一例登革熱合并凝血功能障礙患者的個(gè)案護(hù)理20190-7

一例登革熱合并凝血功能障礙患者的個(gè)案護(hù)理東莞康華醫(yī)院陳紹源2019.10.07主要內(nèi)容1病例介紹23護(hù)理過(guò)程4評(píng)價(jià)概述概述登革熱（denguefever）是由伊蚊傳播登革病毒所致的急性傳染病臨床表現(xiàn)：突起發(fā)熱、頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)痛，疲乏、皮疹、淋巴結(jié)腫大及白細(xì)胞減少等患者和隱性感染者為主要傳染源，蚊蟲(chóng)為主要傳播媒介，潛伏末期和起病6日內(nèi)均有傳染性傳播途徑一般資料：患者曾某，男，33歲，工人主訴：因“發(fā)熱頭痛確診登革熱6天”入我院急診綜合病區(qū)診斷：

1.登革熱[古典登革熱]2.凝血功能障礙

病例介紹2019-9-23在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查登革熱NS1抗原陽(yáng)性（+），診斷為“登革熱”。予對(duì)癥治療仍發(fā)熱、乏力，全身肌肉酸痛、頭痛、牙齦出血，血小板呈進(jìn)行性下降，2019-9-26轉(zhuǎn)我院急診綜合病區(qū)

既往史：否認(rèn)疫區(qū)旅行史，既往體健，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史

入院體查：體溫

38.7℃，脈搏86次/分，呼吸20次/分，血壓141/77mmHg

，神志清楚，精神一般，雙大腿內(nèi)側(cè)可見(jiàn)散在多發(fā)針尖樣出血點(diǎn)，無(wú)壓痛。淺表淋巴結(jié)未捫及明顯腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏，咽充血、雙側(cè)扁桃體1°腫大，無(wú)膿性分泌物。雙肺呼吸音清晰，無(wú)干濕啰音，心律齊，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，腸鳴音活躍，7-8次/分，雙側(cè)腎區(qū)無(wú)叩擊痛。四肢無(wú)畸形，生理反射存在，病理征未引出。病例簡(jiǎn)介輔助檢查血小板9-26登革熱病毒IgM抗體 陽(yáng)性(+)10-3登革熱病毒IgM抗體 弱陽(yáng)性(±)血漿纖維蛋白原測(cè)定活化部分凝血活酶時(shí)間輔助檢查天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT輔助檢查乳酸脫氫酶LDH肌酸激酶CK輔助檢查護(hù)理評(píng)估生理功能評(píng)估評(píng)估項(xiàng)目依據(jù)及結(jié)果生命體征T:38.7℃P:63次/分R:20次/分BP:164/102mmHg循環(huán)系統(tǒng)心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，心界無(wú)擴(kuò)大，心律齊、各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音呼吸系統(tǒng)咽充血、雙側(cè)扁桃體1°腫大，無(wú)膿性分泌物。雙肺呼吸音清晰，無(wú)干濕啰音神經(jīng)系統(tǒng)神志清，GCS評(píng)分15分雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏消化系統(tǒng)牙齦出血，納差，腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，腸鳴音活躍，便稀2-3次/天皮膚情況雙大腿內(nèi)側(cè)可見(jiàn)散在多發(fā)針尖樣出血點(diǎn)，無(wú)壓痛，全身散在皮疹心理社會(huì)評(píng)估情緒狀態(tài)焦慮不安、住院期間經(jīng)常失眠認(rèn)知狀態(tài)對(duì)疾病認(rèn)知不足住院態(tài)度患者及家屬住院初期對(duì)醫(yī)護(hù)人員極度不信任家庭支持家屬陪伴、朋友同事經(jīng)常探視經(jīng)濟(jì)狀況華為職工、當(dāng)?shù)厣绫Ｗo(hù)理問(wèn)題的確立護(hù)理問(wèn)題(依據(jù)急性期問(wèn)題及生理需求，擬定優(yōu)先問(wèn)題)短期目標(biāo)體溫過(guò)高與登革病毒感染導(dǎo)致毒血癥有關(guān)焦慮、知識(shí)缺乏與病情嚴(yán)重，短期內(nèi)變化迅速、缺乏登革熱疾病相關(guān)知識(shí)長(zhǎng)期目標(biāo)組織灌注量改變與抗登革熱抗體與病毒形成免疫復(fù)合物，沉積在血管壁，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致血管壁損傷和通透性增加有關(guān)潛在并發(fā)癥腦出血及內(nèi)臟出血與血小板減少有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與皮膚黏膜皮疹、瘀點(diǎn)有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與登革熱病毒的特征有關(guān)護(hù)理措施及評(píng)價(jià)P1:護(hù)理措施評(píng)價(jià)體溫過(guò)高與登革病毒感染導(dǎo)致毒血癥有關(guān)Q4H監(jiān)測(cè)體溫，T＞38.0℃予Q1H監(jiān)測(cè)T＜38.5℃物理降溫，

