危重病人的識(shí)別和評(píng)估課件

危重病人的識(shí)別和評(píng)估危重病人的識(shí)別和評(píng)估危重病人的識(shí)別和評(píng)估危重病人的識(shí)別和評(píng)估什么樣的病人算是危重病人？危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的病人經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)臨終病人消耗性疾病晚期病人危重病人的識(shí)別和評(píng)估ICU是治療危重病人的高效場(chǎng)所1、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者2、存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)ICU嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者3、在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)的患者。4、慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍。

危重病人的識(shí)別和評(píng)估主要內(nèi)容早期識(shí)別重癥病人的危險(xiǎn)程度和早期干預(yù)的重要性認(rèn)識(shí)危重病的癥狀和體征討論危重病或創(chuàng)傷病人的初始評(píng)估和早期治療缺氧休克危重病人的識(shí)別和評(píng)估病例

患者，女性，45歲，有糖尿病、膽石癥和反復(fù)發(fā)作的胰腺炎病史，實(shí)施了腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)后第三天出現(xiàn)氣急，作為會(huì)診醫(yī)生，你需要考慮哪些問(wèn)題？

——需要獲得哪些重要的病史？——體格檢查的哪些方面是需要重點(diǎn)關(guān)注的？——還需要進(jìn)行哪些檢查？危重病人的識(shí)別和評(píng)估早期識(shí)別的重要性預(yù)防原則在危重病人的管理中十分重要早期發(fā)現(xiàn)危重病情，可用簡(jiǎn)單的方法解決：給氧、呼吸治療干預(yù)靜脈輸液或者有效的止痛為臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)主要的生理問(wèn)題，確定病因，開始治療提供了可能。

危重病人的識(shí)別和評(píng)估院內(nèi)呼吸心跳驟停生理惡化先于呼吸心跳驟停數(shù)小時(shí)早期干預(yù)能減少心肺復(fù)蘇、減少入住ICU以及其它相關(guān)事件的發(fā)生急性大面積心梗術(shù)中：麻醉意外術(shù)后：低容量危重病人的識(shí)別和評(píng)估識(shí)別高危患者

患者極少會(huì)出現(xiàn)突然惡化，即使臨床醫(yī)生認(rèn)為這種惡化是突然的。突然發(fā)生與突然發(fā)現(xiàn)存在心肺功能不全的老年患者會(huì)更早的出現(xiàn)癥狀和體征。免疫抑制或衰弱的患者可能無(wú)法表現(xiàn)出強(qiáng)烈、明顯的臨床炎癥反應(yīng)。心律失常反應(yīng)了病情的突然改變。需要評(píng)估他們的健康背景，當(dāng)時(shí)的疾病進(jìn)程和生理狀態(tài)。危重病人的識(shí)別和評(píng)估A評(píng)估嚴(yán)重性是臨床醫(yī)生應(yīng)該回答的最重要的問(wèn)題之一

需要生命體征的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和其它特定的生理變量脈搏血壓呼吸頻率氧合體溫尿量

危重病人的識(shí)別和評(píng)估正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是惡化的早期征兆癥狀缺乏特異性：細(xì)菌感染（SIRS）生理異?？梢允嵌喾N因素作用的結(jié)果（如發(fā)熱、低心排）引起的心動(dòng)過(guò)速會(huì)因?yàn)樘弁春徒箲]加劇，也可能會(huì)因?yàn)榛颊叽嬖诘膫鲗?dǎo)異?；蛞蚍忙率荏w阻滯劑而被抑制。量化疾病發(fā)展的嚴(yán)重程度：動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)危重病人的識(shí)別和評(píng)估B診斷

糾正生理問(wèn)題：提供氧療或者靜脈輸液

精確診斷：病史，臨床檢查，全面檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查修正治療對(duì)經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，需要好的臨床技能和嚴(yán)謹(jǐn)自律的態(tài)度來(lái)完成上述任務(wù)。

