于6m以上的安靜環(huán)境中進(jìn)行，地面劃出距離標(biāo)志，患者立于距檢查者6m處，但身體不能距墻壁太近，以免產(chǎn)生聲音干擾。受檢耳朝向檢查者，另一耳用油棉球或手指堵塞并閉眼，以免看到檢查者的口唇動(dòng)作影響檢查的準(zhǔn)確性，檢查者利用氣道內(nèi)殘留空氣先發(fā)出1~2個(gè)音節(jié)的詞匯，囑患者重復(fù)說出聽得詞匯，應(yīng)注意每次發(fā)音力量應(yīng)一致，詞匯通俗易懂，高低音相互并用，發(fā)音準(zhǔn)確、清晰。正常者耳語可在6m距離處聽到，如縮短至4m，表示輕度耳聾，1m為中度耳聾，短于1m者則為嚴(yán)重的以至完全性耳聾。記錄時(shí)以6m為分母，測得結(jié)果為分子，如記錄為6/6、4/6、1/6。（二）表試驗(yàn)：表試驗(yàn)（watchtest）簡單易行。一般以不大于1m距離能聽到秒表聲為佳。預(yù)先測定好正常耳剛能聽到此表聲的平均距離?；颊咦?、閉目，用手指塞緊非檢查側(cè)耳道口，檢查者立于患者身后，先使患者熟悉檢查的表聲后，將秒表于外耳道平面線上，由遠(yuǎn)而近反復(fù)測驗(yàn)其剛能聽到表聲離耳的距離。記錄方法以受檢耳聽距（cm）/該表標(biāo)準(zhǔn)聽距（cm）表示,如100/100cm、50/100cm。（三）音叉檢查：（tuning-forktest）是鑒別耳聾性質(zhì)最常用的方法。常用C調(diào)倍頻程五支一組音叉，其振動(dòng)頻率分別為128、256、512、1024、和2048Hz。檢查時(shí)注意：①應(yīng)擊動(dòng)音叉臂的上1/3處；②敲擊力量應(yīng)一致，不可用力過猛或敲擊臺桌硬物，以免產(chǎn)生泛音；③檢查氣導(dǎo)時(shí)應(yīng)把振動(dòng)的音叉上1/3的雙臂平面與外耳道縱軸一致，并同外耳道口同高，距外耳道口約1cm左右；④檢查骨導(dǎo)時(shí)則把柄底置于顱面；⑤振動(dòng)的音叉不可觸及周圍任何物體。常用的檢查方法：1．林納試驗(yàn)（Rinne

test,RT）:又稱氣骨導(dǎo)對比試驗(yàn)，是比較同側(cè)氣導(dǎo)和骨導(dǎo)的一種檢查方法。

2．韋伯試驗(yàn)（Webertest,WT）:又稱骨導(dǎo)偏向試驗(yàn)，系比較兩耳骨導(dǎo)聽力的強(qiáng)弱。3．施瓦巴赫試驗(yàn)（Schwabach

test,ST）:又稱骨導(dǎo)對比試驗(yàn)，為比較正常人與患者骨導(dǎo)的時(shí)間，將振動(dòng)的C256音叉柄底交替置于患者和檢查者的乳突部鼓竇區(qū)加以比較，正常者兩者相等；若患者骨導(dǎo)時(shí)間較正常耳延長，為施瓦巴替試驗(yàn)延長（ST“+”），為傳導(dǎo)性聾；若較正常者短，則為骨導(dǎo)對比試驗(yàn)縮短（ST“-”），為感音神經(jīng)性聾。客觀測聽法另一類是不需要患者對聲刺激做出主觀判斷反應(yīng)，可以客觀地測定聽功能情況，稱客觀測聽法，其結(jié)果較精確可靠。