指導(dǎo)多喝溫開(kāi)水，冰敷

額頭、股動(dòng)脈T＞38.5遵醫(yī)囑給予口

服布洛芬患者入科三天后無(wú)發(fā)熱患者冰敷處皮膚完好服用非甾體類(lèi)藥無(wú)消化道出血患者是否能用溫水擦浴降溫??P2:護(hù)理措施評(píng)價(jià)組織灌注量改變與抗登革熱抗體與病毒形成免疫復(fù)合物，沉積在血管壁，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致血管壁損傷和通透性增加有關(guān)遵醫(yī)囑予輸注人血白蛋白、病毒滅活冰

凍血漿、免疫球蛋白輸注過(guò)程加強(qiáng)巡視并做好文書(shū)記錄嚴(yán)密觀(guān)察生命體征的變化患者住院過(guò)程中皮膚黏膜無(wú)水腫患者住院三天后無(wú)發(fā)熱輸注血制品無(wú)不良

反應(yīng)血護(hù)理單護(hù)理措施及評(píng)價(jià)P3:護(hù)理措施評(píng)價(jià)潛在并發(fā)癥：腦出血及內(nèi)臟出血與血小板減少有關(guān)遵醫(yī)囑予輸注血小板，要求30分鐘內(nèi)輸注完畢嚴(yán)密觀(guān)察神志瞳孔變化指導(dǎo)患者及家屬觀(guān)察排泄物的顏色形狀觀(guān)察皮膚有無(wú)新發(fā)出血點(diǎn)，舊出血點(diǎn)較前有無(wú)增

大增多觀(guān)察牙齦出血有無(wú)增多指導(dǎo)予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食、避免刺激或過(guò)燙食物血小板由6*10^9/L上升至260*10^9/L住院第三天牙齦無(wú)出血無(wú)腦出血及消化道出血皮膚黏膜無(wú)新發(fā)出血點(diǎn)，陳舊出血點(diǎn)顏色變淡至消退護(hù)理措施及評(píng)價(jià)P4:護(hù)理措施評(píng)價(jià)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與皮疹、瘀點(diǎn)有關(guān)保持床鋪整潔，皮膚清潔干燥，及時(shí)更換污染被

服遵醫(yī)囑予氯雷他定口服保護(hù)皮膚：鋪氣墊床，

剪指甲，避免抓破皮膚送洗被服予黃色垃圾袋

獨(dú)立包裝送消皮疹逐漸消退原有皮疹斑點(diǎn)無(wú)破損護(hù)理措施及評(píng)價(jià)皮疹照片P5:護(hù)理措施評(píng)價(jià)焦慮、知識(shí)缺乏缺乏登革熱疾病相關(guān)的知識(shí)介紹登革熱相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)患者保證充足睡眠，生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，

避免過(guò)度緊張或勞累，保持身心愉快指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行病情觀(guān)察幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，加強(qiáng)巡視，加強(qiáng)

醫(yī)患溝通患者入院第三天對(duì)醫(yī)護(hù)人員態(tài)度好轉(zhuǎn)住院中后期醫(yī)從性較好護(hù)理措施及評(píng)價(jià)P6:護(hù)理措施評(píng)價(jià)有感染的危險(xiǎn)與登革熱病毒的特征有關(guān)根據(jù)醫(yī)務(wù)部行政指令，急診綜合病區(qū)為

登革熱收治病區(qū)工作人員上班要求穿長(zhǎng)袖、長(zhǎng)褲、長(zhǎng)襪病室安靜整潔，空氣流通，定期紫外線(xiàn)

消毒床單位蚊帳防護(hù)、保持病房通風(fēng)干潔病區(qū)建立有效驅(qū)蚊措施入院后做好防蚊宣教建立登革熱收治病區(qū)無(wú)醫(yī)護(hù)人員感染陪同家屬、護(hù)工無(wú)感染護(hù)理措施及評(píng)價(jià)出院宣教

孳生地處理

翻盆倒灌，清除積水，清除衛(wèi)生死角及垃圾

消滅成蚊在日出和日落前半小時(shí)開(kāi)展滅蚊，化學(xué)殺蟲(chóng)劑可選高效低

毒的除蟲(chóng)菊酯類(lèi)

個(gè)人防護(hù)在室外工作時(shí)應(yīng)穿長(zhǎng)袖衣褲，或在皮膚上凃防蚊油；睡覺(jué)

掛蚊帳、安裝紗門(mén)紗窗等防蚊措施；使用家用衛(wèi)生殺蟲(chóng)劑進(jìn)行防蚊、

滅蚊，如：蚊香、氣霧劑等出現(xiàn)高熱、頭痛、眼眶痛、關(guān)節(jié)肌肉酸痛，皮疹，出血傾向和消化道

癥狀及時(shí)就醫(yī)參考文獻(xiàn)：1、李蘭娟/