急診醫(yī)學三環(huán)理論

急診醫(yī)學的三環(huán)理論

EmergencyMedicine中山大學附屬第二醫(yī)院中山大學心肺腦復蘇研究所黃子通

急診醫(yī)療體系中的“三環(huán)理論”即院前急救(Prehospital

emergencytreatment)—院內(nèi)急診(Hospitalemergencytreatment)—急危重癥監(jiān)護(Emergencyandcriticalcare

)的不可分割性已成為醫(yī)學界的共識。急診醫(yī)學分會設立8個專業(yè)學組：院前急救、復蘇學、創(chuàng)傷急救、危重病醫(yī)學、急性中毒、兒科急診、災難醫(yī)學、繼續(xù)教育。在現(xiàn)場對傷病員行及時有效的初步急救，然后配備有急救器械的運輸工具（救護車或直升飛機等），把傷員安全運送到醫(yī)院急診室，接受快速的診斷和有效的搶救，穩(wěn)定病情后轉送到ICU、CCU或?？撇》?，這就形成了院前急救——院內(nèi)急救——監(jiān)護治療的急診醫(yī)療體系。急診醫(yī)療體系EmergencyMedicalServiceSystem，EMSS院前急救人交通通訊

SURVIVALOFOUT-OF-HOSPITALCARDIACARRESTNewYorkCity 1.4%Chicago 2.0%Paris 1.9%Taipei 1.4%美國我國SCD人數(shù)35萬/年54萬/年生存率2%~10%＜1%心臟性猝死(suddencardiacdeath,SCD)ZhengZJ,CroftJB,GilesWH.Circulation2001;104:2158-2163.PrioriSG,AliotE,Blomstrom-LundqvistC,etal.SciotyofCardiology.EurHeartJ.2001;22:1374-1450.

美國院外心臟性猝死患者的出院生存率總體為2%-10%。拉斯維加斯達54%。歐洲國家院外心臟性猝死患者的出院生存率總體為10.7%。BunchTJ,WhiteRD,FriedmanPA,etal.HeartRhythm.Sep2004;1(3):255-259.ReaTD,EisenbergMS,SinibaldiG,etal.Resuscitation.Oct2004;63(1):17-24.

我國上海、深圳等城市回顧性資料顯示，院外心臟性猝死患者出院生存率不到1%。

上海0.7%

深圳＜1%郭榮峰，郭永欽，徐紹春，等.上海市院前急救心肺復蘇現(xiàn)狀和展望.中華急診醫(yī)學雜志.2004;8（13）：518.梁實,江捍平,賈清旺,等.深圳市2002年院前死亡病例普查.中華急診醫(yī)學雜志,2004,13(11):735.生存鏈

Chainofsurvival

早期識別、求救Earlyrecognitionoftheemergencyandactivationoftheemergencymedicalservices(EMS)

早期心肺復蘇EarlybystanderCPR

早期電除顫Earlydeliveryofashockwithadefibrillator早期高級生命支持EarlyadvancedlifesupportNoCPRDelayedDefibrillationEarlyCPRDelayedDefibrillationEarlyCPREarlyDefibrillationEarlyCPRVeryearlydefib.EarlyACLSCPRCPRCPRDefibrillation0-2%survive2-8%survive20%survive30%survive

minutes246810ACLSDefibrillationDefibrillationDefibrillation生存鏈與生存率Chainofsurvivalandsurvivalrate及早除顫

Earlydefibrillation自動體外除顫的推廣普及早期電除顫對救治心搏驟停的患者至關重要心搏驟停時最常見約85%的心律失常是心室顫動治療心室顫動最有效的辦法是電除顫成功除顫的機會轉瞬即逝心室顫動在數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉為心搏停止SCCM,WT,2/2000SCCM,WT,2/2000SCCM,WT,2/2000AEDsUSEDBYPOLICEOFFICERSTheCityofRochester’sExperienceTime,min Survival,%

<6 58WhiteRDetal:AnnEmergMed1996;28:480AEDsUSEDBYAIRLINEPERSONNELTheQantas’ExperienceCardiacArrest4691%26%Monitor63No. RESUSCI.SurvivalO’RourkeMFetal:Circulation1997;96:2845AEDsUSEDBYCASINOSECURITYGUARDSTheLasVegas’ExperienceTime,min Survival,%

<3 74ValenzuelaTDetal:NEnglJMed2000;343:1206SCCM,WT,2/2000SCCM,WT,2/2000SCCM,WT,2/2000112單向波Monophasic

Current雙相波BiphasiccurrentBardyetal.,Circulation1996;94:2507-2517復蘇后心功能不全

Post-ShockMyocardialDysfunction

LessSTSegmentShiftwithBiphasic10mm=1mVECG(mm)ECG(mm)Baseline130JHBW200JDampedSineMonophasic360JDampedSineMonophasic1050-51050-5院前移動式ICU信息化、網(wǎng)絡化、整體化救治新模式流動便攜式ICU病房醫(yī)院內(nèi)整體化救治途中不間斷治療會診系統(tǒng)搶救、手術、ICU確定性治療時間無線通信系統(tǒng)降低傷員死亡率信息化、網(wǎng)絡化救治危重傷情控制預先告知系統(tǒng)環(huán)環(huán)相扣無縫隙連接的現(xiàn)場救治現(xiàn)場作救命性的處理