1.純音測聽。以電子純音聽力計(jì)施加倍頻程頻率純音檢測受試耳聽閾。根據(jù)大夫的簡單指導(dǎo)戴上耳機(jī)雙耳輪流聽高低頻率不同的聲音，一般10分鐘左右。純音測聽結(jié)果2.聲阻抗測聽聲阻抗-導(dǎo)納測試法（acousticimpedanceadmittancemeasurements）是客觀測試中耳傳音系統(tǒng)和腦干聽覺通路功能的方法。塞個(gè)耳塞，測試一下就行，簡單、很快3、電反應(yīng)測聽利用疊加平均技術(shù)記錄聽覺系統(tǒng)聲誘發(fā)電位，判斷聽覺系統(tǒng)功能狀態(tài)，分析耳科和神經(jīng)科的某些疾患。目前用于臨床的主要有耳蝸電圖、聽性腦干反應(yīng)和中潛伏期反應(yīng)。電反應(yīng)測聽檢查除對噪聲環(huán)境有與純音測聽的同樣要求外，還要求檢查環(huán)境的電學(xué)屏蔽，以最大程度地減少環(huán)境電學(xué)噪聲對電位記錄的干擾。

(1)耳蝸電圖：可以利用蝸神經(jīng)動(dòng)作電位(AP)反應(yīng)閾接近聽閾的特點(diǎn)客觀估價(jià)難以合作者的聽閾；與其他聽力學(xué)檢查手段結(jié)合鑒別耳聾病變部位(傳導(dǎo)性、耳蝸或蝸后)。(2)聽性腦干反應(yīng)(ABR)：主要鑒別診斷：①傳音性耳聾：V波反應(yīng)閾提高但閾值潛伏期在正常范圍。②梅尼埃?。河兄卣竦亩@表現(xiàn)為V波閾值提高，但在閾上20dB以內(nèi)的聲刺激時(shí)，潛伏期就縮短，并達(dá)正常值；③聽神經(jīng)瘤：I—V波間隔延長或V波消失，但若患者I波不能明確肯定時(shí)，則假陽性率很高，此時(shí)應(yīng)結(jié)合耳蝸電圖綜合分析，則可提高診斷準(zhǔn)確率④診斷腦干病變：多發(fā)性硬化、腦干血管病變和腦干腫瘤等同樣可引起誘發(fā)電位的振幅減小、潛伏期延長或波形消失，應(yīng)結(jié)合病史及有關(guān)檢查進(jìn)行鑒別4、耳聲發(fā)射檢查可應(yīng)用誘發(fā)性耳聲發(fā)射進(jìn)行新生兒的聽力篩選，簡便、快速，有肯定OAE反應(yīng)者可判為外周聽力正常。嬰幼兒出生時(shí)，有些耳聲發(fā)射檢查沒通過，有什么原因？生命體征評估教學(xué)目標(biāo)：1、說出體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常值、生理變化及脈搏、呼吸異常的評估。2、解釋發(fā)熱、稽留熱、弛張熱、間歇熱、體溫過低、脈搏、血壓、高血壓、呼吸困難。3、正確判斷發(fā)熱的程度、熱型及發(fā)熱的三個(gè)過程。4、闡述高熱和體溫過低病人的護(hù)理。

體溫的評估及護(hù)理一、體溫的范圍及生理變化一）正常體溫口溫平均37℃

（范圍36.3-37.2℃

）直腸36.5-37.7℃

腋下36-37℃

耳溫35.8-37.7℃1、評估病人情況根據(jù)患者情況評估測量體溫的時(shí)機(jī)、頻率、測量工具及部位腋溫計(jì)耳溫計(jì)肛溫計(jì)2、測量、判斷結(jié)果并做好記錄方法一腋溫：腋表置腋窩處→屈肘過胸夾緊10分鐘

方法二口溫：口表斜放舌下，閉口3分鐘方法三肛溫：潤滑肛表，插入肛門3～4cm，扶托3分鐘方法四耳溫：

注意事項(xiàng)：極度消瘦者不宜測腋溫；意識不清者或嬰幼兒不宜測口溫；腹瀉者不宜測肛溫。二）生理變化0.5-1℃年齡晝夜性別活動(dòng)與飲食藥物其他：情緒、環(huán)境溫度二、異常體溫的評估及護(hù)理一）發(fā)熱fever（體溫過高h(yuǎn)yperthermia）1、按發(fā)熱程度劃分：（以口溫為標(biāo)準(zhǔn)）低熱37.3-38℃

中度熱38.1-39℃

高熱39.1-41℃

超高熱41℃以上2、發(fā)熱的過程（1）體溫上升期特點(diǎn)產(chǎn)熱＞散熱驟升方式漸升（2）高熱持續(xù)期特點(diǎn)產(chǎn)熱----散熱（較高水平趨于平衡）（3）退熱期特點(diǎn)產(chǎn)熱↓散熱趨于正常驟退方式漸退3、熱型1）稽留熱：體溫持續(xù)在39-40℃左右，達(dá)數(shù)日或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)不超過1℃.

