中國慢性便秘專家共識(shí)意見(2019年)

中國慢性便秘專家共識(shí)意見（２０１９）天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院Dr.HAN背景便秘是常見的臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活和生命質(zhì)量，部分患者反復(fù)就醫(yī)或?yàn)E用瀉藥，增加了醫(yī)療費(fèi)用。我國于２００３年在南昌召開的全國便秘專題研討會(huì)上制定了《慢性便秘的診治指南》，并于２００７年根據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)在揚(yáng)州進(jìn)行了修訂，該指南對規(guī)范臨床醫(yī)師診斷和治療慢性便秘起到了積極的作用。經(jīng)過多輪投票并參照專家建議進(jìn)行修改，于２０１８年１２月２１日組織全國相關(guān)專家在深圳召開會(huì)議，會(huì)議上專家們對共識(shí)意見稿進(jìn)行了充分討論和投票，直至達(dá)成共識(shí)。背景投票等級(jí)如下：ａ完全贊成（必不可少）；ｂ部分贊成，但有一定保留；ｃ贊成，但有較大保留；ｄ不贊成，但有一定保留；ｅ完全不贊成。本共識(shí)意見中的推薦等級(jí)根據(jù)投票結(jié)果分為：Ａ級(jí)指標(biāo)（強(qiáng)烈推薦），即ａ得票比例≥８０％；Ｂ級(jí)指標(biāo)（推薦），即ａ和ｂ得票比例相加≥８０％；Ｃ級(jí)指標(biāo)（建議），即ａ、ｂ和ｃ得票比例相加≥８０％；未達(dá)Ｃ級(jí)指標(biāo)則刪除。根據(jù)證據(jù)級(jí)別高低和專家投票結(jié)果，本共識(shí)將推薦等級(jí)分為“強(qiáng)烈推薦”“推薦”和“建議”３個(gè)等級(jí)。背景定義和流行病學(xué)病因與病理生理診斷評估與鑒別診斷治療１．便秘是一種（組）癥狀，表現(xiàn)為排便困難和（或）排便次數(shù)減少、糞便干硬。排便困難包括排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、肛門直腸堵塞感、排便費(fèi)時(shí)和需輔助排便。排便次數(shù)減少指每周排便少于３次。慢性便秘的病程至少為６個(gè)月。推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦。定義和流行病學(xué)２．我國成人慢性便秘的患病率為４．０％～１０．０％。慢性便秘患病率隨年齡增長而升高，女性患病率高于男性。推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦。定義和流行病學(xué)３．慢性便秘的危險(xiǎn)因素有經(jīng)濟(jì)狀況、文化程度、生活方式、飲食習(xí)慣和精神心理因素等。推薦等級(jí)：推薦。研究結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)狀況和文化程度均與便秘的患病率呈負(fù)相關(guān)，農(nóng)村地區(qū)便秘患病率高于城市。經(jīng)濟(jì)地位和文化水平的不同對便秘的影響可能是由不同階層的飲食習(xí)慣和生活方式的差異所致。低ＢＭＩ和生活在人口密集區(qū)的人群更易發(fā)生便秘。低纖維食物、液體攝入減少和較少的體力活動(dòng)均可增加慢性便秘發(fā)生的可能性。焦慮、抑郁和不良生活事件等精神心理因素也是便秘發(fā)生的危險(xiǎn)因素。有便秘家族史較無家族史的個(gè)體發(fā)生便秘的可能性明顯升高，可能與遺傳易感性和生活環(huán)境相似有關(guān)。某些藥物的使用也是便秘的危險(xiǎn)因素，包括抗膽堿能藥物、阿片類藥、抗抑郁藥、抗癲藥、抗組胺藥、抗精神病藥、抗震顫麻痹藥、解痙藥、鈣拮抗劑、鈣劑、鐵劑、止瀉藥、ＮＳＡＩＤ等。定義和流行病學(xué)４．慢性便秘患者生命質(zhì)量下降，造成明顯的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦。慢性便秘患者的生命質(zhì)量顯著低于非慢性便秘人群。便秘患者在生理機(jī)能、生理職能、社會(huì)功能、軀體疼痛、精力、一般狀況、精神健康、健康變化等方面均有明顯下降。部分患者由于濫用瀉藥或反復(fù)就醫(yī)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，包括由患者就診、檢查、治療和住院引發(fā)的直接經(jīng)濟(jì)損失和因工作生產(chǎn)效率降低、曠工引起的間接經(jīng)濟(jì)損失。定義和流行病學(xué)定義和流行病學(xué)病因與病理生理診斷評估與鑒別診斷治療５．慢性便秘的病因包括功能性、器質(zhì)性和藥物性。推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦。慢性便秘根據(jù)病因可進(jìn)一步分為原發(fā)性便秘（也稱特發(fā)性便秘或功能性便秘）和繼發(fā)性便秘。功能性疾病所致便秘主要由于結(jié)腸、直腸肛門的神經(jīng)平滑肌功能失調(diào)所致，包括功能性便秘、功能性排便障礙和便秘型腸易激綜合征等。繼發(fā)性便秘與多種因素有關(guān)，主要是器質(zhì)性疾病和藥物相關(guān)的原因。引起便秘的器質(zhì)性疾病主要包括代謝性疾病、神經(jīng)源性疾病、結(jié)腸原發(fā)疾病（如結(jié)腸癌）等。藥物性便秘主要由抗膽堿能藥物、阿片類藥、鈣拮抗劑、抗抑郁藥、抗組胺藥、解痙藥、抗驚厥藥等誘發(fā)。病因與病理生理病因與病理生理病因與病理生理６．根據(jù)病理生理改變，功能性疾病所致的便秘可分為正常傳輸型便秘（ＮＴＣ）、慢傳輸型便秘（ＳＴＣ）、排便障礙型便秘和混合型便秘。推薦等級(jí)：推薦。ＮＴＣ是功能性便秘中較常見的亞型，患者結(jié)腸傳輸功能檢測正常，但存在便秘癥狀。通過各種結(jié)腸傳輸時(shí)間檢查方法發(fā)現(xiàn)，ＳＴＣ患者全結(jié)腸或結(jié)腸各段存在傳輸延遲，主要由結(jié)腸推進(jìn)力不足所致，結(jié)腸動(dòng)力降低、結(jié)腸推進(jìn)性蠕動(dòng)收縮活動(dòng)減少，導(dǎo)致糞便通過結(jié)腸時(shí)間延長，表現(xiàn)為排便次數(shù)少、排便費(fèi)力、糞便干結(jié)等嚴(yán)重癥狀，但不存在排便協(xié)調(diào)障礙。排便障礙型便秘主要是指患者在嘗試排便的過程中盆底肌群存在矛盾收縮、松弛不全或肛門靜息壓增高，從而導(dǎo)致糞便排出障礙。病因與病理生理７．ＳＴＣ的原因多為結(jié)腸推進(jìn)力不足，與腸神經(jīng)損傷、Ｃａｊａｌ細(xì)胞減少等有關(guān)。推薦等級(jí)：推薦。ＳＴＣ發(fā)生的機(jī)制目前仍不明確，多見于女性和老年便秘患者，多數(shù)沒有明確誘因，部分患者可能在子宮切除術(shù)后或分娩后發(fā)生，也有部分患者發(fā)生在急性或慢性神經(jīng)損傷后，如肌間神經(jīng)叢、脊髓或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。研究表明，結(jié)腸傳輸延遲主要與結(jié)腸動(dòng)力受損有關(guān)。通過測壓等方法行腔內(nèi)結(jié)腸動(dòng)力評估發(fā)現(xiàn)ＳＴＣ患者存在結(jié)腸動(dòng)力障礙，主要包括結(jié)腸高幅度推進(jìn)性收縮活動(dòng)減少、幅度降低，對進(jìn)餐和（或）藥物（如比沙可啶、新斯的明）刺激的收縮反應(yīng)降低。研究也表明，在ＳＴＣ患者乙狀結(jié)腸或直腸非推進(jìn)性蠕動(dòng)或逆推進(jìn)性蠕動(dòng)活動(dòng)明顯增加，從而阻礙結(jié)腸排空。高分辨率結(jié)腸壓力測定顯示，結(jié)腸各段相鄰的推進(jìn)性蠕動(dòng)重疊明顯減少。也有研究發(fā)現(xiàn)，ＳＴＣ患者的胃結(jié)腸反射減弱，近端結(jié)腸排空延遲。病因與病理生理８．排便障礙型便秘多為盆底肌協(xié)調(diào)障礙、排便推進(jìn)力不足所致。