農(nóng)村癲癇防治管理項目技術(shù)指導(dǎo)方案

【發(fā)布單位】衛(wèi)生部【發(fā)布文號】【發(fā)布日期】2006-06-13【生效日期】2006-06-13【失效日期】【所屬類別】政策參考【文件來源】衛(wèi)生部

農(nóng)村癲癇防治管理項目技術(shù)指導(dǎo)方案

癲癇是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，全世界不分年齡、種族、社會地位、國家及地域范圍，幾千萬的人口受累。癲癇使軀體和精神疾病的發(fā)病率增加，加大了醫(yī)療保健的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。無論在發(fā)達(dá)國家還是在發(fā)展中國家，癲癇都是一個重要的公共衛(wèi)生問題。過去幾年來，世界衛(wèi)生組織將癲癇列為重點防治的神經(jīng)精神疾病。根據(jù)近期流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，我國目前約有900萬癲癇患者，其中500~600萬是活動性癲癇患者，而且每年還會出現(xiàn)40萬個新的患者。國內(nèi)研究表明，癲癇病人往往與社會隔離，感到孤獨，或受到摒棄。社會公眾對癲癇病人的態(tài)度總的來說是冷漠和歧視，大多數(shù)人反對自己的子女與癲癇病人結(jié)婚，甚至反對自己的子女與癲癇病兒一起玩耍。大約有一半的管理者認(rèn)為不應(yīng)該雇傭癲癇病人工作。這些消極的態(tài)度源于人們對癲癇不正確的認(rèn)識。癲癇患者及其家屬對癲癇的性質(zhì)、如何治療以及日常生活中應(yīng)注意的問題等知之甚少。農(nóng)村三級醫(yī)療保健網(wǎng)的醫(yī)務(wù)工作者對癲癇也缺乏科學(xué)的認(rèn)識，診斷、治療方法很不規(guī)范。病人有病亂投醫(yī)，花費大量時間和金錢，癲癇仍然得不到有效的控制。最新調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國農(nóng)村地區(qū)三分之二以上的癲癇病人沒有得到合理的治療。癲癇病人長期得不到控制，近一半的病人不能工作或勞動，不僅給病人帶來極大的痛苦，也增加了家庭和社會負(fù)擔(dān)。我國現(xiàn)有神經(jīng)科專業(yè)醫(yī)師不足，絕大多數(shù)集中在大城市，農(nóng)村的癲癇病人很難得到正確的診斷和治療。一部分患者因癲癇發(fā)作而有行為異常，可能會對社會造成一些危害。

國內(nèi)外臨床研究表明，癲癇患者經(jīng)過正規(guī)的抗癲癇藥物治療，約70％的患者其發(fā)作是可以得到控制的，其中50％~60％的患者經(jīng)2~5年的治療可以痊愈，患者可以和正常人一樣地工作和生活。80年代中期，WHO為幫助發(fā)展中國家控制癲癇，召集專家制訂了一個"癲癇社區(qū)控制"方案，并在我國進(jìn)行了可行性試驗。結(jié)果表明：該方案是有效并可行的。1997年開始，WHO與國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）和國際癲癇局（IBE）共同發(fā)起一項旨在改善全球?qū)Πd癇的認(rèn)識、治療、服務(wù)狀況的"全球抗癲癇運動"（GCAE）。

2000年，衛(wèi)生部疾病控制司啟動"WHO/中國農(nóng)村地區(qū)癲癇防治管理示范項目"，在6個省、市的8個縣，92個鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展，對驚厥性癲癇病人進(jìn)行篩查、治療和隨訪管理。到2004年6月，示范項目總共管理病人2359例。在管理期內(nèi)40%的病人一年沒有發(fā)作，30%的病人二年內(nèi)沒有發(fā)作。另有30%的病人發(fā)作比干預(yù)前減少50%。病人服藥期間沒有明顯的副作用，僅極少數(shù)病人（不到10例）因嚴(yán)重副作用不能堅持治療。苯巴比妥治療驚厥性癲癇療效顯著，副作用很少，使用方便，且價格低廉（成年人每人每年用藥花費約為20~30元）。示范項目的經(jīng)驗，為我國農(nóng)村地區(qū)癲癇防治管理項目擴展計劃奠定了基礎(chǔ)。