危重病人的識(shí)別和評(píng)估“急則治標(biāo)，緩則治本”對(duì)“因”治療明顯優(yōu)于對(duì)“癥”治療，但并非所有疾病都能迅速明確并控制病因。當(dāng)疾病引起的病理生理反應(yīng)危及生命時(shí)，首先“對(duì)癥”迅速控制病情進(jìn)展、保護(hù)器官功能，從而為更有效的對(duì)“因”治療贏得時(shí)機(jī)、創(chuàng)造條件。

危重病人的識(shí)別和評(píng)估危重病患者的初期評(píng)估

階段1初級(jí)調(diào)查初時(shí)的接觸－最初的數(shù)分鐘內(nèi)主要的生理問(wèn)題是什么？階段2次級(jí)調(diào)查接下來(lái)的審查根本原因是什么？危重病人的識(shí)別和評(píng)估主要的病史特點(diǎn)更多的詳細(xì)信息目擊者、醫(yī)療人員、親屬主要臨床癥狀：疼痛、呼吸困難神志改變，虛弱外傷或沒有外傷手術(shù)或沒有手術(shù)藥物治療和/或毒物目前的主訴過(guò)去史、慢性病、手術(shù)史住院經(jīng)過(guò)（如果能得到）精神和身體的自主性藥物和過(guò)敏原家族史倫理或法定條款，法規(guī)情況系統(tǒng)回顧危重病人的識(shí)別和評(píng)估體格檢查視，聽，觸氣道呼吸和氧合循環(huán)意識(shí)水平各系統(tǒng)逐個(gè)檢查呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部和泌尿生殖系中樞神經(jīng)和肌肉骨骼系統(tǒng)內(nèi)分泌和血液系統(tǒng)危重病人的識(shí)別和評(píng)估系統(tǒng)回顧、文檔記錄重要的生理、生命體征心率、心律血壓呼吸頻率和脈搏意識(shí)水平病例記錄和做筆記查閱醫(yī)療記錄（可能的話）提出具體診斷或鑒別診斷對(duì)目前病情進(jìn)行文檔記錄危重病人的識(shí)別和評(píng)估輔助檢查血?dú)夥治觯ㄈ绻@取動(dòng)脈血困難血樣檢查可用靜脈血）血糖血樣檢查放射檢查心電圖微生物學(xué)檢查危重病人的識(shí)別和評(píng)估治療與上述措施同時(shí)進(jìn)行確保氣道通暢和足夠的給氧提供靜脈通道—液體評(píng)估即刻復(fù)蘇的反應(yīng)尋求更有經(jīng)驗(yàn)的建議和幫助修正診斷，評(píng)估反應(yīng)，回顧趨勢(shì)提供特定的臟器支持選擇最合適的醫(yī)療地點(diǎn)取得專家的建議和幫助危重病人的識(shí)別和評(píng)估病史對(duì)診斷貢獻(xiàn)最大

急診入院（信息受限）高齡（限制性儲(chǔ)備能力）嚴(yán)重的共存的慢性疾?。ㄏ拗菩詢?chǔ)備能力，限制性的治療觀念）嚴(yán)重的生理異常（限制性儲(chǔ)備能力，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診情況。嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。惡化或沒有改善免疫不全上述問(wèn)題的結(jié)合危重病人的識(shí)別和評(píng)估檢查視，聽，觸

患者應(yīng)該接受完全的體格檢查。初時(shí)的體檢應(yīng)該簡(jiǎn)短、直接、關(guān)注基本體征：氣道；呼吸；循環(huán)和意識(shí)水平。隨著治療開始，應(yīng)該進(jìn)行更詳細(xì)的次級(jí)檢查來(lái)修正先前的診斷，并評(píng)估初始治療的反應(yīng)。一個(gè)完整的體檢是需要在病史和其它檢查發(fā)現(xiàn)的指導(dǎo)下進(jìn)行的。進(jìn)行性惡化或者新的體征出現(xiàn)成為下一步檢查的依據(jù)。危重病人的識(shí)別和評(píng)估ABCs三個(gè)步驟