推薦等級(jí)：推薦。排便障礙型便秘有機(jī)械性和功能性原因。機(jī)械性原因主要是肛門直腸解剖學(xué)異常阻止糞便通過，導(dǎo)致排便困難；功能性原因主要是指中樞或外周神經(jīng)源性障礙。排便障礙型便秘患者的腹部、肛門直腸和盆底肌群的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)存在障礙，其主要特征為直腸排出受阻，表現(xiàn)為直腸推進(jìn)力不足和（或）排出阻力增加。病因與病理生理９．ＮＴＣ多為直腸順應(yīng)性和直腸敏感性異常所致。推薦等級(jí)：推薦。ＮＴＣ患者結(jié)腸的神經(jīng)內(nèi)分泌功能和肌肉功能都完好無損，是慢性原發(fā)性便秘中常見的類型，其病理生理機(jī)制目前尚未明確。ＮＴＣ患者的糞便以正常速率通過結(jié)腸，患者通常自我感覺便秘，有排便困難或延遲排便、糞便硬、腹脹或其他腹部不適，同時(shí)存在精神心理困擾。病因與病理生理定義和流行病學(xué)病因與病理生理診斷評估與鑒別診斷治療１０．慢性便秘的診斷主要基于癥狀，可借鑒功能性便秘羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，排便次數(shù)采用自發(fā)排便次數(shù)進(jìn)行計(jì)數(shù)。推薦等級(jí)：推薦。慢性便秘的主要癥狀包括排便次數(shù)減少、糞便干硬、排便費(fèi)力、排便時(shí)肛門直腸梗阻或堵塞感、需要手法輔助排便、排便不盡感，部分患者缺乏便意、想排便但排不出（空排）、排便量少、排便費(fèi)時(shí)等。在２０１６年修訂的羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中，強(qiáng)調(diào)將自發(fā)排便頻率＜３次／周作為診斷指標(biāo)；糞便干硬是指Ｂｒｉｓｔｏｌ糞便性狀量表中１型和２型糞便，且發(fā)生在２５％以上的排便中。自發(fā)排便是指在不服用補(bǔ)救性瀉劑或手法輔助情況下的自主排便，相對于羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中的排便次數(shù)，更能體現(xiàn)患者腸道功能的真實(shí)情況。診斷評估與鑒別診斷１１．肛門直腸指診有助于排除肛門直腸器質(zhì)性疾病，了解肛門括約肌功能。推薦等級(jí)：推薦。肛門直腸指診可以作為不協(xié)調(diào)性排便或需要肛門直腸壓力測定檢查的初篩指標(biāo)。肛門直腸指診時(shí)囑患者做用力排便的動(dòng)作，正常情況下肛門口松弛，如手指被夾緊，提示可能存在肛門括約肌不協(xié)調(diào)收縮；對合并肛門直腸疼痛的患者，通過檢查恥骨直腸肌觸痛可以鑒別是肛提肌綜合征還是非特異性功能性肛門直腸疼痛。診斷評估與鑒別診斷１２．對有警報(bào)征象的慢性便秘患者，要有針對性地選擇輔助檢查以排除器質(zhì)性疾病。對年齡≥４０歲的初診患者，建議行結(jié)腸鏡檢查。推薦等級(jí)：推薦。警報(bào)征象包括便血、糞便隱血陽性、發(fā)熱、貧血和乏力、消瘦、明顯腹痛、腹部包塊、血癌胚抗原升高、有結(jié)直腸腺瘤史和結(jié)直腸腫瘤家族史等。診斷評估與鑒別診斷１３．結(jié)腸傳輸時(shí)間測定有助于ＳＴＣ的診斷。推薦等級(jí)：推薦。檢測胃腸傳輸時(shí)間（ＧＩＴＴ）以檢測結(jié)腸傳輸時(shí)間為主，方法包括不透Ｘ線標(biāo)志物法、核素法、氫呼氣法、膠囊內(nèi)鏡等，其中以不透Ｘ線標(biāo)志物法在臨床應(yīng)用最為廣泛?；颊哌B續(xù)３ｄ服用不同形狀的標(biāo)志物，于第４天拍攝腹部Ｘ線片，根據(jù)標(biāo)志物在腸道的分布情況，計(jì)算其在不同腸段的通過時(shí)間。簡易法：一次頓服不透Ｘ線標(biāo)志物（通常是２０個(gè)），于４８、７２ｈ拍攝腹部Ｘ線片，若４８ｈ時(shí)７０％的標(biāo)志物在乙狀結(jié)腸以上，則提示存在結(jié)腸慢傳輸；若８０％標(biāo)志物存留于乙狀結(jié)腸和直腸，則提示功能性排便障礙的可能。診斷評估與鑒別診斷１４．