早期大腸癌內(nèi)鏡診2016

早期結(jié)直腸癌及癌前病變的內(nèi)鏡診斷劉德良中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院消化內(nèi)科早期結(jié)直腸癌相關(guān)定義msmpmssse

黏膜層

黏膜下層

固有肌層

漿膜層黏膜肌層●

早期結(jié)直腸癌(ColorectalCarcinoma,CRC)浸潤深度限于粘膜層及粘膜下層的任意大小的結(jié)直腸上皮性腫瘤，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?！裾衬?nèi)癌(M)：局限于粘膜層M1期癌：病變局限于粘膜上皮層M2期癌：病變浸潤至固有層M3期癌：病變浸潤至粘膜肌層●粘膜下癌(SM)：浸潤至粘膜下層但未浸潤固有肌層SM1期癌：浸潤至粘膜下層上1/3SM2期癌：浸潤至粘膜下層中1/3SM3期癌：浸潤至粘膜下層下1/3早期結(jié)直腸癌相關(guān)定義早期結(jié)直腸癌癌前病變相關(guān)定義●

已證實(shí)與結(jié)直腸癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化?！癜ㄏ倭?包括鋸齒狀腺瘤)、腺瘤病(家族性腺瘤性息肉病以及非家族性腺瘤性息肉病)、炎癥性腸病相關(guān)的異型增生、畸變隱窩灶。中國發(fā)病率前10位的惡性腫瘤2013中國腫瘤登記年報(bào)中國死亡率前10位的惡性腫瘤2011中國腫瘤登記年報(bào)中國結(jié)直腸癌的現(xiàn)狀●

每年新發(fā)病例超過25萬●每年死亡病例約14萬●

每年新發(fā)和死亡病例均占全世界同期結(jié)直腸癌的20%降低我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率及死亡率是刻不容緩的重大臨床科學(xué)問題結(jié)直腸癌的預(yù)后與早期診斷密切相關(guān)●

多數(shù)早期結(jié)直腸癌可以治愈，5年生存率可達(dá)

90%，而晚期結(jié)直腸癌則不足10%。●部分早期結(jié)直腸癌行內(nèi)鏡微創(chuàng)治療可獲得根治?！?/p>

普及結(jié)直腸癌篩查與推廣內(nèi)鏡下早診早治是提高其早期診斷率、降低相關(guān)死亡率的有效途經(jīng)。CRC及癌前病變的篩查的方法●

基于高風(fēng)險(xiǎn)因素的問卷調(diào)查●

糞便潛血試驗(yàn)●

血清腫瘤標(biāo)志物●

直腸指檢●

X線方法●

糞便DNA檢測、CT模擬腸鏡等●

內(nèi)鏡檢查全結(jié)腸鏡檢查是早期診斷CRC和結(jié)直腸腺瘤最有效的手段之一早期CRC及癌前病變的篩查策略全體目標(biāo)人群高風(fēng)險(xiǎn)因素的問卷調(diào)查、糞便潛血試驗(yàn)、血清腫瘤標(biāo)志物之一或聯(lián)合應(yīng)用高風(fēng)險(xiǎn)人群全結(jié)腸鏡檢查早期CRC及癌前病變內(nèi)鏡診斷的要點(diǎn)●發(fā)現(xiàn)病變●判斷病變的范圍●判斷病變的性質(zhì)●判斷病變的浸潤深度提高早期CRC及癌前病變內(nèi)鏡檢出率的策略●強(qiáng)烈的發(fā)現(xiàn)欲望●充分的腸道準(zhǔn)備●規(guī)范的精細(xì)操作●敏銳的識別能力●應(yīng)用內(nèi)鏡新技術(shù)一、充分的腸道準(zhǔn)備●是結(jié)腸鏡檢查順利完成及提高病變檢出率的前提條件●推薦服用2-3升聚乙二醇電解質(zhì)等滲溶液●采用分次給藥的方式進(jìn)行●建議結(jié)腸鏡檢查前1天開始低纖維素飲食●檢查前口服及檢查中噴灑祛泡劑可降低氣泡影響觀察的發(fā)生率1.推薦采用結(jié)腸鏡單人操作法尚無充足的證據(jù)支持結(jié)腸鏡單人操作法可提高早期大腸癌的檢出率，但單人操作法是有效使用放大結(jié)腸鏡的重要條件。二、規(guī)范的精細(xì)操作結(jié)腸鏡單人操作插入法更有利于需要精確操作的某些結(jié)腸鏡診療技術(shù)，如隱蔽位置定位活檢、結(jié)腸某些位置的反轉(zhuǎn)觀察、EMR、ESD。結(jié)腸鏡單人操作插入法●

