一例肝硬化并食管胃底靜脈曲張出血患者的病例分析

6/10/2024一例肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者的病例分析6/10/2024主要內(nèi)容疾病介紹1病例分析2治療小結(jié)36/10/2024疾病介紹肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病6/10/2024沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院病因病毒性肝炎酒精中毒：80g/d,10年血吸蟲(chóng)病膽汁淤積循環(huán)障礙工業(yè)毒物、藥物營(yíng)養(yǎng)障礙

代謝障礙血色病肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

Alpha-1抗胰蛋白酶缺乏免疫紊亂自身免疫性肝炎原因不明非酒精性脂肪性肝炎6/10/2024失代償期臨床表現(xiàn)一、肝功能減退全身癥狀；消化道癥狀；出血、貧血；肝病面容黃疸6/10/2024失代償期臨床表現(xiàn)二、內(nèi)分泌紊亂蜘蛛痣肝掌浮腫、腹水6/10/2024失代償期臨床表現(xiàn)三、門(mén)靜脈高壓1、脾大2、側(cè)枝循環(huán)建立和開(kāi)放

門(mén)靜脈壓力增高>200mmH2O

食管、胃底V曲張

腹壁靜脈曲張

痔靜脈曲張3、腹水

6/10/2024藥物治療1、抗纖維化：青霉胺、秋水仙堿、水飛薊素、維生素、中藥等2、抗病毒：拉米夫定、阿德福韋酯、干擾素等3、保肝：抗脂肪肝類(lèi)藥物、保護(hù)肝細(xì)胞膜與促肝細(xì)胞再生藥物、維生素類(lèi)、促進(jìn)代謝類(lèi)藥物4、降黃：熊去氧膽酸、S-腺苷甲硫氨酸等6/10/2024病情簡(jiǎn)介患者基本信息倪某，女，55歲嘔血1月，再發(fā)10小時(shí)主訴現(xiàn)病史：患者緣于2014年9月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔血、便血，伴有周身乏力，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予止血等對(duì)癥治療，癥狀緩解后出院。今晨6時(shí)許自覺(jué)惡心，隨后出現(xiàn)嘔血1次，量約50ml，為暗紅色，不含血凝塊，有心慌、出冷汗，無(wú)意識(shí)喪失，無(wú)腹痛，解黃色成形大便1次，來(lái)我院急診給予二乙酰氨乙酸乙二胺氯化鈉注射液C、蛇毒血凝酶注射液和異甘草酸鎂注射液止血、保肝治療，并申請(qǐng)紅細(xì)胞改善貧血。為進(jìn)一步治療收入消化內(nèi)科6/10/2024病情簡(jiǎn)介既往史7年前發(fā)現(xiàn)干燥綜合癥，長(zhǎng)期口服激素治療。7年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)現(xiàn)“丙型肝炎肝硬化”，4年前行脾切除。查體36.5℃，脈搏：82次/分，呼吸：18次/分，血壓：124/76mmHg輔助檢查白細(xì)胞8.3*10^9/L；血紅蛋白55g/L，血小板183*10^9/L；凝血酶原時(shí)間15.5秒，纖維蛋白原1.53g/L，ALT63U/L，AST55U/L，血清鉀測(cè)定3.20mmol/L，血清鈉測(cè)定135.7mmol/L，血清肌酐測(cè)定35.9umol/L。肝硬化；上消化道出血；脾切除術(shù)后，干燥綜合癥6/10/2024初始用藥方案用藥目的藥品名稱(chēng)溶媒用法止血注射用生長(zhǎng)抑素3000ug0.9%氯化鈉注射液50ml4.2ml/h靜脈泵入1/12小時(shí)埃索美拉唑鈉粉針80mg0.9%氯化鈉注射液50ml5ml/h靜脈泵入1/12小時(shí)凝血酶凍干粉5000u蒸餾水100ml分次口服保肝復(fù)方二氯醋酸二異丙胺注射液160mg0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注1/日補(bǔ)液轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)500ml靜脈續(xù)滴葡萄糖氯化鈉注射液500ml0.9%氯化鈉注射液500ml氨基酸注射液250ml氯化鉀注射液20ml6/10/2024用藥分析1——控制活動(dòng)性急性出血1、盡早恢復(fù)血容避免僅用氯化鈉溶液補(bǔ)足液體，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血漿、血小板等2、應(yīng)用降低門(mén)脈壓力藥物和其他藥物①血管加壓素及其類(lèi)似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類(lèi)藥物②生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物③H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑④抗生素的應(yīng)用3.