第一節(jié)驚厥型癲癇患者的篩查和入組

驚厥型癲癇患者來自定居在所選地區(qū)的人群。由經(jīng)過培訓(xùn)的鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生對已確定或懷疑是驚厥型癲癇的病人先用篩查診斷表（附表1）進(jìn)行初篩，填表后由負(fù)責(zé)本項目的神經(jīng)科醫(yī)師對所有初篩上來的病人進(jìn)行復(fù)查（附表2），以決定該患者是否進(jìn)入治療管理組。

一、驚厥型癲癇發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

1、意識喪失；

2、四肢僵硬；

3、全身強直,陣攣運動；

4、尿便失禁；

5、咬破舌頭或摔傷；

6、發(fā)作后疲勞、嗜睡、頭痛、肌肉疼痛。

病人具備前三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條和后三條中的一條，可確定為驚厥型癲癇發(fā)作。鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生（包括鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生）詳細(xì)了解病史，并和上級神經(jīng)科醫(yī)生討論診斷是否正確。最后由各地區(qū)神經(jīng)科專家和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院醫(yī)師做出診斷。

確診為驚厥型癲癇的病人，符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者均可包括在治療觀察之列。

二、入選和排除標(biāo)準(zhǔn)如下：

1．入選標(biāo)準(zhǔn)：

①調(diào)查前12個月內(nèi)至少有過兩次驚厥發(fā)作；除驚厥發(fā)作以外,病人可以有其它類型發(fā)作。

②病人及其監(jiān)護(hù)人同意進(jìn)行治療和觀察。

2．排除標(biāo)準(zhǔn)：

①僅在妊娠期發(fā)作；

②發(fā)作僅與酒精或藥物減量有關(guān)；

③患者年齡小于2周歲，（或體重小于10公斤）；

④有多動癥病史者；

⑤對苯巴比妥（或撲癇酮）有過敏史；

⑥存在進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾患；

⑦伴有心、肝、腎疾病或嚴(yán)重高血壓(舒張壓＞110mmHg或收縮壓＞180mmHg)；

⑧有過一次（或以上）癲癇持續(xù)狀態(tài)史；

⑨正在接受正規(guī)抗癲癇藥物治療，并有明顯療效的病人；

⑩伴有活動性精神病患者。

符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)（也不在排除標(biāo)準(zhǔn)之列）并愿意參加的患者可以入組進(jìn)行治療。伴有其它疾病或者有活動性癲癇,但不符合入選標(biāo)準(zhǔn)者,也應(yīng)當(dāng)考慮給予抗癲癇治療。必要時可以請當(dāng)?shù)厣窠?jīng)科專家會診，確定治療方案。各地可以根據(jù)實際情況制定這類病人的治療和管理方法。

第二節(jié)苯巴比妥治療方案

一、基本原則

1.苯巴比妥使用30mg/片劑；

2.建議病人每晚睡前一次服藥；

3.苯巴比妥體內(nèi)半衰期長，連續(xù)服藥14～21天，才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度。因此，在此期間仍有發(fā)作，并不代表治療失敗；

