心臟外科學進展

第一頁，共153頁。心臟外科技術的發(fā)展Thefirstsuccessfulcardiorhaphy（1896.9.7）（第一位進行心臟修補）LudwigRehn（German）第二頁，共153頁。

PioneeroftheFirstMitralValvulotomy

1925年，HenrySouttar經(jīng)左心耳二尖瓣狹窄交界分離術HenrySouttar(England)第三頁，共153頁。ThefirstsuccessfullyoperationofPDARobertGross（USA）RobertGross1938年在波士頓兒童醫(yī)院成功地為一名5歲女孩施行了動脈導管結扎術第四頁，共153頁。Thefirstsuccessfulclinicaluseofaheart-lungmachineJohnGibboon(USA)Gibbon和他的同事為一個19歲的小姑娘，在CPB下進行了ASD修補術。這個患者在手術前半年的時間的里發(fā)生3次心衰；全部體外循環(huán)時間為26分鐘，術后病人順利恢復，從此將心臟外科劃分為兩個時代。

第五頁，共153頁。第六頁，共153頁。靈感來自于最基本的工作美國的一名叫JohnGibbon的年輕的外科醫(yī)生，為打開心臟禁區(qū)的大門做出了杰出的貢獻。1931年，28歲的Gibbon在麻省總醫(yī)院外科實習時，分管一位53歲的女病人。該患者施行了膽囊切除術后15天后，因上腔靜脈血栓的形成的而發(fā)生了致命的肺栓塞，病人的右心功能迅速衰竭出現(xiàn)了極度缺氧?！扒虚_肺動脈，取出血栓”這是在當時史無前例的手術。

當時的外科主任Churchill決定，除非證明病人的死亡迫在眉睫，否者不能施行手術。Gibbon的任務是密切觀察和記錄病情的變化。在觀察病情時，

Gibbon突然產(chǎn)生了奇怪的想法：

“如果能有一臺機器把郁積在病人靜脈的血液引到體外進行氧合，然后輸回病人的動脈，就可以緩解病人的缺氧，同時可以使醫(yī)生在阻斷回心血流的情況下，安全地切開肺靜脈，取出血栓，從而挽救病人的生命?！薄@就是體外循環(huán)的最初的構想1953年5月6日是一個值得紀念的日子：

Gibbon和他的同事為一個19歲的小姑娘，在CPB下進行了ASD修補術。這個患者在手術前半年的時間的里發(fā)生3次心衰；全部體外循環(huán)時間為26分鐘，術后病人順利恢復。從此將心臟外科劃分為兩個時代。

第七頁，共153頁。Textbook&TheoryInterventionalcardiologyDiagnosticInstrumentsEvolutionofCardiology:WilliamHarvey

DrugbasedtherapeuticsLaennec第八頁，共153頁。EvolutionofCardiacSurgery第九頁，共153頁。Today!第十頁，共153頁。心臟功能的生理基礎心排血量心肌收縮力前負荷（舒張期容量）后負荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調性心臟機械結構完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害、心肌炎或心肌??；心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關閉不全左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加如貧血、甲亢→心力衰竭的發(fā)病機制第十一頁，共153頁。心臟病的外科治療冠心病瓣膜病先心病大血管外科終末心衰的外科治療第十二頁，共153頁。冠心病治療方式

冠心病治療介入治療手術治療PTCAStent藥物治療CABGonpumpOPCABMIDCABVedio-assistedCABGPort-accessCABGRoboticCABG第十三頁，共153頁。CABG的發(fā)展歷程firstCABG,1962

Dr.Sabiston全靜脈橋化CABG,1967

Dr.Favaloro動脈橋地位的確定,1986

Dr.Loop

FirstCABGinChina,1974

Dr.GuoJia-Qiang,FuWaiHospital第十四頁，共153頁。CABG所面臨的挑戰(zhàn)和發(fā)展FirstPTCA,1977

Dr.GruentzingFirstStentforCAD,1987

Dr.Sigwart

DrugElutingStents

Now

……..第十五頁，共153頁。

PCIvsIsolatedCABGinUK

(1991-2000)CABG面臨的挑戰(zhàn)之一：介入技術的不斷進步和器械的改良第十六頁，共153頁。

更多的高齡患者更多的二次CABG術后患者更多的介入治療術后患者更多的危重癥缺血性心肌病患者CABG面臨的挑戰(zhàn)之二：接受CABG患者人群特點的改變：

OlderandSickerPatientswithMoreComplexDisease隨著年齡增長，CABG手術死亡率的變化第十七頁，共153頁。病例數(shù)平均隨訪時間再次血管化死亡或Q波心梗死亡率支架組488例兩年21％*9％5％**CABG組500例6％10％2％TheStentorSurgerytrial（SOS）比較結果歐洲、加拿大53個中心988例StablesR.Lancet2002;360:965*p<0.0001**p<0.01CABG與藥物治療比較的臨床試驗結果CABG相對于藥物治療

和PTCA的優(yōu)勢CABG的優(yōu)勢第十八頁，共153頁。CABG的優(yōu)勢—來自國內(nèi)的單中

心大樣本對比研究1886CABGVS.1834drug-elutingstentsConclusion：Inacohortofpatientswithmultivesseldisease,CABGwasassociatedwithlowerratesofdeath,myocardialinfarction,andtarget-vesselrevascularizationthandrug-elutingstents第十九頁，共153頁。

老方式＋技術改進＋新器械新趨勢？CABG的發(fā)展第二十頁，共153頁。提高療效全動脈化CABG減少創(chuàng)傷

off-pumpCABG

全內(nèi)鏡下CABG

HybridCABG

RobertCABG………現(xiàn)代科技進步給予的機遇

細胞移植

HollyGraft……..

