抑郁癥的早期識(shí)別-講座

抑郁癥的早期識(shí)別Earlyidentificationofdepression昆山市精神衛(wèi)生中心2024/6/10抑郁癥網(wǎng)格化識(shí)別路徑研究項(xiàng)目活動(dòng)抑郁癥網(wǎng)格化識(shí)別路徑研究項(xiàng)目活動(dòng)2019年度昆山市哲學(xué)社會(huì)科學(xué)應(yīng)用研究課題《抑郁癥網(wǎng)格化識(shí)別路徑研究》目錄1、抑郁癥的診斷2、前驅(qū)癥狀法3、易感性法4、生物內(nèi)表型法

ICD-10抑郁發(fā)作的診斷要點(diǎn)典型癥狀：1、心境低落，2、興趣和愉快感喪失，3、勞累感增加和活動(dòng)減少的精力降低。其它癥狀：1、注意的能力降低，2、自我評價(jià)自信降低，3、自罪觀念和無價(jià)觀感，4、認(rèn)為前途暗淡悲觀，5、自傷或自殺的觀念或行為，6、睡眠障礙，7、食欲下降。輕度抑郁發(fā)作：2/3+2/7日常工作、社交有一定困難。中度抑郁發(fā)作：2/3+3/7社交、家務(wù)有相當(dāng)困難。重度抑郁發(fā)作：3/3+4/7明顯痛苦、激越或遲滯。輕中度抑郁發(fā)作應(yīng)該標(biāo)明是否伴有軀體癥狀重度抑郁發(fā)作應(yīng)該標(biāo)明是否伴有精神病性癥狀識(shí)別方法研究

前驅(qū)癥狀法是依據(jù)前驅(qū)期癥狀識(shí)別早期患者，但現(xiàn)象學(xué)指標(biāo)的客觀性和特異性較差；

易感性法是依據(jù)家系或個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)因素界定風(fēng)險(xiǎn)人群，但缺少縱向研究支持，很難直接用于預(yù)警；

生物內(nèi)表型法是尋找與疾病相關(guān)的潛在生物學(xué)標(biāo)記，但多為臨床期研究，不能確定其中哪些可作為前驅(qū)期征象。

前驅(qū)癥狀法1抑郁癥的縱向發(fā)展過程大致呈現(xiàn)為幾個(gè)不同的階段，即：病前期、前驅(qū)期、臨床期。抑郁癥前驅(qū)期是指從易感個(gè)體首次發(fā)生變化到其首次出現(xiàn)明顯臨床癥狀之間的一段時(shí)期，在此期間出現(xiàn)的前驅(qū)癥狀是疾病的先兆標(biāo)志。抑郁癥前驅(qū)期的時(shí)間跨度大約為6周至23個(gè)月(Iacovielloetal.,2010)。

前驅(qū)癥狀法2

抑郁癥前驅(qū)癥狀的特征是心境和精力的調(diào)節(jié)出現(xiàn)異常(Skjelstad,Malt,&Holte,2010)。研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥常見的前驅(qū)癥狀有：焦慮、緊張、易激惹、興趣喪失、睡眠障礙、動(dòng)機(jī)減少、心境沮喪、胃腸功能紊亂、疲乏、注意力不集中、精力下降、食欲減退或增強(qiáng)、體重減少或增加、失眠、猶豫不決、絕望、自殺念頭、沉思、憂慮、自信不足、依賴、身體不適、效率下降、無助感等(Fava&Tossani,2007;Iacovielloetal.,2010;Kovacs&Lopez-Duran,2010)。

前驅(qū)癥狀法3

抑郁癥早期癥狀的探測，在多數(shù)研究中是通過臨床精神檢查或癥狀量表評定等行為學(xué)方法(McGillivray&McCabe,2007;Pietschetal.,2012;Reay,Matthey,Ellwood,&Scott,2011)，有些研究所采用的調(diào)查方法是回顧性的(Iacovielloetal.,2010)。由于前驅(qū)癥狀的特異性不強(qiáng)，僅憑早期現(xiàn)象學(xué)的測量來預(yù)警疾病的發(fā)生是不可能的，也是不可取的(Skjelstadetal.,2010)。