4.治療從小劑量開始，緩慢增加劑量，最后達(dá)到最適劑量。

5.治療過程病人仍有發(fā)作，只要病人未出現(xiàn)不良反應(yīng)按后述使用方法逐漸增加劑量，首次劑量、維持計量和最大劑量參考表1。

6.當(dāng)病人要求停止治療時，應(yīng)該緩慢減少劑量，最好每月減少30mg。

二、成人苯巴比妥使用方法：（用于15歲以上，體重超過30公斤者,參見附圖）

1.開始時每晚睡前服藥2片（60mg），此劑量持續(xù)使用兩周；

2.2周后第一次隨訪時如仍有發(fā)作（≥1次），劑量增加到3片（90mg）；如無發(fā)作，維持原劑量不變。

3.觀察4周，如果仍沒有發(fā)作，維持此劑量。

4.如果病人在2～4周內(nèi)又有發(fā)作（≥1次），劑量增加至4片（120mg）；

5.以后每次隨訪如病人這段時間沒有發(fā)作，繼續(xù)維持此劑量；

6.隨訪時若仍有發(fā)作（≥1次），劑量增加1片（30mg）；

7.成年人最大劑量可增至每晚服用7片（210mg）；

8.如果仍有發(fā)作，按以下逐條檢查，處理：

（1）檢查病人體重，重新按每日每公斤體重3mg計算方法增加劑量；

（2）密切觀察病人有無不良反應(yīng)，若病人無不良反應(yīng)，劑量可以增至7片（210mg）；

（3）檢查病人對服藥的依從性；

（4）如果病人依從性差，按后面的說明勸說病人增強依從性。

9.原則上成人最大劑量不要超過210mg，如仍然不能控制發(fā)作，可以根據(jù)病人情況如：病人體重，有無不良反應(yīng)以及病人的耐受性等再增加劑量至8片（240mg）。必須密切觀察病情，注意患者有無不良反應(yīng)；有條件的地方可以測定血藥濃度情況。

三、14歲以下兒童（體重低于30公斤）苯巴比妥使用方法

1.首次劑量按年齡給藥，開始時多數(shù)兒童每晚睡前服30～60mg（每日每公斤體重2mg）；

2.2周后第一次隨訪時如無發(fā)作，劑量不變；如有發(fā)作，劑量增加到每日每公斤體重3mg。大多數(shù)病兒服藥2片到2.5片（60～75mg）；

3.如果病人2～4周沒有發(fā)作，維持此劑量。

4.若病人在2～4周期間仍有發(fā)作（≥1次），劑量增至每日每公斤體重4mg。

附圖.苯巴比妥給藥方法流程圖

（成人）開始劑量：每晚服60mg

2周

檢查患者遵醫(yī)囑情況

未按規(guī)定服藥按規(guī)定服藥

詢問有無副作用

見手冊第四節(jié)

有關(guān)規(guī)定

有副作用無副作用

見第四節(jié)

有關(guān)規(guī)定仍有一次無發(fā)作

以上發(fā)作

每晚增加一片(30mg)

檢查遵醫(yī)囑情況

以下步驟同上（略）

最大劑量可增加至每晚210mg

5.以后每次隨訪時病人沒有發(fā)作，仍維持此劑量。

6.如果有發(fā)作（≥1次），按以下逐條檢查：

（1）病兒無不良反應(yīng)，劑量可以增至每日每公斤體重5mg，密切觀察病人有無不良反應(yīng)；

（2）檢查病人服藥的依從性；

（3）如果病人依從性差，按第四節(jié)中要求向患者說明，增強病人的依從性。

7.原則上兒童最大劑量不要超過每日每公斤體重5mg，如仍然不能控制發(fā)作，可以根據(jù)病人情況如病人體重，有無不良反應(yīng)以及病人的耐受性等再增加一次劑量。必須密切觀察病情，有無不良反應(yīng)，有條件的地方可以檢查病人血藥濃度。

四、每次隨訪應(yīng)給病人的藥量

按以下方法計算下次病人就診前給病人的藥片數(shù)：

1.計算日劑量的藥片數(shù)，如每天服90mg，即每天3片；

2.為了保證病人不斷藥，每次需多給4天的藥量；

3.如果病人2周（14天）后來復(fù)診，所需藥片數(shù)為：（14＋4）×3＝54（片）；

4.如果病人4周（28天）后來復(fù)診，所需藥片數(shù)為：（28＋4）×3＝96（片）。

五、檢查患者遵從醫(yī)囑程度----病人的依從性

復(fù)診時要求病人將藥瓶帶來，檢查剩余的藥片數(shù)，估計遵醫(yī)囑程度。因為每次需多給病人4天的藥量，隨訪時數(shù)一下所剩余藥片數(shù)，如果剩余藥片正好是病人4天的藥量，表示病人遵從醫(yī)囑服藥很好。如果所剩藥片數(shù)多于或少于4天的藥量，表明病人少服或多服了藥。2周內(nèi)多服或少服1天以上（不含1天）藥量，視為不遵從醫(yī)囑服藥；4周內(nèi)多服或少服2天以上（不含2天）的藥量，視為不遵從醫(yī)囑服藥。