氣囊壓迫止血4.并發(fā)癥的預(yù)防和處理：吸入性肺炎、肝性腦病、感染、低氧血癥和電解質(zhì)紊亂等——肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)（2008，杭州）6/10/2024用藥分析——生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物生長(zhǎng)抑素奧曲肽結(jié)構(gòu)人工合成１４肽人工合成的８肽半衰期1-3min15min到達(dá)血穩(wěn)態(tài)90-120min30min達(dá)穩(wěn)態(tài)適應(yīng)癥1、嚴(yán)重急性食道靜脈曲張出血；2、嚴(yán)重急性胃或十二指腸潰瘍出血，或并發(fā)急性糜爛性胃炎或出血性胃炎；3、胰、膽和腸瘺的輔助治療；4、胰腺術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和治療；5、糖尿病酮癥酸中毒的輔助治療1、肢端肥大癥。2、緩解與功能性胃腸胰內(nèi)分泌瘤有關(guān)的癥狀和體征。3、預(yù)防胰腺手術(shù)后并發(fā)癥。4、與內(nèi)窺鏡硬化劑等特殊手段聯(lián)合用于肝硬化所致的食管-胃靜脈曲張出血的緊急治療治療靜脈曲張出血時(shí)用法用量靜脈推注250μg后立即250μg/h靜脈泵入，當(dāng)兩次輸液給藥間隔大于3-5分鐘時(shí)，重新給予負(fù)荷劑量。通常療程為120小時(shí)。連續(xù)靜脈滴注0.025mg/h靜脈泵入使用5d或更長(zhǎng)時(shí)間。0.05mg/h連續(xù)5d可以較好的耐受。奧曲肽因其單獨(dú)使用時(shí)快速耐受，作用時(shí)間更為短暫。目前作為內(nèi)鏡治療的輔助治療?！?007年美國(guó)肝硬化胃食管靜脈曲張及出血的防治指南6/10/2024用藥分析——H2RA和質(zhì)子泵抑制劑H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑能提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，臨床常用。6/10/2024病情變化10月24日胃鏡下行食管胃底靜脈曲張?zhí)自委熍藕诒?次，今晨體溫38.0℃今晨復(fù)查：血紅蛋白80g/L，血清白蛋白27.4g/L，AST59U/L，ATL60U/L，葡萄糖定量試驗(yàn)8.91mmol/L，血清乳酸脫氫酶295U/L，血清鈣測(cè)定1.85mmol/L。血氨116μmol/L異甘草酸鎂注射液150mg1/日靜脈輸注門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸注射液15mg1/日靜脈續(xù)滴頭孢曲松鈉粉針1g1/日+100ml0.9%氯化鈉注射液靜脈續(xù)滴門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸注射液禁用于血清肌酐＞265.2μmol/l的患者?；颊哐寮◆麥y(cè)定為45.5umol/L。6/10/2024靜脈曲張破裂出血抗生素的應(yīng)用肝硬化上消化道出血患者發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和其它感染的風(fēng)險(xiǎn)很高，后者可導(dǎo)致早期再出血和死亡率增高。短期預(yù)防性使用抗生素不僅能降低細(xì)菌感染率，而且提高生存率。腸道以G-菌為主，推薦用喹諾酮或三代頭孢推薦的抗生素治療方案：口服諾氟沙星400mg，Bid，7d。靜脈應(yīng)用頭孢曲松(1g/d)比口服諾氟沙星能更有效地預(yù)防大多數(shù)由革蘭陰性細(xì)菌導(dǎo)致的感染——2007年美國(guó)肝硬化胃食管靜脈曲張及出血的防治指南6/10/2024病情變化10月25日有發(fā)熱，體溫最高38.5℃，血培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)6.4×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比35.2%，白細(xì)胞10.7×10^9/L，淋巴細(xì)胞百分比59.2%10月27日患者發(fā)熱較前緩解，體溫最高38.0℃，今晨體溫正常，有間斷咳嗽，咳少量白痰間斷排墨綠色稀便，無(wú)便血及黑便柴胡注射液2ml肌肉注射復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml肌肉注射抗病毒口服液10ml口服3/日鹽酸氨溴索注射液30mg靜脈注射2/日注射用生長(zhǎng)抑素3000U靜脈泵入1/日埃索美拉唑40m