未來幾年冠心病外科的技術演變趨勢：第二十一頁，共153頁。全動脈化（TACB):提高CABG療效的有效途徑提高遠期移植橋通暢率繼續(xù)保持CABG對于PCI的優(yōu)勢

一、如何使CABG的療效更好（1）LAD移植LIMA橋，其余部位橈動脈橋移植與靜脈橋移植術后3年的生存率比較

Zachariasetal.Circulation2004March第二十二頁，共153頁。一、如何使CABG的療效更好（2）

一項188例OPCAB和DES(Cypher）

18個月的隨訪研究表明：盡管全動脈化OPCAB組患者術前病情更重但二次住院治療率更低但生活質量更好目前仍缺乏TACB與DES療效比較的隨機分組的臨床實驗研究報道TACBVS.DES第二十三頁，共153頁。微創(chuàng)化是未來CABG技術發(fā)展的主流之一Off-PumpCABG：

技術日趨成熟，在國內(nèi)個別中心已經(jīng)逐漸成為單純CABG的主流這是一項安全而有效的手術。但可能并不具備以往認為的諸多優(yōu)勢并不是每個外科醫(yī)師都適合開展，并不是每個患者都可以實施，必須謹記：

二、如何使CABG的創(chuàng)傷更少（1）患者最需要的移植橋的通暢率，而不是單純體外循環(huán)的避免第二十四頁，共153頁。EndoscopicGraftHarvestingPateletal.AnnThoracSurg2004TraditionalveinharvestingVS.二、如何使CABG的創(chuàng)傷更少（2）第二十五頁，共153頁。電視胸腔鏡輔助下的CABG二、如何使CABG的創(chuàng)傷更少（3）優(yōu)點：有良好的視野完全游離IMA及離斷所有分支，避免冠脈竊血現(xiàn)象獲取足夠長度的血管，避免血管扭轉及張力不需切斷肋骨不需為取內(nèi)乳動脈而延長胸壁切口

第二十六頁，共153頁。RoboticAssistedCABG：未來MICAB的基本技術平臺在全球已經(jīng)有超過3000例的臨床應用機器人輔助的全內(nèi)鏡下手術（TECAB)將成為未來MICAB的主流和心臟外科的基本技術平臺相關的配套器械的不斷發(fā)展和完善正在加速這個進程Earlypost-operationresultafterTECAB二、如何使CABG的創(chuàng)傷更少（4）第二十七頁，共153頁。未來發(fā)展高清晰度的三維視野靈活的操縱系統(tǒng)智能反饋系統(tǒng)遠程手術創(chuàng)造性的思維已有成就1997年動物實驗1999年首例病人2001年Mohr(德國）35例通暢率95.4%Prasad（美國）19例通暢率100%機器人技術（RoboticAssistedCABG）第二十八頁，共153頁。HybridCABG:學科融合，優(yōu)勢互補不同中心不同隨訪期內(nèi)單支LAD病變不同術式后再狹窄率比較3years6months5yearsMIDCAG/VACAB(內(nèi)乳動脈－左前降支)二、如何使CABG的創(chuàng)傷更少（5）PTCA(其他血管病變)第二十九頁，共153頁。+Hybrid技術肯定的方面LIMA通暢率高（優(yōu)于PTCA）避免了體外循環(huán)和主動脈根部的操作創(chuàng)傷小，患者易于接受適應證尚有爭議年輕病人，估計將來病變進展需要再次血管化高齡病人合并有其他病癥不能耐受體外循環(huán)的病人Hybrid第三十頁，共153頁。三、引導基礎醫(yī)學研究，實施輔助的心肌再生

細胞移植celltransplantation原理細胞分泌多種血管生長因子“組織繃帶”的作用直接參與心肌收縮2000年開始應用于臨床細胞分離心肌內(nèi)注射細胞培養(yǎng)第三十一頁，共153頁。方興未艾的心肌再生手段由于方法簡單，易于操作，自2000年來全球已經(jīng)又300余例患者接受了細胞移植治療在細胞來源、移植途徑、細胞分化等問題上仍存在很大的爭議其療效正等待更大規(guī)模的臨床實驗的證實

“CABG+HeartCellTherapy”

很可能成為未來外科治療彌漫性冠心病的有效手段之一細胞移植celltransplantation第三十二頁，共153頁。四、

現(xiàn)代科技進步帶來的機遇（1）新型血管吻合器的應用：未來一臺CABG手術可以無需任何手工的血管吻合ForDistalAnastomosisForProximalAnastomosis新型血管吻合器的應用：使未來全內(nèi)鏡下CABG開展得到更好的技術支持第三十三頁，共153頁。HOLLYGraftSystem