表1.苯巴比妥給藥參考劑量

年齡體重2～5歲＜15kg6～10歲15～20kg11～15歲20～30kg＞15歲＞30kg

首次劑量15mg30mg60mg60mg

維持劑量30mg60mg75mg90～120mg

最大劑量60mg75mg90mg180～240mg

六、每次發(fā)藥數(shù)量和剩余藥片計數(shù)法

1.間隔兩周（14天）隨訪：為了保證病人不斷藥，每次多給4天的藥量，因此，總計給18天藥量。按病人用藥劑量，給病人的藥片數(shù)和預(yù)計剩余藥片數(shù)見表2。

2.間隔四周（28天）隨訪：為了保證病人不斷藥，每次多給4天的藥量，因此，總計給32天藥量。按病人用藥劑量，給病人的藥片數(shù)和預(yù)計剩余藥片數(shù)見表3。

表2.間隔兩周隨訪，應(yīng)給病人的藥片數(shù)和預(yù)計剩余藥片數(shù)

苯巴比妥每日劑量mg(片)所給藥片數(shù)(18天的藥)預(yù)計剩余藥片數(shù)（允許范圍）

30mg(1)184片（3－5）

45mg(1.5)276片（4.5－7.5）

60mg(2)368片（6－10）

75mg(2.5)4510片（7.5－12.5）

90mg(3)5412片（9－15）

120mg(4)7216片（12－20）

150mg(5)9020片（15－25）

180mg(6)10824片（18－30）

七、苯巴比妥的不良反應(yīng)

有些病人用苯巴比妥控制發(fā)作可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)。通常僅在治療開始階段出現(xiàn)一些問題，隨后這些反應(yīng)一般會逐漸消失，病人繼續(xù)服苯巴比妥不會有任何不適。因此，如果病人開始服苯巴比妥有些不適反應(yīng)，應(yīng)該鼓勵病人堅持服藥數(shù)日，而不要輕易停藥。苯巴比妥是一種比較

表3.間隔四周隨訪，應(yīng)給病人的藥片數(shù)和預(yù)計剩余藥片數(shù)

苯巴比妥每日劑量mg(片)所給藥片數(shù)(32天的藥)預(yù)計剩余藥片數(shù)（允許范圍）

30mg(1)324片(2－6)

45mg(1.5)486片（3－9）

60mg(2)648片（4－12）

75mg(2.5)8010片（5－15）

90mg(3)9612片（6－18）

120mg(4)12816片（8－24）

150mg(5)16020片（10－30）

180mg(6)19224片（12－36）

210mg(7)22428片（14－42）

240mg(8)25632片（16－48）

安全的藥物，但我們應(yīng)該了解苯巴比妥可能引起的不良反應(yīng)，以便及時給病人適當(dāng)?shù)奶幹?。苯巴比妥可能引起的不良反?yīng)簡介如下：

1．困倦、嗜睡（包括無精打采，懶散）：困倦、嗜睡是苯巴比妥最常見的不良反應(yīng)，特別是在開始服用該藥時，20％～30％的病人會有困倦、嗜睡感覺。治療前應(yīng)該了解病人的睡眠情況，如通常每天睡幾小時，是否有午睡習(xí)慣以及病人早上醒后是否有困倦感。這樣我們就能比較好地去評估苯巴比妥對病人的影響。按困倦、嗜睡感對日常生活和工作的影響分為：

l輕度：病人醒后感到困乏，但在日?；顒雍凸ぷ髦胁o困倦感。晚上服藥后很困，想睡。

服藥并不影響病人的日常生活和工作。

l中度：病人要求午睡。有時難以保持清醒狀態(tài)工作數(shù)小時，對病人的生活和工作有輕度

影響。

l重度：病人難以保持清醒狀態(tài)，工作時發(fā)困，對日常工作有干擾。

2．頭暈、頭痛：少數(shù)病人服用苯巴比妥后感到頭暈、頭昏或者頭痛，應(yīng)該問病人是否有其他原因引起頭昏、頭痛如感冒、失眠等。在排除其他原因后才能認(rèn)為是苯巴比妥引起的不良反應(yīng)。按頭昏、頭痛感對日常生活和工作的影響分為：

