青盲(視神經(jīng)萎縮)中醫(yī)臨床路徑及入院標準2020版

青盲（視神經(jīng)萎縮）入院標準：1、雙眼視力下降，眼底檢查發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)乳頭色淡或蒼白或晦暗，視野有缺損，需住院查明病因及治療。2、近期雙眼視物模糊情況加重，視野檢查提示缺損范圍擴大，需住院系統(tǒng)治療。路徑說明：本路徑適用于西醫(yī)診斷為視神經(jīng)萎縮的住院患者。一、青盲（視神經(jīng)萎縮）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為青盲（TCD2019版：A11.02.10）。西醫(yī)診斷：第一診斷為視神經(jīng)萎縮（ICD-10編碼：H47.200）。（二）診斷依據(jù)1．疾病診斷（1）中醫(yī)診斷：參考中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病癥診斷療效標準》（ZY/T001.5-94）、全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材及全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材（第十版）《中醫(yī)眼科學》（中國中醫(yī)藥出版社，2016年）青盲的診斷標準、《青盲（視神經(jīng)萎縮）診療方案》（國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司.22個專業(yè)95個病種中醫(yī)臨床診療方案，中國中醫(yī)藥出版社，2010年）制定。①單眼或雙眼視力逐漸下降，直至不辨人物，甚至不分明暗，而外眼輪廓無異常。②眼底檢查可見視神經(jīng)乳頭色淡或蒼白，邊界清楚或模糊。③視野檢查中心暗點或視野缺損。④瞳孔直接對光反射遲鈍或消失。⑤色覺減退先紅后綠。⑥VEP檢查有助于診斷。（2西醫(yī)診斷參考全國高等學校規(guī)劃教材《眼科學》（葛堅主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年）①視力減退且不能矯正。②色覺不同程度障礙。③瞳孔對光反射減弱或有相對性傳入瞳孔阻滯（RAPD）陽性。④眼底視乳頭顏色變淡或蒼白。⑤有明確的視野缺損。⑥電生理P100波峰潛時和/或振幅有明確異常。以上①、④、⑤、⑥為診斷的必備條件。根據(jù)臨床不同表現(xiàn)，視神經(jīng)萎縮可分為原發(fā)性、繼發(fā)性及上行性三種，該分類可提供病因診斷。2.證候診斷參照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點?？茀f(xié)作組青盲（視神經(jīng)萎縮）診療方案。臨床常見證候：（1）肝郁氣滯證：視物模糊，視野中央?yún)^(qū)或某象限可有大片暗影遮擋，心煩郁悶，口苦脅痛，頭暈目脹，舌紅苔薄白，脈弦。（2）肝腎陰虛證：雙眼昏矇日久，漸至失明，口眼干澀，頭暈耳鳴，腰酸肢軟，煩熱盜汗，男子遺精，大便干，舌紅，苔薄白，脈細。（3）氣血兩虛證：視力漸降，日久失明，面色無華，唇甲色淡，神疲乏力，懶言少語，心悸氣短，舌淡，苔薄白，脈細無力。（4）氣滯血瘀證：視神經(jīng)萎縮見于外傷或顱內手術后，頭痛健忘，舌暗紅有瘀點，脈細澀。（三）治療方案的選擇參照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點?？茀f(xié)作組青盲（視神經(jīng)萎縮）診療方案。1．診斷明確，第一診斷為青盲（視神經(jīng)萎縮）。2．患者適合，同意接受本路徑治療。（四）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合青盲（視神經(jīng)萎縮）。2.當患者合并其他疾病，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.由顱內病變引起者，不進入本路徑。（五）中醫(yī)證候學觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。（六）住院期間的檢查項目。入院后第1-3天。1.必需的檢查項目（1）視力檢查、裂隙燈檢查、眼壓檢查、眼底檢查、眼底照相（視盤+黃斑）、視神經(jīng)OCT、黃斑OCT、視野檢查、視覺誘發(fā)電位、眼底血管熒光造影檢查。（2）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、生化全套、凝血篩查。（3）胸部正側位片或CT、心電圖、血壓。2.根據(jù)患者病情進行：顱腦CT或MRI、眼眶CT、紅細胞沉降率、C反應蛋白、降鈣素原、體液免疫、自身免疫、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。3.