極富有想象力的移植橋體系采取6mmePTEE材料為移植橋

Graft從升主動脈至上腔靜脈，然后沿途向狹窄冠脈遠端供血

2005年開始臨床使用四、

現(xiàn)代科技進步帶來的機遇（1）第三十四頁，共153頁。

通過心室內(nèi)支架，直接向狹窄冠脈的遠端供血

TheADVANTAGEstudy

（2003－present）

歐洲4個心臟中心對I期28位患者進行介入下支架植入臨床實驗,

VPASS心室內(nèi)支架：一種即可介入也可外科植入的新型血運重建手段四、

現(xiàn)代科技進步帶來的機遇（3）第三十五頁，共153頁。第三十六頁，共153頁。心臟病的外科治療冠心病瓣膜病先心病大血管外科終末心衰的外科治療第三十七頁，共153頁。瓣膜病的常見病因瓣膜性心臟病的常見病因風濕性退行性先天性缺血性感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率時間風濕性瓣膜病退行性瓣膜病缺血性及其他發(fā)展趨勢第三十八頁，共153頁。1980年1990年2000年

高血壓5.6%7.7%11.0%冠心病33.7%36.5%53.3%風心病44.2%35.8%16.7%1980、1990、2000年中國10,795例心力衰竭病人的病因分布中國心力衰竭和瓣膜病的發(fā)展變化第三十九頁，共153頁。瓣膜病治療技術發(fā)展和心力衰竭患者基數(shù)的增長1CardiologyRoundtablesestimatebasedonexpertinterviews2Projectionbasedonforecastedgrowthinpopulation,age45andaboveSource:AgingAmerica:TrendsandProjections,1991Edition,U.S.DepartmentofHealthandHumanServices,Washinton,DC,1991.CHF病例數(shù)(百萬)1990估計值12010估計值122030推測值2歐美發(fā)達國家第四十頁，共153頁。瓣膜病治療技術的發(fā)展未來？1923年Eliott

Cutler閉式二尖瓣交界切開術1952

Hufnagel--AVR1996

ChitwoodMini-invasiveMVP1998CarpentierRoboticMVP2002AlainCaibierTAVI里程碑人物第四十一頁，共153頁。瓣膜病治療器械的發(fā)展閉式擴張人工瓣膜成形技術微創(chuàng)器械TAVI時間第四十二頁，共153頁。瓣膜置換

常規(guī)技術微創(chuàng)技術瓣膜成形介入治療瓣膜球囊擴張經(jīng)皮瓣膜修補經(jīng)皮瓣膜植入瓣膜病的治療方式第四十三頁，共153頁。05101520瓣膜置換后時間100806040200機械瓣%生物瓣生存率

1008060402000481216%生物瓣機械瓣死亡率P=0.02P=0.39瓣膜置換后時間人工瓣膜的選擇第四十四頁，共153頁。100806040200%P=0.00010246810121416瓣膜功能障礙100806040200%出血0246810121416機械瓣生物瓣機械瓣生物瓣瓣膜置換后時間瓣膜置換后時間P=0.0001Hammermeisteretal.,JACC:2000機械瓣or生物瓣？第四十五頁，共153頁。1008060402000246810121416機械瓣生物瓣瓣膜置換后時間P=0.004再次手術Hammermeisteretal.,JACC:2000機械瓣or生物瓣？第四十六頁，共153頁。優(yōu)點結構故障少無須再次手術缺點需終身抗凝抗凝相關并發(fā)癥優(yōu)異的血流動力學無需抗凝治療瓣膜鈣化瓣膜衰敗需再次手術生物瓣or機械瓣？VS.不需抗凝的機械瓣或安全的抗凝藥物發(fā)展更為耐久的生物瓣；經(jīng)皮植入，可多次植入。第四十七頁，共153頁。瓣膜的使用原則選擇機械瓣年齡<65歲并發(fā)房顫有血栓栓塞的風險首次感染性心內(nèi)膜炎的患者選擇生物瓣年齡>65歲不伴有房顫無血栓栓塞的風險進行三尖瓣置換時具有生育要求的年輕女性患者第四十八頁，共153頁。瓣膜置換瓣膜成形介入治療瓣膜球囊擴張經(jīng)皮瓣膜修補經(jīng)皮瓣膜置入瓣膜病的治療方式第四十九頁，共153頁。無癥狀二尖瓣反流(MR)–5-10年嚴重的MR–年死亡率

5%嚴重MR患者的猝死率高NYHA分級很差左心室射血分數(shù)很低房顫嚴重

MR(不論何種病因

)→

手術

！二尖瓣返流的概述GrigioniF.JACC199934;7:2078-85OttoC.NEnglJMed2001,345;10:740-6第五十頁，共153頁。分型瓣葉活動描述修補技術Ia正常瓣環(huán)擴張瓣環(huán)成形術Ib瓣葉穿孔IIa過度腱索延長Gore-Texor縮短術IIb腱索斷裂IIc乳頭肌梗死

/延長Gore-Texor縮短術IIIa受限瓣葉縮短或粘合或腱索融合心包補片口角成形術腱索,乳頭肌開窗術IIIb左心室功能異常或動脈瘤導致瓣葉圈合IV不定乳頭肌功能失調

二尖瓣返流的病理生理學第五十一頁，共153頁。二尖瓣關閉不全二尖瓣關閉不全的原因退行性變二尖瓣關閉不全缺血性二尖瓣返流風濕性二尖瓣關閉不全第五十二頁，共153頁。二尖瓣關閉不全---成形？or置換？