l輕度：輕度頭昏、頭痛對日常活動和工作沒有明顯影響。

l中度：病人頭昏、頭痛對生活和工作有輕度影響。但仍能堅持工作、學(xué)習(xí)。

l重度：病人頭昏、頭痛較重，影響日常生活和工作。

3．共濟失調(diào)：苯巴比妥能引起運動障礙，共濟失調(diào)。服苯巴比妥前要了解病人手的活動是否靈活，步行情況走路是否平穩(wěn)，以便與服苯巴比妥后進(jìn)行比較。根據(jù)病人手、足活動情況可以分為：

l輕度：病人能夠足跟觸足尖在一條線上行走，但轉(zhuǎn)圈有一點困難。病人能用食指去觸摸

自己的鼻子，可以看到輕微的顫動，他能握住杯子，但有一點顫動。

l中度：病人足跟觸足尖行走很不穩(wěn)定，會摔倒。病人行走緩慢，步態(tài)寬大。病人用食指

觸摸自己的鼻子有困難，可以看到明顯的顫動。病人需要用雙手去拿杯子。

l重度：病人不能在一條線上行走，在直線上行走需要別人幫助，如病人單獨行走會摔倒。

病人不能用食指去觸摸自己的鼻子，可以看到明顯的顫動。拿杯子時，杯子里的

水會溢出。

4．多動：苯巴比妥能引起多動，不安定，特別是小孩，可以引起多動癥。應(yīng)該問家長，孩子在家、在學(xué)校玩或者吃東西時行為上與過去有什么不同。按多動程度分為：

l輕度：病兒比同齡兒童活動明顯過多，只能有幾分鐘的安靜，要求病兒安靜時能安靜下

來。

l中度：病兒在家中跑來跑去，爬上爬下，拿他所能拿到的任何東西。病兒不能完成學(xué)校

的作業(yè)，難以聽從指揮。

l重度：病兒不能集中精神去做指定的事。病兒的活動沒有連續(xù)性，全然不能聽從任何指

揮。

5．過敏反應(yīng)和皮疹：苯巴比妥引起過敏反應(yīng)較少，以皮膚損傷為主，如皮膚瘙癢、皮疹，很少看到水泡。其它過敏反應(yīng)如藥物熱、粒細(xì)胞減少、貧血、休克等均極少見。曾有苯巴比妥引起剝脫性皮炎的報道。所以，為防止出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，如果病人出現(xiàn)與服用苯巴比妥有關(guān)的皮疹，無論是否嚴(yán)重均應(yīng)立即停藥。

l輕度：病人僅感皮膚瘙癢，未發(fā)現(xiàn)皮疹；

l中度：出現(xiàn)少量皮疹；

l重度：皮疹比較多，出現(xiàn)水泡。

6．消化系統(tǒng)反應(yīng)：少數(shù)病人服用苯巴比妥后有消化系統(tǒng)反應(yīng)，包括惡心，嘔吐，腹瀉。應(yīng)該與其他原因引起的消化系統(tǒng)反應(yīng)鑒別。按病人耐受情況（病人主觀感覺）分為：輕度、中度和重度。

7．抑郁，焦慮或過度興奮：苯巴比妥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有比較全面的抑制作用，少數(shù)病人可能出現(xiàn)抑郁，焦慮。但是也有少數(shù)病人服苯巴比妥后會出現(xiàn)相反的副作用--過度興奮，多動，易激惹，情緒不穩(wěn)定，甚至出現(xiàn)攻擊行為。也按病人自身感受和對日常生活、工作的影響程度分為：輕度、中度和重度。

8．其他不良反應(yīng)：除上述不良反應(yīng)外，病人如出現(xiàn)其他不良反應(yīng)，也應(yīng)記錄到隨訪表中。

八、對苯巴比妥不良反應(yīng)的綜合判斷

多數(shù)病人服用苯巴比妥后不會出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。病人如果出現(xiàn)上述不良反應(yīng),根據(jù)每種不良反應(yīng)的有無和程度來判斷苯巴比妥對病人總的不良反應(yīng)程度,可以分為：

