心臟的電與機械耦聯(lián)

心臟的電與機械耦聯(lián)一、電－機械耦聯(lián)1.概念心臟的基本活動是電活動及機械活動，在每個心動周期中都是電活動在前，機械活動在后，兩者相差40~60ms。心臟的電與機械耦聯(lián)一、電－機械耦聯(lián)1.概念心臟的基本活動是電活動及機械活動，在每個心動周期中都是電活動在前，機械活動在后，兩者相差40~60ms。兩者之間的關(guān)系：（1）電－機械耦聯(lián)

心臟的電與機械耦聯(lián)一、電－機械耦聯(lián)1.概念心臟的基本活動是電活動及機械活動，在每個心動周期中都是電活動在前，機械活動在后，兩者相差40~60ms。兩者之間的關(guān)系：（1）電－機械耦聯(lián)（2）機械電反饋心臟的電與機械耦聯(lián)一、電－機械耦聯(lián)2.電－機械耦聯(lián)過程（1）間期：40~60ms（50ms）（2）耦聯(lián)因子：鈣離子（3）耦聯(lián)過程：鈣跨膜（電活動）鈣火花去位阻效應(yīng)橫橋滑動（機械活動）心臟的電與機械耦聯(lián)一、電－機械耦聯(lián)2.電－機械耦聯(lián)過程（1）間期：40~60ms（50ms）（2）耦聯(lián)因子：鈣離子（3）耦聯(lián)過程：鈣跨膜（電活動）鈣火花去位阻效應(yīng)橫橋滑動（機械活動）心臟的電與機械耦聯(lián)心房電活動心房收縮心室電活動心室收縮心臟的電與機械耦聯(lián)心音心尖搏動心臟的電與機械耦聯(lián)①

鈣跨膜

正常時，細胞外的Ca2＋濃度是細胞內(nèi)的1萬倍。當心肌細胞膜上的Ca2＋通道開放時，鈣離子將順濃度差流入細胞內(nèi)，同時，產(chǎn)生跨膜的電活動（除極）心臟的電與機械耦聯(lián)鈣跨膜①

鈣跨膜

正常時，細胞外的Ca2＋濃度是細胞內(nèi)的1萬倍。當心肌細胞膜上的Ca2＋通道開放時，鈣離子將順濃度差流入細胞內(nèi)，同時，產(chǎn)生跨膜的電活動（除極）心臟的電與機械耦聯(lián)鈣跨膜①

鈣跨膜鈣離子順濃度差流入細胞內(nèi)，同時產(chǎn)生跨膜的電活動（除極）除極復極心臟的電與機械耦聯(lián)②

鈣火花經(jīng)Ca2＋跨膜，細胞內(nèi)游離Ca2＋升高，并產(chǎn)生觸發(fā)肌漿網(wǎng)將儲存的Ca2＋瞬間大量釋放，最終使細胞內(nèi)游離Ca2＋升高100倍。肌漿網(wǎng)瞬間釋放大量Ca2＋的這一過程被形象地稱為“鈣火花”或“鈣瞬變”心臟的電與機械耦聯(lián)Ca2＋瞬間大量釋放細胞膜肌漿網(wǎng)Ca2＋Ca2＋蘭尼堿受體②

鈣火花經(jīng)Ca2＋跨膜，細胞內(nèi)游離Ca2＋升高，并產(chǎn)生觸發(fā)肌漿網(wǎng)將儲存的Ca2＋瞬間大量釋放，最終使細胞內(nèi)游離Ca2＋升高100倍。肌漿網(wǎng)瞬間釋放大量Ca2＋的這一過程被形象地稱為“鈣火花”或“鈣瞬變”心臟的電與機械耦聯(lián)100倍②

鈣火花經(jīng)Ca2＋跨膜，細胞內(nèi)游離Ca2＋升高，并產(chǎn)生觸發(fā)肌漿網(wǎng)將儲存的Ca2＋瞬間大量釋放，最終使細胞內(nèi)游離Ca2＋升高100倍。肌漿網(wǎng)瞬間釋放大量Ca2＋的這一過程被形象地稱為“鈣火花”或“鈣瞬變”鈣火花心臟的電與機械耦聯(lián)外進內(nèi)放100倍③