PHQ-9PDQ-5

易感性法1

易感性是指增加個(gè)體患病風(fēng)險(xiǎn)的穩(wěn)定特質(zhì)。遺傳因素決定了個(gè)體對某種疾病的易感傾向，認(rèn)知、情緒發(fā)展與情緒調(diào)節(jié)本身屬于個(gè)體特質(zhì)。易感性法就是指通過尋找個(gè)體的這些傾向或特質(zhì)來識(shí)別那些具有高危風(fēng)險(xiǎn)人群的方法。

易感性法2-家系風(fēng)險(xiǎn)研究

遺傳因素在傳統(tǒng)研究中被視為抑郁癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素(Hammen,2009)，遺傳度的影響大約是40-50%，證據(jù)顯示抑郁癥患者一級親屬發(fā)生抑郁癥的危險(xiǎn)性大約為10~13%(Bagana,2013)。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)早發(fā)型抑郁癥、反復(fù)發(fā)作抑郁癥（發(fā)病年齡<30歲）患者親屬患病的相對風(fēng)險(xiǎn)度（RelativeRisk,RR）可達(dá)到4~5(楊福中，禹順英，施慎遜，2008)。抑郁癥家族史是最常被研究的抑郁癥易感性，被認(rèn)為有多個(gè)遺傳組分(Kovacs&Lopez-Duran,2010)。一個(gè)國際性的共識(shí)是，遺傳和家庭相關(guān)因素促進(jìn)抑郁癥發(fā)作頻率及嚴(yán)重程度的增加(Bagana,2013)。因此，家系高風(fēng)險(xiǎn)研究，是抑郁癥早期識(shí)別研究中較為常用和可靠的研究方式。易感性法3-個(gè)體認(rèn)知風(fēng)險(xiǎn)研究

首個(gè)抑郁認(rèn)知理論提出那些易罹患抑郁癥的人群會(huì)按照更消極的方式看待周圍環(huán)境(Beck,1967)。在面對應(yīng)激條件時(shí)，抑郁認(rèn)知易感者比非認(rèn)知易感者會(huì)感受到更高水平的應(yīng)激，表現(xiàn)出更明顯的抑郁與焦慮癥狀(蟻金瑤等，2012)。有關(guān)認(rèn)知方面的實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)成人和兒童抑郁患者效價(jià)刺激加工存在負(fù)性偏差(李斌彬，周東豐，2015;Gotlib,Joormann,&Foland-Ross,2014)。采用最弱連接計(jì)算法識(shí)別抑郁認(rèn)知易感者的研究也發(fā)現(xiàn)在效價(jià)刺激加工中，認(rèn)知易感者存在負(fù)性注意偏向(肖倩，2014；鐘明天等，2012)。同時(shí)，抑郁癥家族史研究表明抑郁患者一級親屬在情緒材料知覺、注意、理解和記憶過程中存在負(fù)性認(rèn)知偏差(Dearing&Gotlib,2009;Joormann,Talbot,&Gotlib,2007;Kujawaetal.,2011)。這些研究在一定程度上表明負(fù)性認(rèn)知偏差可作為抑郁癥發(fā)作的一個(gè)重要預(yù)測因素。易感性法4-個(gè)體情緒發(fā)展與情緒調(diào)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)研究

積極情緒偏低是抑郁癥的易罹患因素，且代表了一種氣質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)因素(Clark,Watson,&Mineka,1994)。抑郁癥患者后代積極情緒與消極情緒發(fā)展研究表明，抑郁癥患者高風(fēng)險(xiǎn)子女的情緒發(fā)展在幼兒期可能已發(fā)生扭曲，且以積極情緒偏低為主要特征(Olinoetal.,2011)?？梢姡趸姆e極情緒功能可能是抑郁癥易感性的來源之一。采用自我報(bào)告法研究抑郁癥患者情緒調(diào)節(jié)能力，發(fā)現(xiàn)情緒調(diào)節(jié)困難不僅與抑郁癥患者的當(dāng)前癥狀有關(guān)(Garnefski&Kraaij,2006)，且在抑郁癥康復(fù)人群中表現(xiàn)明顯(Ehring,Fischer,Schnülle,B.sterling,&Tuschen-Caffier,2008)。采用電影片段誘發(fā)悲傷情緒以評估被試自發(fā)使用情緒抑制或認(rèn)知重評策略，發(fā)現(xiàn)抑郁恢復(fù)組比健康控制組報(bào)告更多的情緒抑制(Ehring,Tuschen-Caffier,Schnülle,Fischer,&Gross,2010)。這些結(jié)果顯示情緒調(diào)節(jié)缺可能是抑郁癥的重要易感因素。

