急診醫(yī)學知識點

急診醫(yī)學知識點

第一章緒論

1、急診醫(yī)療效勞體系，EMSS：院前急救、醫(yī)院急診、危重病監(jiān)護三位一體的開展模式。

2、急診分診要根據(jù)病情的輕重緩急分為5類：

[1）急需心肺復蘇或生命垂危患者：要刻不容緩地立即搶救；

[2）有致命危險的危重患者：應在5~10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施；

[3）暫無生命危險的急癥患者：應在30分鐘內(nèi)經(jīng)急診檢查后，給予急診處理；

14）普通急診患者：可在30分鐘至1小時內(nèi)給予急診處理；

[5）非急診患者：可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治。

3、急診危重癥監(jiān)護病房，EICU

4、急診醫(yī)學專業(yè)的特點：①綜合分析②側(cè)重功能③逆向思維④時限緊迫

第二章心肺腦復蘇

第一節(jié)心臟驟停與心肺復蘇

1、心臟驟停，SCA：各種原因所致心臟射血功能突然終止，其最常見的心臟機制為心室顫抖VF或無脈

性室性心動過速VT,其次為心室靜止及無脈電活動PEA。

2、心肺復蘇，CPR：搶救生命最根本的醫(yī)療技術(shù)和方法，包括開放氣道、人工通氣、胸外按壓、電除

顫糾正VF/VT,以及藥物治療等，目的是使患者自主循環(huán)恢復和自主呼吸。

3、心臟驟停的原因：5“T”和6“H”

☆5“T”：中毒、心臟壓塞、張力性氣胸、冠狀動脈栓塞、肺動脈栓塞、創(chuàng)傷

心電圖類型：室顫、無脈性電活動、心室停頓、無脈性室速

4、正常體溫情況下，心臟停搏5分鐘后，腦細胞開始發(fā)生不可逆的缺血損害

5、心臟驟停與心肺復蘇相關(guān)的缺血再灌注損傷的病理生理機制，按時間依次劃分為驟停前期、驟停期、

復蘇期、復蘇后期。

☆6、現(xiàn)代復蘇的三個階段：根本生命支持BLS、高級生命支持ALS、復蘇后處理

三個要素：心臟除顫、口對口呼吸、胸外心臟按壓

☆7、心臟驟停的典型表現(xiàn)：（“三聯(lián)征”：意識突然喪失、呼吸停止、大動脈搏動消失）

①大動脈搏動消失（頸、股〕；

②呼吸停止或開始嘆息樣呼吸，逐漸緩慢，繼而停止；

③心電圖表現(xiàn)：心室顫抖、無脈性室性心動過速、心室停搏、電機械別離；

④雙側(cè)瞳孔散大；

⑤意識突然喪失；

⑥面色可由蒼白迅速呈現(xiàn)發(fā)絹；

△⑦可伴有短暫抽搐和大小便失禁，伴有口眼歪斜，隨即全身松軟

8、心肺復蘇過程中通常根據(jù)心電波形和大動脈搏動判斷復蘇的直效性。

冠狀動脈灌注壓，CPP：主動脈舒張壓和右房舒張壓之差，灌注壓大小與心肌血液灌注呈正相關(guān)，被

認為是反映心肺復蘇有效性的金標準和可靠性指標,維持CPP>15mmHg是心肺復蘇成功的必須條件。

第二節(jié)成人根本生命支持

1、根本生命支持，BLS：包括人工呼吸、胸外按壓和早期電除顫等根本搶救技術(shù)和方法。BLS包含了

生存鏈“早期識別、求救；早期CPR；早期電除顫和早期高級生命支持”中的前三個環(huán)節(jié)。

歸納為初級：ABCD,A：開放氣道；

B：人工呼吸；

C：胸外按壓；

D：電除顫。

順序為：C胸外按壓、A開放氣道、B人工呼吸。（窒息病人首先解除氣道梗阻，順序：A開放氣道、B

人工呼吸、C胸外按壓）

☆2、心肺復蘇流程圖：（課本P10圖2-1）

3、開放氣道：①仰頭抬須法：患者無明顯頭、頸部受傷時使用

②托頜法：高度疑心患者有頸椎受傷時使用

注意：心臟驟停早期出現(xiàn)的嘆息樣呼吸〔瀕死呼吸）是無效呼吸,一旦發(fā)現(xiàn)無呼吸，先給2次人工通氣，

每次時間1秒以上，應見胸廓起伏。

4、人工通氣方法：①口對口呼吸②對鼻呼吸

注意：對于有自主循環(huán)（可觸到脈搏）的患者，人工呼吸維持在10~12次/分，大致每5~6秒給予1次

人工呼吸，約2分鐘重新檢查1次脈搏。

☆☆5、胸外按壓：

①按壓部位：在胸骨下1/3處，即乳頭連線與胸骨交接處

②按壓手法：患者放置仰臥位，平躺在堅實地面上。急救人員跪在患者身旁,一個手掌根部置于按壓部

位，另一手掌根部疊放其上，雙手指緊扣進行按壓；使身體稍前傾，使肩、肘、腕位于同一軸線上,與

患者身體平面垂直。用上身重力按壓，幅度約4~5cm,頻率為2100次/分，按壓與放松時間相同,放松

時手掌不離開胸壁。應“快速、用力”按壓，但不得沖擊式按壓。

③按壓/通氣比：目前推薦使用按壓/通氣的比例為30:2,每個周期為5組30:2的CPR,時間大約是2分

鐘。

④2人以上CPR時，每隔2分鐘，應交替做CPR輪換位置,以免按壓者疲勞使按壓質(zhì)量和頻率降低。

輪換時要求動作快，最好＜5秒，減少中斷按壓。

△⑤盡量減少因分析心律、檢查脈搏和其他治療措施中斷胸外按壓的時間，中斷胸外按壓時間＜10秒。

△頻繁中斷胸外按壓和過度通氣導致復蘇成功率明顯下降的原因:①胸腔內(nèi)壓升高②冠脈灌注缺乏③腦

灌注缺乏④CO下降

5、電除顫：是救治心室顫抖VF最為有效的方法。

除顫每延遲1分鐘患者存活率下降7%~10%。

①心律分析證實為VT/VF應立即電除顫，只做1次電擊，之后做5組CPR,再檢查心律。

②根據(jù)除顫器的特點分為單相波和雙相波型除顫器：單相波除顫首次電擊能量選擇360J

雙相波除顫首次能量選擇為120-200J

兒童：首次2J/kg,之后4J/kg

心房顫抖：單相波200J、雙相波120-200J

室性心動過速：首劑100J

心房撲動:首劑50~100J

△每次電擊前后均需做CPR

成人〔28歲）：5min內(nèi)的猝死，先除顫，再CPR（30:2,5組）

5min外的猝死，先CPR[30:2,5組），再除顫

兒童〔1~8歲）：先CPR（30:2,5組），再除顫

第三節(jié)氣道異物阻塞與處理

1、氣道異物阻塞（FBAO）的表現(xiàn)：①氣道局部阻塞：患者有通氣，能用力咳嗽，但咳嗽停止時，出現(xiàn)

