腫瘤的治療方法

問題：癌癥＝死亡？

惡性腫瘤＝“不治之癥”？腫瘤的治療外科治療放射治療化學(xué)治療生物治療中醫(yī)藥治療其它治療綜合治療腫瘤治療狀況（5年生存率）時期60s80s20002006現(xiàn)代水平<20%40%50%65%我國狀況<10%15%25%30%腫瘤治療的目的治愈：原發(fā)灶的局部控制和輔助治療高度姑息：延長生存低度姑息：

減輕癥狀支持治療：止痛、營養(yǎng)、心理等腫瘤治療的主要方法外科治療放射治療化學(xué)治療生物治療中醫(yī)藥治療一、腫瘤的外科治療

是最古老的方法，也是目前根治局部腫瘤最好的治療手段。目前60％以上腫瘤以外科手術(shù)為主。目前腫瘤外科治療的新理念：在根治腫瘤的同時，保存機體的功能和患者外形，手術(shù)方式亦向“小、少、巧”發(fā)展。（一）治療要點

1.明確診斷：病理診斷、分期

2.制定合理的治療方案：

腫瘤病理類型、分化程度、臨床分期

病人體質(zhì)狀況

3.選擇合理的術(shù)式：

依據(jù)腫瘤病理及生物學(xué)特性選擇術(shù)式

保證足夠的切除范圍，爭取手術(shù)治愈

依據(jù)年齡、全身狀況選擇術(shù)式

4.避免醫(yī)源性腫瘤播散

（二）腫瘤外科的種類原發(fā)性腫瘤切除與根治術(shù)淋巴結(jié)清掃與根治性手術(shù)保全器官功能的腫瘤根治術(shù)姑息性手術(shù)其他外科治療

腫瘤的外科治療優(yōu)點缺點適應(yīng)癥①最有效的局部治療手段①對于亞臨床轉(zhuǎn)移灶無治療作用①診斷性和預(yù)防性手術(shù)②無化療耐藥性和放射抗拒性等缺點②有些部位對機體損傷較大，有些部位手術(shù)難度大②根治性和姑息性手術(shù)二、腫瘤的放射治療放射治療是應(yīng)用放射線來治療腫瘤的一種局部治療方法。目前大約60%~70%的腫瘤患者需要放療。常用的照射方式體外遠距離照射：簡稱外照射，用鈷－60治療機、直線加速器、中子加速器等，集中照射病變部位。近距離治療：用后裝放療機將放射源直接置入被治療的組織內(nèi)或器官腔內(nèi)進行照射。放射治療的形式根治性放療：

消滅腫瘤的原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶。

姑息性放療：

抑制腫瘤生長、減輕痛苦、提高生活治量、延長生存。預(yù)防性照射：對臨床容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的臟器進

行的照射。

放射治療的照射模式常規(guī)分割超分割加速分割后程加速分割低分割放療的適應(yīng)癥對放射線敏感的惡性腫瘤手術(shù)前后需輔助放療的病人放射治療的禁忌證晚期腫瘤造成的嚴重貧血、惡液質(zhì)

