醫(yī)院培訓(xùn)課件：《雙胎輸血綜合征超聲診斷》

雙胎輸血綜合征

雙胎輸血綜合征（TTTS）是指兩個(gè)胎兒循環(huán)之間通過胎盤的血管吻合進(jìn)行血液輸注，從而引起一系列病理生理變化及臨床癥狀，是單絨毛膜雙胎的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。

單絨雙胎中TTTS發(fā)生率4——35%，所有雙胎中發(fā)生率為1.6%。

病理生理單絨雙胎只有一個(gè)共同胎盤，期內(nèi)有多種血管吻合，動(dòng)-動(dòng)脈，動(dòng)-靜脈，靜-靜脈，也可三中同時(shí)存在，使胎兒之間發(fā)生血液輸注。具報(bào)道單絨雙胎胎盤血管吻合高達(dá)85---100%，但不是所有血管吻合都發(fā)生TTTS。

還有高達(dá)35%出現(xiàn)雙胎之間的不平衡生長(zhǎng)，表現(xiàn)為一胎羊水過多、胎兒較大，另一胎羊水嚴(yán)重過少或無羊水而“貼附”于子宮壁上，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，兩胎體重相差20%以上，此種情況稱一胎羊水過少/一胎羊水過多序列征（TOPS）.

有些TOPS，胎盤深部出現(xiàn)明顯的動(dòng)靜脈分流，導(dǎo)致兩胎間的血液循環(huán)不平衡而形成真正的TTTS，所以，有學(xué)者認(rèn)為，只有存在不同壓力的動(dòng)靜脈吻合時(shí)，才會(huì)導(dǎo)致雙胎間發(fā)生嚴(yán)重的血液灌注，形成雙胎輸血綜合征，所以，超聲發(fā)現(xiàn)一胎羊水過少貼附于子宮壁上而另一胎嚴(yán)重的羊水過多時(shí)，并不是所有這些單絨雙胎均為TTTS,而有可能是其他原因?qū)е碌腡OPS。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)尚有爭(zhēng)論，目前常用為：1.兩胎出生時(shí)體重相差>20%。2.產(chǎn)后兩新生兒血紅蛋白相差>5g/dl。3.產(chǎn)后胎盤檢查肯定為單絨雙胎，單一胎盤。超聲診斷1.兩胎兒性別相同，只有一個(gè)胎盤，分隔膜與胎盤連接處無雙胎峰，兩胎間分隔膜較薄。2.兩胎兒間體重相差>20%，或腹圍相差>20mm，均提示TTTS可能，有人認(rèn)為，兩胎股骨長(zhǎng)相差>5mm亦有診斷意義。3.出現(xiàn)典型的TOPS改變，羊水過少胎兒“貼附”在子宮壁上，胎動(dòng)明顯受限，兩胎之間的羊膜分隔常與“貼附”兒皮膚緊貼，難以顯示，只有在胎兒邊緣與子宮相連處的羊膜才能為超聲檢出。超聲診斷1.兩胎兒性別相同，只有一個(gè)胎盤，分隔膜與胎盤連接處無雙胎峰，兩胎間分隔膜薄。2.兩胎兒間體重相差>20%，或腹圍相差>20mm，均提示TTTS可能；此外有人認(rèn)為，兩胎股骨長(zhǎng)相差>5mm亦有診斷意義。3.出現(xiàn)典型的TOPS改變，羊水過少胎兒“貼附”在子宮壁上，胎動(dòng)明顯受限，兩胎間羊膜分隔與“貼附兒”皮膚緊貼，難以顯示，只有在胎兒邊緣與子宮相連處的羊膜才能被超聲檢出。4.貼附兒常貼于子宮前壁和側(cè)壁，是TTTS的重要特征。這種貼附兒很少會(huì)沉于羊水底部或位于子宮其他部位。5.雙胎之一如有水腫，合并胸腹水，是發(fā)生心衰的表現(xiàn)。6.后期供血兒由于少尿膀胱不顯示，羊水極少，胎動(dòng)少甚至消失，體位固定，成為貼附兒，受血胎兒羊水過多，膀胱擴(kuò)大。7.兩胎兒臍動(dòng)脈S/D值差值>0.4以上，甚至一胎的舒張末期血流倒置。有學(xué)者認(rèn)為有TOPS的兩胎間PI相差>0.5，TTTS可能性明顯增加。8.臍帶附著胎盤部位異常，“貼附兒”常附著于胎盤邊緣部，亦可表現(xiàn)兩臍帶在胎盤附著處極近，此時(shí)可能發(fā)現(xiàn)倆胎兒間較大的血管交通。9.受血兒水腫或有充血性心衰，表現(xiàn)為胸水、腹水、心包積液、三尖瓣A峰<E峰，并可出現(xiàn)三尖瓣反流等。注意1：不是所有TOPS特征改變的都是TTTS：1.當(dāng)一胎出現(xiàn)羊膜早破，羊水外漏時(shí)，該胎兒可表現(xiàn)為“貼附兒”，在雙絨及單絨雙胎中均可發(fā)生。2.雙胎中一胎有嚴(yán)重畸形，如一胎雙腎缺如，雙側(cè)多囊性發(fā)育不良腎，無尿液產(chǎn)生，導(dǎo)致羊水過少，表現(xiàn)為“貼附兒”，還有，一胎近段胃腸道梗阻可出現(xiàn)嚴(yán)重羊水過多，是另一正常胎兒受壓出現(xiàn)TOPS特征聲像改變。因此，當(dāng)超聲檢出TOPS特征時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查兩胎兒有無嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形，同時(shí)，如果能清晰顯示雙胎盤、雙胎間隔膜較厚，或出現(xiàn)雙胎峰，或兩胎兒性別不同，均提示為雙絨雙胎，此時(shí)如為TOPS特征，則可除外TTTS。注意2：

妊娠早期判斷雙胎輸血綜合征并不容易，中期發(fā)現(xiàn)雙胎發(fā)育有較大差異時(shí)，仔細(xì)判斷是否單絨雙胎，然后根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)改變進(jìn)一步診斷，當(dāng)發(fā)現(xiàn)兩條臍血管有交通時(shí)，診斷即可成立。根據(jù)臨床需要，可初步進(jìn)行分期：I期：供血胎膀胱仍有充盈，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)正常；II期：供血胎膀胱不充盈，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)正常；III期：血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常；IV期：出現(xiàn)胎兒水腫。預(yù)后雙胎輸血綜合征的嚴(yán)重程度取決于吻合血管的大小、范圍、部位及分流發(fā)生的時(shí)間。發(fā)生在20周后，可能發(fā)生典型的TTTS，發(fā)生在28前未治療的TTTS，圍生期病死率高達(dá)90---