常見于肺炎、急性傳染病，如傷寒

2）弛張熱：體溫波動(dòng)在39℃以上，波動(dòng)范圍大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)大于1℃，最低仍高于正常水平：常見于敗血癥、風(fēng)濕熱3）間歇熱：高溫與正常體溫交替，有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)，間歇為數(shù)小時(shí)、1天、2天。常見于瘧疾急性腎盂腎炎

4）不規(guī)則熱：體溫在一天時(shí)間內(nèi)變化不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定，體溫曲線毫無規(guī)律，體溫常在38℃左右或波動(dòng)于37～40℃之間，常見于上呼吸道感染、支原體肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱。案例：患者、男性、30歲，感冒發(fā)熱，體溫41.2℃，P80次/分R22次/分BP100/70mmhg,神清，面色潮紅，精神不振，食欲差，請為該患者做相關(guān)護(hù)理。二）體溫過低：體溫低于35℃，見于休克、大出血、慢性消耗性疾病、年老體弱、甲狀腺機(jī)能低下、重度營養(yǎng)不良、早產(chǎn)兒、在低溫環(huán)境中暴露過久等。

常見護(hù)理措施？脈搏、呼吸評估一、評估

1、病人的一般情況

2、患者有無影響脈搏、呼吸因素

3、用物準(zhǔn)備：秒表、記錄本、聽診器

4、護(hù)士準(zhǔn)備著裝整潔、洗手。

二、操作方法

1、脈搏

檢查脈搏前囑患者應(yīng)安靜休息，將前臂及手平放在適當(dāng)部位，測量者用示、中、無名指指端并攏按在患者橈動(dòng)脈上（必要時(shí)亦可按顳動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、肱動(dòng)脈），感到脈搏跳動(dòng)后計(jì)數(shù)。一般數(shù)15s，將所得數(shù)乘4；危重及心臟病患者應(yīng)數(shù)1min，測后記錄。數(shù)脈搏，計(jì)時(shí)30秒

2、呼吸

數(shù)呼吸時(shí)手按原位不動(dòng)（以免轉(zhuǎn)移患者注意力，而影響正確計(jì)數(shù)），觀察胸或腹部的起伏次數(shù)；一呼一吸為1次，一般觀察30s，將所得數(shù)乘2.危重患者氣息微弱不易觀察者，可用棉花少許置鼻孔前，觀察棉花纖維吹動(dòng)情況計(jì)數(shù)，觀察1min呼吸次數(shù)。并記錄，顯著異常者應(yīng)與醫(yī)師聯(lián)系。姿勢不變，觀察胸廓起伏30秒

注意事項(xiàng)：1、脈律不齊者應(yīng)測1分鐘，發(fā)現(xiàn)脈搏短絀應(yīng)由兩位護(hù)士同時(shí)分別測量心率及脈搏1分鐘。2、呼吸極度衰弱者可用細(xì)棉花置于鼻孔前觀察呼吸。三、結(jié)果判斷一）脈搏

1、正常值成年人：每分鐘60-100次。嬰幼兒130～150次/分，兒童110～120次/分，老年人可慢至55～75次/分，新生兒120～140次/分。

2、常見的異常脈搏

1）脈搏增快（≥100次/分）：生理情況有情緒激動(dòng)、緊張、劇烈體力活動(dòng)（如跑步、爬山、爬樓梯、扛重物等）、氣候炎熱、飯后、酒后等。病理情況有發(fā)熱、貧血、心力衰竭、心律失常、休克、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等。