腫瘤侵犯已出現(xiàn)嚴重合并癥，如食管癌瘺道外周血像過低

WBC<3×109/L；PLT<80×109/L

放療的不良反應(yīng)全身反應(yīng)：出現(xiàn)在放療后1-2天，表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、頭痛、全身倦怠乏力。骨髓抑制：白細胞、血小板、淋巴細胞均下降。局部反應(yīng)：皮膚粘膜水腫、炎癥、壞死。遠期反應(yīng)：色素斑及萎縮、肺纖維化、口干等。放療優(yōu)點缺點適應(yīng)癥①有效的局部治療手段①對于亞臨床轉(zhuǎn)移灶無治療作用①根治性放療②配合使用，有協(xié)同和增效作用②有放射抗拒現(xiàn)象②同步放化療③劑量限制性和遠期毒性③姑息性和減癥放療三、腫瘤的化學(xué)治療主要是應(yīng)用抗腫瘤化學(xué)藥物治療惡性腫瘤，是目前惡性腫瘤全身治療的主要方法之一。全身性疾病的主要治療手段已有轉(zhuǎn)移播散的晚期病人的姑息治療清除亞臨床微小轉(zhuǎn)移病灶的輔助治療單用化療可能治愈的腫瘤：Burkitt’s淋巴瘤,生殖細胞腫瘤等。（一）、腫瘤生物學(xué)概念—細胞周期動力學(xué)細胞周期：細胞分裂的全過程，常規(guī)分為4個期M—G1—S—G2，G0增殖比率：腫瘤中處于細胞增殖周期中的細胞占所有腫瘤細胞的百分數(shù)腫瘤生長越快，增殖比率越大增殖比率越高，化療越敏感倍增時間：腫瘤增大一倍所需要的時間腫瘤倍增時間隨腫瘤的增長而延長治療開始時，倍增時間越短，首次化療效果越好（二）、腫瘤生物學(xué)概念—組織生長動力學(xué)（三）、抗腫瘤藥物的傳統(tǒng)分類烷化劑抗代謝類抗腫瘤抗生素植物堿類激素類雜類抗腫瘤藥物—烷化劑引起單股或雙股DNA斷裂，影響DNA的轉(zhuǎn)錄和修復(fù)，導(dǎo)致細胞死亡，基因突變或致癌。對增殖和非增殖細胞都有很強的毒性引起深而長的造血系統(tǒng)毒性是其特點。還可引起不育癥，致癌?？鼓[瘤藥物—烷化劑氮芥類：環(huán)磷酰胺，異環(huán)磷酰胺，苯丁酸氮芥（瘤可寧），苯丙氨酸氮芥（美發(fā)蘭）亞硝脲類：CCNU，BCNU，Me-CCNU烷基磺酸鈉；馬利蘭三嗪類：氮烯咪胺乙烯亞胺類：噻替派抗腫瘤藥物—抗代謝類主要干擾核酸的合成，對非增殖細胞作用很小，S期細胞作用最大。對干細胞無作用，骨髓抑制短而輕，致癌作用輕。葉酸拮抗劑：甲氨碟呤嘧啶類：5-氟脲嘧啶，呋喃氟脲嘧啶，氟鐵龍胞苷類：阿糖胞苷，健擇嘌呤類：6-巰基嘌呤，6-硫鳥嘌呤抗腫瘤藥物—抗代謝類抗腫瘤藥物—抗腫瘤抗生素蒽環(huán)類：柔紅霉素，阿霉素，表阿霉素，吡喃阿霉素，阿克拉霉素，去甲氧柔紅霉素其他：更生霉素，博萊霉素，絲裂霉素抗腫瘤藥物—抗腫瘤抗生素蒽環(huán)嵌入DNA堿基中，DNA單鏈或雙鏈，產(chǎn)生自由基。對細胞周期都有作用，最強是S期和G2期。蒽環(huán)類的劑量限制性毒性是心臟毒性。博萊霉素可以引起肺纖維化