呼吸急促:可以表現(xiàn)為肺部、全身性的或代謝異常。必須常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估。

危重病人的識(shí)別和評(píng)估危重病人的單個(gè)最重要的征象是呼吸急促氣道氣道阻塞的原因:直接外傷，血凝塊，嘔吐物，外界異物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（伴隨軟組織或舌根堵塞氣道），感染，炎癥，喉痙攣

看:

發(fā)紺，呼吸節(jié)律或頻率的改變，輔助呼吸肌參與呼吸，氣道牽曳，意識(shí)水平的改變

聽:

喘息性呼吸音（呼嚕音，喘鳴及哮鳴音，氣過(guò)水音），完全氣道阻塞使得呼吸音消失

感覺:

氣流減低或消失危重病人的識(shí)別和評(píng)估呼吸：通氣不足或氧合降低的原因

呼吸驅(qū)動(dòng)抑制:中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制呼吸做功降低:呼吸肌無(wú)力，神經(jīng)或脊索受損，虛弱，胸廓異常，疼痛肺部疾病:氣胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞，肺挫傷，急性肺損傷，急性呼吸窘迫綜合征，肺水腫，肋骨骨折，連枷胸看:發(fā)紺，意識(shí)水平改變，氣道牽曳，輔助呼吸肌參與呼吸，呼吸節(jié)律、頻率、深度的改變，血氧飽和度的改變聽:呼吸困難，不能言語(yǔ)，喘息性呼吸音，叩診濁音，聽診呼吸音感覺:胸部運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱性和幅度，氣管的位置，捻發(fā)音，腹部膨隆危重病人的識(shí)別和評(píng)估循環(huán)：障礙的原因

原發(fā)性——心臟源性:

心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病，心肌病，心包填塞繼發(fā)性——非心臟源性:藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，脫水，膿毒癥，急性失血，貧血

看

:外周灌注減少（蒼白，變冷），出血（顯性或隱性），意識(shí)程度的改變，頸靜脈充盈聽

:

額外心音，心音改變，頸動(dòng)脈血管雜音感覺:心前區(qū)心臟搏動(dòng)，中央和外周搏動(dòng)（評(píng)價(jià)：頻率，節(jié)律，對(duì)稱性）

危重病人的識(shí)別和評(píng)估迅速對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查看皮膚是否蒼白，發(fā)紺，發(fā)汗，黃疸，紅斑，或面紅。皮膚是潮濕還是干燥，是水腫還是瘀斑腫脹，皮疹也應(yīng)該進(jìn)行描述。對(duì)眼睛進(jìn)行檢查時(shí)應(yīng)觀察瞳孔有無(wú)異常及鞏膜有無(wú)黃染。結(jié)膜蒼白意味著貧血。病人可能出現(xiàn)驚厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反應(yīng)遲鈍。危重病人的識(shí)別和評(píng)估腹部觸診也是必不可少的一部分觸診肝脾時(shí)，應(yīng)記錄下肝脾的大小、有無(wú)觸痛。腹部有觸痛時(shí)，應(yīng)確定觸痛的范圍；評(píng)價(jià)腹肌的緊張度、腹部膨隆的程度及反跳痛也是非常重要的。聽診有無(wú)血管雜音及腸鳴音是否存在。危重病人的識(shí)別和評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估首次對(duì)病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)及肢體運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)估時(shí)，應(yīng)記錄下Glasgow昏迷評(píng)分。應(yīng)記錄瞳孔大小和反應(yīng)，如果時(shí)間允許的話還應(yīng)檢查中樞及外周神經(jīng)的感覺和運(yùn)動(dòng)功能危重病人的識(shí)別和評(píng)估