有利于對微小病變的定位觀

察，提高微小病變的判別率

●

尚有證據(jù)顯示單人操作法結(jié)

腸鏡診斷的并發(fā)癥低于雙人法

二、規(guī)范的精細(xì)操作

2.嫻熟的操作技術(shù)

●保證全結(jié)腸鏡檢查的成功率

鉤拉解袢抖動抽吸變換體位腹部輔助按壓

●高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查：盲腸插鏡率>95%

二、規(guī)范的精細(xì)操作3.無遺漏觀察，不留死角：●退鏡觀察時(shí)間≥6分鐘●退鏡觀察技巧—避免徑直退鏡，應(yīng)采用：

○反復(fù)進(jìn)退觀察

○鏡頭多方向調(diào)節(jié)，并將皺襞吹開

○沖洗吸引氣液，充氣擴(kuò)張腸腔

○特殊部位反轉(zhuǎn)觀察結(jié)腸鏡檢查中容易漏診的部位三、敏銳的識別能力●熟悉早期CRC常規(guī)內(nèi)鏡下的形態(tài)與分型?！褡屑?xì)觀察結(jié)腸黏膜的細(xì)微變化,包括黏膜色澤的變化,血管紋理的變化以及有無隆起或凹陷性病變等,尤其注意小病變、平坦病變的發(fā)現(xiàn),以免漏診。熟悉早期CRC內(nèi)鏡下的分型隆起型ⅠpⅠsⅠsp平坦型LST-GⅡaⅡa+ⅡcⅡb●有助于提高早期CRC及癌前病變檢出率的內(nèi)鏡檢查新技術(shù)：

色素內(nèi)鏡檢查電子染色內(nèi)鏡檢查●推薦有條件地區(qū)應(yīng)用色素內(nèi)鏡及電子染色內(nèi)鏡進(jìn)行早期CRC以及癌前病變的篩查。●結(jié)腸鏡檢查時(shí)一旦發(fā)現(xiàn)異常,應(yīng)當(dāng)結(jié)合色素內(nèi)鏡及放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡等仔細(xì)觀察,將病變的界限及表面形態(tài)清楚顯示,明確病變的性質(zhì)及浸潤深度。四、應(yīng)用內(nèi)鏡新技術(shù)色素內(nèi)鏡檢查●色素內(nèi)鏡是指在局部噴灑染色劑使普通內(nèi)鏡難以觀察到的病變變得明顯,從而將病變范圍及表面形態(tài)顯示出來●內(nèi)鏡下黏膜染色技術(shù)業(yè)已證明能明顯提高微小病變的發(fā)現(xiàn)率，并能更清晰顯示所見病變的邊界與表面結(jié)構(gòu)，有利于內(nèi)鏡下初步判斷病變性質(zhì)。內(nèi)鏡下粘膜染色技術(shù)非著色性染色劑靛胭脂是目前最常用的粘膜染色劑，0.2%-0.4%靛胭脂水溶液具有最佳的染色效果。染色后普通內(nèi)鏡不易觀察到的病變變得明顯

染色前染色后染色后病變表面結(jié)構(gòu)與邊界更加清晰結(jié)直腸黏膜腺管開口分型●染色內(nèi)鏡與放大內(nèi)鏡聯(lián)合對結(jié)直腸粘膜表面微細(xì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行分型即PitPattern分型,也稱工藤分型?！馪itPattern分型可分為5型，不僅可以用于病變性質(zhì)的診斷,還可以大體判斷腫瘤浸潤的深度。結(jié)直腸黏膜腺管開口PitPattern分型及臨床意義類型：Ｉ型Pit特點(diǎn)：圓形(正常Pit)大小：0.07±0.02mm臨床意義：正常粘膜及炎性病變類型：Ⅱ型Pit特點(diǎn)：星形或乳頭狀大?。?.09±0.02mm意義：增生性息肉結(jié)直腸黏膜腺管開口PitPattern分型及臨床意義ⅢＬ-1型Pit：

