一例登革熱合并凝血功能障礙患者的個案護理20190-7

一例登革熱合并凝血功能障礙患者的個案護理東莞康華醫(yī)院陳紹源2019.10.07主要內(nèi)容1病例介紹23護理過程4評價概述概述登革熱（denguefever）是由伊蚊傳播登革病毒所致的急性傳染病臨床表現(xiàn)：突起發(fā)熱、頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)痛，疲乏、皮疹、淋巴結(jié)腫大及白細胞減少等患者和隱性感染者為主要傳染源，蚊蟲為主要傳播媒介，潛伏末期和起病6日內(nèi)均有傳染性傳播途徑一般資料：患者曾某，男，33歲，工人主訴：因“發(fā)熱頭痛確診登革熱6天”入我院急診綜合病區(qū)診斷：

1.登革熱[古典登革熱]2.凝血功能障礙

病例介紹2019-9-23在當?shù)蒯t(yī)院查登革熱NS1抗原陽性（+），診斷為“登革熱”。予對癥治療仍發(fā)熱、乏力，全身肌肉酸痛、頭痛、牙齦出血，血小板呈進行性下降，2019-9-26轉(zhuǎn)我院急診綜合病區(qū)

既往史：否認疫區(qū)旅行史，既往體健，無食物、藥物過敏史

入院體查：體溫

38.7℃，脈搏86次/分，呼吸20次/分，血壓141/77mmHg

，神志清楚，精神一般，雙大腿內(nèi)側(cè)可見散在多發(fā)針尖樣出血點，無壓痛。淺表淋巴結(jié)未捫及明顯腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，咽充血、雙側(cè)扁桃體1°腫大，無膿性分泌物。雙肺呼吸音清晰，無干濕啰音，心律齊，無雜音，腹軟，無壓痛反跳痛，腸鳴音活躍，7-8次/分，雙側(cè)腎區(qū)無叩擊痛。四肢無畸形，生理反射存在，病理征未引出。病例簡介輔助檢查血小板9-26登革熱病毒IgM抗體 陽性(+)10-3登革熱病毒IgM抗體 弱陽性(±)血漿纖維蛋白原測定活化部分凝血活酶時間輔助檢查天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT輔助檢查乳酸脫氫酶LDH肌酸激酶CK輔助檢查護理評估生理功能評估評估項目依據(jù)及結(jié)果生命體征T:38.7℃P:63次/分R:20次/分BP:164/102mmHg循環(huán)系統(tǒng)心尖搏動無彌散，心界無擴大，心律齊、各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音呼吸系統(tǒng)咽充血、雙側(cè)扁桃體1°腫大，無膿性分泌物。雙肺呼吸音清晰，無干濕啰音神經(jīng)系統(tǒng)神志清，GCS評分15分雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3.0mm，對光反射靈敏消化系統(tǒng)牙齦出血，納差，腹軟，無壓痛反跳痛，腸鳴音活躍，便稀2-3次/天皮膚情況雙大腿內(nèi)側(cè)可見散在多發(fā)針尖樣出血點，無壓痛，全身散在皮疹心理社會評估情緒狀態(tài)焦慮不安、住院期間經(jīng)常失眠認知狀態(tài)對疾病認知不足住院態(tài)度患者及家屬住院初期對醫(yī)護人員極度不信任家庭支持家屬陪伴、朋友同事經(jīng)常探視經(jīng)濟狀況華為職工、當?shù)厣绫Ｗo理問題的確立護理問題(依據(jù)急性期問題及生理需求，擬定優(yōu)先問題)短期目標體溫過高與登革病毒感染導致毒血癥有關(guān)焦慮、知識缺乏與病情嚴重，短期內(nèi)變化迅速、缺乏登革熱疾病相關(guān)知識長期目標組織灌注量改變與抗登革熱抗體與病毒形成免疫復(fù)合物，沉積在血管壁，激活補體系統(tǒng)，導致血管壁損傷和通透性增加有關(guān)潛在并發(fā)癥腦出血及內(nèi)臟出血與血小板減少有關(guān)有皮膚完整性受損的危險與皮膚黏膜皮疹、瘀點有關(guān)有感染的危險與登革熱病毒的特征有關(guān)護理措施及評價P1:護理措施評價體溫過高與登革病毒感染導致毒血癥有關(guān)Q4H監(jiān)測體溫，T＞38.0℃予Q1H監(jiān)測T＜38.5℃物理降溫，

