種植體周圍炎

種植體周圍炎的預防與治療進展上海市口腔臨床質(zhì)量控制中心口腔種植專家組吳軼群主任醫(yī)師2024-3-2種植體的存留率和成功率在種植體水平10-year存留率（survivalrates）

96.4%

13.4-year成功率（successrates）

89.7%[1] HoweM-S,KeysW,RichardsD.Long-term(10-year)dentalimplantsurvival:Asystematicreviewandsensitivitymeta-analysis.JournalofDentistry2019;84:9–21.[2] MoraschiniV,PoubelLAdaC,FerreiraVF,BarbozaEdosSP.Evaluationofsurvivalandsuccessratesofdentalimplantsreportedinlongitudinalstudieswithafollow-upperiodofatleast10years:asystematicreview.InternationalJournalofOralandMaxillofacialSurgery2015;44:377–88種植體周圍病定義：種植體周圍病（peri-implantdisease）是指發(fā)生在種植體周圍軟、硬組織的炎癥感染性疾病。分為種植體周圍黏膜炎（peri-implantmucositis）和種植體周圍炎（peri-implantitis）（2014，EEP)健康的種植體周組織種植體周黏膜炎種植體周圍炎種植體周圍炎臨床檢查和診斷標準FirstEuropeanWorkshoponPeriodontologyin1993---首次提出該疾病severalconsensusconferences---定義不斷更新

BerglundhT,ArmitageG,AraujoMG,Avila-OrtizG,BlancoJ,CamargoPM,etal.Peri-implantdiseasesandconditions:Consensusreportofworkgroup4ofthe2017WorldWorkshopontheClassificationofPeriodontalandPeri-ImplantDiseasesandConditions.JournalofPeriodontology2018;89:S313–8.LangNP,BerglundhT,PeriodontologyonBofWG4oftheSEWon.Periimplantdiseases:wherearewenow?–ConsensusoftheSeventhEuropeanWorkshoponPeriodontology.JournalofClinicalPeriodontology2011;38:178–81.LindheJ,MeyleJ,PeriodontologyonbehalfofGDoftheEWon.Peri-implantdiseases:ConsensusReportoftheSixthEuropeanWorkshoponPeriodontology.JournalofClinicalPeriodontology2008;35:282–5.SanzM,ChappleIL,Periodontology*onbehalfofWG4oftheVEWon.Clinicalresearchonperi-implantdiseases:consensusreportofWorkingGroup4.JournalofClinicalPeriodontology2012;39:202–6.健康的種植體周組織臨床無炎癥跡象；輕柔探診無出血或溢膿；與之前檢查相比，無探診深度的增加；除初期骨改建造成的牙槽骨嵴水平變化外，無骨喪失；種植體周圍只出現(xiàn)單個出血位點，也可診斷為種植體周組織健康采納了ID-COSM的倡議共識（Tonettietal.,2023）根據(jù)2018年牙周與種植體周疾病新分類首次定義了何為“健康種植體周組織”健康的種植體周組織需符合以下定義：Thecurrentrecommendedprobingforcetoavoidfalsepositivereadingsisbetween0.2-0.3N輕柔探診種植體周黏膜炎種植體周黏膜炎是種植體周圍的黏膜發(fā)生炎癥改變，但無持續(xù)的邊緣骨吸收臨床上以輕柔探診后出現(xiàn)出血為主要特點，也可出現(xiàn)其他臨床表現(xiàn)：黏膜充血、腫脹、溢膿。還會因局部黏膜的腫脹或探診阻力的減少出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)持續(xù)的探診深度增加從分子生物學水平的監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)這種情況是一種可逆的反應(yīng)可導致種植體周黏膜炎發(fā)生和進展的相關(guān)促進因素包括菌斑聚集、吸煙和放療種植體周黏膜炎種植體周黏膜炎的診斷標準為：輕柔探診出血（種植體周>1個位點存在探診出血或任何位點出現(xiàn)線狀出血或大量出血）和/或溢膿;除初期骨改建導致的牙槽骨嵴水平變化外，無骨喪失。種植體周黏膜炎種植體周黏膜炎的組織學特征：結(jié)合上皮側(cè)方有明顯的炎癥病損有豐富的血管和密集的漿細胞和淋巴細胞浸潤炎癥浸潤區(qū)并不向結(jié)合上皮根方嵴頂上的結(jié)締組織區(qū)延伸種植體周炎種植體周炎是發(fā)生在種植體周圍組織的一種與菌斑相關(guān)的疾病狀態(tài)，以種植體周圍黏膜的炎癥和因此出現(xiàn)的持續(xù)支持骨喪失為特點臨床上發(fā)生種植體周炎的位點通常表現(xiàn)為炎癥、探診出血、溢膿、探診深度增加、種植體周黏膜退縮，同時伴有影像檢查可見的骨喪失（與前一次檢查比較）種植體周炎風險因素最主要的原因是局部的菌斑聚集強等級證據(jù)支持的風險因素包括重度牙周炎病史、較差的菌斑控制、種植后無定期規(guī)律的種植體周的支持維護種植體周炎風險因素證據(jù)支持的潛在風險因素比如吸煙、糖尿病局部因素：如種植修復的齦下粘接劑殘留、不利于菌斑控制和維護的修復設(shè)計角化黏膜(PIKM,peri-implantkeratinizedmucosa)的缺失、修復體過載、種植體周圍組織中鈦金屬微粒的存留、骨擠壓壞死、骨灼傷、微動或者生物腐蝕也可能是種植體周炎發(fā)生發(fā)展的風險因素，但其作用尚未證實種植體周圍炎種植體周炎的診斷標準如下：輕柔探診出血和/或溢膿；與以往檢查相比，探診深度增加；除初期骨改建導致的牙槽骨嵴水平變化外，存在進一步的骨喪失。接手其他醫(yī)生完成的種植體，手頭并沒有患者以往的檢查記錄。那么，種植體周炎的診斷就基于以下幾點的合并：輕柔探診出血和/或溢膿；探診深度≥6mm；骨水平位于種植體骨內(nèi)部分最冠方位置的根方，距離≥3mm。主要檢查：平行投照X-ray檢查標準：在臨床上存在炎癥跡象時，應(yīng)始終包括對種植體周圍骨水平的影像學評估。基線資料：在進行評估之前，必須拍攝基線X-ray，即在上部結(jié)構(gòu)就位的情況下，以便將來評估相對于定義的參考點的近中和遠中骨水平（2017,Stefan，Peri-implanthealth,peri-implantmucositis,andperi-implantitis:Casedefinitionsanddiagnosticconsiderations）種植體周圍炎影像學檢查主要檢查：平行投照X-ray3.評估時限：由于植入后第一年存在牙槽骨的重塑過程，因此在義齒上部安裝后骨水平的變化應(yīng)保持在2.0毫米以下。隨后每年進行隨訪評估。4.骨流失判斷：超過牙槽嵴邊緣骨水平的變化，可能表明進行性種植體周感染或其他局部因素，如過量粘接劑和基臺螺絲的松動/斷裂?？傊叫型墩誜-ray評估對于及時發(fā)現(xiàn)和診斷種植體周圍炎癥非常關(guān)鍵，有助于采取適當?shù)闹委煷胧?017,Stefan，Peri-implanthealth,peri-implantmucositis,andperi-implantitis:Casedefinitionsanddiagnosticconsiderations）種植體周圍炎影像學檢查種植體周圍炎影像學檢查基線資料：種植術(shù)后即刻基線資料：修復體負載后1年隨訪X-ray，檢測出種植體周圍炎（2017,Stefan，Peri-implanthealth,peri-implantmucositis,andperi-implantitis:Casedefinitionsanddiagnosticconsiderations）CBCT評估可以進行種植體周三維骨缺損大小和形態(tài)的評估，為后期再生性治療的選擇提供重要依據(jù)種植體周圍炎影像學檢查（2017,Stefan，Peri-implanthealth,peri-implantmucositis,andperi-implantitis:Casedefinitionsanddiagnosticconsiderations）種植體周圍炎的手術(shù)治療種植體并發(fā)癥分類機械并發(fā)癥生物并發(fā)癥外科手術(shù)并發(fā)癥種植體位置不良種植體周并發(fā)癥種植體周軟硬組織缺損邊緣骨喪失、骨開窗開裂種植體周黏膜炎種植體周圍炎NiklausP.Lang&JanLindhe.ClinicalPeriodontologyandImplantDentistry6th種植體周圍組織疾病

臨床表型

種植體周黏膜炎peri-implantmucositis局限黏膜，未及骨紅腫，探診出血，溢膿可表現(xiàn)為“增生”種植體周圍炎peri-implantitis突破黏膜，累及骨紅腫，探診出血，溢膿探診≥6mm骨吸收種植體松動種植體周圍組織病變的預防和治療CIST方案

cumulativeinterceptivesupportivetherapyNiklausP.Lang,&theInternationalTeamforImplantology(ITI)種植體周圍炎外科手術(shù)治療方法

外科手術(shù)對象軟組織硬組織種植體DentalImplantComplications:Etiology,Prevention,andTreatment,SecondEdition.EditedbyStuartJ.Froum.切除性手術(shù)外斜切口，切除炎性增生軟組織（附加切口、延伸切口）（根向復位）暴露種植體頸部STEFANRENVERT&IOANNISPOLYZOIS.Treatmentofpathologicperi-implantpocketsPeriodontology20002017再生性手術(shù)內(nèi)斜切口，保留角化軟組織，為植骨創(chuàng)造條件（附加切口、延伸切口）（減張，冠向復位）DSTEFANRENVERT&IOANNISN.POLYZOISClinicalapproachestotreatperi-implantmucositisandperi-implantitisPeriodontology2000,Vol.68,2015,369–404

種植體成形術(shù)+

再生性手術(shù)IntJPeriodonticsRestorativeDent2015;35:647–653.手術(shù)時機先非手術(shù)治療，再手術(shù)治療全面評估患者口腔衛(wèi)生情況，再決定是否適合手術(shù)根據(jù)骨缺損的類型，確定切除性手術(shù)、或是再生性手術(shù)確保軟組織能夠覆蓋移植物，才選擇再生性手術(shù)確保種植體表面能夠徹底清創(chuàng)，才選擇再生性手術(shù)高美學需求，選擇再生性手術(shù)Periodontology2000,Vol.68,2015,369–404手術(shù)時機即使最佳的條件，獲得再生也是有限的。拆除種植體也是一種選擇Periodontology2000,Vol.68,2015,369–404牙周依從性：患者對于口腔衛(wèi)生的理解全口菌斑指數(shù)<20%全口探診出血指數(shù)<20%吸煙每日<10支血糖等系統(tǒng)因素控制良好牙周炎治療程序

種植體周圍炎治療程序基礎(chǔ)治療非手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)治療修復正畸治療再修復治療牙周支持治療種植支持治療種植體周圍炎非手術(shù)治療方法1機械刮治：手工器械（塑料刮治器、碳纖維刮治器、鈦刮治器），超聲工具（PI工作尖）2噴砂：齦下噴砂3防腐抗菌：酸蝕凝膠、檸檬酸、鹽酸米諾環(huán)素緩釋凝膠、口服抗生素4沖洗：雙氧水、生理鹽水、洗必泰5激光6光動力7電離種植體周病專業(yè)維護---機械清潔(cist策略A)

潔治齦下刮治手用刮治器和超聲工具（PI工作尖）齦下噴砂AirPower種植體專用手用齦下刮治器碳纖維刮治器不會割裂種植體表面足夠尖銳和堅硬可去除結(jié)石，推薦鈦刮治器

推薦。無異種金屬污染風險，硬度足以刮除袋內(nèi)肉芽組織和清理種植體表面部分菌斑陶瓷刮治器鋼刮治器，不推薦。硬度高，對種植體表面有損傷

手用塑料刮治器，不推薦。工作頭粗大，不易深入袋內(nèi)；質(zhì)地軟，不能刮除種植體周齦上結(jié)石，易折斷種植體專用的特殊設(shè)計超聲工作尖最常用的是超聲工作尖PI工作尖表面有軟質(zhì)改性聚醚醚酮(modifiedpolyetheretherketonePEEK)材料涂層，溫和不損傷種植體表面。用于種植體、基臺以及修復體部分的高效清潔PI工作尖使用方法作為種植體的日常維護工具，使用方法同齦下超聲工作尖清潔種植體齦緣處的齦上結(jié)石和菌斑深入種植周袋內(nèi)，清除袋內(nèi)的齦下菌斑生物膜但有些種周袋比較緊致，PI工作尖不容易進入，不可強行進入，以免造成種植體周軟組織創(chuàng)傷齦下噴砂SubgingivalAirPower

種植體周圍炎的種周袋內(nèi)結(jié)石相對少，主要由細菌菌斑以及細菌代謝產(chǎn)物和炎性肉芽組織形成。齦下噴砂是目前公認清除齦下菌斑效率最高的方法齦下噴砂設(shè)備齦下甘氨酸噴砂有效：能清除牙周袋內(nèi)和種植體表面菌斑安全：不損傷牙齦組織和種植體表面結(jié)構(gòu)高效：快速5S×4=20S/種植體簡便：技術(shù)敏感性低舒適：無痛

漱口水一項為期6個月的隨機臨床試驗結(jié)論：1單獨機械治療及其與0.12%葡萄糖酸氯己定漱口水ChlorhexidineGluconate聯(lián)合使用可減少種植體周粘膜炎20.12%的葡萄糖酸氯己定漱口水并不比安慰劑更有效。Efficacyof0.12%ChlorhexidineGluconateforNon-SurgicalTreatmentofPeri-ImplantMucositis.MenezesKM,Fernandes-CostaAN,Silva-NetoRD.J.Periodontol.2016Nov;87(11)抗生素治療全身用藥阿莫西林、甲硝唑或奧硝唑，持續(xù)使用7-10天局部給藥鹽酸米諾環(huán)素凝膠（派麗奧Sunstar日本）、鹽酸米諾環(huán)素微球（Arestin）、8.5%鹽酸多西環(huán)素緩釋凝膠、1%氯己定凝膠、四環(huán)素醋酸乙烯纖維等在使用抗生素前，機械清創(chuàng)（A）和抗感染治療（B）要先使用鹽酸米諾環(huán)素口服抗生素4項系統(tǒng)綜述得出結(jié)論，沒有證據(jù)表明使用全身抗生素改善種植體周圍炎手術(shù)治療的臨床結(jié)果。一項綜述沒有估計證據(jù)水平，一項沒有明確說明任何有益措施，而一項報告了有限的輔助效果。納入的兩項初步研究并沒有顯示出系統(tǒng)給藥抗生素的輔助使用的長期顯著益處。使用系統(tǒng)給藥的抗生素作為種植體周圍炎的手術(shù)干預的輔助手段，不能作為標準治療方案的一部分在種植體周圍炎的治療中，全身使用抗生素既不能減少PD，也不能減少BOP。因此，在種植體周圍炎的情況下，應(yīng)根據(jù)目前的研究結(jié)果重新考慮全身使用抗生素激光治療種植體周圍炎種植體周圍炎治療的關(guān)鍵是清除種植體周圍的感染組織，對種植體表面和骨整合區(qū)進行去污。激光在種植體周圍炎非手術(shù)和手術(shù)治療中具有獨特的優(yōu)勢，殺菌，無耐藥性但種植體周圍炎的治療需要建立在安全的基礎(chǔ)上，有形態(tài)學和溫度學的改變在本系統(tǒng)綜述的范圍內(nèi)，激光治療可減少BOP和PD，并可與機械治療相媲美；可促進種植體周圍炎缺損的骨再生。光動力治療種植體周炎從2001年2月-2021年2月，檢索了152項aPDT治療種植體周圍炎的隨機對照試驗。選擇了10篇具有統(tǒng)計學意義的。與傳統(tǒng)的非手術(shù)治療種植體周圍炎相比，aPDT在牙周指標PD、BOP、術(shù)后效果等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)的機械沖洗治療組。aPDT與其他治療方法聯(lián)合使用具有協(xié)同抗菌作用?？咕鈩恿Ο煼ńY(jié)合其他牙周治療術(shù)后效果更顯著。種植體周炎各種治療方法的效果權(quán)重分析總結(jié)了根據(jù)每個研究獲得的所有數(shù)據(jù)和建議的權(quán)重（圓圈大小），表明了解決PI問題的最佳處理方法種植體周圍炎的主要治療方式效果都不理想種植體表面的粗糙程度和細菌附著物的微小半徑，決定了物理刮治不會很成功

種植體表面清潔沒有確定的公認的方法，建議多種方式疊加機械清創(chuàng)：手用器械和超聲工具噴砂AirPowderH2O2、生理鹽水清洗局部用藥、全身用藥激光治療光動力療法種植體周炎治療新方法探索-電離比較電離方法和電離+噴砂法對種植體周圍炎再生手術(shù)效果的影響結(jié)論：1清創(chuàng)可以只用電離方法而不必聯(lián)合應(yīng)用齦下噴砂2完全骨再生是可以實現(xiàn)的種植修復設(shè)計與種植體周圍炎的相關(guān)性種植體周病的原因誘因吸煙、糖尿病、免疫反應(yīng)缺角化上皮/黏膜過薄咬合過載/過度修復植體位置（偏頰、太深、距離太近）骨擠壓壞死/過熱微生物...等病因菌斑殘余粘結(jié)劑種植體周圍炎與菌斑控制能力的關(guān)系種植位點清潔的難易程度與是否發(fā)生種植體周圍炎有一定的關(guān)系種植體修復設(shè)計是誘發(fā)或促成種植體周圍疾病的因素:綜述種植體修復設(shè)計的最重要因素之一是理想的種植體位置。清潔能力不足和口腔衛(wèi)生不良是種植體周圍粘膜炎和種植體周圍炎的誘發(fā)因素，并受修復體輪廓的影響。另外種植體-基臺連接、修復體材料選擇和修復體設(shè)計都有可能影響種植體周組織健康。種植體植入深度與修復體邊緣及修復輪廓的關(guān)系(A)為理想深度，(D)為較淺深度，且需要設(shè)計蓋嵴式輪廓文獻支持理想的骨水平種植深度為距離粘膜邊緣3-4mm理想情況下，種植體頸部頰舌位置應(yīng)位于腭側(cè)1.5-2mm處，穿出點在修復體的頰斜面。如圖所示，腭側(cè)植入(A)會形成更難以清潔和維護的頰部輪廓。腭側(cè)植入超過3mm會造成輪廓的進一步夸張和腭部材料厚度的沖擊。頰側(cè)置入(D)會造成頰部沒有輪廓，影響修復體強度和長期組織穩(wěn)定性；腭部修復體過厚，可能造成功能和語音障礙

。

修復體輪廓與種植體植入角度之間的關(guān)系如下:(A)理想的修復螺絲通道和修復體輪廓，(B)輕度頰傾植入需要角度修復螺絲通道或粘接修復，(C)進一步頰傾植入需要個性化粘接修復，(D)過度頰傾植入需要重新思考手術(shù)方案

，(E)輕度舌傾植入適合于螺絲固位修復體，但要注意修復體舌側(cè)厚度的增加。種植體植入位置決定了修復體的形狀I(lǐng)mplantprosthodonticdesignasapredisposingorprecipitating

factorforperi-implantdisease:Areview修復螺絲通道與義齒位置的關(guān)系。修復體的頰舌向輪廓越小，越能減少食物包裹的范圍，更容易清