卵巢黃體破裂診治中國專家共識（附圖表）

摘要卵巢黃體破裂是女性排卵并發(fā)癥之一，若出血多，可導致暈厥，甚至休克，危及生命。近日，中華預防醫(yī)學會生殖健康分會聯(lián)合中華醫(yī)學會科學普及分會，制訂發(fā)布了卵巢黃體破裂診治中國專家共識(2024年版)。本共識從流行病學與病因?qū)W、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷與鑒別診斷、治療等7方面進行闡述，以期為規(guī)范化診治卵巢黃體破裂提供思路。本共識推薦級別及其代表意義見表1。表1本共識推薦級別及其代表意義推薦級別代表意義2A類于低級別臨床研究證據(jù)，專家意見高度一致一、流行病學與病因?qū)W卵巢黃體破裂是女性排卵并發(fā)癥之一，25~35歲的已婚或有性生活的女性為高發(fā)人群，先天性凝血功能異常或口服抗凝血藥物的患者容易出現(xiàn)卵巢黃體破裂，且易復發(fā)。卵巢黃體破裂的誘因包括性交、劇烈運動或創(chuàng)傷。破裂多見于右側(cè)卵巢，可能與左側(cè)卵巢受乙狀結(jié)腸保護有關。推薦意見2主要表現(xiàn)為黃體期的急性下腹痛，多為一側(cè)，患者多能明確疼痛開始的時間，且破裂時疼痛最明顯，就診時可有不同程度緩解。半數(shù)以上病例發(fā)病前有性生活史。2.1一般情況腹腔內(nèi)出血較多時，患者可有貧血貌，甚至出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。2.2腹部檢查可有患側(cè)下腹壓痛。出血較多時，腹部叩診移動性濁音呈陽性。2.3婦科檢查子宮頸舉痛及搖擺痛陽性，患側(cè)附件區(qū)可觸及腫塊，邊界欠清，觸痛明顯。未婚女性可行肛門檢查，表現(xiàn)為患側(cè)附件區(qū)腫塊及壓痛。推薦意見1卵巢黃體破裂的典型臨床表現(xiàn)為黃體期急性下腹痛，多為單側(cè)，患者常能明確疼痛開始的時間，且破裂時疼痛最明顯，就診時可有不同程度緩解。腹腔內(nèi)出血時可伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀(推薦級別：2A類)。先天性凝血功能異常或口服抗凝血藥物的患者容易出現(xiàn)卵巢黃體破裂，且易復發(fā)(推薦級別：2A類)。1血清孕酮(P)及血清人絨毛膜促性腺激素(hCG)測定2血常規(guī)、凝血功能測定卵巢黃體破裂伴腹腔內(nèi)出血，可導致血紅蛋白下降，定期監(jiān)測血紅蛋白變化是判斷疾病嚴重程度及進展的重要方法。另外，還應進行凝血功能監(jiān)測評估。3婦科超聲婦科超聲在卵巢黃體破裂的診斷中起著至關重要的作用。若黃體破裂，患側(cè)卵巢和子宮周圍可見游離的液性暗區(qū)。分泌期子宮內(nèi)膜呈均勻的中、高回聲，厚度存在個體差異，平均約12mm,偶爾可達15mm.4盆腔CT卵巢黃體破裂引起的急性腹腔內(nèi)出血CT表現(xiàn)為腹腔內(nèi)高衰減的游離液體，“前哨凝血塊征”為附件區(qū)的急性血凝塊，是確定腹腔內(nèi)出血部位的常用標志。黃體局灶不連續(xù)是破裂的直接征象。增強CT檢查時，造影劑外滲是黃體破裂的標志，也是需要手術干預的重要預測因素。5盆腔磁共振成像(MRI)與CT相比，MRI有更高的對比度和分辨率，但是因檢查需要的時間較長，MRI只適用于血流動力學穩(wěn)定的患者。各種影像學檢查特點見表2。影像學特點超聲黃體：邊緣為鋸齒狀、厚壁囊腫，囊壁血流豐富患側(cè)附件區(qū)可見凝血塊，其周圍有非純囊性的液體聚集出血時間長短而不同四、診斷與鑒別診斷1診斷依據(jù)患者既往接受抗凝治療或出血性疾病的病史、黃體期典型的臨床表現(xiàn)、體征及影像學檢查可進行診斷。