藥品不良反應報告表(模版)

藥品不良反應/事件報告表填表人*：聯(lián)系電話*：患者基本信息姓名*民族*年齡*性別*出生日期*體重*聯(lián)系方式*原患疾病*醫(yī)院名稱*病歷號/門診號就診科室*主治醫(yī)生*既往藥品不良反應/事件家族藥品不良反應/事件其他相關重要信息吸煙史飲酒史過敏史其他史懷疑用藥（本公司藥物）批準文號*商品名稱通用名稱*生產(chǎn)廠家*生產(chǎn)批號*用法用量*給藥途徑*用藥起止時間*治療疾病*劑型*對藥物采取的措施合并用藥有無說明：有則填下面批準文號*通用名稱*生產(chǎn)廠家*生產(chǎn)批號*用法用量*給藥途徑*治療疾病*用藥起止時間*劑型*對藥物采取的措施不良反應/事件詳細信息不良反應/事件名稱*不良反應/事件類型*不良反應/事件結果*不良反應/事件過程描述（包括發(fā)生場所、癥狀、體征、臨床檢驗等）及處理情況*不良反應/事件發(fā)生時間*持續(xù)時間*不良反應/事件結束時間對原患疾病的影響*停藥或減量后反應/事件是否消失或減輕*再次使用可疑藥物后是否再次出現(xiàn)同樣反應/事件*初始報告人信息（患者、醫(yī)院人員如醫(yī)生、藥師、護士、其他等）關聯(lián)性評價初始報告人評價*報告人姓名*報告單位評價報告單位簽名報告人聯(lián)系方式（手機號）*報告人職業(yè)*電子郵件報告人簽名*報告日期*信息來源是否已向其他機構上報*備注注：表中帶*號鍵的信息應盡量填寫完整填表說明：1、填表人及聯(lián)系電話填表人：請?zhí)顚懻鎸崪蚀_的姓名，如不便透露可填寫姓；聯(lián)系電話：為便于溝通，請盡量填寫手機號；2、患者基本信息姓名：盡量填寫全名，如不便透露可填寫姓；出生日期：按照“××××年××月××日”格式填寫，與病歷等保持一致（如有）；年齡：需與化驗單、病歷等保持一致（考慮到周、虛歲之分，可以波動1-2歲），若已有“出生日期”則可以不填寫“年齡”項，若出生日期不明，則須填寫“年齡”；體重：按“××kg”格式填寫；聯(lián)系方式：填寫11位手機號；原患疾?。杭床v中的診斷，須填寫標準全稱，與病歷等保持一致；醫(yī)院名稱：填寫全稱；病歷號/門診號：與化驗單等保持一致；就診科室：按實際就診填寫；主治醫(yī)生：按實際就診填寫；既往藥品不良反應/事件：根據(jù)患者實際情況或病歷填寫；家族藥品不良反應/事件：根據(jù)患者實際情況或病歷填寫；吸煙史：根據(jù)患者實際情況或病歷填寫；飲酒史：根據(jù)患者實際情況或病歷填寫；過敏史：根據(jù)患者實際情況或病歷填寫；其他史：根據(jù)患者實際情況或病歷填寫；其他相關重要信息：若有上述情況以外的其他信息可以填到“其他相關重要信息”項中。3、懷疑用藥（本公司藥物）該部分填寫患者所服用的本公司的藥品名稱。批準文號：按照說明書填寫；商品名稱：按照說明書填寫；通用名稱：按照說明書填寫；生產(chǎn)廠家：按照說明書填寫；用法用量：按照說明書填寫；給藥途徑：按照說明書填寫；劑型：按照說明書填寫；生產(chǎn)批號：需與藥品包裝保持一致；用藥起止時間：按實填寫，如有病歷，需與病歷一致（或咨詢醫(yī)生后填寫）；用藥原因：為患者使用該藥物所治療的疾病。對藥物采取的措施：發(fā)生不良反應后對懷疑藥物的處理，如停藥、減量或其他干預措施等，按實際情況填寫。4、合并用藥“合并用藥”包括服用我公司藥物期間所用的所有藥品。若有，則在“有無”處填“有”，同時填寫下面的內容；若無，則在“有無”處選擇“無”即可。批準文號：按照說明書填寫；通用名稱：按照說明書填寫；生產(chǎn)廠家：按照說明書填寫；用法用量：按照說明書填寫；給藥途徑：按照說明書填寫；劑型：需與說明書保持一致；生產(chǎn)批號：需與藥品包裝保持一致；用藥起止時間：按實填寫，如有病歷，需與病歷一致（或咨詢醫(yī)生后填寫）；用藥原因：為患者使用該藥物所治療的疾病。對藥物采取的措施：發(fā)生不良反應后對該藥物的處理，如停藥、減量或其他干預措施等，按實際情況填寫。5、不良反應/事件詳細信息不良反應/事件名稱：按實填寫，如有病歷，需與病歷一致（或咨詢醫(yī)生后填寫）；不良反應/事件發(fā)生時間：按實填寫，如有病歷，需與病歷一致（或咨詢醫(yī)生后填寫）；不良反應/事件持續(xù)的時間：按實填寫，如有病歷，需與病歷一致（或咨詢醫(yī)生后填寫）；不良反應/事件類型：根據(jù)不良反應的嚴重程度選擇“一般”、“新的一般”或“嚴重”、“新的嚴重”；不良反應/事件過程描述及處理情況：需要填寫不良反應發(fā)生時的癥狀、體征、臨床檢驗等結果，醫(yī)生的處理情況也需填寫，如減量、停藥或其他干預措施，如有病歷，需與病歷等填寫保持一致。