去位阻效應(yīng)心肌細胞的收縮亞單位為肌動蛋白和肌凝蛋白，但必須兩者接觸后產(chǎn)生收縮，舒張期肌鈣蛋白隔開二者，阻擾收縮，稱為“位阻效應(yīng)”。游離的大量鈣離子將和肌鈣蛋白形成復合物，使肌鈣蛋白移位，使“位阻效應(yīng)”消失，這一過程稱為“去位阻效應(yīng)”。形成位阻效應(yīng)肌鈣蛋白移位去位阻效應(yīng)心臟的電與機械耦聯(lián)③

去位阻效應(yīng)心肌細胞的收縮亞單位為肌動蛋白和肌凝蛋白，但必須兩者接觸后產(chǎn)生收縮，舒張期肌鈣蛋白隔開二者，阻擾收縮，稱為“位阻效應(yīng)”。游離的大量鈣離子將和肌鈣蛋白形成復合物，使肌鈣蛋白移位，使“位阻效應(yīng)”消失，這一過程稱為“去位阻效應(yīng)”。形成位阻效應(yīng)肌鈣蛋白移位去位阻效應(yīng)心臟的電與機械耦聯(lián)③

去位阻效應(yīng)心肌細胞的收縮亞單位為肌動蛋白和肌凝蛋白，但必須兩者接觸后產(chǎn)生收縮，舒張期肌鈣蛋白隔開二者，阻擾收縮，稱為“位阻效應(yīng)”。游離的大量鈣離子將和肌鈣蛋白形成復合物，使肌鈣蛋白移位，使“位阻效應(yīng)”消失，這一過程稱為“去位阻效應(yīng)”。形成位阻效應(yīng)肌鈣蛋白移位去位阻效應(yīng)心臟的電與機械耦聯(lián)4.橫橋滑動去位阻效應(yīng)后，肌凝蛋白的橫橋原位滑動，帶動肌動蛋白向肌節(jié)中央移位，產(chǎn)生收縮。收縮后，肌漿網(wǎng)回收鈣離子，產(chǎn)生舒張老年人舒張功能不全的原因認為是肌漿網(wǎng)回收鈣離子功能下降的結(jié)果肌鈣蛋白移位去位阻效應(yīng)肌動蛋白移動橫橋滑動舒張期肌節(jié)心臟的電與機械耦聯(lián)4.橫橋滑動

去位阻效應(yīng)后，肌凝蛋白的橫橋原位滑動，帶動肌動蛋白向肌節(jié)中央移位，產(chǎn)生收縮。收縮后，肌漿網(wǎng)回收鈣離子，產(chǎn)生舒張心臟的電與機械耦聯(lián)肌動蛋白肌凝蛋白橫橋耦聯(lián)過程：