2鑒別診斷多種引起女性盆腔疼痛的疾病均應與卵巢黃體破裂相鑒別，見表3。另外，也要與一些非婦科疾病相鑒別。裂無無或流血突發(fā)性腹痛，可伴有惡無或輕度一側(cè)附件區(qū)有壓白加胞區(qū)量如月或升高，白下降無克或升高。血紅蛋白下降急性鬧病及臘腸樣腫塊白正常常區(qū)混合包塊，增厚的輸卵管內(nèi)“齒輪征”多為一側(cè)附件區(qū)著無無膠一側(cè)件區(qū)腫塊，蒂或升高。白正常無明基外傷史有要心。嘔腹腔內(nèi)出可無癥狀血紅蛋白正常2.1異位妊娠血或尿人絨毛膜促性腺激素(hCG)陽性以及其他非特異性的體征如下腹痛、子宮頸舉痛及附件區(qū)包塊均有助于異位妊娠診斷。如果患者有明顯的停經(jīng)史、血或尿hCG陽性、經(jīng)陰道超聲提示附件區(qū)含有卵黃囊和(或)胚芽的宮外孕囊，可明確診斷異位妊娠。2.2卵巢腫物蒂扭轉(zhuǎn)卵巢腫物蒂扭轉(zhuǎn)通常表現(xiàn)為體位改變后的急性腹痛。腫物蒂扭轉(zhuǎn)導致靜脈內(nèi)血液淤積、血管破裂，可致卵巢腫物體積增長較快。此時若腫物破裂導致腹腔內(nèi)出血，與卵巢黃體破裂難以鑒別。2.3盆腔炎性疾病是女性上生殖道感染引起的一組疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫及盆腔腹膜炎。下腹痛是最常見的癥狀，腹痛為持續(xù)性，活動或性交后加重。其他癥狀有發(fā)熱、陰道分泌物增多；若病情嚴重，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲不振等。2.4急性闌尾炎表現(xiàn)為發(fā)熱、轉(zhuǎn)移性右下腹痛，腹痛發(fā)作開始于上腹部，然后逐漸轉(zhuǎn)移向臍部，6~8h后轉(zhuǎn)移并且局限于右下腹，可伴有厭食、惡心、嘔吐等癥狀。麥氏點壓痛體征及白細胞等炎性標志物升高均有助于急性闌尾炎的診斷，超聲檢查可見壁厚及水腫的闌尾。2.5腹腔器官創(chuàng)傷腹腔器官創(chuàng)傷，多見于脾破裂，脾破裂多由外界暴力創(chuàng)傷引起。臨床表現(xiàn)以腹腔內(nèi)出血和腹膜刺激癥狀為主，病情與出血量和出血速度密切相關，臨床上多伴有休克癥狀，要注意鑒別。推薦意見3卵巢黃體破裂的診斷主要依據(jù)典型臨床表現(xiàn)及影像學檢查，如黃體期，劇烈活動或性生活后，突發(fā)的局限于一側(cè)的急性下腹痛，超聲表現(xiàn)為患側(cè)附件區(qū)壁厚的無回聲，有典型的“火環(huán)征”表現(xiàn)。卵巢黃體破裂伴有腹腔內(nèi)出血時，子宮周圍可見液性暗區(qū)(推薦級別：2A類)。推薦意見4影像學檢查首選婦科超聲檢查，必要時可行盆腔CT檢查。盆腔MRI只適用于血流動力學穩(wěn)定的患者，不作為常規(guī)推薦檢查。對于不能明確診斷者，行腹腔鏡探查是診斷卵巢黃體破裂的金標準(推薦級別：2A類)。卵巢黃體破裂出血多數(shù)可自止，若腹腔內(nèi)出血增多，病情變化迅速，失血性休克風險明顯增加。臨床上需先識別是否存在失血性休克，根據(jù)患者的病史、生命體征、臨床狀態(tài)等進行個體化治療。卵巢黃體破裂若腹腔內(nèi)出血較少，可采取保守治療。保守治療期間需嚴密觀察患者癥狀、生命體征和血紅蛋白變化。保守治療的適應證包括：(1)血流動力學穩(wěn)定及臨床狀態(tài)良好。(2)腹痛癥狀緩解：急性腹痛癥狀通常在破裂24h后緩解，腹痛癥狀無明顯緩解是病情惡化的標志。