監(jiān)測(cè)的記錄與回顧

監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的數(shù)值和趨勢(shì)可以對(duì)病人狀態(tài)的評(píng)估提供很重要的信息并且可以用于指導(dǎo)治療。監(jiān)測(cè)所得到數(shù)據(jù)應(yīng)由具有臨床經(jīng)驗(yàn)工作員和從事重癥監(jiān)護(hù)的人員來(lái)解讀。通過(guò)留置導(dǎo)管準(zhǔn)確的測(cè)量危重病人尿量是十分必要的。危重病人的識(shí)別和評(píng)估輔助檢查標(biāo)準(zhǔn)的生化、血液學(xué)、微生物學(xué)及影像學(xué)檢查。危重病人最為重要的指標(biāo)之一是代謝性酸中毒的出現(xiàn)。

危重病人的識(shí)別和評(píng)估將信息轉(zhuǎn)變?yōu)橛行У闹委?/p>

首先確保病人的生命安全，然后再針對(duì)病因進(jìn)行處理治療。如果病人情況惡化或診斷不明及不能確定明確的治療方案的時(shí)候，應(yīng)請(qǐng)更為有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)。雖然將病人轉(zhuǎn)至最為合適的地方進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療受到資源及當(dāng)?shù)嘏渲玫南拗?，但是?yīng)考慮將病人轉(zhuǎn)至可以得到高度監(jiān)護(hù)的地方或ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。危重病人的識(shí)別和評(píng)估危重病人復(fù)蘇的基本原則可以總結(jié)為ABCs三個(gè)步驟：開放氣道——確保病人氣道通暢人工通氣——供給氧氣和充分的通氣；胸外按壓——恢復(fù)循環(huán)血量。危重病人的識(shí)別和評(píng)估提示復(fù)蘇和維持生理上的穩(wěn)態(tài)是先于原發(fā)病因的診斷和治療的。詳盡的病史對(duì)于做出準(zhǔn)確的診斷、確定病人的生理儲(chǔ)備情況及制定病人的治療選擇是十分重要的。臨床和實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)對(duì)治療的反應(yīng)是十分重要的。危重病人的識(shí)別和評(píng)估

提示

早期確定病人的危險(xiǎn)因素可以阻止危重病的發(fā)生或可以將危重病的發(fā)生降低到最低的程度。危重病即將出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)通常是沒有特異性的。呼吸急促通常是危重病的風(fēng)險(xiǎn)和征兆的最重要的預(yù)示指標(biāo)，通常需要對(duì)病人進(jìn)行更為細(xì)致的監(jiān)護(hù)和檢查。危重病人的識(shí)別和評(píng)估缺氧概述生命中什么最重要？O2成人在靜息狀態(tài)下需氧量250ml

min

一天耗氧量為360L體內(nèi)貯存氧僅1.5L

即使全部利用也只夠組織器官消耗4～6分鐘危重病人的識(shí)別和評(píng)估概念呼吸？危重病人的識(shí)別和評(píng)估概念呼吸：機(jī)體與外界環(huán)境之間氧和二氧化碳的交換外呼吸氧和二氧化碳在血液中的運(yùn)輸內(nèi)呼吸危重病人的識(shí)別和評(píng)估概念缺氧（hypoxia）

因供氧減少或利用氧障礙引起細(xì)胞發(fā)生代謝、功能和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化的病理過(guò)程稱為缺氧危重病人的識(shí)別和評(píng)估O2O2O2HbO2O2供氧過(guò)程利用氧危重病人的識(shí)別和評(píng)估外呼吸血液循環(huán)組織危重病人的識(shí)別和評(píng)估乏氧性血液性循環(huán)性組織性供氧↓用氧↓缺氧危重病人的識(shí)別和評(píng)估常用血氧指標(biāo)氧分壓（partialpressureofoxygen，PO2）氧容量（oxygenbindingcapacity，CO2max）氧含量（oxygencontentCO2）氧飽和度（oxygensaturation，SO2）危重病人的識(shí)別和評(píng)估常用血氧指標(biāo)氧分壓（partialpressureofoxygen，PO2）以物理狀態(tài)溶解于血液的氧所產(chǎn)生的張力PaO213.3kPa（100mmHg）PvO25.