醫(yī)院內(nèi)整體化治療途中不間斷的ICU治療現(xiàn)場急救新模式

不處理的現(xiàn)場死亡大約50%左右

死亡明顯降低流動便攜式ICU病房

快速反應、有效救治“快速反應、立體救護”

危重病現(xiàn)場急救家庭－社區(qū)－醫(yī)院－120

新型急救醫(yī)療體系

Novel“home-community-hospital-120”emergencymedicalservicessystem時間就是生命生存鏈與急診醫(yī)療體系快速反應的醫(yī)療急救體系（120系統(tǒng)）早期啟動EMSS早期心肺復蘇早期電除顫早期ACLS預警設想遠程生命信息監(jiān)測系統(tǒng)高危人群及市民普及CPR技術體外自動除顫器（AED）進入家庭完善急救醫(yī)療救護體系（EMSS）將我國院外心臟性猝死生存率從不到1%

提高到10%以上社區(qū)醫(yī)療保健、急救網(wǎng)絡系統(tǒng)院外心臟性猝死防治網(wǎng)絡

遠程生命信息監(jiān)測快速高效120系統(tǒng)社區(qū)家庭急救培訓AED進入家庭早期啟動EMSS早期心肺復蘇早期電除顫早期ACLS家庭—社區(qū)—醫(yī)院醫(yī)療保健急救網(wǎng)絡平臺遠程生命信息監(jiān)測平臺社區(qū)醫(yī)療急救信息平臺

社區(qū)中醫(yī)醫(yī)療輔助系統(tǒng)社區(qū)衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)院前急救信息管理系統(tǒng)醫(yī)療急救應急管理系統(tǒng)醫(yī)療急救質(zhì)量控制系統(tǒng)醫(yī)療急救教育培訓系統(tǒng)急診醫(yī)療信息管理系統(tǒng)實時監(jiān)控系統(tǒng)現(xiàn)場信息管理輔助信息系統(tǒng)市民普及培訓專業(yè)人員培訓家庭醫(yī)療保健監(jiān)測系統(tǒng)院前急救監(jiān)測系統(tǒng)院內(nèi)集成監(jiān)測網(wǎng)絡系統(tǒng)遠程醫(yī)療會診系統(tǒng)中醫(yī)基礎培訓系統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)療輔助信息系統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)療信息管理系統(tǒng)中醫(yī)遠程繼續(xù)教育系統(tǒng)六位一體的社區(qū)醫(yī)療信息化管理遠程生命信息監(jiān)測項目血壓心電圖呼吸血氧飽和度XDJ-I型心電監(jiān)護儀監(jiān)測中心具體運作需要監(jiān)測對象攜帶心電監(jiān)護器，心電信號通過有線或無線或有線電視寬帶網(wǎng)絡將信號傳送到監(jiān)測中心，如通過有線電視寬帶網(wǎng)絡傳送則要安裝CableModem、機頂盒等裝置。監(jiān)測中心24小時有醫(yī)護人員值班，隨時為監(jiān)測對象服務，若監(jiān)測病人發(fā)生緊急情況，如嚴重心律失常、急性心肌缺血或梗死、高度房室傳導阻滯時，醫(yī)護人員即隨救護車趕到現(xiàn)場，實施急救措施。監(jiān)測對象非住院的心臟性猝死的高?；几黝愋穆墒С；颊呗孕墓δ懿蝗颊甙惭b體內(nèi)心臟起搏器的患者高齡及高血壓患者社區(qū)醫(yī)療保健基層醫(yī)院實時心電圖遠程會診睡眠呼吸暫停綜合征

監(jiān)護中心一般應設在24小時提供服務的急診科或急救中心，若所監(jiān)測的病人發(fā)生危及生命的危急情況時，可隨時派出救護車及醫(yī)護人員趕到現(xiàn)場進行搶救治療。BT-001型遠程心電、呼吸監(jiān)護儀BT002型遠程心電-呼吸監(jiān)護儀

遠程生命信息監(jiān)測網(wǎng)絡中心遠程生命信息監(jiān)測管理系統(tǒng)項目已經(jīng)獲得專利的情況產(chǎn)品檢測報告產(chǎn)品生產(chǎn)注冊證院內(nèi)急診

Hospitalemergencytreatment要有急診專業(yè)醫(yī)師隊伍要有急診搶救設備建立急救綠色通道重癥監(jiān)護區(qū)IntensiveCareUnit專科ICU綜合性ICU

美國1958年中國1984年ICU的模式?？艻CU心臟內(nèi)科ICU（CCU）呼吸內(nèi)科ICU（RCU）新生兒ICU（NCU）外科ICU麻醉科ICU等

