認(rèn)知行為治療

2CBT的概念與特點CBT的歷史發(fā)展與分類CBT適應(yīng)癥與禁忌癥CBT基本模型與理論CBT的任務(wù)與基本技術(shù)CBT程序與結(jié)構(gòu)CBT治療師能力3CBT是基于心境障礙的認(rèn)知行為模型，建立的一種不相關(guān)聯(lián)的、限定時間的、結(jié)構(gòu)式的心理干預(yù)方法。

?病人與治療師合作，識別與目前癥狀、情緒狀態(tài)和/或問題解釋有關(guān)的情感、信念和想法的類型和作用；

?學(xué)會識別、監(jiān)控和消除與靶癥狀/問題有關(guān)的錯誤想法、信念和解釋；

?學(xué)習(xí)一整套的針對目標(biāo)想法、信念和/或問題的應(yīng)對技巧。4基于情緒反應(yīng)的認(rèn)知模型和教育模型：清晰、明確，可觀測和可把握的治療目標(biāo)；簡短并限定時間的，并不是無限的；可靠的治療關(guān)系是有效治療所必需的，但不是核心；關(guān)鍵是教育病人學(xué)會自我咨詢技能。Vff是治療師和病人合作努力的結(jié)果；治療師的作用是傾聽=教育和鼓勵，病人是表達(dá)關(guān)注、學(xué)習(xí)與實踐所學(xué)的東西；蘇格拉底式方法；d結(jié)構(gòu)式的、指導(dǎo)式的；“做什么→怎么做”理論與技術(shù)依賴于歸納方法；家庭作業(yè)是重要特征。5三個發(fā)展階段

行為治療（1950-1970）

認(rèn)知治療（1960-1980）

認(rèn)知行為治療（1980以后）兩種取向

CBT（認(rèn)知行為治療）

BCT（行為認(rèn)知治療）6總體說來，可將它們概括為三大類；

認(rèn)知重組療法；RET、Beck認(rèn)知療法。

應(yīng)對技巧療法；SuinnR.M.Richardson，F(xiàn).C的焦慮控制訓(xùn)練等。

問題解決療法；強調(diào)較大范圍處理問題的一般性策略與方法，同時強調(diào)在治療進(jìn)程中治療師與患者積極的合作關(guān)系的重要意義Rehm，L.的自我控制療法和D’Zurilla，T.J.與戈德弗里德的問題化解療法等。7APA（2002）和NICE（2006）的臨床指南干預(yù)對象：兒童、青少年、成人、老年。CBTIPTPSYANLPD√+GAD√+SAD√+OCD√+MDD√√+SCH√8癡呆記憶障礙意識障礙（譫妄狀態(tài)）嚴(yán)重精神病性癥狀，治療關(guān)系不能建立者反社會人格障礙、詐病不能接受CBT9認(rèn)知產(chǎn)生情感（情緒）▲自責(zé)——我做了壞事認(rèn)知影響行為▲我沒有能力——不能做新事情行為影響認(rèn)知和情緒▲行為直接影響情緒▲行為間接影響情緒：認(rèn)知中介改變認(rèn)知、行為可以改變情緒，情緒改變后認(rèn)知和行為也會改變。10思維陷阱(自動思維)個人在面對壓力時出現(xiàn)的即時想法。貝克認(rèn)為不少受到情緒困擾的人士都會出現(xiàn)一些思維陷阱(自動思維)。不良的思想規(guī)則個人從小透過經(jīng)驗學(xué)回來的一些僵化或不理性的規(guī)條及假設(shè)。核心信念：個人對自己及別人作出的一些整體負(fù)面評價。

11認(rèn)知過程的水平

▲意識—理性思維、問題解決。-監(jiān)控與評估與環(huán)境的作用-過去經(jīng)歷與現(xiàn)在經(jīng)歷建立聯(lián)系-控制和規(guī)劃未來行動▲自動信息處理過程-自動思維：情景（現(xiàn)實、回憶）中出現(xiàn)的想法。-圖式：核心信念。12自動思維

▲在意識層面下（前意識）出現(xiàn)的大量想法，▲具有私人性、不能講的、快速出現(xiàn)，▲在評估事件的意義時。▲重要線索——強烈的情緒反應(yīng)-抑郁時——絕望、低自尊、失敗等內(nèi)容。-焦慮時——預(yù)期危險、傷害、不可控、不能應(yīng)對威脅等。13認(rèn)知歪曲/錯誤