合并癥（如高血壓病、糖尿病、心臟病等）相關檢查：動態(tài)血壓監(jiān)測、動態(tài)心電圖監(jiān)測、心臟彩超、頸部血管彩超、糖化血紅蛋白、C肽測定、B型鈉尿肽、肌鈣蛋白等。（七）治療方案與藥物選擇。1.中醫(yī)非藥物治療（1）普通針刺（微針針刺）（2）電針（3）梅花針（4）灸法（雷火灸或核桃灸）（5）穴位貼敷（6）穴位注射（7）手指點穴或耳穴壓豆2.辨證選擇口服中藥湯劑（1）肝郁氣滯證：以舒肝理氣為主，可選逍遙散加減。（2）肝腎陰虛證：以補益肝腎為主，可選明目地黃湯加減。（3）氣血兩虛證：以益氣養(yǎng)血為主，可選八珍湯加減。（4）氣滯血瘀證：以行氣活血為主，可選桃紅四物湯加減。3.西藥治療：營養(yǎng)神經(jīng)、營養(yǎng)支持；若本病病因為視網(wǎng)膜脈絡膜炎癥、視神經(jīng)炎癥等炎性因素所致，予糖皮質激素抗炎，可酌情配合口服胃黏膜保護藥物、補鈣、補鉀；可使用阿法根滴眼液降低眼壓，改善視神經(jīng)血供；另若本病病因為青光眼所致，需同時配合使用其他降眼壓藥物；根據(jù)病情使用，如本病病因為感染梅毒所致，予驅梅治療。4.內科的基礎治療。（八）出院標準。1.視物模糊癥狀緩解。2.視力穩(wěn)定或提高。3.視野無惡化或有所改善。（九）變異及原因分析1.治療無效或者病情進展，需延長住院時間。2.合并有全身病癥，需進行相關診斷和治療。（十）標準住院日為≤14天。（十一）標準費用：4000-4400元。

二、青盲（視神經(jīng)萎縮）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為青盲（TCD2019版：A11.02.10）和（視神經(jīng)萎縮）（ICD-10編碼：H47.200）?；颊咝彰盒詣e：年齡：門診號：住院號：入院日期：年月日住院日期：年月日出院日期：年月日是否完成路徑：□是□否標準住院日：≤14天實際住院日天時間住院（第1天）住院期間（2-10天）主要診療工作詢問病史及體格檢查中醫(yī)四診信息采集進行中醫(yī)證候判斷下達醫(yī)囑、完善相關檢查完成病歷書寫向家屬交代病情及注意事項上級醫(yī)師查房核查輔助檢查的結果是否有異常、進一步完善相關檢查病情評估，維持原有治療或調整藥物中醫(yī)四診信息采集、進行中醫(yī)證候判斷書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：眼科入院護理常規(guī)二級護理常規(guī)（根據(jù)病情）飲食監(jiān)測血壓、血糖（根據(jù)病情）留伴一人中醫(yī)非藥物治療營養(yǎng)神經(jīng)營養(yǎng)支持降眼壓糖皮質激素（必要時），配合保胃、補鈣、補鉀驅梅治療內科治療臨時醫(yī)囑：視力檢查、裂隙燈檢查、眼壓檢查、眼底檢查、眼底照相（視盤+黃斑）、視神經(jīng)OCT、黃斑OCT、視野檢查、視覺誘發(fā)電位、眼底血管熒光造影檢查。血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、生化全套、出凝血篩查、胸部正側位片或CT、心電圖。顱腦CT或MRI、眼眶CT、紅細胞沉降率、C反應蛋白、降鈣素原、體液免疫、自身免疫、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。動態(tài)血壓監(jiān)測、動態(tài)心電圖監(jiān)測、心臟彩超、頸部血管彩超、糖化血紅蛋白、C肽測定、B型鈉尿肽、肌鈣蛋白等。中藥湯劑復方樟柳堿注射液、阿法根滴眼液合并癥及對癥治療長期醫(yī)囑：眼科入院護理常規(guī)二級護理常規(guī)飲食監(jiān)測血壓、血糖（根據(jù)病情）留伴一人中醫(yī)非藥物治療營養(yǎng)神經(jīng)營養(yǎng)支持降眼壓糖皮質激素（必要時），配合保胃、補鈣、補鉀驅梅治療內科治療根據(jù)病情調整藥物臨時醫(yī)囑：中藥湯劑對癥治療復查異常指標（必要時）主要護理工作介紹病房環(huán)境、設施和設備入院護理評估，護理計劃進行入院健康教育靜脈取血，用藥指導協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行治療輔助工作安排陪護觀察患者一般情況及病情變化觀察療效及藥物反應疾病相關健康教育執(zhí)行各項常規(guī)護理工作根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行治療輔助工作病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間出院前1-3天出院日主要診療工作上級醫(yī)師查房，評估治療效果確定出院日期及出院后治療方案完成病程記錄完成出院小結向患者交待出院后注意事項、隨診日期開具出院帶藥通知出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：眼科入院護理常規(guī)二級護理常規(guī)飲食監(jiān)測血壓、血糖（根據(jù)病情）留伴一人中醫(yī)非藥物治療營養(yǎng)神經(jīng)營養(yǎng)支持降眼壓糖