1．無不良反應(yīng)：全部無不良反應(yīng)或僅有一項輕度不良反應(yīng)；

2．輕度：有兩項以上（包括二項）輕度不良反應(yīng)，或一項中度不良反應(yīng)。

3．中度：有兩項以上（包括二項）中度不良反應(yīng)。

4．重度：至少有一項重度反應(yīng)或三項以上（包括三項）中度反應(yīng)。

九、對苯巴比妥不良反應(yīng)的處理

1．輕度者：

(1)繼續(xù)服藥（出現(xiàn)過敏反應(yīng)時無論輕重均應(yīng)立即停藥）。

(2)繼續(xù)有規(guī)律地隨訪檢查。

(3)如果需要（如病人繼續(xù)有發(fā)作）苯巴比妥可以增加劑量。

2．中度者：

(1)再次檢查病人確定他/她有沒有情緒緊張問題。

(2)檢查病人有沒有其他引起這些癥狀的疾病。

(3)再隨訪病人兩周。

(4)繼續(xù)服同樣劑量的苯巴比妥。

(5)如果隨訪后病人仍有前述問題，請上級醫(yī)師會診。

（隨訪中如果病人癥狀加重，應(yīng)立即請上級醫(yī)師會診）

3．重度者：

檢查病人出現(xiàn)的癥狀是否有其他原因？病人有無其它并發(fā)癥？填寫會診單將病人送到最近的醫(yī)療中心。建議先不要停藥，會診后做出決定。

第三節(jié)入組治療患者的隨訪和記錄

入組接受治療的病人，為調(diào)整藥量、評估副作用、檢查病人的依從性和給病人發(fā)放藥物，在頭兩個月，每兩周隨訪一次，以后每四周隨訪一次。每次隨訪負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫"醫(yī)生隨訪表"（附表3）。隨訪表除一般項目地區(qū)、姓名、性別、年齡外，主要有以下內(nèi)容：

一、上次隨訪時間：年、月、日都要填寫清楚，（首次發(fā)藥此項可不填寫）。

二、目前苯巴比妥劑量：指上次隨訪時給予的劑量，每日苯巴比妥的劑量和藥片數(shù)。后面三個方格填寫苯巴比妥劑量（mg），如果病人劑量為90mg，三個格填寫090；劑量為120mg時填寫120。

三、上次隨訪至今是否有過發(fā)作：如果有過發(fā)作（≥1次），填發(fā)作次數(shù)，同時填入后面方格。

四、發(fā)作與以前比：如果在上次隨訪后病人有過發(fā)作，詢問病人現(xiàn)在的發(fā)作與以往發(fā)作有無不同，可以讓病人從隨訪表中所列四種情況（①僅僅是短暫的意識喪失，沒有抽搐；②意識喪失和抽搐持續(xù)時間比以往減少；③意識沒有喪失，僅有肢體抽動；④意識喪失和抽搐與以往一樣）選擇一種。如果病人難以理解，隨訪醫(yī)師應(yīng)給予解釋。根據(jù)病人反應(yīng)和醫(yī)師的判斷，將所選（單選題）一種情況的編號寫在后面的方格中。

五、不良反應(yīng)：苯巴比妥可以引起的不良反應(yīng)在第二節(jié)已做了詳細(xì)介紹。按隨訪表中所列的不良反應(yīng)，逐條詢問，根據(jù)不良反應(yīng)程度，在相應(yīng)的欄目打"√"，然后在最后一格寫上相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。如病人出現(xiàn)表中未列出的不良反應(yīng)，可以記在其他一欄中。

最后對苯巴比妥不良反應(yīng)做出綜合判斷，從"1＝無；2＝輕度；3＝中度；4＝嚴(yán)重"中選擇，并在選中項目上打"√"，在最后的方格中填寫上相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。

六、依從性的判斷：主要根據(jù)給病人苯巴比妥數(shù)量和剩余藥片判斷病人是否遵從醫(yī)囑。第二節(jié)已經(jīng)做了詳細(xì)介紹。

1．病人按時來復(fù)診。即要求間隔兩周來復(fù)診的病人，正好14天來隨訪，要求間隔四周來復(fù)診的病人，正好28天來隨訪，分別按表2或表3計算預(yù)計剩余藥片數(shù)和允許范圍。病人剩余藥片數(shù)在允許范圍內(nèi)，表示病人依從性良好；病人剩余藥片數(shù)超出允許范圍，表示病人依從性不好。

