肝膿腫教學(xué)查房

肝膿腫教學(xué)查房病因及病理細(xì)菌性肝膿腫指化膿性細(xì)菌引起得肝內(nèi)化膿性感染。細(xì)菌性肝膿腫得致病菌多為大腸桿菌,金黃色葡萄球菌等,單發(fā)性肝膿腫膿腔有時(shí)可以很大,多發(fā)性肝膿腫得直徑則可在數(shù)毫米至數(shù)厘米之間,數(shù)個(gè)膿腫也可融合成一個(gè)大膿腫。感染途徑膽道系統(tǒng):最主要途徑,如膽囊炎、膽管炎肝動(dòng)脈:血流感染,如上感,癰,化膿性骨髓炎,細(xì)菌性心內(nèi)膜炎門靜脈:膽道感染、腹腔感染,臍部感染淋巴系統(tǒng):肝鄰近器官感染:膈下感染,腎周膿腫肝臟開放性損傷:細(xì)菌直接從傷口入侵其她:原因不明臨床表現(xiàn)起病急寒顫與高熱:最常見得早期癥狀。馳張熱,39－40℃,伴多汗、脈速。肝區(qū)疼痛:持續(xù)性鈍痛?？捎杏壹鐮可嫱?胸痛。全身表現(xiàn):乏力、食欲不振、惡心與嘔吐全身中毒性反應(yīng)。體征:有時(shí)可觸及肝臟腫大,肝區(qū)有壓痛、叩擊痛。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,中性比例升高。肝功能輕度升高。血沉增快CRP(C反應(yīng)蛋白)升高。影像學(xué)檢查X-ray:可見右側(cè)膈肌抬高,活動(dòng)度受限,有時(shí)可見胸膜反應(yīng)或積液。B超:首選,明確部位、大小。早期膿腫液化不全時(shí),需與肝癌鑒別。CT:可見單個(gè)或多個(gè)園形或卵園形界限清楚,密度不均得低密區(qū),內(nèi)可見氣泡,增強(qiáng)掃描膿腔密度無變化,腔壁有密度不規(guī)則增高得強(qiáng)化,稱為;環(huán)月征;日暈征。MRI。肝動(dòng)脈造影。診斷根據(jù)病史,臨床上得寒戰(zhàn)高熱,肝區(qū)疼痛、肝腫大。X線檢查膈肌抬高征象。超聲肝掃描能顯示肝內(nèi)占位性損害得位置、大小與數(shù)目。診斷性肝穿刺抽膿就是確診得重要手段。鑒別診斷右膈下膿腫:多繼發(fā)于化膿性腹膜炎或上腹部大手術(shù)后,右肩牽涉痛較顯著,深吸氣時(shí)尤重。X-RAY可見膈下液氣面。肝癌:病程較長(zhǎng),肝呈進(jìn)行性腫大,堅(jiān)硬,表面高低不平,AFP(+)、BUS、CT實(shí)質(zhì)性占位。阿米巴性肝膿腫:治療全身支持治療:給予充分營(yíng)養(yǎng),糾正水、電解質(zhì)失衡,必要時(shí)多次少量輸血與血漿等糾正低蛋白血癥,保肝治療。全身使用抗菌藥物。經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù):適用于單個(gè)膿腫。在B超引導(dǎo)下穿刺。切口引流術(shù):適用于較大或經(jīng)抗感染治療無效得膿腫,評(píng)估膿腫有穿破可能,或已穿破胸腔或腹腔。肝葉切除術(shù):慢性厚壁肝膿腫切開引流后,膿腔不易塌陷而留有死腔或竇道長(zhǎng)期流膿不愈。肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左外葉多發(fā)肝膿腫,且該肝葉已嚴(yán)重破換、失去正常功能者。

抗菌藥物得選擇與使用時(shí)機(jī)抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】285號(hào))執(zhí)行。在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng),獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn),作為調(diào)整用藥得依據(jù)。盡早開始抗菌藥物得經(jīng)驗(yàn)治療,需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌與脆弱擬桿菌等厭氧菌得藥物。經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療可選用青霉素類、頭孢菌素類、甲硝唑等,一日數(shù)次給藥。教學(xué)病歷講解患者朱小冬,女,53歲,廚房打工人員,因“反復(fù)畏寒、發(fā)熱20余天”于2015年6月2日收入我科?；颊?0余天前無明顯誘因下出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱,體溫最高達(dá)39、5℃,伴有納差,進(jìn)食量較前減少,無咳嗽、咳痰,無腹痛、腹瀉,無尿頻、尿急、尿痛。至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院查血常規(guī)示白細(xì)胞明顯高于正常(具體不詳),給予靜滴頭孢類抗生素兩天(具體藥物及劑量不詳),體溫較前下降,但仍波動(dòng)于38℃左右,未予重視。十余天前再次出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn),收住我院內(nèi)分泌科進(jìn)一步診治,期間查上腹部CT平掃:肝臟右葉膿腫、膽囊結(jié)石、右側(cè)胸膜反應(yīng),考慮為肝膿腫,予“哌拉西林她唑巴坦4、5gq8h”抗感染一周,并于2015-05-19日行B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿刺引流術(shù)并放置引流管,引流液培養(yǎng)均見肺炎克雷伯菌,對(duì)哌拉西林鈉她唑巴坦(特治星)敏感,術(shù)后繼予哌拉西林她唑巴坦抗感染治療,患者體溫逐漸降至正常;05-26因引流不暢行肝膿腫造影+引流管位置調(diào)整,05-31患者再次出現(xiàn)畏寒、高熱,予加用環(huán)丙沙星(悉復(fù)歡)抗感染,效果不佳,體溫最高達(dá)40、0℃,今為進(jìn)一步診療收入我科?；颊咴趦?nèi)分泌科住院期間發(fā)現(xiàn)血糖高于正常,糖化血紅蛋白14、8%,診斷為2型糖尿病,予門冬胰島素30早晚餐前皮下注射降糖治療,監(jiān)測(cè)血糖控制在空腹8-10mmol/L,餐后2小時(shí)14-18mmol/L。12大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流入院查體:體溫:38、5℃,脈搏:76次/分,呼吸:18次/分,血壓:120/70mmHg。神志清楚,精神欠佳。全身皮膚未見異常,全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。鞏膜無黃染。雙肺呼吸音清晰,未聞及干、濕性羅音。心率76次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟,右上腹有壓痛,無反跳痛,肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性,肝脾未觸及,Murphy氏征陰性。腸鳴音未見異常。雙下肢無水腫。生理反射存在,病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查:(2015-05-14)肝膽胰脾彩超:右肝見一個(gè)類圓形混合回聲區(qū),范圍約75*55mm,邊界清楚,內(nèi)見較多強(qiáng)回聲氣體反射。膽囊長(zhǎng)徑68mm,前后徑23mm;膽囊壁毛糙,膽囊腔內(nèi)可見兩個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán),直徑約19mm,后伴聲影,結(jié)論:右肝混合回聲光團(tuán),肝膿腫可能,非均勻性脂肪肝、膽囊結(jié)石。(