管狀Pit為主,但比正常Pit大，見于隆起方向生長的管狀腺瘤。ⅢL-2型Pit：

ⅢL-1與Ⅰ型混合型，典型的LST非顆粒型的Pit。結(jié)直腸黏膜腺管開口PitPattern分型及臨床意義類型：ⅢS型Pit特點(diǎn)：圓盤狀大?。?.03±0.01mm比正常Pit小意義：Ⅱc型大腸癌結(jié)直腸黏膜腺管開口PitPattern分型及臨床意義類型：Ⅳ型Pit特點(diǎn)：樹枝狀(ⅣB型)

腦回狀(Ⅳv型)大?。?.93±0.32mm意義：絨毛狀腺肉結(jié)直腸黏膜腺管開口PitPattern分型及臨床意義類型：ⅤA型Pit特點(diǎn)：Pit結(jié)構(gòu)不規(guī)則意義：可疑黏膜肌層癌結(jié)直腸黏膜腺管開口PitPattern分型及臨床意義類型：ⅤN型Pit特點(diǎn)：無結(jié)構(gòu)(缺乏

Pit結(jié)構(gòu))意義：高度可疑黏膜下層癌及進(jìn)展期癌結(jié)直腸黏膜腺管開口PitPattern分型及臨床意義NBI是一種利用窄帶光波進(jìn)行成像的新技術(shù)，強(qiáng)調(diào)血管與粘膜表面的細(xì)微結(jié)構(gòu)窄帶內(nèi)鏡技術(shù)(NarrowBandImaging,NBI)●

使用窄帶光(415nm藍(lán)光，540nm綠光)●415nm藍(lán)光及540nm綠光：消化管粘膜中血管內(nèi)的血色素有很強(qiáng)的吸收，強(qiáng)調(diào)血管●415nm藍(lán)光：在粘膜面產(chǎn)生強(qiáng)反射形成鮮明的對比，強(qiáng)調(diào)粘膜微細(xì)結(jié)構(gòu)NBI工作原理

NBI特點(diǎn)NBI使血管形態(tài)和粘膜構(gòu)造被清晰地展現(xiàn)出。粘膜表面血管顯示為褐色，粘膜下層的血管顯示為綠色。NBI有助于微小病變的檢出NBI觀察病變表面結(jié)構(gòu)與邊界更加清晰NBI觀察大腸毛細(xì)血管形態(tài)

(CapillaryPattern，CP)NBI放大觀察毛細(xì)血管形態(tài)較

白光內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡更為清楚NBI放大觀察大腸毛細(xì)血管形態(tài)

(CapillaryPattern，CP)●一般腫瘤性病變的表面血管會發(fā)生擴(kuò)張、新生血管增生及血管結(jié)構(gòu)破壞，●炎性病變、增生性病變等非腫瘤性病變不會引起血管的明顯變化?！?/p>

用NBI觀察微血管的形態(tài)可以預(yù)測病變的性質(zhì)和浸潤深度。對于腫瘤性病變可觀察到擴(kuò)張的褐色網(wǎng)狀毛細(xì)血管(MC)?！?/p>

NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡將毛細(xì)血管分為三型：

Ⅰ型,Ⅱ型,Ⅲ型,其中Ⅲ型又分為ⅢA型和ⅢB型,此分型方法也稱為Sano分型。

●

Sano分型主要依據(jù)腺管周圍的毛細(xì)血管網(wǎng)形態(tài),包括其可見性、直徑變化、迂曲及中斷情況。結(jié)直腸黏膜毛細(xì)血管分型

(CapillaryPattern，CP)