?？艻CU的特點與優(yōu)勢是對病人的原發(fā)病、?？铺幚?、病情演變等從理論到實踐均有較高水平和造詣，實際上是?？铺幚碓诟咚缴系难永m(xù)。但專科以外的診斷治療經(jīng)驗與能力相對不足，搶救技術及設備也不齊全。氣管切開、插管？呼吸機治療？緊急床邊血液透析？緊急床邊心臟起搏？……管理模式心內(nèi)科？外科？麻醉科？急診科開放式（18%）半開放半封閉式（37%）√封閉式（45%）√層流式（少數(shù)）ICU管理醫(yī)生1.5~2:115人（含進修）1.5:1

5.69±3.15（全國）護士3~4:126人（含進修）2.6:1

12.22

±6.3（全國）

綜合性ICU是在?？艻CU基礎上逐步發(fā)展起來的跨專業(yè)的面向全院的綜合ICU，以處理多學科危重病、實現(xiàn)連續(xù)生命支持與監(jiān)測、維持重要臟器功能為主要工作內(nèi)容。許多危重病人多以多臟器功能損害為突出臨床表現(xiàn)。進行多臟器的支持需要應用各?？频募夹g，但決不是它們簡單的相加，支持中必須特別注意各臟器功能的相互協(xié)調(diào)。綜合性ICU應由從事急危重癥的?？漆t(yī)師管理，全面負責ICU的日常工作，包括病人的轉入轉出、全面監(jiān)測、病人的治療方案的制定和監(jiān)督協(xié)調(diào)執(zhí)行，以及與個專科醫(yī)師的聯(lián)絡協(xié)調(diào)等。綜合性ICU的特點與優(yōu)勢是克服了?？品指畹娜毕?，體現(xiàn)了醫(yī)學的整體觀念，也符合急危重癥發(fā)展的“共同通路”特點，其結果必然有利于提高搶救成功率與醫(yī)療質(zhì)量。血氣分析床旁血透X—光機床旁B超百級超凈臺降溫毯肝移植顱腦外傷急性中毒床邊洗胃處理好幾個關系社會效益與經(jīng)濟效益ICU與各專科的關系（共管）床位數(shù)與醫(yī)護人員比例醫(yī)護、醫(yī)患及家屬關系上下級醫(yī)院ICU的關系人才培養(yǎng)與隊伍穩(wěn)定福利待遇急診醫(yī)學專業(yè)特點與其他學科專業(yè)的差異整體與局部現(xiàn)代臨床醫(yī)學專業(yè)學科均以解剖學系統(tǒng)為基礎，同時根據(jù)是否需要手術為標準進行劃分。如無需手術治療的消化系統(tǒng)疾病歸屬消化內(nèi)科，需手術治療的消化系統(tǒng)疾病歸屬普通外科。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，專業(yè)越分越細，如普通外科已劃分為胃腸外科、肝膽外科、胰腺外科、肛腸外科、器官移植外科、血管外科及微創(chuàng)外科等。這種分科模式主要的優(yōu)點是使相關領域的醫(yī)師能夠更專業(yè)、更具特長，對某一疾病的研究更為深入，甚至深入至器官、組織、細胞、基因和分子水平去認識疾病。但分科過細對多系統(tǒng)疾病或多器官病變的交叉聯(lián)系削弱，勢必造成專業(yè)知識和思維方式局限性，各?？铺幚砑蔽Ｖ匕Y勢必影響急救醫(yī)療質(zhì)量。臨床思維

急診醫(yī)生要在最短的時間內(nèi)，根據(jù)有限的病情資料對急危重癥病人作出快速的診斷和處理意見，這里有著急診醫(yī)生獨特的臨床思維，與其它臨床專科醫(yī)生的臨床思維差異較大。臨床思維是醫(yī)生對臨床客觀事件的理性認識過程。在長期的臨床實踐中，急診科醫(yī)生頭腦中儲存著反復疊加的信息和判斷程序與模式，面對各類急危重癥病人時，立即啟動急診醫(yī)生常用的思維方式(如直覺思維、經(jīng)驗思維、逆向思維等)來判斷、分析。其他傳統(tǒng)專科的醫(yī)師面對病人時會先想疾病部位在哪？什么性質(zhì)的疾病？病情嚴重嗎？遵循先診后治的程序邏輯。而在病情危急時，往往是先穩(wěn)定病情再弄清病因，急診醫(yī)師傾向于采用這種逆向思維。面對急癥病人考慮的順序是：病人有危及生命的情況嗎？最可能的原因？原發(fā)病可能的性質(zhì)和部位？注重對急癥的評價和處理，并非能立即確診為某種疾病，因為疾病的急危階段有其不同的規(guī)律和特點，臨床癥狀常常并不表現(xiàn)出原發(fā)病的特征。對于急診醫(yī)師來說，要克服臨床思維偏差就必須從病人整體出發(fā)，全方位、全過程觀察病情.時間窗概念急救的時效