慢性腎臟病營養(yǎng)指南

高血壓科2020.04.22中國慢性腎臟病營養(yǎng)治療臨床實(shí)踐指南（2021版）營養(yǎng)不良是慢性腎臟病的常見并發(fā)癥，我國CKD患者營養(yǎng)不良的患病率為22.5%~58.5%；血液透析患者營養(yǎng)不良的患病率為30.0%~66.7%，腹膜透析患者營養(yǎng)不良的患病率11.7%~47.8%。關(guān)注CKD患者營養(yǎng)問題，對(duì)于提高CKD整體診治水平、延緩疾病進(jìn)展、改善患者預(yù)后以及減少醫(yī)療費(fèi)用支出有著非常重要的意義。CKD患者的營養(yǎng)評(píng)估與監(jiān)測不同CKD分期的營養(yǎng)治療方案糖尿病與非糖尿病CKD患者營養(yǎng)治療方案血液透析、腹膜透析及腎移植受者的營養(yǎng)治療方案一、CKD患者的營養(yǎng)評(píng)估與監(jiān)測1.CKD營養(yǎng)不良的定義專家組從4個(gè)方面［生化指標(biāo)、非預(yù)期的體重降低、肌肉量丟失、飲食蛋白質(zhì)和（或）熱量攝入不足］制定PEW診斷標(biāo)準(zhǔn)（表1），滿足3項(xiàng)即可診斷PEW（每項(xiàng)至少滿足1條）。二、CKD營養(yǎng)不良的評(píng)估營養(yǎng)評(píng)估是CKD患者營養(yǎng)治療的基礎(chǔ)，應(yīng)根據(jù)患者腎功能、蛋白尿等情況，結(jié)合人體測量、飲食調(diào)查、生化指標(biāo)以及主觀綜合營養(yǎng)評(píng)估（SGA）等結(jié)果，全面評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，并通過定期監(jiān)測，制定和調(diào)整營養(yǎng)治療方案。（一）人體測量肱三頭肌皮褶厚度測量可用于評(píng)估以脂肪形式儲(chǔ)存于體內(nèi)的能量，上臂肌圍則可反映肌肉蛋白保有量。（二）飲食調(diào)查如飲食記錄或飲食日記等掌握CKD患者的膳食攝入情況。飲食日記需要記錄食物的種類及攝入量，3~14d的飲食記錄可以得到相對(duì)準(zhǔn)確的結(jié)果。（三）生化指標(biāo)血清白蛋白、前白蛋白、膽固醇、甘油三酯等指標(biāo)。（四）主觀綜合營養(yǎng)評(píng)估（SGA）、營養(yǎng)不良炎癥評(píng)分法（MIS）（五）人體成分分析生物電阻抗分析法（BIA）包括肌肉組織指數(shù)、脂肪組織指數(shù)、肌肉組織含量、脂肪組織含量、干體重、水腫指數(shù)、相位角及容量負(fù)荷等指標(biāo)。（六）炎癥指標(biāo)C反應(yīng)蛋白（CRP）、高敏CRP（hs‐CRP）水平三、CKD營養(yǎng)不良的監(jiān)測重點(diǎn)監(jiān)測：（1）蛋白質(zhì)攝入量：通過計(jì)算氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量（PNA）或蛋白分解代謝率（PCR）可獲得患者實(shí)際蛋白質(zhì)攝入量；（2）能量攝入：根據(jù)患者3日飲食記錄，計(jì)算實(shí)際攝入能量。營養(yǎng)治療初期建議每2~4周監(jiān)測1次；穩(wěn)定期建議每3個(gè)月監(jiān)測1次。二、CKD營養(yǎng)治療（一）CKD1-2期非糖尿病患者營養(yǎng)治療蛋白質(zhì)、能量、液體及無機(jī)鹽（二）CKD1-2期糖尿病患者營養(yǎng)治療蛋白質(zhì)、能量、鈉（三）CKD3-5期非糖尿病患者營養(yǎng)治療蛋白質(zhì)、能量、鈉、鉀、磷、鈣、代謝性酸中毒、維生素D、外源性營養(yǎng)素的補(bǔ)充（四）CKD3-5期糖尿病患者營養(yǎng)治療蛋白質(zhì)、能量、液體、鈉、磷、鈣、鉀、維生素和微量元素、外源性營養(yǎng)素的補(bǔ)充（一）CKD1-2期非糖尿病患者營養(yǎng)治療1、蛋白質(zhì)?