(3)血紅蛋白濃度穩(wěn)定。(4)超聲或盆腔CT提示無明顯的腹腔內(nèi)出血或出血無明顯增加。(5)有隨診條件。1.1抗纖溶治療排除先天性或獲得性出血性疾病后，可應用氨甲環(huán)酸止血治療。1.2抗生素治療對于盆腔積血吸收緩慢，病程時間較長的患者，預防性應用抗生素可以防止盆腔積血引起的細菌性腹膜炎?？股氐氖褂媒ㄗh個體化分析。2手術治療育等),可同時進行。2.1術前準備持續(xù)生命體征監(jiān)測，開放2條以上靜脈通路，備血，輸血，留置導尿管并記出入量，糾正休克，積極組織多學科搶救，有條件的醫(yī)院可術中進行腹腔內(nèi)回收式自體輸血2.2抗休克處理(1)監(jiān)測生命體征，做好搶救記錄。(2)及時補充血容量，盡早建立中心靜脈通路，監(jiān)測中心靜脈壓，指導輸血輸液。(3)血壓低時應用升壓藥物及正性肌力藥物，改善重要器官功能。(4)血氣分析，及時糾正酸中毒。(5)防治腎衰，少尿時應快速補液，監(jiān)測尿量。(6)保護心臟，出現(xiàn)心衰時應用強心藥物，及時改善心功能。2.3手術術式有腹腔鏡手術和開腹手術2種途徑，需要根據(jù)患者確診時的一般情況、術者經(jīng)驗、醫(yī)院條件等決定手術方式。推薦意見5卵巢黃體破裂的治療方式應注重個體化，多數(shù)患者可選擇保守治療的方式。對于腹腔內(nèi)出血增加、生命體征不穩(wěn)定、血紅蛋白進行性下降或保守治療失敗的患者，應在抗休克的同時積極手術治療(推薦級別：2A類)。推薦意見6保守治療過程中監(jiān)測指標：(1)生命體征變化。(2)腹痛變化：患者急性腹痛癥狀通常在囊腫破裂24h后緩解，腹痛癥狀無明顯緩解是病情惡化的標志。(3)血常規(guī)：若血紅蛋白濃度進行性下降提示腹腔出血較多，需及時手術止血；若白細胞升高，可予抗生素預防感染。(4)超聲和CT:腹腔內(nèi)積血無明顯變化或減少，可以繼續(xù)觀察，否則需手術治療(推薦級別：2A類)。推薦意見7手術可選擇腹腔鏡或開腹手術，手術過程中要盡力保護卵巢功能，推薦使用可吸收線縫合卵巢創(chuàng)面，盡量避免使用能量器械(推薦級別：2A類)。卵巢黃體破裂的患者大多表現(xiàn)為急腹癥，其鑒別診斷和臨床決策顯得尤為重要。圖1為婦科急腹癥就診管理流程。性陰性Y扭轉(zhuǎn)孕酮≥16mmdL,圖1婦科急腹癥就診管理流程推薦意見8卵巢黃體破裂是婦科常見急腹癥之一。急診患者生命體征是最重要的檢查，要引起足夠的重視。對于生命體征不平穩(wěn)的患者盡早展開搶救，是保證抗休克治療成功的先決條件。另外，多學科協(xié)作是不可缺少的診療步驟(推薦級別：2A類)。的特點，復發(fā)率為25%~31%,復發(fā)后手術切除附件的概率較大，故2早期妊娠合并卵巢黃體破裂此類患者臨床上較少見，多為個案報道。早期妊娠合并卵巢黃體破裂，診斷時極易與異位妊娠相混淆。治療上多采用保守的方式。若發(fā)生腹腔內(nèi)出血增加或生命體征不穩(wěn)定時，應采用手術治療。既往多次卵巢黃體破裂病史或凝血功能障礙、接受抗凝治療的患者，卵巢黃體破裂復發(fā)風險高，保守治療成功率低。復發(fā)后多次手術增加了卵巢功能減退、盆腔粘連的風險，可導致醫(yī)源性早發(fā)性卵巢功能不全(POI)及生育力下降。此類患者盡量避免黃體期性交或劇烈運動。若臨床無禁忌，亦可以口服短效避孕藥抑制排卵，減少黃體破裂復發(fā)的風險；對于有生育要求的患者，建議進行生育力保存。推薦意見9黃體破裂為卵巢排卵并發(fā)癥，對于凝血功能障礙或接受抗凝藥物治療的患者，復發(fā)風險較高，此類患者應采用積極的預防