2）脈搏減慢（≤60次/分）：顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、甲狀腺機(jī)能減退等。

3）脈搏消失（即不能觸到脈搏）：多見于重度休克、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、閉塞性脈管炎、重度昏迷病人等。二）呼吸

1、呼吸正常值：成年人每分鐘16-20次，兒童30～40次/分，兒童的呼吸隨年齡的增長而減少，逐漸到成人的水平。呼吸次數(shù)與脈搏次數(shù)的比例為1∶4。2、呼吸頻率、深度、節(jié)律改變1）呼吸增快（>20次/分）：正常人見于情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、氣溫增高。異常者見于高熱、肺炎、哮喘、心力衰竭、貧血等。2）呼吸減慢（<12次/分）：見于顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)腫瘤，麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑使用過量，胸膜炎等。3）深而大的呼吸為嚴(yán)重的代謝性酸中毒、糖尿病酮中毒、尿毒癥時(shí)的酸中毒；呼吸淺見于藥物使用過量、肺氣腫、電解質(zhì)紊亂等。（節(jié)律）4）潮式呼吸：見于重癥腦缺氧、缺血，嚴(yán)重心臟病，尿毒癥晚期等病人。5）點(diǎn)頭樣呼吸：見于瀕死狀態(tài)。6）間停呼吸：見于腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、干性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折、劇烈疼痛時(shí)。7）嘆氣樣呼吸：見于神經(jīng)官能癥、精神緊張謹(jǐn)憂郁癥的病人。四、記錄

血壓評估一、正常血壓

血壓的產(chǎn)生推動(dòng)血液在血管內(nèi)流動(dòng)并作用于血管壁的壓力稱為血壓，一般指動(dòng)脈血壓而言。心室收縮時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)最高的壓力稱為收縮壓；心室舒張時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)最低的壓力稱為舒張壓。收縮壓與舒張壓之差為脈壓。

正常值正常成人收縮壓為90～140mmHg，舒張壓（60～90mmHg）。新生兒收縮壓為（50～60mmHg），舒張壓（30～40mmHg。在40歲以后，收縮壓可隨年齡增長而升高。39歲以下收縮壓<140mmHg,40～49歲<150mmHg,50～59歲160mmHg，60歲以上170mmHg）。二、評估

1、測量前檢查血壓計(jì)

2、核對病人資料

3、要求病人休息5-10分鐘，劇烈運(yùn)動(dòng)后須休息30分鐘

4、向患者解釋以便配合三、操作

1、血壓測量法一般選用上臂肱動(dòng)脈為測量處，病人取坐位，暴露并伸直肘部，手掌心向上，打開血壓計(jì)，平放，使病人心臟的位置與被測量的動(dòng)脈和血壓計(jì)上的水銀柱的零點(diǎn)在同一水平線上。

2、放盡袖帶內(nèi)的氣體，將袖帶縛于上臂防止過緊或過松，以能插入一到兩個(gè)手指為宜，并塞好袖帶末端，戴上聽診器，在肘窩內(nèi)摸到動(dòng)脈搏動(dòng)后，將聽診器的頭放在該處，并用手按住稍加壓力。打開水銀槽開關(guān)，手握所球，關(guān)閉氣門后打氣，一般使水銀柱升到21～24kPa（160～180mmHg）即可。3、然后微開氣門，慢慢放出袖帶中氣體，當(dāng)聽到第一個(gè)微弱聲音時(shí)，水銀柱上的刻度就是收縮壓。繼續(xù)放氣，當(dāng)聲音突然變?nèi)趸蛳r(shí)水銀柱上的刻度為舒張壓。如未聽清，將袖帶內(nèi)氣體放完，使水銀柱降至零位，稍停片刻，再重新測量。三、血壓異常1、高血壓：是指收縮壓和舒張壓均增高而言的。成人的收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg，稱高血壓。如出現(xiàn)高血壓，但其他臟器無癥狀，屬原發(fā)性高血壓病；如由腎血管疾病、腎炎、腎上腺皮質(zhì)腫瘤、顱內(nèi)壓增高、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥、高鈉血癥、飲酒、吸煙等引起的高血壓，屬繼發(fā)性高血壓病。1級高血壓140–159mmHg或90–99mmHg2級高血壓≥160mmHg或≥100mmHg