球囊逼出試驗(yàn)可作為排便障礙型便秘的初篩檢查。推薦等級(jí)：推薦。球囊逼出試驗(yàn)可反映肛門直腸對球囊（可用水囊或氣囊）的排出能力，健康者可在１～２ｍｉｎ內(nèi)排出球囊，該檢查作為功能性排便障礙的篩查方法，簡單、易行。但球囊逼出試驗(yàn)結(jié)果正常并不能完全排除盆底肌不協(xié)調(diào)收縮的可能。診斷評估與鑒別診斷１５．肛門直腸壓力測定能評估肛門直腸的動(dòng)力和感覺功能，適用于以排便障礙為主要表現(xiàn)的患者。推薦等級(jí)：推薦。肛門直腸壓力測定能評估肛門直腸的動(dòng)力和感覺功能，了解用力排便時(shí)肛門括約肌或盆底肌有無不協(xié)調(diào)性收縮，是否存在直腸壓力上升不足，是否缺乏肛門直腸抑制反射和直腸感覺閾值。診斷評估與鑒別診斷１６．排糞造影能檢出慢性便秘患者存在的形態(tài)學(xué)異常和排出功能異常。推薦等級(jí)：推薦。排糞造影是評估模擬排便過程中直腸和盆底活動(dòng)的影像學(xué)技術(shù)，通常采用增稠的鋇糊，能同時(shí)觀察直腸的形態(tài)結(jié)構(gòu)異常（如直腸前突、直腸脫垂、腸疝、巨結(jié)腸等）和排出功能異常（如靜息和力排時(shí)肛門直腸角變化、恥骨直腸肌痙攣、直腸排空等）。磁共振排糞造影能實(shí)時(shí)顯示直腸肛門的運(yùn)動(dòng)和排空情況，同時(shí)能清晰顯示恥骨直腸肌、肛提肌、肛門內(nèi)括約肌，以及直腸和肛門周圍的軟組織，且無輻射。排糞造影可用于排便障礙型，特別是懷疑有形態(tài)結(jié)構(gòu)改變的慢性便秘的診斷。診斷評估與鑒別診斷定義和流行病學(xué)病因與病理生理診斷評估與鑒別診斷治療１７．增加膳食纖維和水的攝入、增加運(yùn)動(dòng)等生活方式調(diào)整是慢性便秘的基礎(chǔ)治療措施。推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦。慢性便秘與膳食纖維減少和液體攝入減少有關(guān)，全球多個(gè)慢性便秘指南和（或）共識(shí)均將增加膳食纖維和飲水量作為慢性便秘的基礎(chǔ)治療措施。膳食纖維對小腸中某些酶具有抗水解作用，且不會(huì)被結(jié)腸吸收，因此可留住腸腔水分并增加糞便體積。規(guī)律的體育運(yùn)動(dòng)可縮短腸道傳輸時(shí)間、利于通便，有氧運(yùn)動(dòng)如步行、騎車等對改善便秘有效。除了運(yùn)動(dòng)受限外，便秘患者參與其他運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的頻次和程度無嚴(yán)格限制，一般推薦運(yùn)動(dòng)量為３０～６０ｍｉｎ／ｄ，至少２次／周。適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量可能對日常運(yùn)動(dòng)較少或老年便秘患者更有效。治療１８．慢性便秘患者需建立良好的排便習(xí)慣。推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦。晨起的起立反射可促進(jìn)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，有助于產(chǎn)生便意。調(diào)查顯示大部分人群的排便行為在早晨，男性一般在上午７∶００至８∶００之間，女性則較男性晚１ｈ左右。另外，進(jìn)餐后胃竇擴(kuò)張、食物進(jìn)入十二指腸誘發(fā)的胃結(jié)腸反射和十二指腸結(jié)腸反射均可促進(jìn)結(jié)腸的集團(tuán)蠕動(dòng)，產(chǎn)生排便反射，有利于成功排便，因此建議便秘患者在晨起和餐后２ｈ內(nèi)嘗試排便。治療１９．容積性瀉劑和滲透性瀉劑主要用于輕、中度便秘患者。推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦。容積性瀉劑通過滯留糞便中的水分，增加糞便含水量和糞便體積起到通便作用，常用藥物包括歐車前、聚卡波非鈣和麥麩等。