生物內(nèi)表型法1

生物內(nèi)表型是指介于基因型與表現(xiàn)型之間的中間標(biāo)記。生物內(nèi)表型法是指通過尋找這些中間標(biāo)記來預(yù)測易感群體疾病發(fā)展可能性的方法。

生物內(nèi)表型法2-神經(jīng)影像學(xué)神經(jīng)形態(tài)結(jié)構(gòu)研究

神經(jīng)形態(tài)結(jié)構(gòu)研究表明抑郁癥患者背外側(cè)前額葉皮層體積減少(Bora,Fornito,Pantelis,&Yücel,2012)。而物理或藥物治療可改變前額葉皮層的代謝狀況(Lietal.,2010;Seminowiczetal.,2004)。有研究發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)人群右側(cè)額頂葉皮層厚度明顯小于健康人，而這種標(biāo)記在無抑郁癥史的高風(fēng)險(xiǎn)人群中也有發(fā)現(xiàn)(Dubinetal.,2012)，表明額葉皮層體積減少并非抑郁癥發(fā)病或治療的結(jié)果。還有研究指出抑郁癥患者前扣帶回體積減少(Boraetal.,2012;Duetal.,2012)，且有證據(jù)顯示該部位體積減少在抑郁癥發(fā)病早期就已出現(xiàn)(Hanetal.,2014)。

生物內(nèi)表型法3-神經(jīng)影像學(xué)神經(jīng)功能活動(dòng)研究

采用獎(jiǎng)賞學(xué)習(xí)任務(wù)和金錢獎(jiǎng)賞延遲任務(wù)研究抑郁癥患者的獎(jiǎng)賞加工，發(fā)現(xiàn)患者在獎(jiǎng)賞結(jié)果處理或獎(jiǎng)賞預(yù)期時(shí)其腹側(cè)紋狀體信號異常降低(Kumaretal.,2008;Pizzagallietal.,2009)。采用卡片猜測任務(wù)研究抑郁癥患者的未患病女兒與患病女兒的獎(jiǎng)賞加工，發(fā)現(xiàn)患病女兒和未患病女兒在獎(jiǎng)賞結(jié)果處理時(shí)其右腹側(cè)紋狀激活均比健康控制組降低(Sharpetal.,2014)。采用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像技術(shù)檢查抑郁癥患者多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體損傷狀況，發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者紋狀體多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體不足，表明該區(qū)域存在多巴胺能功能下降(Wu,Lou,Huang,&Shi,2011)。這些結(jié)果顯示腹側(cè)紋狀體功能異常可能有預(yù)警作用。生物內(nèi)表型法3-神經(jīng)生理學(xué)與神經(jīng)化學(xué)研究

REM睡眠研究，Rao等采用多導(dǎo)睡眠描記法測量非雙相抑郁癥患者睡眠狀況發(fā)現(xiàn)，患者表現(xiàn)出REM睡眠潛伏期縮短、密度增高、周期增加的特點(diǎn)(Raoetal.,2002)。有研究顯示抑郁癥患者一級親屬表現(xiàn)出REM睡眠密度顯著更高的特征(Pillai,Kalmbach,&Ciesla,2011)。這些研究表明REM睡眠異?？赡転橐钟舭Y的素質(zhì)指標(biāo)。HPA軸研究，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)(HPA)軸活動(dòng)過度是抑郁癥研究中最一致的生物學(xué)發(fā)現(xiàn)之一，主要表現(xiàn)為皮質(zhì)醇分泌過多(Stetler&Miller,2011)。處于康復(fù)期和緩解期的抑郁癥患者唾液皮質(zhì)醇濃度仍然高于健康者(Bhagwagar,Hafizi,&Cowen,2003;Holsenetal.,2013)，表明皮質(zhì)醇反應(yīng)異常為一種狀態(tài)獨(dú)立的生物學(xué)標(biāo)記。Baeken等發(fā)現(xiàn)，高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療后病人唾液皮質(zhì)醇濃度顯著下降，提示該治療對抑郁癥起效可能是通過抑制HPA軸而取得的，從治療角度反證了HPA軸異常在抑郁癥發(fā)病中的作用(Baekenetal.,2009)。神經(jīng)遞質(zhì)研究，采用磁共振波譜成像技術(shù)在中度抑郁癥患者背側(cè)前額葉皮層和痊愈患者枕葉區(qū)域發(fā)現(xiàn)γ-氨基丁酸濃度降低(Bhagwagaretal.,2007;Hasleretal.,2007)，提示皮層γ-氨基丁酸濃度可能與抑郁癥易感性相關(guān)。有研究認(rèn)為腦內(nèi)去甲腎上腺素和5-羥色胺功能的改變與抑郁癥病理學(xué)和抗抑郁藥作用機(jī)制密切相關(guān)(Castrén,2005)。研究發(fā)現(xiàn)5-羥色胺、兒茶酚胺或色氨酸的耗竭可使處于緩解期的抑郁癥患者和有抑郁癥家族史的健康人出現(xiàn)明顯的抑郁癥狀(Ruhé,Mason,&Schene,2007;Young,2013)，這提示可將腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)降低作為抑郁癥的可靠生物標(biāo)記。小結(jié)