CPⅠ型

●在腺管分布有六角形或蜂巢

狀的毛細(xì)血管，因血管直徑

在10μm左右，以現(xiàn)有內(nèi)鏡

的分辨率很難觀察MC。

●正常粘膜、增生性息肉

NBI放大模式下CP分型及臨床意義

CPⅡ型

●腺管周圍毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)與

正常相似，但較正常擴(kuò)張、

延長，MC清晰可見。

●腺瘤性息肉NBI放大模式下CP分型及臨床意義

CPⅢ型

(ⅢA、ⅢB)

●

腺管周圍包繞有較正常擴(kuò)張的毛細(xì)血管，但血管特征結(jié)構(gòu)失常：口徑不等、分枝、彎曲、中斷

●

高度異型腫瘤到癌的改變

NBI放大模式下CP分型及臨床意義

CPⅢA型：

●

MC清晰可見，毛細(xì)血管密度增加，血管特征結(jié)構(gòu)失常：口徑不等、分枝、彎曲、中斷，無一致性。

●粘膜內(nèi)癌或SM淺層癌。

NBI放大模式下CP分型及臨床意義

CPⅢB型：●血管幾乎看不到或僅看到邊界不清的微血管，血管特征結(jié)構(gòu)失常。

●SM深層癌或以上。

NBI放大模式下CP分型及臨床意義IIIIIIAEndoscopictreatment(polypectomyorEMR)

SurgicaltreatmentNotreatmentNormalmucosaHyperplasticpolypAdenoma*mcancerand**Sm-superficialcancer#Sm-deepCancerTreatmentHistology*:intramucosalcancer,**:Smsuperficialinvasion(<1000μm),#:smdeepinvasion(

1000μm)

EndoscopicfindingsIIIB

Meshedcapillaryvessels（‐）

Meshedcapillaryvessels（+）

CapillaryvesselsurroundsmucosalglandsMeshedcapillaryvesselscharacterizedby:branching,curtailedirregularityandblindendingLackofuniformityHighdensityofcapillaryvesselsNearlyavascularorloosemicrocapillaryvessels病變范圍、性質(zhì)及浸潤深度的判斷●

臨床意義

確定治療的必要性與治療方法●

病變范圍的判斷

色素內(nèi)鏡電子染色內(nèi)鏡●

病變性質(zhì)及浸潤深度的判斷

大體形態(tài)腺管開口分型NBI下CP分型抬舉征超聲內(nèi)鏡大體形態(tài)與浸潤深度●

Ⅱa、Ⅱb、顆粒均一型LST發(fā)生粘膜下或更深層次浸潤風(fēng)險(xiǎn)較低(<2%)?！?/p>

Ⅱc、非顆粒型及結(jié)節(jié)混和型LST粘膜下浸潤風(fēng)險(xiǎn)相對更高(>36%)?！?/p>

Ⅱc型病變越大，粘膜下浸潤風(fēng)險(xiǎn)越高，超過1cm病變的粘膜下浸潤風(fēng)險(xiǎn)>70%結(jié)節(jié)混和型LST中，≥10mm的結(jié)節(jié)易發(fā)生粘膜下浸潤。●

非顆粒型LST中有約30%表現(xiàn)為多灶性粘膜下浸潤●

Is+Ⅱc型病變都是黏膜下層高度浸潤者。超聲內(nèi)鏡技術(shù)●

超聲內(nèi)鏡具有普通大腸鏡及超聲顯像的功能●已有充分證據(jù)顯示超聲內(nèi)鏡技術(shù)有助于準(zhǔn)確判斷早期和進(jìn)展期大腸癌的浸潤深度，對大腸癌的T分期有較高的準(zhǔn)確性●已公認(rèn)超聲內(nèi)鏡是診斷大腸粘膜下病變的最佳方法

正常結(jié)腸壁EUS圖像T1期結(jié)腸癌EUS圖像T2期結(jié)腸癌EUS圖像T3期結(jié)腸癌EUS圖像腫瘤旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)EUS圖像抬舉征(-)

浸潤至粘膜

下層或更深抬舉征(+)

粘膜層病變普通白光（病變整體）

直腸距肛門2.0-8.0cm之間可以見一長度約6.0cm的LST顆粒均一型普通白光（可疑部位）

靛胭脂染色（病變整體）

PitⅢL靛胭脂染色（可疑部位+放大）

PitⅢL