滲透性瀉劑可在腸內(nèi)形成高滲狀態(tài)，吸收水分，增加糞便體積，刺激腸道蠕動(dòng)，主要包括聚乙二醇和不被吸收的糖類（如乳果糖）。治療２０．作為補(bǔ)救措施，刺激性瀉劑可以短期、間斷使用。推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦。刺激性瀉劑（包括比沙可啶、酚酞、蒽醌類藥物和蓖麻油等）作用于腸神經(jīng)系統(tǒng)，可增強(qiáng)腸道動(dòng)力和刺激腸道分泌。治療２１．鳥苷酸環(huán)化酶Ｃ（ｇｕａｎｙｌｙｌｃｙｃｌａｓｅ-Ｃ，ＧＣ-Ｃ）激動(dòng)劑可以改善慢性便秘患者的腹痛、便秘等癥狀。推薦等級(jí)：推薦。美國ＦＤＡ于２０１２年批準(zhǔn)將利那洛肽用于治療成人ＣＩＣ和ＩＢＳ-Ｃ。２０１４年美國胃腸病學(xué)院指南推薦將利那洛肽用于治療ＣＩＣ和ＩＢＳ-Ｃ（強(qiáng)烈推薦，高證據(jù)等級(jí)）。我國也已批準(zhǔn)將利那洛肽用于治療ＩＢＳ-Ｃ。治療２２．高選擇性５-羥色胺４（５-ＨＴ４）受體激動(dòng)劑可縮短結(jié)腸傳輸時(shí)間，增加患者排便次數(shù)。推薦等級(jí)：推薦。普蘆卡必利為苯并呋喃類甲酰胺類化合物的衍生物，是一種高選擇性和高親和力的５-ＨＴ４受體激動(dòng)劑，與腸肌間神經(jīng)叢５-ＨＴ４受體結(jié)合后，可增加膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，刺激結(jié)腸產(chǎn)生高幅推進(jìn)性收縮波，使不伴有肛門直腸功能障礙的便秘患者胃排空、小腸傳輸和結(jié)腸傳輸加快。普蘆卡必利推薦用于常規(guī)瀉藥無法改善便秘癥狀的患者，當(dāng)服用普蘆卡必利４周仍無療效時(shí)，需重新評估患者的病情和是否繼續(xù)服用該藥。治療２３．氯離子通道活化劑可以促進(jìn)腸上皮分泌，增加患者自發(fā)排便次數(shù)。推薦等級(jí)：推薦。魯比前列酮是一種二環(huán)脂肪酸類前列腺素Ｅ１衍生物，可選擇性激活位于腸上皮細(xì)胞頂膜的２型氯離子通道，促進(jìn)腸上皮細(xì)胞的氯離子分泌入腸腔，腸液分泌增加可疏松糞便，從而加快排便頻率，改變糞便性狀，減輕排便費(fèi)力感，緩解排便的總體癥狀。２００６年美國ＦＤＡ批準(zhǔn)魯比前列酮上市，推薦用于治療ＣＩＣ，劑量為２４μｇ／次，２次／ｄ。隨后２００８年美國ＦＤＡ又相繼批準(zhǔn)將其用于１８歲以上的女性ＩＢＳＣ患者，劑量為８μｇ／次，２次／ｄ。藥品不良反應(yīng)方面，魯比前列酮主要表現(xiàn)為惡心、腹瀉、腹脹、腹痛和頭痛。治療２４．微生態(tài)制劑可作為慢性便秘患者的治療選擇之一。推薦等級(jí)：建議。微生態(tài)制劑可分為益生菌、益生元和合生元３類，糞菌移植治療也屬于廣義的腸道微生態(tài)治療。應(yīng)用微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道菌群可以部分緩解便秘癥狀，國外指南和共識(shí)意見將其推薦作為慢性便秘患者的治療選擇之一，但具體治療機(jī)制尚不明確。治療２５．中醫(yī)中藥對改善慢性便秘癥狀有一定效果。推薦等級(jí)：推薦。關(guān)于中藥治療慢性便秘的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究發(fā)現(xiàn)，中藥（包括中成藥制劑和湯劑）能有效緩解慢性便秘的癥狀，增加患者每周ＣＳＢＭ次數(shù)，安全性與安慰劑相似。雖然中藥、針灸和按摩推拿對治療慢性便秘在臨床上表現(xiàn)出一定的療效，但是仍需要大樣本和更高質(zhì)量的研究進(jìn)一步證實(shí)。治療２６．生物反饋治療是功能性排便障礙患者的首選治療方法。推薦等級(jí)：推薦。生物反饋療法屬行為調(diào)節(jié)療法，在患者模擬排便時(shí)，腹壁電極和肛直腸壓力感受器可感知并向患者顯示其腹壁、直腸、肛管肌肉用力的狀態(tài)，患者借此自我調(diào)節(jié)并糾正不協(xié)調(diào)排便的用力方式，訓(xùn)練患者協(xié)調(diào)腹部和盆底肌肉，從而恢復(fù)正常的排便模式。