絲裂霉素引起嚴重骨髓抑制抗腫瘤藥物—植物堿類長春花堿類：微管蛋白聚合抑制劑，使細胞分裂停止在S期和G2期。常見毒性為神經(jīng)毒性和骨髓毒性。包括長春花堿，長春新堿，長春花堿酰胺，長春瑞濱。鬼臼類：通過干擾拓撲異構(gòu)酶II，使DNA斷裂，有絲分裂停止在中期。主要毒性是骨髓抑制。包括鬼臼乙叉甙，依托泊甙?？鼓[瘤藥物—植物堿類紫杉類：紫杉類阻止微管蛋白解聚，干擾有絲分裂。常見神經(jīng)毒性，易引起過敏。包括紫杉醇，紫杉特爾。喜樹堿類：拓撲異構(gòu)酶I抑制劑，能抑制DNA合成和復(fù)制，對增殖和非增殖細胞都有作用。包括CPT-11?？鼓[瘤藥物—激素類雌激素受體拮抗劑：TAM，法樂通芳香化酶抑制劑：蘭特隆，瑞寧得，來曲唑促性腺激素釋放激素同類物：戈舍瑞林，亮丙瑞林孕激素類：甲羥孕酮，甲地孕酮雄激素類：雄激素抗腫瘤藥物—雜類鉑類：順鉑，卡鉑，草酸鉑干擾DNA的修復(fù)和轉(zhuǎn)錄。細胞周期非特異性藥物，G1期作用最強。副作用：DDP劑量限制性毒性為腎臟損傷，主要是腎小管損傷。大劑量使用時需要高滲鹽水和利尿措施。還有耳毒性和周圍神經(jīng)毒性；嘔吐較重，但骨髓抑制較輕。（四）、細胞動力學(xué)分類法：細胞周期特異性藥物（CCSA）：主要殺傷S

期和M期細胞，包括抗代謝藥、植物類藥、其它類。細胞周期非特異性藥物（CCNSA）：能殺滅各個時相的腫瘤細胞，包括G0期。這類藥物有烷化劑、抗癌抗生素、激素類。（五）、化療的臨床應(yīng)用序貫性化療：先用CCNSA大量消滅瘤細胞，使其總數(shù)減少，更多的細胞進入增殖周期，隨后使用CCSA殺死瘤細胞。同步化治療：先用一種CCSA將腫瘤細胞阻滯于某一周期，待藥物作用消失后，腫瘤細胞同步進入下一個周期，再用作用于后一個周期的藥物，可較多殺死腫瘤細胞而較少損傷正常細胞。1、聯(lián)合化療的形式2.化學(xué)治療的形式根治性化療（CurativeChemotherapy）輔助性化療（AdjuvantChemotherapy）新輔助化療（NeoadjuvantChemotherapy）姑息性化療（PalliativeChemotherapy）研究性化療（ResearchChemotherapy）根治性化療適用于化療可能治愈的腫瘤（急淋、淋巴瘤、絨癌、睪丸癌、小細胞肺癌等）選用公認的標準化療方案足療程，足劑量不要隨意延長化療間隔輔助性化療術(shù)后或放療后用于消滅亞臨床微小轉(zhuǎn)移灶，是根治性治療的一部分。術(shù)后盡早開始化療應(yīng)用標準方案乳腺癌，成骨肉瘤，結(jié)腸癌，兒童實體瘤等新輔助化療手術(shù)或放射治療前的化療增加手術(shù)切除率，減少手術(shù)損傷，消除亞臨床轉(zhuǎn)移灶，了解腫瘤對化療的反應(yīng)應(yīng)用標準方案適于部分頭頸癌，非小細胞肺癌，骨肉瘤姑息性化療晚期癌癥病人減輕癥狀，延長生存，提高生存質(zhì)量非根治性治療，注意權(quán)衡化療利弊研究性化療探索性新藥或新化療方案的臨床試驗3.化療的適應(yīng)癥對化療敏感的全身性惡性腫瘤播散性的晚期腫瘤或術(shù)后、放療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病人特殊給藥途徑或特殊給藥方法的化療，如肝動脈栓塞化療，腔內(nèi)化療。腫瘤引起的上腔靜脈壓迫、呼吸道壓迫、顱內(nèi)高壓的的病人，通過化療減輕癥狀。手術(shù)前后需輔助化療的病人。化療的禁忌癥白細胞總數(shù)低于4.0×109/L或血小板數(shù)低于80×109/L者。肝、腎功能異常者。心臟病心功能障礙者，不能選用蒽環(huán)類藥物。一般狀況衰竭者，有嚴重感染者。

食管、胃腸道有穿孔傾向的病人。過敏體質(zhì)應(yīng)慎用。

4.抗腫瘤藥物的常見毒性1）局部毒性：

局部組織壞死

：阿霉素

長春花堿

足葉乙甙

血栓性靜脈炎

：長春瑞賓絲裂霉素

鬼臼噻吩甙

2）胃腸道反應(yīng)：

惡心嘔吐：順鉑

氮芥

環(huán)磷酰胺

阿霉素

腹瀉：阿糖胞苷

開普拓

氮雜胞苷

氨甲蝶呤

便秘：長春花堿

長春新堿

長春地辛

長春瑞賓

4.抗腫瘤藥物的常見毒性3）骨髓抑制

：主要是白細胞、血小板減少。紫杉醇

泰索帝

長春瑞賓

長春地辛

4）過敏反應(yīng)：高熱、寒顫、蕁麻疹

。紫杉醇

泰索帝

足葉乙甙

鬼臼噻吩甙

5）心臟毒性：引起心肌病、心肌缺血、心肌梗死及嚴重的心律失常。

阿霉素

表阿霉素

柔紅霉素

米托蒽醌4.抗腫瘤藥物的常見毒性6）

肺毒性：表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎、肺纖維化。

博萊霉素

平陽霉素

亞硝脲類(大劑量)7）肝毒性：表現(xiàn)為肝細胞壞死、肝纖維化、肝脂肪變性等。

氨甲蝶呤

紫杉醇

環(huán)磷酰胺

絲裂霉素8）泌尿系毒性：

腎毒性

：順鉑

卡鉑

異環(huán)磷酰胺

絲裂霉素

出血性膀胱炎：環(huán)磷酰胺

異環(huán)磷酰胺

4.抗腫瘤藥物的常見毒性9）神經(jīng)毒性

周圍神經(jīng)毒性：表現(xiàn)為肢體遠端麻木，呈對稱性，還有肌無力。

長春新堿

長春地辛

足葉乙甙

中樞神經(jīng)毒性：小腦共濟失調(diào)、腦白質(zhì)病、意識模糊、性格改變。

異環(huán)磷酰胺

5－氟脲嘧啶

氨甲蝶呤10）脫發(fā)

阿霉素

柔紅霉素

卡鉑

紫杉醇

18.10.8.

11.

15.腫瘤化療的適應(yīng)證（一）以化療為主，療效較好，有的可達根治的腫瘤：滋養(yǎng)葉細胞腫瘤、淋巴瘤、急性和慢性白血病、小細胞肺癌、多發(fā)性骨髓瘤。已有播散多發(fā)轉(zhuǎn)移的實體瘤：乳腺癌、胃癌、大腸癌、卵巢癌。癌性胸腹水和心包積液腫瘤化療的適應(yīng)證（二）某些癌癥所致的上腔靜脈綜合征、呼吸道梗阻等。先期化療以后可手術(shù)的腫瘤：卵巢癌、骨及軟組織肉瘤等。根治術(shù)后輔助化療：乳腺癌、大腸癌、胃癌、肺癌等。動脈內(nèi)（介入）化療可提高療效的腫瘤：肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤、腎癌。中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤化療無效的腫瘤肝癌腎癌黑色素瘤甲狀腺癌胰腺癌化療全程需要注意的問題

化療中注意事項化療后觀察化療前準備1、體表面積2、體力狀況3、外周血白細胞、血小板計數(shù)4、肝功能狀況5、心功能狀況6、腎功能狀況1、止吐劑應(yīng)用2、防止過敏反應(yīng)3、水化與利尿：大劑量CDDP、MTX4、注意用藥順序5、用藥方式6、藥物外滲的處理7、停藥觀察藥物毒副作用：骨髓，腎，肺，肝，外周神經(jīng)系統(tǒng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)，粘膜，心臟，頭發(fā)化療優(yōu)點缺點適應(yīng)癥①最有效的全身治療手段①原發(fā)和繼發(fā)性耐藥①新輔助化療和輔助治療②配合使用，有相加和協(xié)同增效作用②通常不會復(fù)發(fā)②晚期、復(fù)發(fā)腫瘤和亞臨床轉(zhuǎn)移灶治療③選擇性差，毒副作用較大③全身播散性腫瘤治療

WHO于1998年公布有45%的惡性腫瘤可以治愈，其中外科治療占22%，放射治療占18%，化學(xué)治療占5%。

三大治療手段的貢獻四、生物治療生物治療為腫瘤治療的第四模式，包括細胞因子、免疫治療、單克隆抗體、腫瘤疫苗、基因治療等。它可以調(diào)節(jié)與平衡機體的免疫功能，分化和抑制腫瘤細胞的生長，達到控制腫瘤乃至使其消退，但總的有效率不高。腫瘤內(nèi)科治療

生物治療主動特異性免疫治療：腫瘤疫苗主動非特異性免疫治療：細胞因子治療、生物刺激劑被動特異性免疫治療：抗體治療、TIL療法被動非特異性免疫治療：LAK細胞回輸療法、CIK回輸療法、NK細胞回輸療法、T細胞回輸療法分類腫瘤內(nèi)科治療

分子靶向治療定義：是指以腫瘤的分子生物學(xué)為基礎(chǔ)，將與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后等密切相關(guān)的特異物質(zhì)作為靶點，借助各種對腫瘤細胞有選擇性親和作用的物質(zhì)作為載體，將治療藥物或制劑定向作用于腫瘤組織，而不損傷正常組織細胞功能的治療方法。分子靶向藥物靶向藥名稱 英文名 靶點單抗類貝伐單抗（阿瓦斯汀）Bevacizumab（avastin）人血管內(nèi)皮生長因子VEGF曲妥株單抗（赫賽?。㏕rastuzumab（Herceptin）抗Her2的單克隆抗體利妥昔單抗(美羅華)Rituximab（Mabthera）非霍奇金淋巴瘤(NHL)：CD20西妥昔單抗（愛必妥）Cetuximab（erbitux）表皮生長因子(EGF)受體過度表達小分子抑制劑類伊馬替尼（格列衛(wèi)）Imatinib(Gleevc)慢性骨髓性白血病(簡稱CML)費城染色體（Bcr－Abl）吉非替尼（易瑞沙）Gefitinib(Iressa)表皮生長因子受體(EGFR)酪氨酸激酶抑制劑厄羅替尼（特羅凱）Erlotinib(Tarceva)EGFR抑制劑索拉非尼（多吉美）Sorafenib(Nexavar)多靶點,不僅能抑制RAF-MEK-ERK通路,還能抑制 VEGFR,PDGFR,Flt-3c,-Kit等多種受體型酪氨酸激酶的活性, 從而達到抑制腫瘤細胞增殖和腫瘤新生血管生成的作用舒尼替尼（索坦）Sunitinib(Sutent）小分子多靶點酪氨酸激酶抑制劑,能夠抑制血管內(nèi)皮生長因子 (VEGF)、血小板衍生生長因子(PDGF)、FLT和KIT的功能克唑替尼(賽可瑞) Crizotinib(XALKORI)治療間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽性的局部晚期和轉(zhuǎn)移的非 小細胞肺癌（NSCLC）。西妥昔單抗（愛必妥）生物治療優(yōu)點缺點適應(yīng)癥①全身性治療方法①對于免疫耐受的腫瘤，常無效①免疫密切相關(guān)的腫瘤②概念很廣，毒副作用較?、陔y以取得明顯的療效②某些全身播散性腫瘤五、中醫(yī)藥治療中醫(yī)中藥治療也是一種全身性治療方法，目前還處于輔助地位，進一步發(fā)掘會在腫瘤治療中發(fā)揮更大的作用。目前中醫(yī)藥主要用于減輕病人放、化療的毒副作用，放、化療的增敏，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，改善病人的生活質(zhì)量。中醫(yī)藥治療優(yōu)點缺點適應(yīng)癥①從整體和功能角度的全身性治療方法①靶向性差①癌前病變的阻斷性治療②個體化的辨證治療模式②近期療效不明顯②各期腫瘤的輔助治療③晚期腫瘤的治療有優(yōu)勢③各期腫瘤的主要治療方法之一六、其他治療方法介入治療是在影像導(dǎo)向下，將特制導(dǎo)管插入腫瘤病變區(qū)，化療藥物通過導(dǎo)管進入腫瘤組織，其特點就是微創(chuàng)性、定位準確、操作簡單、可重復(fù)操作、療效高，并發(fā)癥少等優(yōu)點。動脈內(nèi)化療（介入治療）動脈灌注化療腫瘤血管栓塞治療六、其他治療方法內(nèi)分泌治療應(yīng)用類固醇類激素和甲狀腺激素來治療激素依賴性腫瘤。下丘腦垂體激素性腺甲狀腺腎上腺六、其他治療方法消融治療是指在影像設(shè)備的引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺腫瘤組織，利用物理或化學(xué)的方法，直接使腫瘤壞死，以達到原位滅活癌組織的目的。包括射頻消融、超聲聚焦刀、微波凝固、冷凍消融、激光和化學(xué)消融療法等。熱療是將組織加熱至能夠殺死癌細胞的溫度，以達到治療腫瘤。腫瘤內(nèi)科治療

