心電圖基礎(chǔ)及心肌缺血課件

心電圖基礎(chǔ)心電圖心肌的電沖動使身體不同部位的表面產(chǎn)生電位差別，通過心電描記器把這些電位變化記錄下來，即為心電圖（簡稱ECG）。是反映心臟興奮的發(fā)生、傳導(dǎo)及恢復(fù)過程的客觀指標。是心臟病診斷和治療中最常用、最簡便的檢查手段。2024/6/922024/6/932024/6/94P波：反映心房除極過程。P-R段：反映心房復(fù)極過程及房室結(jié)、希氏束、束支的電活動。興奮通過房室交界區(qū)，因其傳導(dǎo)緩慢，電位變化微弱，表現(xiàn)為等電位線。PR間期：P波與PR段合計為PR間期，反映自心房開始除極至心室開始除極的時間。QRS波群：反映心室除極的全過程。S-T段和T波：反映心室緩慢和快速復(fù)極過程。U波：一般認為是心肌傳導(dǎo)纖維的復(fù)極所造成，也有人認為是心室的后電位。QT間期：反映心室開始除極至心室復(fù)極完畢全過程的時間。2024/6/95典型心電圖心電圖是由一系列相同的組波構(gòu)成，包括P波、P-R段、

QRS波群、ST段、T波和U波。2024/6/96平均心電軸估測方法示意圖圖中箭頭示QRS主波方向2024/6/99正常心電圖P波:

l振幅

0.25mv（肢體）/

0.20mv（胸）l時間

0.12seclI,II,aVF,V4-V6直立，aVR倒置。(2)PR間期:

正常0.12~0.20sec

2024/6/910正常心電圖(3)QRS波群:

l

寬度:0.06

0.10sec，

0.11sec。l

V1

～V6,R波逐漸增高，S波逐漸減小。l

V1

導(dǎo)聯(lián)R/S<l，而V5導(dǎo)聯(lián)R/S>l。l

V5

、V6

導(dǎo)聯(lián)R<2.5mv，V1導(dǎo)聯(lián)R<1.0mvl

aVR導(dǎo)聯(lián)R<0.5mvl

aVL導(dǎo)聯(lián)R<1.2mv，aVF導(dǎo)聯(lián)R<2.0mvl

I導(dǎo)聯(lián)R<1.5mvl

Q<0.04sec，<同導(dǎo)聯(lián)1/4R。2024/6/911(4)STsegment:

l

V1、V2

導(dǎo)聯(lián)ST抬高<0.3mV，V3導(dǎo)聯(lián)ST抬高<

0.5，V4

V6導(dǎo)聯(lián)ST抬高<0.10mV。l

任何導(dǎo)聯(lián)ST壓低<0.05mV。(5)Twave:

除aVR導(dǎo)聯(lián)（偶見V1）外的單級肢體導(dǎo)聯(lián)直立。Twave>同導(dǎo)聯(lián)R波1/10，胸導(dǎo)聯(lián)可高達1.2～1.5mv。(6)QTinterval:

正常0.32

0.44sec。(7)Uwave:T波之后的小波，U波增高見于低鉀血癥。正常心電圖2024/6/912

心房、心室肥大

2024/6/913右心房肥大II導(dǎo)聯(lián)P波高尖(肺型P);肢體導(dǎo)聯(lián)P波振幅≥0.25mV。2024/6/914左心房肥大II導(dǎo)聯(lián)P波增寬，時間≥0.12s;P波雙峰(二尖瓣型P);兩峰間距≥0.04s；V1導(dǎo)聯(lián)P波雙向P波終末電勢Ptfv1

-0.04mm·s2024/6/915左心房肥大2024/6/916雙房肥大

II導(dǎo)聯(lián)P波時間和振幅均增大。2024/6/917左心室肥大A.電壓增高SV1+RV5>3.5mV(女),4.0mV(男);Rv5或Rv6>2.5mV;

RI>1.5mV;

RaVL>1.2mV;

RaVF>2.0mV;

RI+SIII>2.5mV;B.電軸左偏C.V5-6ST段壓低、T波倒置.2024/6/918右心室肥大A.電壓增高V1導(dǎo)聯(lián)R/S比>1.0;V5或V6

導(dǎo)聯(lián)R/S比≤1.0;aVR導(dǎo)聯(lián)R/q或R/S比≥1;RV1+SV5>1.05mV;RaVR>0.5mV;B.電軸右偏≥+900(severe>+1100).C.V1-2.

ST段壓低、T波倒置2024/6/919雙心室肥大A.