3級高血壓≥180mmHg或≥110mmHg單純收縮期高血壓≥140mmHg<90mmHg2、低血壓：是指收縮壓≤18.6kPa（90mmHg），舒張壓≤8kPa（60mmHg），多見于休克、心肌梗塞、心功能不全、腎上腺皮質(zhì)功能減退、嚴(yán)重脫水、心力衰竭、低鈉血癥等。注意事項(xiàng)長期觀察血壓的病人，做到“四定”：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。

監(jiān)護(hù)儀的使用瞳孔評估一、正常瞳孔正常瞳孔在一般光線下直徑為2—4毫米，兩側(cè)等大等圓，對光發(fā)射靈敏。

瞳孔直接對光發(fā)射、間接對光發(fā)射二、瞳孔變化臨床意義嗎啡、有機(jī)磷和水合氯醛等中毒時(shí)，瞳孔縮??；麻黃素、阿托品等中毒時(shí)，瞳孔散大；腦腫瘤或結(jié)核性腦膜炎等顱內(nèi)疾病，兩個(gè)瞳孔大小不等。而雙側(cè)瞳孔散大對光反應(yīng)消失是病危瀕死的征象。瞳孔反射有光反射、調(diào)節(jié)反射和瞳孔—皮膚反射。在病理情況下，大腦功能障礙可使調(diào)節(jié)反射遲鈍或消失。中腦病損時(shí)，光反射障礙而調(diào)節(jié)反射正常。角膜反射評估角膜反射是指角膜受刺激，引起眨眼的一種反射，主要反映橋腦的功能狀態(tài)。病人垂危時(shí)，角膜反射減弱，病變已侵犯橋腦，即將侵犯延髓，為生命臨終的預(yù)兆。使用棉花絮作為檢查工具視頻：生命體征的觀察、測量和記錄－在線智能狀態(tài)評估一、認(rèn)知能力指接收、加工、儲(chǔ)存和應(yīng)用信息的能力。它是人們成功的完成活動(dòng)最重要的心理?xiàng)l件。知覺、記憶、注意、思維和想象的能力都被認(rèn)為是認(rèn)知能力。美國心理學(xué)家加涅（R.M.Gagne）提出3種認(rèn)知能力：

言語信息（回答世界是什么的問題的能力）；

智慧技能（回答為什么和怎么辦的問題的能力）；

認(rèn)知策略（有意識地調(diào)節(jié)與監(jiān)控自己的認(rèn)知加工過程的能力）。二、評估對象及時(shí)機(jī)老年人、腦發(fā)育不全、老年性癡呆、嚴(yán)重腦外傷后遺癥、腦血管意外后遺癥、腦復(fù)蘇后遺癥等需在入院時(shí)和康復(fù)訓(xùn)練前后進(jìn)行評估。三、影響認(rèn)知能力的因素

1、教育水平、生活經(jīng)歷、文化背景、年齡、情緒、智力、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況。

2、疾病、藥物作用、酗酒、吸毒等四、認(rèn)知能力評估方法簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）Ⅰ.定向力（最高分：10分）1、每答對一題得1分星期幾？幾號？幾月？什么季節(jié)？哪一年？2、請依次提問,每答對一題得1分省？市？醫(yī)院？科室？第幾層樓Ⅱ.記憶力（最高分：3分）告訴被測試者您將問幾個(gè)問題來檢查他的記憶力，然后清楚、緩慢的說出3個(gè)相互無關(guān)的東西的名稱（大約1秒鐘說1個(gè)），說完所有的3個(gè)名稱后，要求被測試者重復(fù)它們。被測試者的得分取決于他們首次重復(fù)的答案。（答對1個(gè)得1分，最多得3分）。

如果他們沒能完全記住，你可以重復(fù)，但你重復(fù)的次數(shù)不能超過5次。如果5次后他們?nèi)匀晃从涀∷械?個(gè)名稱，那么對于回憶能力的檢查就沒有意義了。

“皮球