治療２７．骶神經(jīng)刺激可用于常規(guī)內(nèi)科治療無效的難治性便秘。推薦等級(jí)：推薦。骶神經(jīng)刺激又稱為骶神經(jīng)調(diào)控，是神經(jīng)調(diào)控治療方法之一。２０１５年美國、歐洲神經(jīng)胃腸病和動(dòng)力學(xué)會(huì)共識(shí)意見和２０１６年羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，均推薦將骶神經(jīng)刺激用于常規(guī)內(nèi)科治療無效的難治性便秘。骶神經(jīng)刺激治療慢性便秘的確切機(jī)制尚在探討中，但多數(shù)研究認(rèn)為骶神經(jīng)刺激能夠調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)和軀體神經(jīng)的傳入神經(jīng)，改善腸道感覺和運(yùn)動(dòng)功能，影響盆底器官和低位腸段（主要影響左半橫結(jié)腸、降結(jié)腸和直腸肛管），促進(jìn)排便。此外，穴位電針、直腸和（或）結(jié)腸電刺激、脛神經(jīng)刺激、腹部體表電刺激等神經(jīng)調(diào)控治療均可能改善便秘癥狀，但需完善更多的循證證據(jù)，目前可作為便秘的補(bǔ)充治療方法。治療２８．對合并精神心理癥狀的便秘患者建議先進(jìn)行相應(yīng)社會(huì)心理評估，再給予相應(yīng)的治療。推薦等級(jí)：推薦。對于以便秘癥狀為主、精神心理癥狀較輕的患者可采用一般心理治療，以健康教育和心理疏導(dǎo)為主。治療２９．對于難治性便秘患者建議轉(zhuǎn)至有條件的醫(yī)院，重新進(jìn)行結(jié)直腸肛門形態(tài)學(xué)、功能檢查，必要時(shí)多學(xué)科會(huì)診。推薦等級(jí)：推薦。結(jié)直腸肛門形態(tài)學(xué)檢查方法包括結(jié)腸鏡、鋇灌腸、排糞造影（包括鋇劑、磁共振排糞造影）和肛管直腸腔內(nèi)超聲檢查。結(jié)腸鏡和鋇灌腸可排除結(jié)直腸器質(zhì)性疾病和解剖結(jié)構(gòu)異常所致便秘；排糞造影被多項(xiàng)指南推薦為評估盆腔臟器結(jié)構(gòu)和功能的一線或二線檢查方法；肛管直腸腔內(nèi)超聲檢查是了解肛門內(nèi)外括約肌的重要方法。結(jié)直腸肛門功能檢查方法包括結(jié)腸傳輸時(shí)間測定、球囊逼出試驗(yàn)、盆底肌電圖、陰部神經(jīng)終末電位潛伏期和肛門直腸壓力測定（包括高分辨率測壓和三維高分辨率肛門直腸測壓）等。治療３０．老年人、兒童、孕婦、糖尿病相關(guān)便秘和阿片引起的便秘（ＯＩＣ）患者，需注意其特殊人群的治療特點(diǎn)。推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦。老年便秘患者的治療應(yīng)首先增加膳食纖維和水分?jǐn)z入、合理運(yùn)動(dòng)，盡量停用導(dǎo)致便秘的藥物。藥物首選容積性瀉劑和滲透性瀉劑如乳果糖、聚乙二醇。鹽類瀉藥（如硫酸鎂）過量應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，建議慎用。對病情嚴(yán)重的患者，可短期、適量應(yīng)用刺激性瀉劑，或合用灌腸劑或栓劑。兒童功能性便秘的治療包括非藥物治療和藥物治療，非藥物治療包括家庭教育、合理飲食和排便習(xí)慣訓(xùn)練。家庭教育與藥物治療同等重要，前者包括告知患兒家庭辨識(shí)克制排便行為和采取干預(yù)措施，如規(guī)律如廁、記錄排便日記，以及建立成功排便的獎(jiǎng)勵(lì)制度。合理飲食包括足量飲水，均衡膳食，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，增加膳食纖維的攝入。治療３０．老年人、兒童、孕婦、糖尿病相關(guān)便秘和阿片引起的便秘（ＯＩＣ）患者，需注意其特殊人群的治療特點(diǎn)。推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦。