《低血糖癥》課件

第二十三章

低血糖癥重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握低血糖癥的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷與處理原則低血糖癥的病因低血糖癥的病理生理非糖尿病病人的低血糖引起低血糖癥的藥物：胰島素、促胰島素分泌劑，喹諾酮類、噴他脒（pentamidine）、奎寧、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和IGF-1

引起低血糖癥的相關(guān)疾病非胰島素介導(dǎo)的低血糖：重癥疾病：肝衰竭、腎衰竭、心力衰竭、膿毒癥或營(yíng)養(yǎng)不足，間葉細(xì)胞型或上皮細(xì)胞型的巨大腫瘤，腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、或垂體-腎上腺軸功能低下低血糖癥的病因內(nèi)科學(xué)（第9版）胰島素介導(dǎo)的低血糖兩大類β細(xì)胞腫瘤β細(xì)胞功能性疾?。ㄒ葝u細(xì)胞增生癥）胰島素自身免疫性低血糖誤用胰島素或促胰島素分泌劑

低血糖癥的病因內(nèi)科學(xué)（第9版）藥物

胰島素或促胰島素分泌劑

酒精危重疾病

肝衰竭、腎衰竭及心力衰竭膿毒血癥/敗血癥、瘧疾重度營(yíng)養(yǎng)不良激素缺乏

皮質(zhì)醇缺乏或不足高血糖素缺乏或不足腎上腺素缺乏或不足非胰島細(xì)胞腫瘤間葉細(xì)胞型或上皮細(xì)胞型的巨大腫瘤

內(nèi)源性高胰島素血癥

胰島素瘤?細(xì)胞功能紊亂（?細(xì)胞增生）非胰島素瘤胰源性低血糖胃轉(zhuǎn)流術(shù)后胰島素自身免疫低血糖（產(chǎn)生胰島素抗體、產(chǎn)生胰島素受體的抗體）偶然或人為因素

引起低血糖癥的病因內(nèi)科學(xué)（第9版）糖尿病病人的低血糖外源性胰島素刺激內(nèi)源性胰島素分泌的藥物

格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列美脲、瑞格列奈、那格列奈等，使用不當(dāng)可以引起低血糖，甚至是嚴(yán)重或致死性低血糖低血糖癥的病因內(nèi)科學(xué)（第9版）低血糖引起機(jī)體反應(yīng)與相應(yīng)血糖閾值生理情況下空腹血漿葡萄糖范圍：70～110mg/dL（3.9～6.1mmol/L）血糖降低時(shí)，機(jī)體維持血糖平衡的三道防線低血糖的病理生理低血糖引起機(jī)體反應(yīng)與相應(yīng)血糖閾值機(jī)體反應(yīng)血糖閾值mmol/L（mg/dl）糾正低血糖預(yù)防作用↓胰島素4.4～4.7（80～85）防止低血糖第一道防線↑胰高血糖素3.6～3.9（65～70）防止低血糖第二道防線↑腎上腺素3.6～3.9（65～70）防止低血糖第三道防線↑皮質(zhì)醇與生長(zhǎng)激素3.6～3.9（65～70）低血糖持續(xù)4小時(shí)以上分泌，對(duì)急性低血糖的糾正作用甚微出現(xiàn)低血糖癥狀和體征2.8～3.1（50～55）最初饑餓感，可表現(xiàn)為Whipple三聯(lián)征↓意識(shí)<2.8（<50）意識(shí)、行為異常

內(nèi)科學(xué)（第9版）Whipple三聯(lián)征特點(diǎn)與低血糖相一致的癥狀癥狀存在時(shí)測(cè)得血糖濃度偏低血糖水平升高后上述癥狀緩解引起低血糖的癥狀來(lái)自兩個(gè)方面自主神經(jīng)癥狀：包括震顫、心悸和焦慮、出汗、饑餓和感覺(jué)異常大腦神經(jīng)元低血糖癥狀：認(rèn)知損害、行為改變、精神運(yùn)動(dòng)異常、癲癇發(fā)作和昏迷低血糖的癥狀低血糖的臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）面色蒼白和出汗是低血糖的常見(jiàn)體征低血糖的特征心率和收縮壓升高低血糖的臨床表現(xiàn)永久性神經(jīng)功能損傷的特征見(jiàn)于長(zhǎng)期、反復(fù)低血糖發(fā)作、或嚴(yán)重低血糖未能及時(shí)糾正的病人內(nèi)科學(xué)（第9版）血糖正常空腹血糖值的低限一般為70mg/dL（3.9mmol/L）

糖調(diào)節(jié)相關(guān)激素測(cè)定血漿相關(guān)激素胰島素：當(dāng)血糖濃度低于55mg/dL（3.0mmol/L）時(shí)，測(cè)得的血漿胰島素濃度3μU/mL（20.8pmol/L）

即提示胰島素過(guò)量，符合內(nèi)源性高胰島素血癥C肽/胰島素原:

對(duì)于血糖濃度降至低于55mg/dl（3.0mmol/L）的病人，若血漿C肽濃度為0.6ng/ml（0.2nmol/L），胰島素原至少5.0pmol/L，即可以確定為內(nèi)源性高胰島素血癥實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)科學(xué)（第9版）測(cè)定血漿相關(guān)激素β-羥丁酸:

胰島素具有抑制生酮的效應(yīng)，因此胰島素瘤病人血漿β-羥丁酸濃度要低于正常人。在禁食試驗(yàn)的終點(diǎn)，所有胰島素瘤病人血漿β-羥丁酸值均為2.7mmol/L或更低，正常人的值升高禁食18小時(shí)后β-羥丁酸濃度逐漸升高提示禁食試驗(yàn)陰性實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)科學(xué)（第9版）低血糖癥的確立（定性診斷）根據(jù)低血糖典型表現(xiàn)（Whipple三聯(lián)征）可確定少數(shù)空腹血糖降低不明顯或處于非發(fā)作期的病人

應(yīng)多次檢測(cè)有無(wú)空腹或吸收后低血糖，必要時(shí)采用48～72小時(shí)禁食試驗(yàn)測(cè)定相關(guān)激素（病因診斷）胰島素、C肽、β-羥丁酸

胰島素原，以判斷低血糖可能的病因功能試驗(yàn)診斷與鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）功能試驗(yàn)診斷與鑒別診斷禁食評(píng)估

72小時(shí)禁食試驗(yàn)一些病人僅短時(shí)間禁食尤其整夜禁食即出現(xiàn)低血糖癥狀，當(dāng)血糖<55mg/dL（3mmol/L），應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)激素檢測(cè)和定位診斷。如果此方法未能誘導(dǎo)出現(xiàn)癥狀和低血糖，而又高度懷疑的病人，應(yīng)進(jìn)行72小時(shí)禁食試驗(yàn)72小時(shí)禁食試驗(yàn)的目的是在缺乏食物的狀態(tài)下激發(fā)出低血糖的發(fā)生72小時(shí)禁食試驗(yàn)是診斷胰島素瘤的標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）診斷與鑒別診斷血糖對(duì)胰高血糖素的反應(yīng)在禁食試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，靜脈給予1mg胰高血糖素后，胰島素瘤病人的血糖在20～30分鐘內(nèi)增25mg/dL（1.4mmol/L）或更多，而正常人血糖增幅較小內(nèi)科學(xué)（第9版）定位檢查（定位診斷）診斷與鑒別診斷計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）及經(jīng)腹超聲檢查能檢測(cè)出大部分胰島素瘤選擇性動(dòng)脈鈣刺激實(shí)驗(yàn)將葡萄糖酸鈣選擇性注射入胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈，并隨后抽取肝靜脈血檢測(cè)胰島素水平如果鈣刺激某一動(dòng)脈情況下測(cè)得肝靜脈胰島素水平升高，這個(gè)動(dòng)脈則為β細(xì)胞瘤直接供血的動(dòng)脈，即腫瘤位于該動(dòng)脈供血的胰腺區(qū)域內(nèi)，有助于手術(shù)定位此試驗(yàn)僅用于存在內(nèi)源性高胰島素血癥性低血糖但放射學(xué)定位檢查陰性的復(fù)雜病例內(nèi)科學(xué)（第9版）預(yù)防與治療

必須熟悉掌握低血糖的診斷線索，包括糖尿病史、降糖藥物治療情況（尤其是促胰島素分泌劑、胰島素的劑量、飲食和運(yùn)動(dòng)情況、低血糖與進(jìn)餐關(guān)系等）、非降糖藥物使用情況、酗酒史，全身相關(guān)疾病史（腫瘤、消耗性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸道手術(shù)），對(duì)于不明原因的腦功能障礙癥狀應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖內(nèi)科學(xué)（第9版）低血糖的預(yù)防預(yù)防與治療

對(duì)輕度到中等度的低血糖，口服糖水、含糖飲料，

糖果，碳水化合物重者和疑似低血糖昏迷的病人，及時(shí)測(cè)定血糖，并及時(shí)給予50％葡萄糖液60～100ml靜脈注射，繼以5％～10％葡萄糖液靜脈滴注，必要時(shí)可加用氫化可的松100mg和（或）胰高血糖素0.5～1mg肌內(nèi)或靜脈注射使用胰島素或胰島素促分泌劑聯(lián)合α-葡萄糖苷酶抑制劑的病人，應(yīng)使用純葡萄糖內(nèi)科學(xué)（第9版）低血糖的治療低血糖癥（hypoglycemia）是一組多種病因引起的血漿（或血清）葡萄糖水平降低，引起相應(yīng)的癥狀和體征的臨床綜合征，血糖濃度更低時(shí)可以出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作、昏迷和死亡掌握低血糖的臨床表現(xiàn)，及時(shí)識(shí)別低血糖癥掌握引起低血糖癥的病因合理運(yùn)用實(shí)驗(yàn)室檢查，做出定性、定位、和病因診斷及時(shí)正確處理各種病因引起的低血糖PPT模板下載：/moban/

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