▲主觀推斷：缺乏證據(jù)或相反證據(jù)▲選擇性概括：部分證據(jù)▲過度概括：1個/多個孤立事件，廣泛領(lǐng)域?！鴥蓸O性思維▲過分夸大或過分縮小▲個人化：過度責(zé)任、責(zé)備。14圖式適應(yīng)性圖式非適應(yīng)性圖式●無論發(fā)生什么事，我都能處理?！袢绻覐氖乱豁椆ぷ?，我能夠掌握它?！裎沂且粋€幸存者?！駝e人能夠信任我?！裎沂怯懭讼矚g的?！袢藗冏鹁次摇！袢绻姨崆皽?zhǔn)備，我常會做得更好?！駴]有那么多事情會讓我害怕?！袢绻疫x擇做一件事，我必須成功?！駴]有男人（女人），我就什么都沒有?！裎沂且粋€愚蠢的人?！裎沂且粋€騙子。●在別人周圍，我從不會感到舒服。●我必須完美，才能被人接受?！駸o論我做什么，我都不會成功?！襁@個世界對我來說太恐怖了。15

核心信念（我是沒有能力的）中間信念（如果我對某事理解不好的話，我是愚蠢的。）情形（讀書）自動思維（太難啦，我總是理解不了。）反應(yīng)情緒（傷心）行為（合上書，不看了。）生理（腹部不適）16社會學(xué)習(xí)理論◆觀察學(xué)習(xí)或模仿學(xué)習(xí)人們能夠操縱符號，思考外部事物，可預(yù)見行為可能的結(jié)果，而不需要實際去經(jīng)歷它?！糇晕要勝p或批評人們可以評價自己的行為，為自己提供自我強化（自我獎賞或批評），而不必依靠外部強化?！粜袨樽钥厝藗兛梢哉{(diào)節(jié)、控制自己的行為，而不是被外界左右。

17優(yōu)化治療關(guān)系正?；腿?biāo)簽化提供心理教育修飾自動思維執(zhí)行行為策略修正核心信念陳述關(guān)注的問題或思維障礙提高依從性治療共病構(gòu)建復(fù)發(fā)預(yù)防技巧18治療關(guān)系建立評估病例解析制定治療計劃心理教育蘇格拉底式提問自動思維日記情緒監(jiān)控表應(yīng)對策略列表重新歸因行為試驗餅圖法地圖法行為活動日程表連續(xù)性標(biāo)定服用藥物的利弊分析現(xiàn)實檢驗角色扮演反饋技術(shù)復(fù)發(fā)征兆識別19蘇格拉底提問◆概念澄清式提問-這確切的意思是什么？◆對探索假設(shè)的提問方式，動搖病人所堅信的想法和假設(shè)。-對此問題還有其他的可能嗎？◆探究病人對某件事的看似合理的解釋和理由-你是怎么知道的？-你覺得這個理由充分嗎？-“為什么……”。20蘇格拉底提問

◆提問病人的觀點。

-是否可以從另外一個角度看待這件事情……？-你覺得這個合理嗎？◆探索結(jié)果，即根據(jù)已有的邏輯推測將會發(fā)生什么。

-如果這樣對你意味著什么？

◆反問病人

-你問這個問題的目的是什么？-這個問題的意思是……？21認(rèn)知重建技術(shù)

◆蘇格拉底式提問◆日記和思維記錄-評估可供選擇的信念?！魞?yōu)缺點分析◆識別自動思維，評估熱點想法。◆選擇替換的想法?！魬?yīng)對卡◆行為實驗，改變想法。22識別自動思維◆識別情緒波動◆引導(dǎo)發(fā)現(xiàn)◆思維記錄◆角色扮演◆使用檢查表修飾自動思維◆蘇格拉底提問◆思維改變記錄◆檢查證據(jù)◆行為實驗23思維記錄表事件情緒自動想法24情景情緒（1-10)伴隨的想法或想象25情景情緒（1-10）伴隨的想法或想象支持或反對熱點想法的證據(jù)替換/平衡想法再評估情緒26行動計劃開始時間可能的問題克服問題的策略進(jìn)步27日期/時間日?；顒覯(成就感）P（愉悅感）28問題解決◆針對問題解決操作障礙的工作

-認(rèn)知損害、情緒過度負(fù)荷、認(rèn)知扭曲、回避癥狀、社交因素、實際問題、策略因素。◆針對問題解決技巧缺陷的工作

-問題解決步驟：減慢速度并且把它整理出來，選擇一個目標(biāo)，準(zhǔn)確地確認(rèn)問題，制定問題解決方案，選擇最理智的解決辦法，執(zhí)行計劃，評估結(jié)果并在需要時重復(fù)這些步驟。29暴露◆發(fā)展分級暴露的等級表

-盡量詳盡、給困難和預(yù)期焦慮分級、不同等級困難實施不同步驟的等級表、合作選擇步驟。

◆想象暴露◆現(xiàn)場暴露◆反應(yīng)預(yù)防◆獎賞30治療聯(lián)盟評估診斷教育鞏固與治療治療目標(biāo)活動降低社交損害無效應(yīng)對認(rèn)知偏差問題解決缺陷不適當(dāng)?shù)淖宰鸪醪浇⒅委熽P(guān)系認(rèn)知行為分析與評估商定治療目標(biāo)制定治療方案自殺風(fēng)險危機干預(yù)心理教育正?；袨榛罨瘑栴}解決社會技能學(xué)習(xí)識別和挑戰(zhàn)自動思維與圖式：進(jìn)行認(rèn)知重建生理調(diào)節(jié)：放松訓(xùn)練想象：內(nèi)觀預(yù)防復(fù)發(fā)維持治療鞏固治療效果評估效果結(jié)束治療32治療安排

◆8-20次◆45-60分鐘/次◆常規(guī)治療、鞏固治療治療聯(lián)盟建立與鞏固

◆患者教育評估案例分析

◆問題與有關(guān)因素治療目標(biāo)設(shè)定與治療計劃制定

◆總體治療目標(biāo)

◆階段或每節(jié)治療目標(biāo)治療計劃的實施、反饋與調(diào)整。33共同因素◆共情、熱情、真誠◆共情要設(shè)身處地，避免過度熱情和冷漠?！艄睬闀r機的把握

-我對病人的生活環(huán)境和認(rèn)知風(fēng)格了解多少？-這時共情恰當(dāng)嗎？-病人需要多大程度的共情？

-這時共情有何風(fēng)險？

◆真誠的體現(xiàn)

-言語或非言語交流

-要誠實、自然、具有情感聯(lián)系。34特征關(guān)系——協(xié)作經(jīng)驗

◆平等：共同責(zé)任

◆關(guān)注問題：問題行為與想法◆實踐：日常生活實踐◆治療師：教師-教練的角色

-友好地

-有吸引力地

-有創(chuàng)造性地

-授權(quán)性

-行動取向35影響治療的關(guān)系建立的因素

◆診斷和癥狀

-幻覺、妄想、退縮、敵對、攻擊、自知力等。

◆個人的情形

-持有的期望、失業(yè)、離婚、喪失等。

◆社會文化因素

-年齡、性別、教育、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、民族等。

-文化歧視

-家庭成員態(tài)度36行為與情緒

◆行為可以影響情緒◆改變行為可以改變情緒認(rèn)知與情緒

◆認(rèn)知影響情緒◆某些想法可以是情緒的核心

◆改變認(rèn)知可以改變情緒持續(xù)改變

◆持續(xù)維持認(rèn)知和行為的改變才能不斷獲得情緒的改善。37資料收集

◆病史、精神狀態(tài)。評估（七個維度）

◆疾?。▎栴}）長期性和復(fù)雜性◆對治療成功機會的信心◆愿意承擔(dān)改變的責(zé)任（治療動機）◆與CBT原理的適配性（兼容性）◆識別自動思維與情緒的能力◆建立治療聯(lián)盟的能力◆保持針對問題焦點的工作能力（安全操作和聚焦）38目前的問題

◆不全是癥狀問題的促發(fā)因素和結(jié)局

◆具體、細(xì)化病人對目前問題的反應(yīng)

◆情感、認(rèn)知、行為目前應(yīng)對和趨—避類型與問題相關(guān)的技能、知識缺陷和不足目前社會支持、家庭關(guān)心、人際及性問題目前其他問題：心理、軀體、法律、倫理等目前問題的發(fā)展過程、治療史診斷與癥狀成長的影響環(huán)境/人際因素生物學(xué)、遺傳與軀體因素長處/優(yōu)勢典型的自動思維、情緒和行為模式潛在的圖式工作假設(shè)治療計劃40第一步：問題清單第二步：初步案例解析