應(yīng)避免高蛋白飲食（>1.3g·kg-1·d-1）?非持續(xù)性大量蛋白尿的患者推薦蛋白入量0.6-0.8g·kg-1·d-1?對(duì)大量蛋白尿的患者，建議蛋白入量0.7g·kg-1·d-1，同時(shí)加用酮酸治療（低蛋白飲食聯(lián)合酮酸治療有利于減少蛋白質(zhì)丟失，緩解蛋白尿，具有腎臟保護(hù)作用，防止?fàn)I養(yǎng)不良發(fā)生）。2、能量?保證足夠熱量攝入同時(shí)維持健康體重的穩(wěn)定。健康體重患者，體重變化不超過5%；鼓勵(lì)超重或肥胖患者減肥，使BMI接近18.5-24.9kg/m2。3、無機(jī)鹽?鈉攝入量不超過100mmol/d（鈉2.3g/d或食鹽6g/d）?患有持續(xù)性高鉀血癥的患者，限制飲食鉀攝入量?建議適量多吃水果和蔬菜，以減少凈酸產(chǎn)量（二）CKD1-2期糖尿病患者營養(yǎng)治療1、蛋白質(zhì)?避免高蛋白攝入（≥1.3g·kg-1·d-1），建議蛋白攝入量為0.8g·kg-1·d-1。限制高蛋白攝入對(duì)1型糖尿病患者獲益更明顯。2、能量?推薦熱量攝入為30-35kcal·kg-1·d-1（1kcal=4.184kJ），肥胖的CKD1-2期糖尿病患者建議減少熱量攝入至1500±300kcal/d；老年CKD1-2期的糖尿病腎臟病患者可考慮減少至30kcal·kg-1·d-1。3、鈉?CKD1-2期糖尿病患者推薦鈉攝入量限制在2.3g/d（食鹽6g/d），但不推薦嚴(yán)格限制鈉的攝入（<3g食鹽）（1A）。過低的鈉鹽攝入可能會(huì)引起腎素‐血管緊張素‐醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活，進(jìn)一步降低胰島素敏感性。CKD1-2期非糖尿病患者糖尿病患者1.避免高蛋白（1.3g/kg.d）：非持續(xù)蛋白尿：0.6-0.8g/kg.d，持續(xù)蛋白尿：0.7g/kg.d＋酮酸2.熱量：維持正常體重3.限鈉：2.3g/d鈉或6g/d鹽1.避免高蛋白，建議0.8g2.熱量：30-35kcal/kg.d，肥胖者20-30kcal/kg.d，老年＜30kcal/kg.d3.適量限鈉：3-6g/d食鹽（三）CKD3-5期非糖尿病患者營養(yǎng)治療1、蛋白質(zhì)?限制蛋白質(zhì)攝入，同時(shí)補(bǔ)充酮酸制劑，可以降低終末期腎衰竭或死亡風(fēng)險(xiǎn)。?推薦低蛋白飲食（0.6g·kg-1·d-1）或極低蛋白飲食（0.3g·kg-1·d-1），聯(lián)合補(bǔ)充酮酸制劑。2、能量?建議熱量攝入為30-35kcal·kg-1·d-1?根據(jù)患者年齡、性別、去脂體重以及其他因素個(gè)體化調(diào)整熱量的攝入3、鈉?推薦限制飲食中鈉的攝入（<2.3g/d）以降低血壓和控制容量、降低蛋白尿。4、鉀?建議個(gè)體化調(diào)整飲食中鉀的攝入以保證血鉀在正常范圍。高尿鉀患者（≥67.1mmol/24h）CKD進(jìn)展更快。5、磷?推薦限制飲食中磷的攝入，以維持血磷在正常范圍。同時(shí)應(yīng)考慮攝入磷的來源（動(dòng)物、蔬菜和食品添加劑），有利于預(yù)防和治療高磷血癥。6、鈣?建議未服用活性維生素D的患者，元素鈣（包括食物來源的鈣、鈣片和含鈣的磷結(jié)合劑）攝入量800-1000mg/d，以維持鈣平衡。7、代謝性酸中毒?建議通過增加飲食中水果和蔬菜的攝入，降低機(jī)體的凈產(chǎn)酸量。?推薦通過補(bǔ)充碳酸氫鈉減少機(jī)體凈產(chǎn)酸量，以延緩殘腎功能的下降。?建議患者血清碳酸氫鹽水平維持在24-26mmol/L。8、維生素D?建議患者應(yīng)用維生素D2或D3，糾正25（OH）D缺乏。補(bǔ)充維生素D2和D3可有效提高血清25（OH）D濃度9、外源性營養(yǎng)素的補(bǔ)充?