血流動力學更穩(wěn)定

維持心室的功能

避免使用人工瓣膜

不會出現(xiàn)血栓栓塞和出血

感染機率降低修補

vs

置換

技術和經(jīng)驗至關重要！

院內(nèi)死亡率1.4%修補

vs21%置換

P=0.065年再次手術率修補

14%vs置換3%P=0.003缺血性二尖瓣返流中二尖瓣修補和二尖瓣置換的比較第五十三頁，共153頁。

中國二尖瓣手術的回顧北京上海年份

1976-971978-03患者45053416女性

(%)52.439.6年齡40.540.0風濕性

(%)8092二尖瓣

(%)54.3100機械瓣100100死亡率

(%)3.83.310年存活率

(%)9394出血

&血栓

%1.590.85風濕性二尖瓣返流重建手術的遠期預后（29年）SylvainChauvaud,MD;Jean-Fran?oisFuzellier隨訪12年（最長29年）：每年8618例患者。10年的實際存活率為89±19%，20年為82±18%。每年血栓栓塞事件的發(fā)生率為0.4%（33例），其中3例患者死亡。10年內(nèi)無需再次手術的患者占82±19%，20年為55±25%。再次手術的主要原因為二尖瓣進行性纖維化中國二尖瓣成形的潛力第五十四頁，共153頁。二尖瓣成形的主要方法（1）-瓣環(huán)成形術主要適用于I型病變，瓣葉形態(tài)、活動正常和瓣環(huán)擴大者二尖瓣瓣環(huán)的3D圖像第五十五頁，共153頁。二尖瓣成形的主要方法（1）瓣環(huán)成形術Carpentier成形環(huán)第五十六頁，共153頁。二尖瓣成形的主要方法（2）

后瓣葉-公認的標準修補術前瓣葉–技術難度更高，結果差異較大如后瓣葉切除過多，可行sliding技術

第五十七頁，共153頁。二尖瓣成形的主要方法（3）人工腱索和腱索轉移技術

適用于腱索延長或斷裂患者，瓣葉過度活動。第五十八頁，共153頁。二尖瓣成形的主要方法（3）人工腱索和腱索轉移技術

第五十九頁，共153頁。Edgetoedge二尖瓣成形的主要方法（4）方法簡單，適用于各種原因造成的二尖瓣前葉脫垂，主要原理是使脫垂的二尖瓣前葉使用后瓣腱索，并減少瓣口面積，相當于腱索轉移技術。此法可經(jīng)皮介入修補，目前技術較為成熟第六十頁，共153頁。自體心包補片瓣膜修補術二尖瓣成形的主要方法（5）經(jīng)常適用于瓣葉穿孔，目前部分作者應用于風心二狹瓣葉過度攣縮者。第六十一頁，共153頁。三尖瓣反流認識的概述二尖瓣手術患者術后所伴隨的TR并未得到足夠的重視,二尖瓣手術術后TR將減輕或消失的觀點至今仍影響著臨床實踐二尖瓣手術后重度TR并非罕見,有文獻報道其發(fā)生率約為10%～

16%外科處理二尖瓣病變僅僅能降低后負荷,它并不能有效解決三尖瓣瓣環(huán)擴張及影

響前負荷或右心室功能第六十二頁，共153頁。MVR術后遠期功能性TR的可能機制持續(xù)性右室和三尖瓣環(huán)擴大持續(xù)性肺動脈高壓可能引起右室擴大和功能障礙MVR術后瓣膜仍存在狹窄或反流的病變,使肺動脈壓升高和右室功能

不斷損害,導致功能性TR風濕性瓣膜病病人的反復風濕活動累及心肌,使心肌發(fā)生纖維化改變,

致右室功能不全加重,引起TRMVR術后遠期,嚴重心律失常可致右室功能降低,致使TR術中或術后的右室缺血可能使右室功能障礙第六十三頁，共153頁。三尖瓣的應用解剖三尖瓣是由附著于纖維環(huán)的三個瓣葉構成：前瓣葉、后瓣葉和隔瓣葉膈葉后葉前葉毗鄰的重要解剖結構：冠狀竇、房室結和右冠狀動脈后葉瓣環(huán)可擴張至原來長度的80％前葉瓣環(huán)可擴張至原來長度的40％膈葉瓣環(huán)可擴張至原來長度的10％瓣環(huán)擴張第六十四頁，共153頁。三尖瓣反流病因及病理生理RHDIschemicDCMMSMRLeftatrialsizeLeftatrialpressureAtrialfibrillationPulmonaryhypertensionTricuspidannulusdilationRVdilation&dysfunctionOriganicTVdiseaseTricuspidregurgitationDCM:dilatedcardiomyopathy;MR:mitralregurgitation;MS:mitralstenosis;RHD:rheumaticheartdisease;RV:rightventricle;TV:tricuspidvalve.第六十五頁，共153頁。三尖瓣反流的治療時機繼發(fā)性三尖瓣關閉不全二尖瓣狹窄患者同時進行或未進行三尖瓣手術的比較結果處理二尖瓣病變時應該積極的處理三尖瓣病變第六十六頁，共153頁。三尖瓣反流的治療方式治療方法三尖瓣瓣膜成形三尖瓣瓣膜置換第六十七頁，共153頁。三尖瓣瓣環(huán)成形術---DeVegaDeVega瓣環(huán)成形術主要是縫合擴大的前后瓣環(huán)，將附著于右心室游離壁的瓣環(huán)縮小，從而糾正三尖瓣的關閉不全。DeVega術式及改進方式第六十八頁，共153頁。三尖瓣瓣環(huán)成形術---Kay法在三尖瓣的3個瓣葉中，前瓣的面積最大，是維持三尖瓣關閉的主要部分。二瓣化手術將后瓣環(huán)閉合后可以充分利用前瓣的關閉功能消除關閉不全Katircioglu等報導Kay二瓣化成形術治療功能性TR效果良好，再手術率低，臨床心功能改善明顯Katircioglu，etal.Treatmentoffunctionaltricuspidregurgitationbybicuspidalizationannuloplastyduringmitralvalve.JHeartValveDis，1997，6（6）：631-635第六十九頁，共153頁。三尖瓣瓣環(huán)成形術---Clover技術將瓣葉游離緣的中心部分縫合，形成三葉草行的瓣膜，作者提出在創(chuàng)傷后、變性或與右室擴張或功能不全相關的復雜TV病變中，三葉草技術是治療反流的有效方法。Clover技術---“三葉草”技術第七十頁，共153頁。人造瓣環(huán)成形術