喘息聲②氣道完全阻塞：患者已不能講話，呼吸或咳嗽停止時，雙手抓住頸部，無法通氣。

2、解除氣道異物阻塞（開放氣道，去除異物〕：腹部沖擊法（Heimlish法）：可用于有意識的站立或坐

位患者。救助者站在患者身后，雙臂環(huán)抱患者腰部，一手握拳，握拳手的撞指側(cè)抵住患者腹部，位于劍

突下與臍上的腹中線部位，再用另一手握緊拳頭，快速向內(nèi)、向上使拳頭沖擊腹部，反復沖擊直到把異

物排出。

3、人工通氣是溺水復蘇的首要措施。

4、對危重癥孕婦應采取以下措施預防心臟驟停的發(fā)生：①左側(cè)臥位②吸入純氧③建立靜脈通路并靜脈

輸液④考慮可能引起孕婦發(fā)生心臟驟停的可逆因素，并積極處理。

對無意識孕婦進行人工通氣時應持續(xù)壓迫環(huán)狀軟骨以防止誤吸。

孕婦妊娠<20周：不應該考慮急診剖宮產(chǎn)手術(shù)；

妊娠20~23周：施行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)對復蘇孕婦有利，但不可能挽救嬰兒的生命；

妊娠24-25周以上：急診剖宮產(chǎn)手術(shù)對于挽救母親和胎兒生命均可能有利。

第五節(jié)小兒根本生命支持

1、1個月以內(nèi)：新生兒；

1歲以內(nèi)：嬰兒；

1~8歲：小兒

2、成人心臟驟停多為心室顫抖或無脈性室速；小兒心臟驟停：心電靜息(78%)、心動過緩或無脈性電

活動、室性心律［<10%)

3、小兒心臟按壓與人工通氣比值，單人復蘇時同成人為30:2,雙人時為15:2.

4、嬰兒推薦是用拍背/沖胸法：1歲以上兒童使用哈姆立克手法及臥位腹部沖擊法。

第六節(jié)高級心血管生命支持

1、高級心血管生命支持，ACLS：通常由專業(yè)急救人員到達現(xiàn)場或在醫(yī)院內(nèi)進行，通過應用輔助設(shè)備、

特殊技術(shù)和藥物等,進一步提供更有效的呼吸、循環(huán)支持，以恢復自主循環(huán)或維持循環(huán)和呼吸功能。ACLS

包含了生存鏈“早期識別、求救；早期CPR；早期電除顫和早期高級生命支持”中的后兩個環(huán)節(jié)。(3

“D”：除顫、用藥、鑒別診斷)

歸納為高級：ABCD,A：開放氣道；

B：機械通氣；

C：建立液體通道，使用血管加壓藥物及抗心律失常藥；

D：尋找心臟驟停原因。

順序為：C建立液體通道，使用血管加壓藥物及抗心律失常藥、A開放氣道、B機械通氣、D尋找心臟

驟停原因

2、復蘇藥物的選擇

(1)給藥途徑:①靜脈途徑：中心靜脈注射和外周靜脈注射②氣管途徑：用量是經(jīng)靜脈給藥劑量的2~2.5

倍③骨髓途徑

(2)給藥時機：應當在CPR過程中和檢查心律后盡快給藥，其流程為：CPR一檢查心律一給藥一電除

顫

(3)復蘇藥物的選擇：一線用藥：腎上腺素、血管加壓素、胺碘酮

二線用藥：阿托品、利多卡因、鎂劑、碳酸氫鈉

3、仔細檢查和全面評估患者肺部情況及呼吸功能：

①一般檢查

②X線檢查

③血氣分析：心臟驟停時血液循環(huán)停止，細胞無氧代謝導致酸中毒。

如果pH<7.2那么應補堿，及時糾正酸中毒；

如果PaO2>60mmHg、PaCO2<50mmHg應注意呼吸道暢通，使用呼吸興奮劑；

如果PaO2<60mmHg〔FiO2>20%)、PaCO2正?；?gt;50mmHg應考慮機械通氣。

第八節(jié)腦缺血損傷與腦復蘇

☆☆☆〔大題)腦復蘇治療

腦復蘇治療原那么為：盡快恢復腦血流，縮短無灌注和低灌注的時間；

維持適宜的腦代謝；

中斷細胞損傷的級聯(lián)反響，減少神經(jīng)細胞喪失；

腦復蘇治療措施：

①盡快恢復自主循環(huán)：盡早CPR和早期電除顫是復蘇成功的關(guān)鍵

②低灌注和缺氧的處理：

腦血流量CBF的主要決定因素：

a、動脈血壓：應該積極處理低血壓，必要時予以補充血容量和血管活性藥物治療

b、腦血管阻力：腦血管失去自身調(diào)節(jié)作用，但對氧和二氧化碳濃度變化具有一定的反響性。通常情況

下，維持PaC02在35~40mmHg是平安和適宜的。

③體溫調(diào)節(jié)：監(jiān)測患者的中心體溫〔通常為直腸、膀胱和食道溫度），如果患者出現(xiàn)體溫過高或發(fā)熱，

應給予退熱劑或通過物理降溫方式積極處理。

④血糖控制：積極處理高血糖，除非有低血糖發(fā)生，應防止輸注含糖液體。

⑤抗癲癇

⑥深低溫和頭部選擇性降溫治療等

☆☆生命鏈：盡早發(fā)現(xiàn)心跳驟停并啟動急救程序

盡早CPR,著重心臟按壓

盡早除顫

有效的高級生命支持

綜合的心臟驟停后治療

第十三章呼吸困難

第一節(jié)概述

呼吸困難，dyspnea：患者自覺“空氣缺乏”、“氣急”或“呼吸費力”、胸悶，臨床表現(xiàn)為呼吸頻率、幅

度和節(jié)律的改變，用力呼吸可見輔助呼吸肌參與呼吸運動，嚴重者表現(xiàn)為端坐呼吸、發(fā)組等。

一、呼吸困難分類（課本P19213-1）

病因分類：肺源性呼吸困難、心源性呼吸困難、中毒性呼吸困難、神經(jīng)精神性呼吸困難、血液和內(nèi)分泌

系統(tǒng)疾病

二、臨床特點

（一）臨床表現(xiàn)