正常ECG.B.

一側(cè)心室肥大C.

雙心室肥大2024/6/920心律失常心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)位于右心房上腔靜脈入口處，是控制心臟正常活動的起搏點。竇房結(jié)的沖動經(jīng)前、中、后三條結(jié)間束傳導(dǎo)至房室結(jié)，向前延續(xù)成房室束（又稱希氏束）。房室束先發(fā)出左束支后分支，再分出左束支前分支，本身延續(xù)成右束支，構(gòu)成三條系統(tǒng)。左束支后分支細長，分支晚；兩側(cè)束支于心內(nèi)膜下走向心尖分支再分支，細支相互吻合成浦頃野纖維網(wǎng)深入心室肌。心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束（希氏束）左右束支及其分支以及浦頃野纖維網(wǎng)。2024/6/922竇性心律竇性心律失常正常竇性心律正常竇性心律：頻率60－100bpmPⅠⅡavF直立，avR倒置PR間期0.12～0.20S2024/6/924竇性心動過緩(1)

竇性心律(2)

心率<60bpm(R-R間期或P-P間期>1.0sec)2024/6/925竇性心動過速(1)

竇性心律,心率>100bpm；(R-R間期或P-P間期)<0.60sec；

(2)

P-R和Q-T間期減?。?3)

S-T段輕度壓低，T波低平。2024/6/926竇性停搏竇性停搏：在顯著延長的PP間期內(nèi)無P波，長PP與短PP無倍數(shù)關(guān)系。可有逸搏或逸搏心律。2024/6/927竇房阻滯竇房阻滯：Ⅱ°－Ⅰ型PP間期進行性縮短，直至一次P波脫落（出現(xiàn)一較長無P波的間隔）長PP間期<2倍短PP間期Ⅱ°－Ⅱ型PP間期固定長PP間期＝2倍短PP間期2024/6/928病態(tài)竇房結(jié)綜合征心電圖表現(xiàn)顯著的心動過緩（<50bpm)竇性停搏或竇房阻滯竇房阻滯與房室阻滯并存（雙結(jié)病變）慢快綜合征交界區(qū)逸搏心律

2024/6/929房性早搏房性早搏：ECG診斷P波提前發(fā)生與竇性P波形態(tài)不一樣QRS<0.12S代償間期大多不完全2024/6/930房室交界處性早搏(1)提早出現(xiàn)QRS波群

；(2)QRS波群前后可見逆行P’波；(3)代償間期可為不完全性或完全性。2024/6/931室性早搏心電圖診斷寬大畸形QRS波無相關(guān)P波，繼發(fā)ST－T改變。代償間期完全心電圖類型二聯(lián)律、三聯(lián)律成對、短陣室速單形型，多形型2024/6/932陣發(fā)性室上性心動過速心電圖診斷HR150－250bpm，節(jié)律規(guī)則QRS形態(tài)大多正常P波逆行性，常在QRS之內(nèi)或終末部2024/6/933陣發(fā)性室上性心動過速2024/6/934預(yù)激綜合征典型預(yù)激的心電圖：P-R<0.12SΔ波ST-T繼發(fā)改變2024/6/935房性心動過速

ECG診斷：心房率150-200bpm，P波形態(tài)與竇性不同；常合并房室阻滯。2024/6/936房撲心電圖診斷規(guī)律的F波，F(xiàn)波之間無等電位線，頻率250-350bpm心室率可規(guī)則或不規(guī)則QRS波形大多正常，也可差傳2024/6/937房顫心電圖診斷：P波消失，代之以f波，頻率350-600bpm；心室率不規(guī)則；QRS形態(tài)正常，也可差傳。2024/6/938室性心動過速心電圖診斷：3個或3個以上的室早連續(xù)出現(xiàn)QRS寬大畸形>0.12S，ST-T與主波方向相反HR100－250bpm房室分離心室奪獲或室性融合波2024/6/939尖端扭轉(zhuǎn)型室速心電圖診斷：QRS波群振幅與波峰周期性改變，HR200-250bpm，常見QT延長，U波。2024/6/940室撲室顫室撲：QRS波群成正弦波圖形，頻率200-250bpm。室顫：振幅波形極不規(guī)則，QRS-T波完全消失。2024/6/941Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期延長，>0.20sec（老年人>0.22sec.）.2024/6/942Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ°-Ⅰ型（文氏型)：PR間期進行性延長，直至P波受阻不能下傳心室RR間期進行性縮短長RR間期<2倍正常RR間期

