骨科深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理

關(guān)于骨科深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理概述

靜脈血栓栓塞癥(VTE):是指血液在靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病。包括

——深靜脈血栓(DVT)

——肺動脈血栓栓塞癥(PTE)第2頁,共52頁，星期六，2024年，5月概述引起PTE的血栓主要來源于下肢DVT，DVT是PTE發(fā)生的主要標(biāo)識。急性大面積PTE主要對肺循環(huán)和體循環(huán)的血流動力學(xué)和肺的氣體交換產(chǎn)生巨大的影響。PTE是一個嚴(yán)重威脅人群生命的疾病，起病急、病死率高。

避免PTE發(fā)生,重在DVT預(yù)防！第3頁,共52頁，星期六，2024年，5月

近端深靜脈血栓

－－膕靜脈（含膕靜脈）以上，發(fā)病率較低遠(yuǎn)端深靜脈血栓

－－膕靜脈（不含膕靜脈）以下，發(fā)病率很高下肢DVT常見部位左髂靜脈股靜脈股深靜脈末端位于內(nèi)收肌管的腘靜脈腓腸肌肌內(nèi)靜脈脛骨后靜脈第4頁,共52頁，星期六，2024年，5月發(fā)生在左側(cè)下肢深靜脈血栓較右側(cè)多2～3倍！腹主動脈位于下腔靜脈的左側(cè)。下腔靜脈與左、右髂總靜脈的匯合處正好在第五腰椎上緣的前面，下腔靜脈與左髂總靜脈位于骶骨岬最前凸部位，前面有右髂總動脈經(jīng)過，可壓迫左側(cè)髂總靜脈，在動脈和靜脈之間形成纖維束帶，或者在血管內(nèi)形成內(nèi)膜增厚，甚至局部粘連或血栓形成，影響左下肢靜脈血液回流。這不僅是深靜脈血栓形成好發(fā)于左下肢的潛在原因，而且也會引起非血栓性腫脹。第5頁,共52頁，星期六，2024年，5月第6頁,共52頁，星期六，2024年，5月第7頁,共52頁，星期六，2024年，5月第8頁,共52頁，星期六，2024年，5月深靜脈血栓發(fā)生的原因一、靜脈壁損傷二、靜脈血流的異常三、血液高凝狀態(tài)十九世紀(jì)著名的醫(yī)學(xué)家魏爾嘯（Virchow）提出的深靜脈血栓形成的三大因素，至今仍為各國學(xué)者所公認(rèn)。第9頁,共52頁，星期六，2024年，5月一、靜脈壁損傷靜脈內(nèi)膜損傷

——靜脈是血管內(nèi)給藥的常用途徑，各種刺激性溶液（如化療藥物、高滲營養(yǎng)液或抗生素等）都可損傷靜脈內(nèi)膜。直接的機(jī)械損傷

——反復(fù)靜脈穿刺或塑料管的長期留置在靜脈中,是靜脈血栓發(fā)生的一個重要原因。PICC置管使上肢靜脈血栓的發(fā)生率增加。

老年人禁止在下肢靜脈穿刺！第10頁,共52頁，星期六，2024年，5月二、靜脈血流的異常大多數(shù)靜脈血栓均原發(fā)與血流緩慢的部位。靜脈血流速度遠(yuǎn)較動脈血流緩慢，下肢比目魚肌和腓腸肌存在許多靜脈竇，這些靜脈內(nèi)的血流幾乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流。在制動或長期臥床條件下血流過分緩慢，易于血栓形成。第11頁,共52頁，星期六，2024年，5月

不同體位時股靜脈回流速度

仰臥位側(cè)臥位右側(cè)股V回流速度均

＞左側(cè)坐位時側(cè)臥位坐位

(屈髖20～30°)

(屈髖80～90°)

股V回流明顯受限，并與屈髖角度呈正相關(guān)第12頁,共52頁，星期六，2024年，5月三、血液高凝狀態(tài)術(shù)后創(chuàng)傷腫瘤組織裂解血小板數(shù)凝血因子抗凝血因子活性血栓形成第13頁,共52頁，星期六，2024年，5月

第14頁,共52頁，星期六，2024年，5月

術(shù)后DVT的發(fā)生率與手術(shù)類型相關(guān)。

普通外科25%婦產(chǎn)科16%

多發(fā)創(chuàng)傷50%神經(jīng)外科22%

骨科關(guān)節(jié)手術(shù)40-84%心梗24%

脊髓損傷67-100%

中風(fēng)55%第15頁,共52頁，星期六，2024年，5月分類及臨床表現(xiàn)根據(jù)栓塞血管部位劃分：1.周圍型2.中心型3.混合型第16頁,共52頁，星期六，2024年，5月1.周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛Homan征：若在膝關(guān)節(jié)伸直位，將足急劇背屈，使腓腸肌與比目魚肌伸長，可以激發(fā)血栓所引起炎癥性疼痛，而出現(xiàn)腓腸肌部疼痛，稱為Homans征陽性。Homan征第17頁,共52頁，星期六，2024年，5月2.中心型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。左側(cè)多見第18頁,共52頁，星期六，2024年，5月