硬環(huán)

Capentier—Edwards彈性環(huán)

Duran環(huán)軟環(huán)

Cosgrore-Edwards

打結時不變形去掉支架后可變形環(huán)的種類第七十一頁，共153頁。人造瓣環(huán)成形術優(yōu)勢

在三尖瓣環(huán)有嚴重擴張且合并中度以上肺動脈高壓的患者中使用非瓣環(huán)成形方法,有較高的中、遠期復發(fā)和再次手術率。來自加拿大多倫多大學總院493例DeVega成形,209例使用成形瓣環(huán)后隨訪25年，成形環(huán)組的長期生存率、并發(fā)癥發(fā)生率及再次手術率都顯著優(yōu)于DeVega成形組重度三尖瓣反流建議使用人造瓣環(huán)成形第七十二頁，共153頁。瓣膜置換瓣膜成形介入治療瓣膜球囊擴張經(jīng)皮瓣膜修補經(jīng)皮瓣膜置入瓣膜病的治療方式第七十三頁，共153頁。介入治療—心瓣膜病狹窄性疾病

肺動脈瓣狹窄二尖瓣狹窄主動脈瓣狹窄返流性疾病

二尖瓣返流肺動脈瓣返流主動脈瓣返流

三尖瓣返流｝經(jīng)導管瓣膜置換(動物實驗)瓣膜成型術、瓣膜置換｝球囊擴張、瓣膜置換第七十四頁，共153頁。經(jīng)導管主動脈瓣植入術CoreValveEdwardsSapienTHV經(jīng)股動脈(TF)經(jīng)心尖(TA)第七十五頁，共153頁。導管為本的主動脈瓣設計的發(fā)展TheDavisvalve(1965)TheAndersenvalve(1992)兩個導管系統(tǒng)經(jīng)股動脈導管

經(jīng)心尖導管支架*可以重新放置與解剖結構相適應主動脈瓣*生物瓣

(豬)可折疊現(xiàn)在的JenaClip?生物瓣膜輸送系統(tǒng)++第七十六頁，共153頁。相關并發(fā)癥：支架瓣膜脫落、瓣周漏、冠狀動脈口堵塞；二尖瓣損傷、動脈損傷、腦卒中等最大的血流動力學問題：主動脈瓣關閉不全肯定的方面避免了體外循環(huán)創(chuàng)傷小，患者易于接受經(jīng)導管主動脈瓣植入術的存在的問題經(jīng)心尖第七十七頁，共153頁。經(jīng)導管二尖瓣植入術第七十八頁，共153頁。經(jīng)導管肺動脈瓣植入術第七十九頁，共153頁。心臟病的外科治療冠心病瓣膜病先心病大血管外科終末心衰的外科治療第八十頁，共153頁。先心病背景我國現(xiàn)狀新生兒/每年：約1600萬先心病發(fā)病率：8‰每年新生先心病患兒：14萬目前全國手術量4～5萬/年病因外界環(huán)境因素：宮內(nèi)感染（風疹、流行性感冒、腮腺炎）放射線接觸、高齡孕婦，吸煙飲酒遺傳因素營養(yǎng)因素與國外先進中心的差距起步較晚：70年代中期專業(yè)診療隊伍治療情況：國外：＜1歲50%；復雜60～70%，死亡率1.5%國內(nèi)：簡單90%；大中心＜1歲20～30%，復雜25%

死亡率＜3%第八十一頁，共153頁。先心病分類構成第八十二頁，共153頁。紫紺型先心病分類構成第八十三頁，共153頁。非紫紺型先心病分類構成第八十四頁，共153頁。