1）鈣跨膜

（電活動）

2）鈣火花

3）去位阻

4）橫橋滑動（機械活動）耦聯(lián)過程：

1）鈣跨膜（電活動）

2）鈣火花

3）去位阻

4）橫橋滑動（機械活動）耦聯(lián)過程：

1）鈣跨膜（電活動）

2）鈣火花

3）去位阻

4）橫橋滑動

（機械活動）耦聯(lián)過程：

1）鈣跨膜（電活動）

2）鈣火花

3）去位阻

4）橫橋滑動（機械活動）（觸發(fā)）一、電－機械耦聯(lián)3.電機械耦聯(lián)的臨床意義（1）耦聯(lián)的分類正常耦聯(lián)脫耦聯(lián)-電機械分離：常屬于臨終病人的一種狀態(tài)，心電圖可記錄到緩慢的激動波，但心音、血壓均為零。有人建議靜推鈣拮抗劑，但療效甚微。延遲耦聯(lián)電與機械耦聯(lián)大于40~60ms，可能表現(xiàn)為電同步（QRS波群不寬），但機械活動不同步明顯，這也是CRT）有效治療心衰伴窄QRS波群患者的機制。室間隔后壁444msQRS波結(jié)束心臟的電與機械耦聯(lián)一、電－機械耦聯(lián)3.電機械耦聯(lián)的臨床意義（2）舒張功能減退應(yīng)用熒光指示劑測定細胞內(nèi)Ca2+下降速度緩慢，緩慢舒張，肌漿網(wǎng)重新攝取Ca2+一、電－機械耦聯(lián)3.電機械耦聯(lián)的臨床意義（3）洋地黃強心作用機制特異性抑制鈉鉀泵使細胞內(nèi)Na+

抑制鈉泵鈉增高一、電－機械耦聯(lián)3.電機械耦聯(lián)的臨床意義（3）洋地黃強心作用機制特異性抑制鈉鉀泵使細胞內(nèi)Na+刺激鈉鈣交換體使細胞內(nèi)Ca2+心肌收縮力的重要決定因素：

游離Ca2+，

抑制鈉泵鈉增高刺激Ca2+3Na+鈣增高不應(yīng)期起搏治療心衰定義：不應(yīng)期起搏是在心肌有效不應(yīng)期持續(xù)發(fā)放一定能量的電刺激，提高心肌興奮性、收縮性，治療心衰。收縮性增強不應(yīng)期起搏不應(yīng)期起搏治療心衰收縮期舒張期QT間期為心電的不應(yīng)期，刺激無電反應(yīng)此時的刺激1.電無反應(yīng)2.收縮性增強2.可能機制:增加心肌細胞鈣內(nèi)流①通過L型鈣通道②通過鈉－鈣交換正常時：電與機械耦聯(lián)的50ms，鈣的跨膜和觸發(fā)肌漿網(wǎng)鈣瞬變決定了其后的心肌收縮此時增加的高頻電刺激，相當于增加了電轉(zhuǎn)換為機械收縮

不應(yīng)期起搏治療心衰收縮性增強不應(yīng)期起搏3.方法（1）電極植入部位：右室流出道、間隔部、心尖部

不應(yīng)期起搏治療心衰CCM電極（2）起搏脈沖發(fā)放

R波感知30ms后發(fā)放刺激脈沖

脈沖：寬5.14ms，電壓7.73V

配備體外充電系統(tǒng)不應(yīng)期起搏治療心衰（3）起搏器OPRIMIZER起搏器

II型

III型配備的體外充電器與普通起搏器相同（1）2001年P(guān)oppone報告：CCM使CO、dp/dt、EF值均明顯改善竇律與CCM治療后患者心臟收縮功能指標均明顯改善不應(yīng)期起搏治療心衰4.臨床療效不應(yīng)期起搏治療心衰

（2）2004年CCM治療的多中心研究入選標準：①難治性心衰②NYHA分級：III－IV級③LVEF≤35％④QRS<140ms

結(jié)果：隨訪8周后①心功能明顯改善，IV級消除，多數(shù)為II級，

EF值提高（22±7%至

28±8%）

②心臟縮小不應(yīng)期起搏治療心衰男性，52歲，心功能III級，CCM治療8周后，癥狀明顯改善，心影明顯縮小心肌收縮力與橫橋的活化：機制一、電－機械耦聯(lián)4.用一個心電周期考慮電機械活動

P波與QRS波分別為心房和心室的電活動，其后的40~60ms則觸發(fā)機械活動本圖以RR為一個心電周期，T波結(jié)束的虛線與第二心音一致（S2）

QRS波起始后50ms心室機械活動（收縮），心腔變小，壓力變高，使房室瓣關(guān)閉，并沖開主動脈瓣，開始射血，進入收縮期心臟的電與機械耦聯(lián)TPP一、電－機械耦聯(lián)4.用一個心電周期考慮電機械活動

P波與QRS波分別為心房和心室的電活動，其后的40~60ms則觸發(fā)機械活動本圖以RR為一個心電周期，T波結(jié)束的虛線與第二心音一致（S2）

QRS波起始后50ms心室機械活動（收縮），心腔變小，壓力變高，使房室瓣關(guān)閉，并沖開主動脈瓣，開始射血，進入收縮期心臟的電與機械耦聯(lián)一、電－機械耦聯(lián)4.用一個心電周期考慮電機械活動

P波與QRS波分別為心房和心室的電活動，其后的40~60ms則觸發(fā)機械活動本圖以RR為一個心電周期，T波結(jié)束的虛線與第二心音一致（S2）

QRS波起始后50ms心室機械活動（收縮），心腔變小，壓力變高，使房室瓣關(guān)閉，并沖開主動脈瓣，開始射血，進入收縮期心臟的電與機械耦聯(lián)一、電－機械耦聯(lián)（四）用一個心電周期考慮電機械活動P波與QRS波分別為心房和心室的電活動，其后的40~60ms則觸發(fā)機械活動本圖以RR為一個心電周期，T波結(jié)束的虛線與第二心音一致（S2）

QRS波起始后50ms心室機械活動（收縮），心腔變小，壓力變高，使房室瓣關(guān)閉，并沖開主動脈瓣，開始射血，進入收縮期收縮期心臟的電與機械耦聯(lián)一、電－機械耦聯(lián)（四）用一個心電周期考慮電機械活動P波與QRS波分別為心房和心室的電活動，其后的40~60ms則觸發(fā)機械活動本圖以RR為一個心電周期，T波結(jié)束的虛線與第二心音一致（S2）

QRS波起始后50ms心室機械活動（收縮），心腔變小，壓力變高，使房室瓣關(guān)閉，并沖開主動脈瓣，開始射血，進入收縮期心臟的電與機械耦聯(lián)收縮期一、電－機械耦聯(lián)（四）用一個心電周期考慮電機械活動收縮后心室開始舒張，心室腔變大，壓力下降，當室內(nèi)壓力降至低于心房平均壓時，血流從壓力高的心房沖開二尖瓣，充盈左室，整個舒張期均如此。心臟的電與機械耦聯(lián)收縮期舒張期一、電－機械耦聯(lián)（四）用一個心電周期考慮電機械活動舒張期用超聲探頭對準二尖瓣觀察二尖瓣血流時，可以看到兩個左室充盈的波峰（E、A峰）

E峰與A峰是二尖瓣開放，血流從左房流向左室形成的，是有效的舒張期因此，QT間期是心室的不應(yīng)期，相當于機械活動的收縮期收縮期舒張期QT間期心臟的電與機械耦聯(lián)一、電－機械耦聯(lián)（四）用一個心電周期考慮電機械活動收縮期舒張期通過右圖將電與機械活動緊密聯(lián)系一起時，可解決很多臨床問題，例如：比較聯(lián)律間期長的室早與聯(lián)律間期短的室早的血流動力學的不同，則一目了然。收縮期舒張期心臟的電與機械耦聯(lián)一、電－機械耦聯(lián)（四）用一個心電周期考慮電機械活動收縮期舒張期AA室早：聯(lián)律間期長，落入舒張期，稱為舒張期室早，其觸發(fā)的收縮時已有舒張期的回流血，可向主動脈有效射血。心臟的電與機械耦聯(lián)舒張期室早一、電－機械耦聯(lián)（四）用一個心電周期考慮電機械活動收縮期舒張期BB室早：收縮期室早，心室剛收縮完，尚無充盈，故不能向主動脈有效射血，主動脈壓下降，有激活交感的作用。因此，室早的期前指數(shù)不同，對于血流動力學的影響不同心臟的電與機械耦聯(lián)收縮期室早一、電－機械耦聯(lián)（四）用一個心電周期考慮電機械活動收縮期舒張期AB心臟的電與機械耦聯(lián)一、電－機械耦聯(lián)（四）用一個心電周期考慮電機械活動收縮期舒張期BB室早：收縮期室早，心室剛收縮完，尚無充盈，故不能向主動脈有效射血，主動