33kPa（40mmHg）影響因素吸入氣氧分壓肺的呼吸功能危重病人的識(shí)別和評(píng)估常用血氧指標(biāo)氧容量（oxygenbindingcapacity，CO2max）為100ml血液中Hb被氧充分飽和時(shí)的最大帶氧量血氧容量的大小反映血液攜氧能力氧容量＝1.34（ml/g）×Hb（g/dl）正常為19-20ml/dl影響因素血液中Hb的質(zhì)血液中Hb的量危重病人的識(shí)別和評(píng)估常用血氧指標(biāo)氧含量（oxygencontentCO2）100ml血液的實(shí)際攜氧量動(dòng)脈血氧含量（CaO2）19ml/dl靜脈血氧含量（CvO2）14ml/dl影響因素氧分壓氧容量危重病人的識(shí)別和評(píng)估常用血氧指標(biāo)氧飽和度（oxygensaturation，SO2）

Hb.O2(氧含量)Hb(總)(氧容量)？危重病人的識(shí)別和評(píng)估常用血氧指標(biāo)氧飽和度（oxygensaturation，SO2）

Hb.O2(氧含量)-物理溶解的氧量Hb(總)(氧容量)危重病人的識(shí)別和評(píng)估常用血氧指標(biāo)氧飽和度（oxygensaturation，）指Hb結(jié)合氧的百分?jǐn)?shù)動(dòng)脈血SO295%靜脈血SO275%影響因素氧分壓危重病人的識(shí)別和評(píng)估常用血氧指標(biāo)氧離曲線：反映血氧分壓與血氧飽和度之間的關(guān)系危重病人的識(shí)別和評(píng)估5040302010907060100801200304050607080901001020P50PaO2mmHgO2Saturation%rightleft危重病人的識(shí)別和評(píng)估氧離曲線右移體溫↑酸中毒↑PaCO2↑2,3-DPG↑危重病人的識(shí)別和評(píng)估Hb缺氧的類型與機(jī)制組織氧輸送

DO2=CaO2×CO =(1.34×Hb×SaO2＋ 0.0031×PaO2)×CO≈1.34×Hb×SaO2×CO危重病人的識(shí)別和評(píng)估缺氧的類型與機(jī)制低張性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧危重病人的識(shí)別和評(píng)估缺氧的類型與機(jī)制低張性缺氧概念：動(dòng)脈血氧分壓降低所引起的缺氧危重病人的識(shí)別和評(píng)估缺氧的類型與機(jī)制低張性缺氧原因與機(jī)制吸入氣氧分壓過(guò)低外呼吸功能障礙靜脈血分流入動(dòng)脈危重病人的識(shí)別和評(píng)估缺氧的類型與機(jī)制低張性缺氧原因與機(jī)制吸入氣氧分壓過(guò)低外呼吸功能障礙靜脈血分流入動(dòng)脈危重病人的識(shí)別和評(píng)估缺氧的類型與機(jī)制低張性缺氧原因與機(jī)制吸入氣氧分壓過(guò)低外呼吸功能障礙靜脈血分流入動(dòng)脈危重病人的識(shí)別和評(píng)估危重病人的識(shí)別和評(píng)估缺氧的類型與機(jī)制低張性缺氧原因與機(jī)制吸入氣氧分壓過(guò)低外呼吸功能障礙靜脈血分流入動(dòng)脈危重病人的識(shí)別和評(píng)估危重病人的識(shí)別和評(píng)估室間隔缺損伴肺動(dòng)脈高壓右向左分流危重病人的識(shí)別和評(píng)估室間隔缺損伴肺動(dòng)脈高壓右向左分流危重病人的識(shí)別和評(píng)估組織缺氧的機(jī)制PaO2↓毛細(xì)血管PO2↓向細(xì)胞彌散速度↓組織缺氧低張性缺氧血氧變化的特點(diǎn)危重病人的識(shí)別和評(píng)估發(fā)紺(cyanosis)：脫氧Hb>5g/dl低張性缺氧血氧變化的特點(diǎn)危重病人的識(shí)別和評(píng)估各型缺氧血氧變化的特點(diǎn)PaO2CO2maxCaO2SaO2CO2(a-v)低張性危重病人的識(shí)別和評(píng)估缺氧的類型與機(jī)制血液性缺氧概念：由于血紅蛋白數(shù)量減少或性質(zhì)改變，使血氧含量降低或血紅蛋白釋放氧不足所引起的缺氧危重病人的識(shí)別和評(píng)估缺氧的類型與機(jī)制血液性缺氧原因與機(jī)制Hb量↓——