概述發(fā)病率1/1500占先心病的6％～10％

手術死亡率接近零

非紫紺型先心病外科治療經(jīng)典外科手術體外循環(huán)直視下修補介入房間隔缺損封堵術十余年歷史中等大小中央型房間隔缺損新技術雜交技術外科手術+介入治療針對于嬰幼兒房間隔缺損（ASD）第八十五頁，共153頁。解剖房間隔的下部合并二尖瓣前葉裂癥狀表現(xiàn)與房缺大小和二尖瓣返流大小有關治療外科手術（體外下修補）非紫紺型先心病部分性心內(nèi)膜墊缺損（原發(fā)孔型房缺）第八十六頁，共153頁。占先心病20％分類：膜周肌部干下多發(fā)非紫紺型先心病室間隔缺損（VSD）

手術限制性室缺（直徑小于5mm）-暫不手術巨大室缺（非限制性）體外循環(huán)下修補手術徑路右房肺動脈右室流出道介入室缺封堵術第八十七頁，共153頁。占先心病10％動脈導管治療生后1天～

4周自然閉合1歲以前有自發(fā)閉合可能＜1歲出現(xiàn)心衰/反復肺炎/粗大PDA

------手術治療＞1歲確診即應手術

------手術或介入治療非紫紺型先心病動脈導管未閉第八十八頁，共153頁。非紫紺型先心病主動脈縮窄和弓中斷可合并主動脈弓發(fā)育不良側支形成PDA供血或側支供血手術方法病變主動脈切除、端端吻合（病變局限）人工血管旁路（成人）加寬成形第八十九頁，共153頁。Ebstein畸形解剖:

三尖瓣下移畸形房化右室伴右心發(fā)育不良重癥患兒伴右室發(fā)育不良嬰兒期出現(xiàn)重度心衰死亡率高嬰兒期需要急診手術非紫紺型先心病第九十頁，共153頁。法魯氏四聯(lián)癥(TOF)室間隔缺損肺動脈狹窄右室肥厚主動脈騎跨紫紺型先心病癥狀手術時機6～10月就應外科手術＜3月缺氧發(fā)作急診手術手術方案一期根治手術體肺分流手術第九十一頁，共153頁。肺動脈瓣狹窄(PS)病理生理：右心室排血受阻重度狹窄患者三尖瓣和右心室常常發(fā)育不良伴三尖瓣關閉不全右心房擴大治療策略新生兒期重度狹窄急診外科手術

（肺動脈瓣切開+體肺分流）嬰兒期擇期手術（單純切開）幼兒期介入治療

（球囊切開）外科手術

（肺動脈瓣切開+流出道疏通）紫紺型先心病第九十二頁，共153頁。病理生理主動脈起自右室肺動脈起自左室大循環(huán)小循環(huán)各自獨立依賴動脈導管和房缺交通兩個循環(huán)手術治療策略單純TGA生后2周內(nèi)手術

手術成功率＞90%TGA合并大室缺生后3月內(nèi)手術

手術成功率＞80%單純TGA就診超過1月左室功能退化

左室鍛煉+二期動脈調轉大動脈轉位（TGA）紫紺型先心病第九十三頁，共153頁。TGA新生兒，ASD小,PDA閉合第九十四頁，共153頁。肺動脈閉鎖(PAA)紫紺型先心病病理解剖肺動脈瓣閉鎖不同程度的右心室、三尖瓣發(fā)育不全室間隔完整肺動脈及分支多正常(85％在出生后半年內(nèi)死亡)手術膜樣閉鎖穿刺擴張或切開體肺分流矯治手術Fantan類手術第九十五頁，共153頁。6月內(nèi)死亡率65%1年死亡率75%生后3個月后出現(xiàn)不可逆的肺動脈高壓出生后2—6周手術最佳永存動脈干紫紺型先心病手術第九十六頁，共153頁。心臟病的外科治療冠心病瓣膜病先心病大血管外科終末心衰的外科治療第九十七頁，共153頁。胸主動脈瘤的外科治療概述病因分類

動脈粥樣硬化主動脈囊性中層壞死（馬凡綜合征）創(chuàng)傷性細菌性感染

梅毒-----彈性纖維破壞

先天性主動脈瘤定時炸彈第九十八頁，共153頁。胸主動脈瘤的外科治療概述-分類病理分類

真性動脈瘤假性動脈瘤夾層動脈瘤形態(tài)學分類

梭形主動脈瘤囊形主動脈瘤混合型主動脈瘤第九十九頁，共153頁。傳統(tǒng)主動脈夾層的分型Stanford(A,B)Debakey(Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ)主動脈夾層可發(fā)生于任何部位的主動脈，有1或多個原發(fā)破口升主動脈主動脈弓降主動脈主動脈夾層的分型第一百頁，共153頁。StanfordA型主動脈夾層手術為主StanfordB型主動脈夾層內(nèi)科治療介入治療外科手術治療主動脈夾層的治療方法第一百零一頁，共153頁。主動脈夾層的外科治療發(fā)展趨勢1956年DeBakey,Cooley同種異體主動脈移植20世紀80年代開始的開放式人工血管手術雜交手術發(fā)展趨勢：創(chuàng)傷小深低溫體外循環(huán)的避免開放手術和介入技術的相結合血管材料，手術器械的改進第一百零二頁，共153頁。傳統(tǒng)分期孫氏分期主動脈夾層的分期及發(fā)病率急性夾層：2周以內(nèi)慢性夾層：大于2周急性夾層：72h以內(nèi)慢性夾層：大于72h