1、起病方式：突然發(fā)作、與疾病相關(guān)（夜間陣發(fā)性呼吸困難以急性左心衰致心源性肺水腫為最常見）

2、伴隨病癥：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶等病癥

3、呼吸困難類型〔病理生理學分類）：

①吸氣性呼吸困難：多見于喉、氣管狹窄〔炎癥、水腫、異物或腫物壓迫），表現(xiàn)為喘鳴，吸氣時胸骨

和鎖骨上窩及肋間隙凹陷，所謂“三凹征”。

②呼氣性呼吸困難：多見于支氣管哮喘及COPD患者，表現(xiàn)為呼氣延長伴有喘鳴音。

③混合性呼吸困難：見于重癥肺炎，肺間質(zhì)纖維化，大量胸腔積液和氣胸。

④潮式呼吸和間停呼吸：見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及糖尿病酮癥酸中毒、急性中毒。

4、體位改變：

①端坐呼吸：見于急性左心衰、重癥哮喘、COPD急性發(fā)作期

②平臥呼吸：見于COPD、肺間質(zhì)纖維化

③端坐或前傾位緩解疼痛：見于急性心包炎患者

（二）輔助檢查

1、X線胸片

2、動脈血氣分析

3、血常規(guī)、生化檢查

4、心電圖、超聲心電圖

5、肺功能檢查

（三）鑒別診斷〔課本P193~194表13-2）

呼吸困難需鑒別診斷的疾病可分為急性和慢性疾病：器官系統(tǒng)一危重疾病一急性疾病一慢性疾病

四、治療原那么

（一）保持呼吸道通暢：開放氣道；去除氣道內(nèi)分泌物及異物；存在支氣管痙攣時靜脈給予支氣管擴張

藥

（二）糾正缺氧：選擇適宜的氧療

（三）支持療法

（四）病因治療

△五、急診快速評估與處理流程（課本P195圖13-1）

細濕啰音，胸片：肺間質(zhì)改變，考慮急性肺水腫

哮鳴音，正常胸片：考慮過敏、氣道痙攣

鼾音，胸片滲出灶：考慮肺炎、胸水

呼吸輕音，似有胸痛：考慮肺栓塞、心絞痛，神經(jīng)一肌肉性或中樞神經(jīng)源性疾病

呼吸不規(guī)那么，創(chuàng)傷：嚴重氣胸、血胸

第二節(jié)~第六節(jié)（了解）（課本P195~208）

第十章發(fā)熱

☆重點：

主要概念：急性發(fā)熱、長期發(fā)熱、FUO、稽留熱、弛張熱、相對緩脈

發(fā)熱的急危重癥

發(fā)熱的快速評估與經(jīng)驗性治療

第一節(jié)概述

1、發(fā)熱，fever：由于致熱原的作用使體溫調(diào)定點上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高（口腔溫度＞37.3℃、直腸

溫度＞376。）

2、過熱，hyperthermia：由于體溫調(diào)節(jié)中樞損傷、散熱障礙、產(chǎn)熱器官功能異常,體溫調(diào)節(jié)機制不能將

體溫控制在與調(diào)定點相適應的水平上。

3、正常人體體溫范圍：口腔溫度：36.3~37.2℃

直腸溫度：約高0.3~0.5℃〔直腸溫度最準確）

腋窩溫度：約低0.2~0.4℃

4、正常人體溫存在生理變異（一般波動范圍Wl℃）：24小時內(nèi)下午體溫較早晨高；劇烈運動、勞動或

進餐后體溫略升高；婦女在月經(jīng)前及妊娠期稍高于正常。

☆5、病理生理機制（課本P143表10-1圖10-1）

外源性致熱原不能直接透過血腦屏障，而是通過宿主細胞產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞

第二節(jié)臨床表現(xiàn)

☆一、熱度（腋溫）

低熱：37.3-38℃；

中等熱度：38.1~39℃；

高熱：39.1℃~40℃；

超高熱：4111c以上

二、熱程

☆〔一）急性發(fā)熱：病程在2周以內(nèi)，分為：急性感染性發(fā)熱、急性非感染性發(fā)熱、原因不明的急性發(fā)

熱

☆（二）長期發(fā)熱：體溫升高持續(xù)2?3周以上，分為：病因明確的慢性發(fā)熱、長期不明原因發(fā)熱FUO

☆FUO：發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫＞38.5℃,經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實驗

室檢查未能明確診斷者。

FUO病因：感染、腫瘤性疾病、結(jié)締組織病、最終診斷不明者（5-10%）

三、熱型

☆1、稽留熱：體溫持續(xù)于39?40℃,達數(shù)日或數(shù)周，24h內(nèi)體溫波動＜1℃,常見于大葉性肺炎、傷寒、

斑疹傷寒。

☆2、弛張熱：體溫在24小時內(nèi)波動達2℃以上，且均在正常水平以上，常見于膿毒血癥、肝膿腫、嚴

重肺結(jié)核、傷寒緩解期、出血熱、風濕熱。

△3、波狀熱：體溫數(shù)日內(nèi)逐漸上升至頂峰，后漸下降至常溫或微熱，不久再發(fā)，波浪式起伏，常見于

布魯菌病。

△4、回歸熱：高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)日，周期性交替，常見于回歸熱、何杰金病。

△5、不規(guī)那么熱：發(fā)熱持續(xù)時間不定，變動無規(guī)律，視為不規(guī)那么熱，常見于結(jié)核病、風濕熱、支氣

管肺炎、滲出性胸膜炎。

△間歇熱：瘧疾、急性腎盂腎炎

馬鞍熱：登革熱

四、發(fā)熱時相及特點

（一）體溫上升期

（二）高溫持續(xù)期

（三）體溫下降期

第三節(jié)鑒別診斷

一、病史〔病程、時間快慢、熱型、用藥史、伴隨病癥、根底疾病、旅游史）

發(fā)熱特點:誘因、發(fā)病時間、起病緩急、病程、熱度上下、間歇或持續(xù)性、畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗、

季節(jié)

系統(tǒng)病癥:咳嗽、咳痰、咯血、胸痛;

腹痛、嘔吐、腹瀉；

尿頻、尿急、尿痛；

皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)疼痛

診治經(jīng)過:藥物、劑量、療效

一般情況:精神、食欲、體重改變、睡眠及大小便

其他：傳染病接觸史、疫水接觸史、手術(shù)史、流產(chǎn)或分娩史、職業(yè)特點、旅游

二、體格檢查

①體溫

②脈搏：體溫每升高1℃,心率增加約15次/分；

☆相對緩脈：見于傷寒、布氏桿菌、鉤端螺旋體感染、藥物熱、軍團菌、鸚鵡熱;

絕對緩脈：病毒性心肌炎、風濕熱、萊姆病

③呼吸：體溫每升高1℃,呼吸頻率增加約2~4次/分；

明顯增加：肺炎、代謝性酸中毒、呼吸系統(tǒng)感染、休克

④血壓：SBP＜90mmHg或血壓下降超過根底值40mmHg,伴有組織低灌注

⑤神志：意識障礙（重癥感染），特別是老年人

△皮膚粘膜：皮疹、瘀點、瘀斑、黃染、彈性、溫度、色澤、壓瘡

頭頸部：中耳炎、鼻竇、眼底鏡檢查（念珠菌、結(jié)核菌感染、感染性心內(nèi)膜炎、SBE、弓形蟲病、白

細胞增多癥〕、咽部、扁桃體、

頸部：淋巴結(jié)、腫塊、甲狀腺、頸項強直〔腦膜炎）

胸部：肺部聽診〔干濕性啰音）、心臟雜音、摩擦音

腹部：腹膜炎體征、Murphy征、右下McBurney點壓痛、肝區(qū)、腎區(qū)叩擊痛、肛檢（粒缺肛周膿腫）、

盆腔、脾臟

四肢骨骼：丹毒、長骨或脊柱壓痛（骨髓炎或骨腫瘤）、關(guān)節(jié)紅腫熱通〔結(jié)締組織?。④浗M織感染

三、輔助檢查

①血、尿、糞常規(guī)檢查、肝腎功能、胸部X線或CT、腦脊液〔必要時腰穿）

②病原學檢查：標本的革蘭染色和培養(yǎng)、抗原抗體〔支原體、軍團菌、肝炎病毒、G或GM試驗、出血

熱抗體等）、肥達氏、PPD等

③腹部CT檢查或超聲檢查（膽囊炎）：疑心膽道感染、復雜性尿路感染、腹腔膿腫、闌尾炎、盆腔炎等

④血沉、C反響蛋白、降鈣素原（反映患者感染和炎癥程度的指標）；

免疫球蛋白和T細胞亞群分析〔評價免疫功能）；

生化檢查（評價機體狀態(tài)和其器官功能）；

血氣分析

四、鑒別診斷（課本P148-L49表10-3表10-4）

病因按有無病原體侵入人體分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱。

〔一）感染性發(fā)熱：各種病原體如病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的感

染；不管是急性、亞急性或慢性，局部性或全身性，均可出現(xiàn)發(fā)熱

〔二）非感染性發(fā)熱：

①無菌性壞死物質(zhì)的吸收:

機械性、物理或化學性損害：大手術(shù)后、內(nèi)出血、大血腫、大面積燒傷等；

因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等內(nèi)臟梗死或肢體壞死；

組織壞死與細胞破壞如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反響等；

②抗原一抗體反響:結(jié)締組織病、藥物熱、風濕熱、血清病等

③內(nèi)分泌代謝障礙：如甲狀腺功能亢進

④皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、魚鱗癬以及慢性心力衰竭而引起的發(fā)熱，一般為低熱

⑤體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：物理性：熱射病；化學性：氯丙嗪

血液病：淋巴瘤、惡組、嗜血細胞綜合征、白血病

變態(tài)反響及結(jié)締組織?。猴L濕熱、藥物熱、SLE＞皮肌炎、多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、

成人Still病

實體腫瘤：腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌

理化損傷：熱射病、大手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷

神經(jīng)源性發(fā)熱：腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂

其他：里亢、內(nèi)臟血管堵塞、組織壞死、痛風

第四節(jié)急診處理

☆一、急診快速評估

①發(fā)現(xiàn)危重癥：體溫＞41℃、神志改變、驚厥、呼吸窘迫、血流動力學改變、經(jīng)皮血氧飽和度＜90%、血

壓顯著下降、器官功能障礙

②老年或伴有慢性根底疾病患者出現(xiàn)發(fā)熱：多為呼吸系統(tǒng)、膽道、泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚軟組織的重癥感

染疾??；

年輕或既往體健者出現(xiàn)發(fā)熱：傳染病〔上呼吸道感染、腎一出血熱、流腦/乙腦、惡性瘧疾、H5N1流

感肺炎）、熱射病、中毒性或感染性休克

☆二、經(jīng)驗性治療

①體溫＞41℃：積極降溫〔物理降溫、非留體類藥物）

②休克：積極補充液體、血管活性藥物、血流動力學監(jiān)測

③呼吸衰竭：機械通氣；

頭頸部軟組織感染可造成氣管壓迫，必要時建立人工氣道

④抗生素：窄譜抗生素〔明確病原體）、廣譜抗生素〔不明病原體）

⑤留取標本：血、尿、痰、糞、膽汁、腦脊液

⑥去除感染源：膽道引流、拔除感染的導管、人工瓣膜、手術(shù)

△退熱劑的應用：應審慎使用，體溫驟降伴大汗可致虛脫或休克

退熱劑會改變熱型，影響診斷與預后的判斷

物理降溫也可作為緊急降溫措施

△糖皮質(zhì)激素的應用：發(fā)熱病人中濫用激素的現(xiàn)象非常嚴重

激素的濫用會改變原有的熱型和臨床表現(xiàn)一延誤診斷

長期應用加重原有的感染性疾病

長期應用誘發(fā)二重感染

一般情況下不主張在病因未明的發(fā)熱病人中使用激素

△抗菌藥物的使用：濫用抗生素的直接后果是造成經(jīng)濟上的巨大浪費

抗生素的使用將使細菌培養(yǎng)等病原學檢查的陽性率大為下降

長期使用多種抗生素導致藥物熱、二重感染等情況并不鮮見

疑為感染性發(fā)熱且病情嚴重，可在采取各種培養(yǎng)標本后經(jīng)驗性抗菌治療

*診斷性治療

當病因一時難以查明時,可進行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷；

診斷性治療應選用特異性強、療效確切及平安性大的治療藥物;

劑量應充足并完成整個療程,無特殊原因不得隨便更換試驗藥物。

第十四章第二節(jié)急性胸痛

☆重點：

胸痛的快速評估及急診處理

掌握急性心肌梗死、主動脈夾層和自發(fā)性食管破裂臨床特點

一、概述

胸痛是急診患者就診常見的主訴，約占急診總數(shù)的5%o急性胸痛是一些致命性疾病的主要臨床表現(xiàn),

如急性冠脈綜合征ACS、主動脈夾層AD、肺栓塞、氣胸、心包炎致心臟壓塞以及食道損傷等。

（一）病因及鑒別診斷（課本P221表14-3）

胸痛常表現(xiàn)為范圍廣、性質(zhì)不確定,由于心、肺、大血管以及食道的傳入神經(jīng)進入同一個胸背神經(jīng)節(jié),

通過這些內(nèi)臟神經(jīng)纖維，不同臟器疼痛會產(chǎn)生類似的特征及相近的部位，通常都被描述為燒灼感、針刺

樣、刀割樣或壓榨性。

胸痛的主要原因多來自胸部疾?。?/p>

①胸壁疾?。簬畎捳?、肋骨骨折、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、流行性肌炎、多發(fā)性骨髓瘤

②胸、肺疾?。悍嗡ㄈ?、張力性氣胸、肺炎、胸膜炎、肺癌

③心血管疾?。杭毙孕募」Ｋ馈⒅鲃用}夾層、心臟壓塞、肥厚型心肌病

④縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔腫瘤

⑤食道撕裂、食道裂孔疝、食道癌、過度通氣

☆（二）快速評估及急診處理

1、不明原因胸痛應盡快送至醫(yī)院

2、病史采集和體格檢查

3、監(jiān)測：呼吸、血壓、氧飽和度監(jiān)測，心電圖（l-2h后復查）

4、胸部X線或CT（平掃或增強CTPA、CTAA）

5、血常規(guī)、TNI（T）/CK-MB/DD二聚體

6、急性冠脈綜合征ACS：MONA再灌注（溶栓、PCI和CABG）

7、主動脈夾層：止痛、降壓、手術(shù)、介入

8、食管破裂：手術(shù)

9、肺栓塞：溶栓、抗凝

10、胸腔穿刺排氣或胸腔閉式引流

（二）臨床表現(xiàn)

1、發(fā)病年齡：青年（氣胸、胸膜炎），40以上〔ACS、肺癌）

2、胸痛部位：

①急性冠脈綜合征ACS：多位于心前區(qū)與胸骨后或劍突下，疼痛常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，達無名指和

小指、也可放射至左頸與面頰部；

②主動脈夾層：疼痛位于胸背部，向下放散至小腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢；

③帶狀皰疹：胸壁皮膚紅腫熱、皰疹、局部壓痛；

④肋骨骨折：局部劇烈壓痛、呼吸受限；

⑤氣胸、胸膜炎和肺堵塞：多位于腋前線與腋中線附近，如累及肺底和膈胸膜，那么疼痛可放散于同側(cè)

肩部；

⑥食管及縱膈病變：胸痛多位于胸骨后，進食或吞咽時加重；

⑦肋骨軟骨炎：多侵犯第1、2肋軟骨，對稱或非對稱性，呈單個或多個腫脹隆起，局部皮色正常，壓

痛，咳嗽、深吸氣或上肢大幅度活動時疼痛加重

3、胸痛性質(zhì)：

①急性冠脈綜合征ACS：絞窄性重壓窒息感、瀕死感；

②主動脈夾層：突發(fā)胸背部撕裂樣劇痛；

③肺堵塞：突發(fā)劇痛或絞痛，常伴有呼吸困難與發(fā)弟；

④帶狀皰疹：刀割樣或灼痛，劇烈難忍；

⑤食管炎：燒灼痛；

⑥干性胸膜炎：呈鋒利刺痛或撕裂痛；

⑦肺癌：胸部悶痛、Pancoast癌［燒灼樣、夜間重）

4、持續(xù)時間：炎癥/腫瘤/栓塞/堵塞：持續(xù)胸痛

心絞痛：發(fā)作性，每次不超過30min

5、影響因素：

①急性冠脈綜合征ACS：勞累、體力活動、精神緊張可誘發(fā)心絞痛，休息、含服硝酸甘油可緩解，MI

無效；

②胸膜炎和心包炎：深吸氣與咳嗽時加??；

③反流性食管炎：胸骨后灼痛，飽餐后出現(xiàn)、仰臥或俯臥位加重，服用抗酸藥和嗎丁咻可減輕或消失

6、伴隨病癥：

①AMI、主動脈夾層、大塊肺栓塞：蒼白、大汗、血壓下降（升高）；

②大葉性肺炎、氣胸、胸腔積液、肺栓塞：呼吸困難；

③食管疾病：吞咽困難或疼痛

（三）問診要點

1、發(fā)病年齡

2、疼痛特點：起病緩急、胸痛部位、范圍大小及放射部位，胸痛性質(zhì)、輕重及持續(xù)時間，發(fā)生疼痛的

誘因、加重與緩解方式

3、伴隨病癥：咳嗽、咳痰、呼吸困難、吞咽困難、咽下痛

二、急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征，ACS：由于冠狀動脈粥樣斑塊外表纖維帽出現(xiàn)糜爛或破裂后，血小板黏附和聚積在破

潰斑塊外表，與纖維蛋白原相互結(jié)合產(chǎn)生纖維蛋白，進而激活了凝血系統(tǒng)。

根據(jù)冠狀動脈堵塞程度的不同分類：

①不穩(wěn)定心絞痛UA

②非ST段抬高心肌梗死NSTEMI

③ST段抬高心肌梗死STEMI

☆〔一)臨床特點及危險分層

1、臨床表現(xiàn)

①病癥：胸痛或胸部不適；疼痛向肩背、左上肢或下頜等部位放散

②體征：注意神志變化，周圍灌注狀況，出汗情況，肺部啰音，頸靜脈怒張，聞及第三心音和第四心音,

心音減弱

2、輔助檢查

(1)心電圖ECG〔課本P223表14-4)

①持續(xù)數(shù)周或數(shù)月仍有ST段抬高說明有室壁瘤形成

STEMI急性期再度出現(xiàn)ST段抬高說明有可能梗死擴展

②面向心肌壞死區(qū)的導聯(lián)：病理性Q波；ST段抬高呈弓背向上型;T波倒置，往往寬而深，兩肢對稱

背向心肌梗死區(qū)的導聯(lián)：R波增高，ST段壓低，T波直立并增高

③☆超急期：異常高大、兩肢不對稱的T波

☆急性期：數(shù)小時后，ST段迅速抬高，弓背向上，與直立的T波連接；

數(shù)小時到2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，R波降低，70-80%病理性Q波永久存在

△亞急性期：不進行治療干預，ST段抬高持續(xù)數(shù)日至2周左右，逐漸回到基線水平，T波那么變得平

坦或倒置

△慢性期：數(shù)周至數(shù)月以后，T波呈V形倒置，兩肢對稱，波谷鋒利，T波倒置可永久存在，也可逐

漸恢復

④(V1-V4)T波深倒置：冠狀動脈前降支高度狹窄

(2)早期心肌標志物〔課本P224表14-5)

肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的標志物

心肌標志物是診斷NSTEMI的重要指標

△磷酸肌酸同工酶〔CK-MB)峰值前移(14h以內(nèi))，說明溶栓治療后梗死相關(guān)動脈開通，適于診斷再發(fā)

心肌梗死

(3)超聲心動圖

缺血區(qū)域：心肌收縮運動減退甚至喪失

室壁運動異常：射血分數(shù)下降

心肌受損：舒張功能障礙，E/A比值

3、診斷及危險分層

?STEMI：胸痛持續(xù)>20分鐘，不緩解；ECG特征性演變；心肌標志物升高

②NSTEMI：ST段顯著壓低；心肌標志物升高

③UA：心肌標記物不升高或輕微升高

分類：靜息心絞痛、初發(fā)心絞痛、惡化心絞痛

(二)急診處理

1、院前或轉(zhuǎn)運中處理：生存鏈“早期識別求救、早期CPR、早期除顫和早期ALCS”；疑心STEMI患

者：阿司匹林、12導聯(lián)心電圖檢查

2、早期一般治療：進行心電、血壓、呼吸、氧飽和度監(jiān)測，建立靜脈通路，吸氧4L/min使SpO2>90%

3、確定再灌注治療

（1）溶栓適應癥：

①發(fā)病W3h、不能及時進行介入治療者，或雖具備急診PCI治療條件但就診至球囊擴張時間與溶栓開

始時間相差＞60min,且就診至球囊擴張時間＞90min者優(yōu)先考慮

②發(fā)病W12h、不具備急診PCI治療條件、不能迅速轉(zhuǎn)運、無溶栓禁忌證的STEMI患者

③發(fā)病12-24h仍有進行性缺血性疼痛和至少2個胸導聯(lián)或肢體導聯(lián)ST段抬高＞0.1mV的患者

④病癥發(fā)作后60min內(nèi)不能進行冠狀動脈造影和急診PCI的再梗死患者

[2）溶栓禁忌癥

①明確近3個月內(nèi)有顱內(nèi)出血病史

②3個月內(nèi)的嚴重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷

③活動性出血或者出血素質(zhì)（包括月經(jīng)來潮）

④6個月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史〔不包括3h內(nèi)的缺血性卒中）

△4周內(nèi)內(nèi)臟出血；3周內(nèi)進行過大手術(shù)；2周內(nèi)不能壓迫止血部位的大血管穿刺；創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或者持

續(xù)＞10min的心肺復蘇；活動性消化性潰瘍；妊娠；腦血管結(jié)構(gòu)異常，如動靜脈畸形；顱內(nèi)惡性腫瘤；

癡呆或的其他顱內(nèi)病變；可疑主動脈夾層；慢性、嚴重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴重控

制不良（收縮壓力180mmHg或者舒張壓2110mmHg）；感染性心內(nèi)膜炎；目前正在應用抗凝劑（INR水

平越高，出血風險越大）；5d至2年內(nèi)曾應用過鏈激酶，或者既往有此類藥物過敏史；患者的風險/效

益比不利于溶栓治療，尤其是有出血傾向者，包括嚴重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤等；年齡＞75歲

患者應首選PCI（中國人群的出血性卒中發(fā)病率高），選擇溶栓治療時應慎重，酌情減少溶栓藥物劑量

4、再灌注治療：①溶栓治療

②介入治療

③外科手術(shù)

△病史和查體：胸痛開始的時間、意識、膚色、出汗、紫維、頸靜脈、兩肺濕性羅音

檢查：心電圖、心肌標志物

監(jiān)測：心電、血壓、SPO2、疼痛的程度

藥物：MONA+氯毗格雷、溶栓

惡性心律失常的防治：充分止痛和鎮(zhèn)靜、B受體阻斷劑、胺碘酮、電復律、心肺復蘇

器官功能支持：氧療、機械通氣、IABP

溝通與會診：病情、治療方案、心臟科、ICU、胸外科

三、主動脈夾層

主動脈夾層，AD：血液進入主動脈中層形成的夾層血腫，并沿著主動脈壁延展剝離的危重心血管急癥。

*未經(jīng)治療的AD,發(fā)病第一個24小時內(nèi)每小時死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡，約70%二周內(nèi)死亡,

約90%一年內(nèi)死亡，年齡頂峰為50-70歲

（一）病因及病理分型

1、病因

①高血壓與動脈粥樣硬化：80%患者有高血壓

②特發(fā)性主動脈中層退變

③遺傳性疾?。厚R方綜合征

④先天性主動脈畸形

⑤創(chuàng)傷

⑥主動脈壁炎癥反響

2、病理分型

（1）Stanford分型：

A型：無論夾層起源于哪一部位累及升主動脈

B型：夾層起源于胸降主動脈且未累及升主動脈

（2）Debakey分型：

I型起源于升主動脈并累及腹主動脈

n型局限于升主動脈

III型起源于降主動脈：IIIA型未累及腹主動脈；IIIB型累及腹主動脈

☆（二）臨床特點及診斷

1、臨床表現(xiàn)：多見于中老年患者，突發(fā)撕裂樣胸、背部劇烈疼痛，80%有高血壓病史

分支動脈閉塞：①冠狀動脈〔心絞痛或AMD

②頸總動脈、肋間動脈、椎動脈（腦或脊髓缺血）

③腹主動脈（劇烈腹痛）

④腸系膜上動脈〔腹痛、便血）

⑤腎動脈〔腰痛、血尿、ARF）

累及主動脈瓣：急性主動脈瓣關(guān)閉不全

破入體腔：心包、胸腔、食管、腹腔

壓迫病癥：①頭臂干、左鎖骨下動脈：雙上肢血壓明顯差異

②左側(cè)喉返神經(jīng)：聲帶麻痹

③上腔靜脈：上腔靜脈綜合征

④頸胸交感神經(jīng)節(jié)：Horner綜合征

體征：20%的患者可有周圍動脈搏動消失；根據(jù)夾層位置及變化會出現(xiàn)不同體征

2、輔助檢查：ECG：心肌缺血或心肌梗死表現(xiàn)

胸部X線平片：主動脈影增寬

CT掃描：主動脈雙管征

主動脈Doppler：真、假腔狀態(tài)及血流情況

主動脈關(guān)閉不全

心包積液

主動脈弓分支動脈的阻塞

主動脈MRA：從任意角度顯示夾層真、假腔和累及范圍

主動脈DSA：“金標準”

（三）急診處理

1、急救處置：行氣管插管、機械通氣，假設(shè)發(fā)生心臟壓塞應急診開胸手術(shù)

止痛：嗎啡，止痛是降壓的根底

2、內(nèi)科治療（控制血壓）：硝普鈉、烏拉地爾、B受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制

劑ACEI

3、外科治療：人工血管置換術(shù)；支架植入

四、自發(fā)性食管破裂

（一）病因：食管腔內(nèi)壓力驟增

①70%-80%的病例發(fā)生在惡心及劇烈嘔吐之后,暴食、飲酒后發(fā)生者多見

②用力排便、分娩、劇烈咳嗽、癲癇發(fā)作及舉重

③食管病變，特別是引起食管遠端梗阻性病變，腫瘤、食管賁門失緩和癥

④顱內(nèi)疾病時或顱腦手術(shù)之后

△發(fā)病機制

①內(nèi)外兩層肌肉之間缺少筋膜層

②無漿肌層保護，直接被縱隔胸膜覆蓋

③食管下段的平滑肌排列不規(guī)那么

④毗鄰器官較少，且位于負壓狀態(tài)的胸腔內(nèi)

⑤內(nèi)壓突然增強時薄弱的下段容易破裂

⑥食管下段偏左，食管破裂多發(fā)生在左胸

☆（二）臨床特點及診斷

1、早期病癥：劇烈嘔吐后突然出現(xiàn)胸背部、腹部撕裂樣疼痛，吞咽或呼吸時加重，可伴嘔血、呼吸急

促、皮下氣腫、血壓下降

2、伴隨病癥：高壓使空氣、消化液、食物殘渣通過食管破口進入縱隔，穿破縱隔胸膜進入胸腔，引起

縱隔氣腫、縱隔感染、液氣胸、膿胸、中毒性休克、MODS

3、并發(fā)癥

4、X線胸片：液氣胸〔胸腔積液〕+縱膈氣腫,口服水溶性造影劑經(jīng)食管破裂口逸入周圍組織或胸膜

腔

5、胸腔穿刺：淀粉酶增高胸液常呈酸性，含有食物殘渣、口服亞甲藍后引流出藍色胸液

6、鑒別診斷：①自發(fā)性氣胸②急性心肌梗死③肺栓塞④主動脈夾層⑤胃腸穿孔

（三）急診處理

1、一旦確診，立即手術(shù)

2、考前須知：①充分沖洗胸腔破口

②禁食、持續(xù)胃腸減壓

③空腸造瘦〔腸內(nèi)營養(yǎng)）

④術(shù)后持續(xù)胸腔閉式引流

⑤抗生素

⑥防治MODS

第十二章急性意識障礙昏迷

昏迷，coma：意識障礙的嚴重階段，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失，對內(nèi)外環(huán)境不能夠認識，由于

腦功能受到高度抑制而產(chǎn)生意識喪失和隨意運動消失，并對刺激反響異?；蚍瓷浠顒赢惓５囊环N病理狀

,0、O

發(fā)病機制：中毒、腦損傷、感染等一腦的能量代謝障礙、缺血、缺氧或神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂一

腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)功能損害及腦活動功能減退一昏迷

一、昏迷的原因〔課本P160表12-1）

①腦功能失調(diào)

②全身性疾?。喝硇愿腥炯膊。粌?nèi)分泌性疾??；內(nèi)科疾病；水電解質(zhì)紊亂；中毒；物理因素及缺血缺

氧性損害

③腦局灶病變：顱內(nèi)病變〔顱內(nèi)感染；腦血管病；顱內(nèi)占位；腦外傷；顱內(nèi)壓增高）

二、臨床表現(xiàn)（課本P161表12-2）

①嗜睡

②意識模糊：保持簡單的精神活動，定向力發(fā)生障礙

③昏睡

④昏迷：淺昏迷；深昏迷

昏迷程度的判斷

昏迷程度疼痛刺激反響無意識自主運動腱反射對光反射

輕度++++

中度強刺激可有很少減弱或消失遲鈍

深度一一一一

三、診斷與鑒別診斷

（一）病史及病癥

病史采集：①起病的緩急

②有無外傷、服用藥物、毒物或接觸煤氣、高溫等

③有無引起昏迷的內(nèi)科疾病

④短暫昏迷的有無癲癇病史

⑤過去曾否發(fā)生昏迷

（二）體格檢查

1、體溫：

①發(fā)熱：感染：腦炎、腦膜炎、肺炎、敗血癥

中樞性高熱：蛛網(wǎng)膜下腔出血、下丘腦病變

寒戰(zhàn)而不出汗：腦干病變

單側(cè)性寒戰(zhàn)而無汗：深部腦出血

中暑、甲狀腺危象

發(fā)熱無汗：阿托品中毒

②體溫過低：低血糖

休克

嚴重感染

巴比妥類（鎮(zhèn)靜安眠藥物）、co、乙醇中毒

甲狀腺、垂體功能減退

下丘腦后部病變：不出現(xiàn)寒戰(zhàn)、血管收縮，反而出汗

2、呼吸

酒味：酒精中毒

爛蘋果味：糖尿病酮癥

氨味：尿毒癥

腐臭味或肝惡臭：肝性腦病

大蒜味：有機磷農(nóng)藥中毒

3、脈搏

①減慢：顱內(nèi)高壓、心臟?。▊鲗ё铚⒉「]等）、藥物中毒

②加快：高熱、感染、低血容量、甲亢、貧血、心臟病〔預激綜合征、室上速、室速）、毒物或藥物（可

卡因、阿托品）

4、血壓

①正常血壓

②血壓升高：高血壓腦病、腦出血、顱內(nèi)壓增高、尿毒癥

③血壓降低：各種休克、糖尿病性昏迷、鎮(zhèn)靜安眠藥、成癮性藥物中毒

5、神經(jīng)系統(tǒng)檢查

①腦膜刺激征

②腦局限性病變：偏癱、單癱、截癱、交叉癱；病理反射

③眼部征象：

a瞳孔

雙側(cè)縮?。耗X橋出血、嗎啡類、巴比妥類、膽堿脂酶抑制劑、苯二氮嗖類中毒、有機磷

雙側(cè)散大：瀕死狀態(tài)、乙醇、乙醛、氯仿、苯、氟化物、奎寧、CO、C02、肉毒等中毒、癲癇發(fā)作、尿

毒癥等

一側(cè)縮?。耗X疝早期、眼交感神經(jīng)麻痹（Horner征）

一側(cè)散大：顆葉鉤回疝、動眼神經(jīng)麻痹、強直性瞳孔

b眼姿和運動

c眼底

視乳頭水腫或視網(wǎng)膜出血：急慢性高血壓、糖尿病、尿毒癥、顱內(nèi)壓增高

蛛網(wǎng)膜下腔出血：玻璃體膜下出血

嚴重視乳頭水腫（長時間顱內(nèi)壓增高所致）：顱內(nèi)腫瘤、膿腫等占位性病變

（三）一般檢查

1、皮膚黏膜：有無水腫、脫水、黃疸、皮疹、發(fā)維、頭部外傷等

2、全身檢查：

①頭頸部：有無皮膚外傷、眼、耳、口、鼻

②胸部：心肺病變可致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

③腹部：肝脾腫大、腹水、腹肌緊張

④脊柱、四肢：腫瘤、長骨骨折引起的腦栓塞

（四）輔助檢查

1、血生化檢查：尿素氮、肌酎升高一一尿毒癥

血氨、轉(zhuǎn)氨酶升高一一肝性腦病

血糖升高、血和尿酮體陽性——糖尿病酮癥

血糖明顯降低一一低血糖昏迷

2、腦脊液檢查：〔了解顱內(nèi)壓力改變、有無顱內(nèi)感染、出血情況）

血性腦脊液：腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血

腦脊液混濁：細菌性腦膜炎

3、特殊檢查：CT

MRI

PET

腦血管造影

放射性核素顯影

（五）昏迷的診斷流程

△注意生命體征，如意識狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓等

采取緊急措施去除氣道分泌物或異物，保持呼吸道通暢，進行有效通氣和維持循環(huán)

迅速作做出病因診斷

診斷依據(jù)：病史及病癥

體格檢查

一般檢查

輔助檢查

①有神經(jīng)系統(tǒng)病癥，結(jié)合病史判斷

②有腦膜刺激病癥、顱壓升高，結(jié)合腦脊液判斷

③無神經(jīng)系統(tǒng)病癥與體征，結(jié)合血糖及生化判斷

〔六）鑒別診斷

①木僵：常見于精神分裂癥患者

②閉鎖綜合征：有眼瞼活動〔閉眼、睜眼及眼球垂直運動），不能言語，四肢不能動，其思維表達方

式為眼瞼和眼球的活動

③暈厥：突然而短暫的意識喪失伴有身體姿勢不能保持，并能很快恢復的一類臨床綜合征。多由大腦

血液灌注缺乏引起。分：神經(jīng)反射性、直立性、心源性、神經(jīng)性

④精神抑制狀態(tài)：常見于瘠癥或受嚴重精神打擊，起病突然，對外界刺激無反響，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常

四、急診處理〔課本P165圖12-4）

急救處理；并發(fā)癥治療；病因治療；其他治療

△格拉斯哥昏迷量表（課本P166表12-4）

△腦死亡標準：對外界刺激無任何反響；無反射活動；無自主性活動；依靠持續(xù)人工呼吸及機械通氣；

腦電圖長時間靜息

第十四章急性腹痛

☆重點：

掌握腹痛的診斷思路，危重癥腹痛的類型特點及急診處理

熟悉腹痛的發(fā)生機制及腹痛的分類

了解腹痛的常見疾病的臨床特點和治療

一、概述

〔一）發(fā)病機制（熟悉）

致病刺激一痛覺感受器一傳入神經(jīng)纖維一痛覺中樞一傳出神經(jīng)纖維

①內(nèi)臟痛：多由消化道平滑肌痙攣或強力收縮，管壁突然擴張，強烈化學刺激及臟器缺血等作用于內(nèi)臟

傳入神經(jīng)末梢產(chǎn)生沖動所致。

定位模糊的彌漫性鈍痛

多為內(nèi)科疾病，無需手術(shù)治療

②體性痛：脊髓性感覺神經(jīng)分布：壁腹膜、腸系膜、系膜根部、膈肌〔A、B神經(jīng)纖維傳導：丘腦一大

腦皮層）

鋒利、定位明確的局部疼痛

多為急腹癥，需手術(shù)治療

③牽涉痛：放射痛：來自C纖維的內(nèi)臟痛，與A纖維短路，誘發(fā)相應皮膚疼痛

轉(zhuǎn)移痛：各臟器的C纖維經(jīng)一個共同的脊髓丘腦束進入中樞，形成內(nèi)臟一內(nèi)臟反射。

常見：闌尾炎的胃痛

膽囊疾病牽涉至右肩背部

心絞痛牽涉至左上肢內(nèi)側(cè)

闌尾炎早期疼痛在臍周或胃部，疼痛可轉(zhuǎn)移至右下腹麥氏點

急性胰腺炎放射至左腰背部或束帶狀放射痛

☆☆傳導神經(jīng)神經(jīng)末梢傳導速度對刺激反疼痛性質(zhì)定位性識

纖維分布響別能力

內(nèi)臟痛內(nèi)臟神經(jīng)稀疏零散慢不敏感鈍痛定位模糊，

纖維范圍較彌

散

體性痛軀體感覺致密快敏感劇痛準確

神經(jīng)纖維

牽涉痛與病變器過敏性疼固定在特

官為同一痛定區(qū)域

脊髓節(jié)段

的神經(jīng)纖

維

*腹部受雙重神經(jīng)支配，腹痛包括：腹腔內(nèi)臟痛、腹壁痛

☆（二）診斷思路

一、鑒別腹痛與急腹癥

腹痛問診要點：①腹痛部位②腹痛的性質(zhì)③牽涉痛或放射痛④發(fā)作時間⑤誘發(fā)因素⑥緩解方式⑦伴隨病

癥

①腹痛部位

*引起腹痛的腹內(nèi)病變

腹痛部位病變名稱

上腹痛右上腹急性膽囊炎、膽石癥、十二指腸潰瘍穿孔、右膈下膿腫、肝膿腫

中上腹?jié)儾〈┛住⒓毙砸认傺?、闌尾炎早期

左上腹急性胰腺炎、胃穿孔、脾區(qū)病變、脾周圍炎、脾梗死、膈下膿腫

臍周小腸梗阻、闌尾炎早期、胃腸炎、憩室炎

下腹部右下腹闌尾炎、右嵌頓疝、腸梗阻、腸穿孔、腸結(jié)核、腫瘤

中下腹盆腔臟器如異位妊娠、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔膿腫

左下腹左嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸癌

*引起腹痛的腹外病變

腹痛部位病變名稱

上腹痛右上腹右肺下及胸膜炎、肺膿腫、肺梗死、帶狀皰疹

中上腹心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒

左上腹左肺下及胸膜炎、心絞痛、帶狀皰疹

臍周化學毒物如碎、鉛中毒或藥物過敏

下腹部右下腹盆腔內(nèi)右側(cè)輸尿管、輸卵管、卵巢病變

中下腹膀胱炎、急性前列腺炎、尿潴留

左下腹盆腔內(nèi)左側(cè)輸尿管、輸卵管、卵巢病變

全腹疼痛：多見于播散性炎癥/腫瘤、空腔性臟器破裂

不定部位腹痛：多見于全身性疾病，如：重金屬中毒、酸中毒、尿毒癥、過敏性紫瘢、結(jié)締組織病、腹

型癲癇、流行性出血熱、缺血性腸病等

②腹痛性質(zhì)：腹痛發(fā)作的急或慢、輕或重、發(fā)作節(jié)律；局部疾病本身疼痛的特點

發(fā)作方式腹痛特點腹痛部位伴隨病癥病情定性可能診斷

驟然腹痛〔數(shù)劇痛難忍（麻劍突下后背灼燒感血管破裂動脈瘤破裂

秒鐘內(nèi)）醉劑無效）劍突下偏左束胸感臟器缺血絞心肌梗死

窄胃十二指腸

臟器穿孔穿孔

快速進展性嚴重而且恒臍周上腹惡心臟器缺血絞腸系膜動脈

定正中或彌散窄栓塞腸絞窄

不定

上腹部惡心嘔吐重度炎癥內(nèi)重癥胰腺炎

下腹部宮外孕

穩(wěn)定進展性持久穩(wěn)定鈍右上腹食欲不振肝炎、膽囊

痛右下腹惡心嘔吐腹內(nèi)感染炎、膽管炎

左下腹惡心嘔吐或臟器炎癥闌尾炎

腹瀉憩室炎

間歇性發(fā)病絞痛與緩解臍周腹脹、頻繁嘔梗阻性腸梗阻

交替吐腎絞痛

右下腹停止排便排

氣

左下腹

☆常見典型的腹痛

劇烈的刀割樣痛、燒灼樣痛胃腸道穿孔

陣發(fā)性絞痛腸梗阻、膽石癥，輸尿管結(jié)石

嚴重、持續(xù)性上腹劇痛急性胰腺炎

陣發(fā)性、鉆頂樣疼痛膽道蛔蟲癥

撕裂樣疼痛主動脈夾層動脈瘤破裂

持續(xù)、劇烈腹痛伴腹肌板樣強直急性腹膜炎

*判斷腹痛程度應注意：

有時腹痛強度與病情輕重并不完全一致：結(jié)石、胃穿孔、結(jié)腸穿孔

腹痛的程度與年齡有關(guān)

嬰幼兒不能自訴，需結(jié)合其他病癥和體征

③牽涉痛：牽涉痛與病變的內(nèi)臟有一定解剖相關(guān)性，故對病變部位的判斷有一定幫助

④發(fā)作時間突發(fā)性疼痛：消化道、膽囊穿孔；腹主動脈夾層

漸進性疼痛：消化道、消化實質(zhì)臟器炎癥

饑餓痛：十二指腸潰瘍

餐后痛：胃潰瘍、膽囊炎、缺血性腸病

與月經(jīng)有關(guān)：子宮內(nèi)膜異位、黃體破裂

⑤誘發(fā)〔加重）因素進食油膩食物后發(fā)生：膽囊炎、膽石癥

暴飲暴食、酗酒有關(guān)：急性胰腺炎

腹部暴力擊打：肝、脾破裂

⑥緩解因素胃粘膜脫垂：左側(cè)臥位緩解

十二指腸壅滯癥：胸膝位或側(cè)臥位緩解

胰腺癌：前傾位或俯臥位減輕

十二指腸潰瘍：進食后緩解

返流性食管炎：直立位減輕

⑦伴隨病癥發(fā)熱：腹腔感染或全身性疾病

黃疸：肝膽胰疾病

腹瀉：腸道炎癥、腫瘤

休克：腹腔臟器破裂、重癥胰腺炎

惡心、嘔吐：腹痛后出現(xiàn)一腸梗阻、伴全身不適一感染、中毒

排便：無排便、排氣-腸梗阻；

多日無排便-便秘；

里急后重、膿血便-結(jié)腸炎癥；

血便-腫瘤、缺血性腸病

頻繁便意--盆腔刺激

尿頻、尿急：泌尿系感染

咳嗽、胸痛：肺或胸膜病變

心律不齊：心肌供血缺乏

血尿：泌尿系統(tǒng)疾病

伴陰道出血、分泌物增多：流產(chǎn)、異位妊娠、婦科腫瘤等

貧血：腹腔、消化道、陰道等活動性出血

貧血性疾病

二、確定急性腹膜炎

三、原發(fā)病變的性質(zhì)

〔三）腹痛患者體格檢查

順序：先全身檢查，后腹部檢查

先非腹痛部位，后腹痛部位

先輕腹痛部位，后腹痛明顯處

一、體格檢查

①全身情況：體溫、呼吸、脈搏、血壓

神智、病容、表情、體位

皮膚溫度、濕度、顏色、有無青紫及花斑

貧血、黃疸

*注意病人的體位：

臍周