2024/6/943Ⅱ°-Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ°-Ⅱ型（莫氏型）：

PR間期恒定（正常或延長），直至P波脫漏QRS波群。2024/6/944Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯：房室分離；心房率>心室率2024/6/945完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

(1)電軸右偏；

(2)QRS≥0.12sec；

(3)V1、V2導(dǎo)聯(lián)rsR’；

(4)Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S寬而有頓挫；

(5)V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。2024/6/946完全性左束支傳導(dǎo)阻滯電軸左偏；QRS≥0.12sec；I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波寬而有頓挫

；V1導(dǎo)聯(lián)呈QS或rS型；ST-T改變。2024/6/947心肌缺血和心肌梗死2024/6/948心肌缺血心肌缺血大致可分兩種類型ECG改變：

1、缺血型T波改變:

◆心內(nèi)膜下心肌缺血：T波高大直立

◆心外膜下心肌缺血：T波倒置

2、損傷型ST段改變：

◆心內(nèi)膜下心肌損傷：ST段壓低：水平型、下垂型◆心外膜下心肌損傷：（包括透壁性心肌缺血）

ST段抬高2024/6/949心肌缺血ST-T改變機理復(fù)極方向T波向量紅箭頭ST向量2024/6/950一、心內(nèi)膜下心肌缺血的ECG類型

（缺血型T波改變）心內(nèi)膜下心肌的復(fù)極因缺血使其復(fù)極較正常更晚，心肌復(fù)極方向仍按正常進行，由心外膜→心內(nèi)膜心外膜下心肌細胞：膜外先恢復(fù)(+)電荷，缺血心內(nèi)膜下仍為(-)電荷。復(fù)極時間延長→T向量幅度增大（T波高大）而方向不變。2024/6/951心內(nèi)膜面缺血T波對稱性高大直立紅箭頭：T向量方向藍箭頭：復(fù)極方向順序2024/6/952心內(nèi)膜下心肌缺血ECG表現(xiàn)：與R波同向的高大T波。前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時：V1-V5導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的T波下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波。2024/6/953二、心外膜下心肌缺血:T波倒置

（包括透壁心肌缺血）

心肌復(fù)極方向相反：心內(nèi)膜→心外膜

(心內(nèi)膜復(fù)極在先而心外膜復(fù)極在后)

因為缺血心外膜動作電位時程比正常明顯延長、使心內(nèi)膜下心肌先復(fù)極（心內(nèi)膜下心肌細胞膜外先恢復(fù)(+)電荷，→缺血的心外膜下心肌仍為(-)電荷ECG表現(xiàn)：(與正常相反的T向量)T波倒置如下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波。2024/6/954心肌細胞復(fù)極過程（+）電流方向（-）胞外電流方向（復(fù)極向量ST或T向量）與復(fù)極方向相反2024/6/955心外膜面缺血T對稱性倒置外膜除極、復(fù)極延后箭頭：T向量方向藍箭頭：復(fù)極方向順序2024/6/956心肌缺血的ECG類型

（損傷型ST段改變）

心肌缺血時除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變一、心內(nèi)膜下心肌損傷型ST段改變：

ST段壓低：水平型、下垂型

ST向量:

從正常心肌(心外膜)損傷心肌(心內(nèi)膜)

2024/6/957心肌缺血的ECG類型

（損傷型ST段改變）2、心外膜下心肌損傷（包括透壁性心肌缺血）：ST段抬高

ST向量：正常心內(nèi)膜損傷的心外膜注意：ST-T波改變無特異性。2024/6/958心肌缺血在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下垂形下移≥0.1mv，下移的ST段與R波的夾角≥90°（一）典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一過性的ST段下移，T波低平，雙向或倒置。（二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波。（三）慢性冠狀動脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕。2024/6/9592024/6/960心肌缺血（四）判斷運動試驗的陽性結(jié)果時，心電圖出現(xiàn)缺血型ST段下移的意義，較T波改變的意義更為重要。（五）心室肥厚及束支傳導(dǎo)阻滯等情況時出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時間延長，與心肌已開始進行的復(fù)極時間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性ST-T改變。2024/6/961心肌梗死

(1)基本改變高尖T波：常出現(xiàn)在急性心肌梗死早期。ST段抬高，與T波融合形成單向曲線。病理性Q波。T波改變：倒置對稱T波。對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高而直立、對稱的T波。

2024/6/962心肌梗死2024/6/963(2)心肌梗死的ECG動態(tài)演變2024/6/964

心肌梗死的定位診斷

病理性Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)心梗的定位V1