3.混合型：病變累及整個下肢深靜脈主干第19頁,共52頁，星期六，2024年，5月4.特殊類型A.股青腫當(dāng)血栓繼續(xù)滋長、繁衍，不僅使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動脈強(qiáng)烈痙攣時，即形成股青腫.第20頁,共52頁，星期六，2024年，5月特殊類型B.股白腫由于血栓形成迅速而廣泛，下肢浮腫在數(shù)小時內(nèi)就達(dá)到最高程度，腫脹嚴(yán)重，張力很高。下肢動脈痙攣發(fā)生的較早，表現(xiàn)為全下肢的腫脹、皮膚蒼白及皮下小靜脈的網(wǎng)狀擴(kuò)張，這種情況稱之為疼痛性股白腫。第21頁,共52頁，星期六，2024年，5月第22頁,共52頁，星期六，2024年，5月第23頁,共52頁，星期六，2024年，5月一般護(hù)理

1、飲食宜低脂低鹽，高纖維易消化食物，以減少血液粘稠度，改善血管壁的通透性；多飲水，保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流，還要預(yù)防因用力排便而致血栓脫落。2、為防止出血，減少穿刺次數(shù)。3、說服患者嚴(yán)格戒煙，因煙草中的尼古丁可使血管收縮，影響患肢血液循環(huán)。4、注意患肢溫度及腫脹程度。急性期每日測量并記錄患肢不同平面的周徑，并與前日記錄和健側(cè)周徑相比較，以判斷治療效果。5.早期進(jìn)行功能鍛煉是預(yù)防DVT的最佳措施。有研究證明，患者適當(dāng)功能鍛煉可減少靜脈血栓發(fā)病的75%~77%。

第24頁,共52頁，星期六，2024年，5月

足踝主被動、旋轉(zhuǎn)運動膝關(guān)節(jié)伸屈運動下肢抬舉運動深呼吸運動基本預(yù)防措施被動擠壓小腿肌群作用

--增加腓腸肌泵的功能或血液的重力加速度作用，加速下肢靜脈的血流速度第25頁,共52頁，星期六，2024年，5月方法1雙足主動伸屈運動

取平臥位雙腿自然放松雙足做主動足踝跖屈50°背伸30°運動

—即踝關(guān)節(jié)屈伸帶動腓腸肌舒縮頻率為24次/min，每次運動5min

第26頁,共52頁，星期六，2024年，5月方法2雙足被動伸屈運動

取平臥位雙腿自然放松協(xié)助者雙手握患者足部協(xié)助患者做足踝跖屈50°背伸30°運動

--即踝關(guān)節(jié)屈伸腓腸肌舒縮頻率為24次/min，每次運動5min第27頁,共52頁，星期六，2024年，5月方法3雙足主動旋轉(zhuǎn)運動

取平臥位雙腿自然放松踝關(guān)節(jié)做伸、內(nèi)旋、屈、外展的

“旋轉(zhuǎn)”運動頻率15~20次/分，每次運動5min。第28頁,共52頁，星期六，2024年，5月方法4雙足被動旋轉(zhuǎn)運動

取平臥位雙腿自然放松協(xié)助者一手握患者踝部，另一手握足尖，做“環(huán)轉(zhuǎn)”運動頻率15~20次/分，每次運動5min第29頁,共52頁，星期六，2024年，5月方法5被動擠壓小腿肌群

取平臥位雙腿自然放松協(xié)助者一手握患者踝關(guān)節(jié)一手自比目魚肌和腓腸肌下緣向上擠壓頻率為24次/min，每次運動5min第30頁,共52頁，星期六，2024年，5月

方法6膝關(guān)節(jié)伸屈運動

踩踏自行車動作頻率為24次/min，每次運動5min第31頁,共52頁，星期六，2024年，5月方法7股四頭肌、腓腸肌收縮運動、直腿抬高30o~60o練習(xí)

每次鍛煉以患者不感到疲勞為度第32頁,共52頁，星期六，2024年，5月

方法8深呼吸運動

用力吸氣，再用力呼氣每次運動5min指導(dǎo)正確的咳嗽、深呼吸訓(xùn)練，以增加膈肌活動，促進(jìn)血液回流。第33頁,共52頁，星期六，2024年，5月

足踝主、被動運動

對下肢靜脈回流的影響

與靜臥相比，足踝的主動及被動運動均可增加股靜脈血流的峰速度和平均速度，且主動運動增加血流速度的幅度明顯高于被動運動。“環(huán)轉(zhuǎn)”運動引起的股靜脈血流速度增加值為各運動形式之首。第34頁,共52頁，星期六，2024年，5月

深呼吸和足踝主動運動

對下肢靜脈回流的影響

深呼吸運動對股靜脈血流的促進(jìn)作用與足踝屈伸、內(nèi)外翻運動的效應(yīng)相仿，但其效應(yīng)不及足踝“環(huán)轉(zhuǎn)”運動。第35頁,共52頁，星期六，2024年，5月不同護(hù)理方式