合并PEW風(fēng)險(xiǎn)的CKD3-5期非糖尿病患者，若經(jīng)過營養(yǎng)咨詢?nèi)圆荒鼙ＷC足夠能量和蛋白質(zhì)攝入需求時(shí)，建議給予至少3個(gè)月的口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑。?若患者通過營養(yǎng)干預(yù)和口服補(bǔ)充營養(yǎng)劑后，仍未滿足蛋白質(zhì)及能量需求時(shí)，建議腸內(nèi)營養(yǎng)。（四）CKD3-5期糖尿病患者營養(yǎng)治療1、蛋白質(zhì)?推薦CKD3-5期糖尿病且代謝穩(wěn)定的患者蛋白質(zhì)攝入量為0.6g·kg-1·d-1，并可補(bǔ)充酮酸制劑0.12g·kg-1·d-1?建議平衡飲食蛋白結(jié)構(gòu)，適量增加植物蛋白質(zhì)攝入比例。動(dòng)物蛋白占35%，豆類蛋白占35%和蔬菜蛋白占30%，可顯著降低糖尿病腎病患者尿蛋白水平2、熱量?推薦熱量攝入為30-35kcal·kg-1·d-1?建議攝入全谷類、纖維素、新鮮水果、蔬菜等低糖食物以保證充足的熱量?推薦根據(jù)患者年齡、性別、體力活動(dòng)、身體成分、目標(biāo)體重等制定個(gè)體化熱量攝入量，以維持正常的營養(yǎng)狀況。3、液體?建議患者根據(jù)尿量情況，適當(dāng)限制及調(diào)整液體攝入量，維持機(jī)體液體平衡4、鈉?推薦鈉攝入量<2.3g/d（相當(dāng)于食鹽6g/d）。不推薦食用低鈉鹽來限制鈉的攝入，因?yàn)榈外c鹽中增加了鉀的含量，易引起高鉀血癥?鈉的攝入量應(yīng)綜合考慮,給予個(gè)體化建議5、磷?推薦調(diào)整飲食中磷的攝入以維持血磷在正常范圍,綜合考慮給予個(gè)體化建議6、鈣?調(diào)整鈣的攝入以維持血鈣在正常范圍7、鉀?建議患者個(gè)體化調(diào)整飲食中鉀的攝入，以保證血鉀在正常范圍?CKD3-5期糖尿病伴高鉀血癥患者減少飲食中鉀的攝入，必要時(shí)口服降鉀藥物8、維生素和微量元素?建議適當(dāng)補(bǔ)充缺乏的維生素?建議微量元素僅提供給伴有微量元素缺乏引起的相關(guān)癥狀或生化指標(biāo)異常的CKD3~5期糖尿病患者9、外源性營養(yǎng)素?建議CKD3-5期糖尿病患者出現(xiàn)高分解代謝或PEW，可考慮給予口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑?如果經(jīng)口補(bǔ)充受限或口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑仍無法提供充足的熱量，建議給予管飼喂食或腸外營養(yǎng)（2D）。CKD3-5期非糖尿病患者糖尿病患者1.限蛋白（0.3-0.6g/kg.d）＋酮酸2.熱量：30-35kcal/kg.d，個(gè)體化調(diào)整3.限鈉：＜2.3g/d鈉或6g/d鹽4.鉀、鈣、磷：血鉀/鈣/磷控制在正常范圍5.營養(yǎng)素：合并PEW時(shí)，口服營養(yǎng)劑（≥3月）；口服不能滿足時(shí)，建議腸內(nèi)營養(yǎng)1.限蛋白（0.6g/kg.d）＋酮酸（0.12g/kg.d）2.熱量：30-35kcal/kg.d，個(gè)體化調(diào)整3.限鈉：＜2.3g/d鈉或6g/d鹽4.鉀、鈣、磷：血鉀/鈣/磷控制在正常范圍5.營養(yǎng)素：合并PEW或高分解代謝時(shí)，口服營養(yǎng)劑（≥3月）；口服不能滿足時(shí)，建議管飼喂食或腸外營養(yǎng)CKD1-2期非糖尿病患者糖尿病患者1.避免高蛋白（1.3g）：非持續(xù)蛋白尿：0.6-0.8g/kg.d，持續(xù)蛋白尿：0.7g/kg.d＋酮酸2.熱量：維持正常體重3.限鈉：2.3g/d鈉或6g/d鹽1.避免高蛋白，建議0.8g2.熱量：30-35kcal/kg.d，肥胖者20-30kcal/kg.d，老年＜30kcal/kg.d3.適量限鈉：3-6g/d食鹽常見食物的蛋白價(jià)值（g/每100g食物）大豆35.1雞蛋12