◆素質(zhì)——應(yīng)激模型

◆橫斷分析：事件—自動思維—（情緒、行為、生理）

◆縱向分析：幼年環(huán)境、創(chuàng)傷——核心信念、習(xí)慣行為。第三步：與別人進(jìn)行案例解析的交流和效果評估

◆與病人進(jìn)行交流

◆與同行交流易感因素誘發(fā)因素維持因素易感因素目前要解決的問題：思維情感行為軀體人際關(guān)系圖式對自己：對他人：對周圍世界：42XXX一系列癥狀，包括恐慌、過度換氣、出汗、回避引起恐懼的場景）如擁擠的人群、公共場所、駕駛、乘電梯）。癥狀已3年。找了一個新工作，需要駕車上班，交通擁擠不堪，辦公環(huán)境擁擠繁忙，焦慮加重。XXX雙親溺愛環(huán)境中長大，幼年五特殊的創(chuàng)傷的經(jīng)歷。姐姐患有先天性心臟病，父母經(jīng)常告訴她要避免壓力，不要太拼命。回憶中，祖母患癌癥，身體虛弱，在家中死亡。祖母經(jīng)歷了嚴(yán)重的疼痛，經(jīng)常深夜疼的大喊大叫。母親處于崩潰的邊緣，整天杞人憂天，容易緊張，但未治療過。經(jīng)常告誡XXX這個世界是危險的。在他學(xué)車時，母親非常關(guān)注她，反復(fù)叮囑，新手上路要小心，有危險。XXX思維敏捷、聰明，有幽默感。沒有人格問題。未婚夫和家人很支持她。案例解析工作表患者姓名：日期：癥狀：案例解析的影響因素：情境問題：生物、遺傳和軀體因素：優(yōu)點/資源：治療目標(biāo)：事件1事件2事件3自動思維自動思維自動思維情緒情緒情緒行為行為行為圖式：工作假設(shè)：治療計劃：患者姓名：XXX

日期：XX癥狀：驚恐發(fā)作伴廣場恐懼，電梯恐懼。案例解析的影響因素：7歲祖母病逝；姐姐患先天性心臟病，避免壓力；母親易緊張，傳遞信息；這個世界史充滿危險的地方。情境問題：新的工作要求每天在擁擠的交通中開車進(jìn)城；現(xiàn)未婚夫開車送她上班。生物、遺傳和軀體因素：母親有慢性焦慮癥，未治療。優(yōu)點/資源：聰明、思維清晰，富有幽默感，家庭和未婚夫的良好支持。治療目標(biāo)：1、減少驚恐發(fā)作頻率至1次/周；2、去擁擠的地方不伴有驚恐發(fā)作；能夠乘坐電梯；4、能開車去任何地方。事件1事件2事件3擁擠的商場想象乘坐電梯想象自己開車上班自動思維自動思維自動思維要暈過去了要死了電梯要掉下去了電梯會很擁擠自己不能動了駕駛時會暈過去會發(fā)生車禍在高速公路上會撞死人情緒情緒情緒焦慮、驚恐，出汗，呼吸急促焦慮，緊張，呼吸急促焦慮，緊張，出汗，呼吸急促行為行為行為避免去商場或讓人陪伴盡可能爬樓梯避免自己駕車，請未婚夫開車圖式：“我將受到傷害”；“我將有意外發(fā)生”；“這個世界充滿危險”；“我必須時刻保護(hù)好自己”。工作假設(shè)：①有非真實的恐懼感，低估了自己處理和掌握此類場景的能力，并且回避導(dǎo)致恐懼的刺激源；②家庭背景加重其恐懼和回避行為；③當(dāng)前環(huán)境因素促發(fā)因素。治療計劃：①認(rèn)知重建，教會她認(rèn)識到她的恐懼缺乏現(xiàn)實依據(jù)，如何處理自己的焦慮。②呼吸和想象放松訓(xùn)練，以控制焦慮發(fā)作。③逐級暴露于刺激源。④切身體驗暴露于電梯恐懼的環(huán)境中。⑤模擬和訓(xùn)練處理焦慮情緒的過程。45治療目標(biāo)設(shè)定

◆原則

-就治療目標(biāo)制定教育病人。

-一定要具體，避免不具體、過分概括化得目標(biāo)。

-指導(dǎo)病人選擇自己最關(guān)心或最有意義的問題。

-選擇幾個短期可以達(dá)到的目標(biāo)。

-制定幾個長期目標(biāo)。

-目標(biāo)可以測量或評估，有助于評估治療進(jìn)展?！糇⒁?/p>

-目標(biāo)不是一成不變的，定期復(fù)習(xí)調(diào)整。46整個治療計劃的議程設(shè)置（多少節(jié)的治療）◆早期

-治療聯(lián)盟、教育病人、治療目標(biāo)、評估問題、自動思維、家庭作業(yè)等。

◆中期

-識別、評估、修飾信念、應(yīng)對策略等。

◆后期

-復(fù)發(fā)預(yù)防、治療維持與結(jié)束。47議程設(shè)定

◆特征

-議程內(nèi)容與總體治療目標(biāo)直接相關(guān)。

-議程內(nèi)容要特定、可測量的。

-議程內(nèi)容可以在一節(jié)治療中完成，可以獲