對下肢靜脈血液回流的影響

主動運動效果最佳被動運動、下肢抬高時促進(jìn)靜脈血液回流程度較踝關(guān)節(jié)運動差呼吸運動對于不同體位和不同狀態(tài)下血液回流速度的影響變化不大第36頁,共52頁，星期六，2024年，5月DVT的預(yù)防措施1、足底動靜脈泵：通過模擬人行走時腿血液循環(huán)的生理作用，給予足底動靜脈脈沖式的壓力，促進(jìn)下肢靜脈血流速度，同時激活纖溶系統(tǒng)的活性；2、彈力襪的使用：研究證明，髖部手術(shù)的患者使用抗血栓彈力襪，能將深靜脈血栓的發(fā)生率降至50%；作用是阻止深靜脈擴(kuò)張，保護(hù)靜脈內(nèi)膜不致?lián)p傷，并有防止足、股部靜脈血流遲緩、促進(jìn)血液回流，增加靜脈血液流速的作用。第37頁,共52頁，星期六，2024年，5月彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用

急性期過后，開始下床活動時，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，通過將外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進(jìn)血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應(yīng)用期間應(yīng)注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。第38頁,共52頁，星期六，2024年，5月大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度壓力彈力襪對腿部提供有效壓力模式第39頁,共52頁，星期六，2024年，5月平臥位療法護(hù)理

1.急性期患者應(yīng)絕對臥床10~14天，患肢抬高，高于心臟水平20~30cm，以防栓子脫落引起肺栓塞。2.膝關(guān)節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。3.采取保暖措施，室溫控制在20~22°，防止因寒冷刺激引起靜脈痙攣，使血行緩慢而瘀滯。第40頁,共52頁，星期六，2024年，5月藥物預(yù)防

—應(yīng)以抗凝血酶的藥物為主遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉或低分子肝素鈣皮下注射，尿激酶、華法林、低分子右旋糖酐、丹參注射液等溶栓治療。第41頁,共52頁，星期六，2024年，5月用藥護(hù)理

1、每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測定出凝血時間；使用抗凝劑后，注意有無出血傾向。

肝素:首選抗凝劑，常用于腹壁皮下深層脂肪注射。2、溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應(yīng)選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。尿激酶

:a.溶栓期間應(yīng)準(zhǔn)確及時地執(zhí)行醫(yī)囑。b.用藥劑量必須準(zhǔn)確，在使用過程中應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，以免效價降低。c.應(yīng)用輸液泵使藥液準(zhǔn)確而勻速的進(jìn)入體內(nèi)，有利于保持有效血藥濃度.d.嚴(yán)密觀察病情變化,隨時作相關(guān)的化驗并做好記錄。第42頁,共52頁，星期六，2024年，5月腫消散外敷的護(hù)理

腫消散是以芒硝、冰片為主要成分，利用芒硝的脫水作用以及冰片能夠改變皮膚通透性的原理，能夠迅速吸收組織間液，減輕肢體張力，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的開放，改善血液循環(huán)，達(dá)到肢體消腫的目的。第43頁,共52頁，星期六，2024年，5月肺栓塞的觀察

血栓機(jī)化的過程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在1~2周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的1~2周及溶栓治療早期，應(yīng)絕對臥床休息，床上活動時避免動作過大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動脈栓塞。第44頁,共52頁，星期六，2024年，5月典型癥狀有呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時肺栓塞癥狀并不典型。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。肺栓塞典型癥狀：肺栓塞第45頁,共52頁，星期六，2024年，5月出血并發(fā)癥的觀察

用藥前了解病人有無出血性疾病，用藥后觀察有無臨床出血傾向或出血發(fā)生，觀察有無牙齦出血、傷口滲血或血腫、泌尿道或消化道出血，要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，對老年人及兒童，既使凝血指標(biāo)正常，也應(yīng)密切觀察患者神志、瞳孔、血壓及四肢活動等情況，一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識障礙，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時處理。第46頁,共52頁，星期六，2024年，5月

心理護(hù)理下肢DVT患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔(dān)心預(yù)后，患者長期臥床，接觸的人少，講話的機(jī)會少，護(hù)士要主動與患者交談，態(tài)度誠懇，讓患者發(fā)泄心中的抑郁，運用科學(xué)理論講解疾病有關(guān)知識，增加其自信心，使之能積極配合治療，與患者建立起良好的護(hù)患關(guān)系。第47頁,共52頁，星期六，2024年，5月下腔靜脈濾器植入術(shù)后的護(hù)理1、穿刺點沙袋壓迫6h，平臥24h,不主張長期制動，防止血栓形成，密切觀察患肢足背動脈搏動情況；2、患肢抬高30°，術(shù)后第二天指導(dǎo)病人在床上做踝關(guān)節(jié)跖屈背伸、旋轉(zhuǎn)等訓(xùn)練；3、遵醫(yī)囑繼續(xù)溶栓，從患肢足背靜脈微泵q8h維持，每天正確測量雙下肢周徑；4、密切監(jiān)測患肢生命體征及凝血功能，觀察傷口處滲血、出血情況；觀察患肢皮膚顏色、皮溫以及腫脹改善情況；觀察有無鼻出血，牙齦出血，皮膚散在出血跡