發(fā)病率我國發(fā)病率遠高于以前預計發(fā)病率，估計高達20/10萬—50/10萬，而北美估計為5/10萬左右。病程兇險！

前48h內(nèi)，每一小時1%，1周內(nèi)70%，1月內(nèi)90%死亡率！StanfordA第一百零三頁，共153頁。1.根據(jù)主動脈根部病變情況,分為A1、A2、A3型,并據(jù)此規(guī)范近心端主動脈的處理方法,夾層剝離的遠端范圍不影響此分型。A1型:主動脈竇部正常型,竇管交界和其近端正?；騼H有一個主動脈瓣交界撕脫,無明顯主動脈瓣關閉不全;A2型:主動脈竇部輕度受累型,主動脈竇部直徑<3.5cm,夾層累及右冠狀動脈導致其開口處內(nèi)膜部分剝離或全部撕脫,有1個或2個主動脈瓣交界撕脫導致輕～中度主動脈瓣關閉不全;A3型:主動脈竇部重度受累型,竇部直徑>5.0cm,或3.5～5.0cm但竇管交界結構因內(nèi)膜撕裂而破壞,有嚴重主動脈瓣關閉不全。按部位分型---阜外醫(yī)院孫氏細化主動脈夾層分型第一百零四頁，共153頁。按部位分型---阜外醫(yī)院孫氏細化主動脈夾層分型第一百零五頁，共153頁。2.根據(jù)主動脈弓部病變情況,分為C型、S型。C型:復雜型(complextype),符合下列任意一項者:①原發(fā)內(nèi)膜破口在弓部或其遠端,夾層逆行剝離至升主動脈或近端主動脈弓部;②弓部或其遠端有動脈瘤形成(直徑>5.0cm);③頭臂動脈有夾層剝離;④病因為馬凡綜合征。S型:單純型(simpletype),原發(fā)內(nèi)膜破口在升主動脈,不合并C型的任何病變。按部位分型---阜外醫(yī)院孫氏細化主動脈夾層分型第一百零六頁，共153頁。StanfordA型主動脈夾層主動脈破裂

主動脈夾層致死的首要原因主動脈瓣關閉不全近端夾層主動脈瓣關閉不全的發(fā)生率在70%～90%重要臟器供血障礙

嚴重者可引起臟器缺血壞死，造成臟器功能衰竭

危害—前48h內(nèi)，每一小時1%死亡率！治療方法--急診手術治療手術時機--發(fā)現(xiàn)即手術適應癥診斷癥狀CTA經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲第一百零七頁，共153頁。StanfordA型主動脈夾層的外科治療手術方法

Bentall手術--Carbrol手術--David手術升主動脈替換術;主動脈弓置換術升主動脈加主動脈弓置換術主動脈根部加全主動脈弓置換加改良象鼻手術

根據(jù)主動脈夾層的內(nèi)膜破口動脈夾層累及的范圍假腔的位置深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注保護腦、脊髓！第一百零八頁，共153頁。近心端的處理方法—升主動脈置換

夾層未累及冠狀動脈開口及主動脈竇，主動脈瓣無關閉不全第一百零九頁，共153頁。近心端的處理方法—主動脈瓣修補加升主動脈置換夾層累及主動脈竇和主動脈瓣環(huán)，造成主動脈瓣交界撕脫，引起輕、中度主動脈瓣關閉不全第一百一十頁，共153頁。近心端的處理方法—主動脈根部替換(Bentall或Carbol手術)重度主動脈關閉不全者或慢性主動脈夾層，主動脈竇擴張明顯或主動脈根部瘤繼發(fā)夾層第一百一十一頁，共153頁。弓部的處理方法—半弓置換

破口位于升主動脈，弓部夾層位于小彎側，頭臂干血管未受累

升主動脈置換或右半弓置換第一百一十二頁，共153頁。破口位于升主動脈或主動脈弓，頭臂干血管有夾層主動脈弓置換弓部的處理方法—全主動脈弓置換第一百一十三頁，共153頁。弓部的處理方法—雜交和介入技術探索階段不同區(qū)域不同方法雜交開槽開窗煙囪分支第一百一十四頁，共153頁。降主動脈的處理方法—術中改良象鼻植入或支架植入破口位于降主動脈，逆行剝離至升主動脈主動脈弓置換或術中支架如果破口遠離左鎖骨下動脈，可術后經(jīng)股動脈放支架第一百一十五頁，共153頁。象鼻手術的發(fā)展和改進1983年,Borst教授發(fā)明用于治療此類疾病的象鼻手術方式，但該技術仍有缺陷與不足。象鼻技術

人工血管“象鼻”植入困難象鼻扭結閉塞導致遠端器官灌流不足象鼻隨血流拍打可導致血栓脫落引起周圍器官栓塞甚至引起截癱可能第一百一十六頁，共153頁。KatoM,etal.Circulation1996;94(Suppl-II):188-93

在1996年，KatoM,etal.2002年，TomohiroMizuno引進在“象鼻”人工血管遠端配以支架固定，達到防止象鼻擺動引起血栓脫落及血管扭結的危險。