貧血Hb質(zhì)改變CO中毒亞硝酸鹽中毒Hb-O2親和力異?！鼛?kù)存血→RBC2,3-DPG↓堿性液體某些Hb病危重病人的識(shí)別和評(píng)估HbFe2+

HbFe3+OH氧化劑

亞硝酸鹽腸源性紫紺血液性缺氧原因與機(jī)制高鐵Hb血癥危重病人的識(shí)別和評(píng)估Fe3+不能攜氧Fe2+-O2不能解離

高鐵血紅蛋白血癥

HbFe3+OH危重病人的識(shí)別和評(píng)估組織缺氧的機(jī)制貧血：毛細(xì)血管中氧分壓降低較快，氧向組織彌散速度減慢，導(dǎo)致組織缺氧，動(dòng)靜脈血氧含量差減小Hb與O2親和力增強(qiáng)的血液性缺氧，O2不易釋出！血液性缺氧血氧變化的特點(diǎn)危重病人的識(shí)別和評(píng)估皮膚顏色貧血——蒼白

Hb-CO——櫻桃紅HbFe+3-OH——咖啡色血液性缺氧血氧變化的特點(diǎn)危重病人的識(shí)別和評(píng)估各型缺氧血氧變化的特點(diǎn)PaO2CO2maxCaO2SaO2CO2(a-v)低張性血液性

危重病人的識(shí)別和評(píng)估缺氧的類型與機(jī)制循環(huán)性缺氧概念：由于組織器官血流量減少引起的供氧不足危重病人的識(shí)別和評(píng)估缺氧的類型與機(jī)制循環(huán)性缺氧原因與機(jī)制全身性血循環(huán)障礙:休克、心力衰竭等局部性血循環(huán)障礙：栓塞、血栓形成、血管病變危重病人的識(shí)別和評(píng)估缺氧的類型與機(jī)制循環(huán)性缺氧皮膚顏色及血氧變化危重病人的識(shí)別和評(píng)估各型缺氧血氧變化的特點(diǎn)PaO2CO2maxCaO2SaO2CO2(a-v)低張性血液性

循環(huán)性危重病人的識(shí)別和評(píng)估缺氧的類型與機(jī)制組織性缺氧概念：由于組織細(xì)胞利用氧的能力障礙引起的缺氧危重病人的識(shí)別和評(píng)估缺氧的類型與機(jī)制組織性缺氧原因與機(jī)制細(xì)胞中毒細(xì)胞損傷呼吸酶合成障礙危重病人的識(shí)別和評(píng)估缺氧的類型與機(jī)制組織性缺氧皮膚顏色及血氧變化危重病人的識(shí)別和評(píng)估2H＋2H＋2H＋2H＋FMNH2NADHNAD＋2eNADH脫氫酶CoQH2eCytb-c1CoQH2eCytb1Cytc1CytcCyt氧化酶2eCyca-a32O-XADPPiATPCN-線粒體生物氧化過(guò)程示意圖危重病人的識(shí)別和評(píng)估各型缺氧血氧變化的特點(diǎn)PaO2CO2maxCaO2SaO2CO2(a-v)低張性血液性

循環(huán)性組織性危重病人的識(shí)別和評(píng)估失血性休克失血血液性缺氧循環(huán)障礙循環(huán)性缺氧肺功能衰竭低張性缺氧內(nèi)毒素血癥組織性缺氧臨床上缺氧常為混合性危重病人的識(shí)別和評(píng)估休克女，25歲，主訴咳嗽伴有黃膿痰。既往身體健康。體檢:T:38.8°C，HR129次/分，RR27次/分，BP112/68mmHg。――有哪些信息可以提示該病人是否存在休克?――對(duì)該病人我們應(yīng)該采取何種治療方法進(jìn)行干預(yù)?危重病人的識(shí)別和評(píng)估休克是各種病因?qū)е碌慕M織氧合和灌注受損的綜合征。機(jī)制：全身氧供相對(duì)或絕對(duì)不足（由于心輸出量不足，低血氧含量）無(wú)效的組織灌注（血流到組織的分布異常）氧利用障礙（細(xì)胞功能或線粒體功能失調(diào)）氧需>氧供休克通常伴有低血壓，但休克≠低血壓危重病人的識(shí)別和評(píng)估臨床表現(xiàn)：代償性反應(yīng)來(lái)自于組織氧供不足和低灌注意識(shí)改變少尿或無(wú)尿酸中毒（最主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)）其他器官功能受損低血壓

危重病人的識(shí)別和評(píng)估組織灌注和氧合改善的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)代償性血管收縮強(qiáng)烈的血管收縮：寒顫、肢體末梢濕冷、低體溫分布異常性休克通常表現(xiàn)為血管擴(kuò)張和肢體溫暖心動(dòng)過(guò)速反應(yīng)出休克時(shí)心排血量增加呼吸急促機(jī)體對(duì)代酸的代償反應(yīng)對(duì)肺損傷的代償反應(yīng)直接刺激呼吸中樞

危重病人的識(shí)別和評(píng)估組織水平氧合改變表現(xiàn)為血紅蛋白經(jīng)毛細(xì)血管時(shí)更多地釋放出氧氣以滿足組織氧需求的增加在酸中毒或體溫升高時(shí)氧離曲線右移以使氧合血紅蛋白釋放出氧氣休克的氧攝取增加以SvO2或ScvO2下降為表現(xiàn)SvO2值正常并不意味著組織氧供足夠如膿毒性休克可導(dǎo)致組織受損或細(xì)胞氧利用障礙或血流分布異常。危重病人的識(shí)別和評(píng)估休克分類（病理生理）低血容量性

心源性出血性-心肌病變（如，缺血）非出血性-機(jī)械性（如，瓣膜）心律失常分布性

梗阻性膿毒性-大塊肺栓塞腎上腺危象-張力性氣胸過(guò)敏性-心包填塞神經(jīng)源性-限制性心包炎危重病人的識(shí)別和評(píng)估危重病人的識(shí)別和評(píng)估休克處理手段

血壓補(bǔ)液，應(yīng)用血管收縮藥或血管舒張藥心輸出量前負(fù)荷補(bǔ)液，應(yīng)用血管收縮藥心肌收縮力用正性肌力藥后負(fù)荷應(yīng)用血管收縮藥或血管舒張藥氧含量血紅蛋白輸血血氧飽和度氧供給，機(jī)械通氣氧需求機(jī)械通氣，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，降溫危重病人的識(shí)別和評(píng)估低血壓休克處理的目標(biāo)首要目標(biāo)：達(dá)到最低血壓水平。初始目標(biāo)推薦MAP>65mmHg。次要目標(biāo)是保證氧供（輸送）。在心輸出量不變情況下血紅蛋白從7g/dl增加到9g/dl至少可使氧供增加30％。通過(guò)給