指導多喝溫開水，冰敷

額頭、股動脈T＞38.5遵醫(yī)囑給予口

服布洛芬患者入科三天后無發(fā)熱患者冰敷處皮膚完好服用非甾體類藥無消化道出血患者是否能用溫水擦浴降溫??P2:護理措施評價組織灌注量改變與抗登革熱抗體與病毒形成免疫復(fù)合物，沉積在血管壁，激活補體系統(tǒng)，導致血管壁損傷和通透性增加有關(guān)遵醫(yī)囑予輸注人血白蛋白、病毒滅活冰

凍血漿、免疫球蛋白輸注過程加強巡視并做好文書記錄嚴密觀察生命體征的變化患者住院過程中皮膚黏膜無水腫患者住院三天后無發(fā)熱輸注血制品無不良

反應(yīng)血護理單護理措施及評價P3:護理措施評價潛在并發(fā)癥：腦出血及內(nèi)臟出血與血小板減少有關(guān)遵醫(yī)囑予輸注血小板，要求30分鐘內(nèi)輸注完畢嚴密觀察神志瞳孔變化指導患者及家屬觀察排泄物的顏色形狀觀察皮膚有無新發(fā)出血點，舊出血點較前有無增

大增多觀察牙齦出血有無增多指導予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食、避免刺激或過燙食物血小板由6*10^9/L上升至260*10^9/L住院第三天牙齦無出血無腦出血及消化道出血皮膚黏膜無新發(fā)出血點，陳舊出血點顏色變淡至消退護理措施及評價P4:護理措施評價有皮膚完整性受損的危險與皮疹、瘀點有關(guān)保持床鋪整潔，皮膚清潔干燥，及時更換污染被

服遵醫(yī)囑予氯雷他定口服保護皮膚：鋪氣墊床，

剪指甲，避免抓破皮膚送洗被服予黃色垃圾袋

獨立包裝送消皮疹逐漸消退原有皮疹斑點無破損護理措施及評價皮疹照片P5:護理措施評價焦慮、知識缺乏缺乏登革熱疾病相關(guān)的知識介紹登革熱相關(guān)知識指導患者保證充足睡眠，生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，

避免過度緊張或勞累，保持身心愉快指導患者及家屬進行病情觀察幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，加強巡視，加強

醫(yī)患溝通患者入院第三天對醫(yī)護人員態(tài)度好轉(zhuǎn)住院中后期醫(yī)從性較好護理措施及評價P6:護理措施評價有感染的危險與登革熱病毒的特征有關(guān)根據(jù)醫(yī)務(wù)部行政指令，急診綜合病區(qū)為

登革熱收治病區(qū)工作人員上班要求穿長袖、長褲、長襪病室安靜整潔，空氣流通，定期紫外線

消毒床單位蚊帳防護、保持病房通風干潔病區(qū)建立有效驅(qū)蚊措施入院后做好防蚊宣教建立登革熱收治病區(qū)無醫(yī)護人員感染陪同家屬、護工無感染護理措施及評價出院宣教

孳生地處理

翻盆倒灌，清除積水，清除衛(wèi)生死角及垃圾

消滅成蚊在日出和日落前半小時開展滅蚊，化學殺蟲劑可選高效低

毒的除蟲菊酯類

個人防護在室外工作時應(yīng)穿長袖衣褲，或在皮膚上凃防蚊油；睡覺

掛蚊帳、安裝紗門紗窗等防蚊措施；使用家用衛(wèi)生殺蟲劑進行防蚊、

滅蚊，如：蚊香、氣霧劑等出現(xiàn)高熱、頭痛、眼眶痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛，皮疹，出血傾向和消化道

癥狀及時就醫(yī)參考文獻：1、李蘭娟/