在2004年，孫立忠等將軟象鼻“骨骼化”形成“支架象鼻”，達到增加假腔閉合率，簡化手術，降低死亡率的目的。TomohiroMizuno,etal.EuropeanJournalofCardio-thoracicSurgery22(2002)504–509Li-ZhongSun,etal.TheJournalofThoracicandCardiovascularSurgery2006;131:107-113象鼻手術的發(fā)展和改進第一百一十七頁，共153頁。第一百一十八頁，共153頁。傳統(tǒng)治療策略內(nèi)科保守治療出現(xiàn)并發(fā)癥外科手術存在問題外科手術死亡率高32.1%內(nèi)科保守長期隨訪結果不理想10年生存率30–55%新技術應用改變治療策略介入治療StanfordB積極的干預治療急性期治療策略內(nèi)科保守介入治療外科手術介入治療指征外科手術指征方法B型治療現(xiàn)狀如何改善B型夾層預后第一百一十九頁，共153頁。降主動脈的擴張部位主動脈弓部有無受累分型依據(jù)StanfordB型夾層細化分型第一百二十頁，共153頁。根據(jù)降主動脈擴張部

位將其分成三個亞型

B1型（降主動脈近端型）降主動脈近端擴張中—遠端直徑接近正常B2型（全胸降主動脈型）整個胸降主動脈都擴張腹主動脈直徑接近正常B3型（全胸降主動脈、腹主動脈型）胸降主動脈和腹主動脈都擴張C型—ComplexType夾層累及左鎖骨下動脈或遠端主動脈弓部S型—SimpleType遠端主動脈弓部未受累夾層位于左鎖骨下動脈開口遠端分型依據(jù)—弓部有無受累第一百二十一頁，共153頁。分型的意義—確定治療手段B1S型介入治療其余手術治療術前術后第一百二十二頁，共153頁。B1型部分胸降主動脈替換術部分胸降主動脈替換術＋遠端支架植入術B2型部分胸降主動脈替換＋遠端血管成形術血管壁質量很差的2型：全胸降主動脈替換術B3型全胸降主動脈及腹主動脈替換術分型的意義—選擇手術方法第一百二十三頁，共153頁。B2型—全胸降主動脈替換術B1型-部分胸降主動脈替換術+遠端支架植入術B3型—胸腹主動脈替換術所有BC型和部分B3S型—深低溫停循環(huán)第一百二十四頁，共153頁。微創(chuàng)手術治療

瓣膜外科

冠心病外科先心外科大血管外科心臟外科的微創(chuàng)手術治療第一百二十五頁，共153頁。心臟外科的微創(chuàng)手術治療為何微創(chuàng)？患方創(chuàng)傷小，恢復快出血少，輸血少切口小，更美觀陰影小，更自信醫(yī)方住院日降低輸血量降低病人量增加美譽度增加醫(yī)患雙方“雙贏”第一百二十六頁，共153頁。開展微創(chuàng)，首先要樹立正確的微創(chuàng)理念！前提不犧牲良好暴露不降低操作質量不增加手術風險目標最大限度減小對胸壁機構的破壞最大限度減小對機體功能的破壞最大限度減小對患者心理的影響第一百二十七頁，共153頁。機器人手術--達芬奇系統(tǒng)器械如何開始？---微創(chuàng)手術器械第一百二十八頁，共153頁。微創(chuàng)主動脈瓣手術

胸骨上段切口AVR右胸骨旁第三肋間橫切口AVRdaVinci機器人輔助SuturelessAVR第一百二十九頁，共153頁。2007年，CohnLH等報道1996年7月-2006年2月，1005例經(jīng)胸骨上段切口ＭＶＲ?平均住院天數(shù)6天?圍手術期死亡率1.9%?5年生存率91%?10年生存率88%?結論：微創(chuàng)主動脈瓣置換術安全可靠結果分析---安全可靠第一百三十頁，共153頁。右胸前外側切口二尖瓣手術腔鏡輔助下瓣膜手術全胸腔鏡二尖瓣置換術微創(chuàng)二尖瓣置換手術第一百三十一頁，共153頁。胸腔鏡下二尖瓣置換第一百三十二頁，共153頁。微創(chuàng)二尖瓣置換手術現(xiàn)狀歐美四大心臟外科中心MVP現(xiàn)狀第一百三十三頁，共153頁。小兒心臟外科的微創(chuàng)手術微創(chuàng)、小創(chuàng)外科手術應用滿意矯治同時，減少手術創(chuàng)傷非傳統(tǒng)路徑進胸小切口與介入相結合胸腔鏡輔助外科治療VS.接受介入治療發(fā)展的挑戰(zhàn)雜交技術的發(fā)展術中封堵側支封堵術中球囊擴張第一百三十四頁，共153頁。影像、介入和外科醫(yī)生在同一空間下工作進入新世紀國際先心病治療先進行列第一百三十五頁，共153頁。成功心臟外科微創(chuàng)手術的標志患者Happy：身體恢復快，心理創(chuàng)傷小醫(yī)生Enjoy：暴露滿意，操作不困難，學習曲線短第一百三十六頁，共153頁。心臟病的外科治療冠心病瓣膜病先心病大血管外科終末心衰的外科治療第一百三十七頁，共153頁。心衰的分期From()第一百三十八頁，共153頁。AB

CDD期：終末期心力衰竭正規(guī)藥物治療仍不能控制，需要特殊的治療冠心病左心功能低下（LVEF<35％）