前驅(qū)癥狀法雖能用于識(shí)別那些具有早期臨床指標(biāo)的人群，但現(xiàn)象學(xué)指標(biāo)的客觀性和特異性較差，不是理想的預(yù)警指標(biāo)。易感性研究有助于早期識(shí)別是因?yàn)槠淠軒椭缍ㄒ钟舭Y風(fēng)險(xiǎn)群體。然而，此類研究缺少縱向研究結(jié)果支持，尚不能確定還需哪些其他因素參與才會(huì)導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)作。因此很難將易感性直接用于預(yù)警。識(shí)別生物內(nèi)表型可為預(yù)測易感群體疾病的發(fā)展提供可能性(Cook,Hunter,Abrams,Siegman,&Leuchter,2009)，但生物內(nèi)表型法存在的問題是：多數(shù)研究為臨床期研究，不能確定這些研究所發(fā)現(xiàn)的生物內(nèi)表型中哪些可作為前驅(qū)期征象。展望1

為完善前驅(qū)癥狀法，可考慮開發(fā)和使用對早期癥狀具有更高敏感性和特異性的篩查量表，以提高現(xiàn)象學(xué)研究的客觀性；還可考慮將早期癥狀篩查法簡易化，以便普及到高危家庭及其社區(qū)，通過醫(yī)生與家庭和社區(qū)的協(xié)作，將篩查起點(diǎn)前移，提高此類研究的前瞻性。為完善易感性法，可考慮開展長期追蹤隨訪研究，以期弄清各種風(fēng)險(xiǎn)因素對抑郁癥形成的不同作用及其程度，找出具有預(yù)警價(jià)值的風(fēng)險(xiǎn)因素。為完善生物內(nèi)表型法，可考慮更多地開展以未發(fā)病的高危人群為對象的研究，并進(jìn)行縱向追蹤隨訪，以明確哪些內(nèi)表型可以用于早期預(yù)警。展望2

第二個(gè)思路是，可考慮把三類方法各自的優(yōu)勢整合起來，形成系統(tǒng)的綜合性方法。例如，利用家系高風(fēng)險(xiǎn)設(shè)計(jì)尋找生物易感性標(biāo)記，并以該標(biāo)記為生物學(xué)基礎(chǔ)識(shí)別可靠前驅(qū)癥狀，構(gòu)建更精確的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型；同時(shí)，采用縱向追蹤研究驗(yàn)證該風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的適用性和可靠性，以便推廣到實(shí)際應(yīng)用之中。在抑郁癥的病因和病理機(jī)制尚不十分清楚的現(xiàn)狀下，綜合性方法也許是目前的最佳選擇。使用這樣的思路和方法，不但有利于找到早期診斷的更全面、更客觀、更可靠的參考指標(biāo)，而且有可能為探索抑郁癥的病因和病理機(jī)制提供線索，從而有望在將來從根本上解決抑郁癥早期識(shí)別和防治的問題。參考文獻(xiàn)

李斌彬,周東豐.(2015).抑郁癥對負(fù)性情