熱療腫瘤熱療是泛指用加熱來治療腫瘤的一類治療方法?；驹硎抢梦锢砟芰考訜崛梭w全身或局部，使腫瘤組織溫度上升到有效治療溫度，并維持一定時間，利用正常組織和腫瘤細胞對溫度耐受能力的差異，達到既能使腫瘤細胞凋亡、又不損傷正常組織的治療目的。腫瘤熱療已成為繼手術(shù)、放療、化療和免疫療法之后的第五大療法，是治療腫瘤的一種新的有效手段。腫瘤內(nèi)科治療

熱療全身加熱區(qū)域加熱局部加熱單病灶加熱熱療作用增敏放療增敏化療單獨熱療對于放療、化療或手術(shù)后復(fù)發(fā)的晚期腫瘤病人，又不宜繼續(xù)上述治療者可以單獨熱療進行姑息治療；并可緩解晚期腫瘤頑固性疼痛，提高病人的生活質(zhì)量。另外對某些表淺腫瘤如乳腺癌、皮膚癌等也可以直接熱療。聯(lián)合熱療與化療聯(lián)用，即熱化療，可以提高腫瘤內(nèi)藥物的濃度，增強腫瘤效應(yīng)；同時可以降低化療藥物對未加熱的正常組織的毒性作用；兩者聯(lián)用還有助于防止和推遲耐藥性的產(chǎn)生。另外，位于腫瘤中心部分的腫瘤細胞處于缺氧狀態(tài)，對放射線不敏感，放療后不能完全被殺滅，往往成為腫瘤復(fù)發(fā)的根源，而熱療對于這種分腫瘤細胞作用卻特別強；尤其對放療抗拒的S期細胞特別容易被高熱殺傷，因此，熱療可以彌補放療的不足，聯(lián)用可以提高療效。七、綜合治療腫瘤的多學(xué)科綜合治療

根據(jù)病人的身心狀況、腫瘤的具體部位、病理類型、臨床分期和發(fā)展趨勢，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，以最適當?shù)慕?jīng)濟費用取得最好的治療效果，同時最大限度地改善病人的生活質(zhì)量。腫瘤綜合治療七大原則局部與全身并重原則；分期治療原則（TNM）；個體化治療原則（異質(zhì)性、PS、伴隨疾病…）；生存率與生活質(zhì)量并重原則（延長生存時間，提高生活