2．如果病人提前或錯后來復(fù)診，按以下步驟進(jìn)行：

（1）隨訪表上有每日服苯巴比妥藥片數(shù)和上次復(fù)診的時間，計算上次復(fù)診到這次復(fù)診間隔

的天數(shù)可以算出應(yīng)該吃掉的藥片數(shù)和預(yù)計剩余藥片數(shù)；

（2）預(yù)計剩余藥片數(shù)除以每天應(yīng)服的片數(shù)，得到剩余藥片可服天數(shù)；

（3）剩余藥片可服天數(shù)多于或少于4天的藥量，表明病人少服或多服了藥。2周內(nèi)多服或

少服1天以上（不含1天）藥量，視為依從性不好；4周內(nèi)多服或少服2天以上（不含2天）藥量，視為依從性不好。

七、詢問病人上次隨訪后，這段時間自己感覺如何：包括身體狀況、精神狀況或勞動學(xué)習(xí)能力。病人可以從①好一些、②沒有變化、③更差一些，三種情況選擇一條。并在選中項目上打"√"，在最后的方格中填寫上相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。

八、如果病人在隨訪過程要求或其他原因退出苯巴比妥治療，應(yīng)該記錄退出的原因和日期。

最后應(yīng)該強調(diào)病人來復(fù)診時，隨訪醫(yī)師要耐心聆聽病人或家屬的陳述和提出的問題，給病人簡單明確、通俗易懂的解釋。對填寫的內(nèi)容再復(fù)核一遍，最后隨訪醫(yī)師簽字，填寫隨訪日期。

第四節(jié)患者的依從性問題

抗癲癇治療失敗最常見的原因之一是病人依從性不好，即病人不按醫(yī)囑服藥。因此，病人接受苯巴比妥治療后，依從性是隨訪的重要內(nèi)容之一。

一、依從性的評估

依從性是指病人是否遵從醫(yī)囑服藥，可按以下方法進(jìn)行評估：

1．詢問病人是否每天吃了當(dāng)天的全部藥片，忘記服藥的日子是否補服了一天的劑量；

2．計算剩余藥片數(shù)：如何計算剩余藥片數(shù)來判斷病人的依從性，(見前一節(jié)具體方法)；

3．病人是否每次按時復(fù)診面見隨訪醫(yī)師；

4．培養(yǎng)病人定時服藥的習(xí)慣，采用簡單的服藥方法如每晚餐后或睡前服藥。這樣其他人能督促病人服藥。

5．有條件時可以監(jiān)測病人血藥濃度。反復(fù)說明遵照醫(yī)囑服藥的重要性。

二、強調(diào)遵從醫(yī)囑的重要性

病人接受苯巴比妥治療后，為了強調(diào)病人的依從性，獲得滿意效果，負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)該告訴病人按時服藥的原因和重要性。不規(guī)律的治療比不治療更槽，有時會引起撤藥反應(yīng)，發(fā)作加劇，甚至增加藥物毒性?？梢詮囊韵聨追矫嬲劊?/p>

1．強調(diào)癲癇發(fā)作不僅影響病人正常生活和工作，還會給病人帶來一定的危險性；

2．讓病人相信現(xiàn)行的治療方案是有效的和合理的；

3．治療的目標(biāo)是將發(fā)作次數(shù)減少到最少或完全沒有發(fā)作；

4．讓病人知道，服苯巴比妥后要經(jīng)過一段時間，一般需要2-4周，血中藥物濃度達(dá)到一定水平后，才會出現(xiàn)療效；

5．藥物的副作用是暫時的，與預(yù)期的效益相比是可以耐受的；

6．向病人和家屬說明，處方的劑量未經(jīng)醫(yī)師同意不能隨意改動；突然中斷治療會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥；

7．有條件的病人建議做病情和發(fā)作記錄，為醫(yī)師治療提供依據(jù)；

三、對依從性不好病人的處理辦法

1．反復(fù)強調(diào)遵照醫(yī)囑服藥的重要性；

2．說服家庭成員提醒病人服藥；

3．如果病人沒有服藥或者對臨床隨訪不重視，應(yīng)該分析病人依從性不好或引起治療失敗的原因。病人是否相信藥物的療效？病人對醫(yī)師是否信任？病人對治療是否有信心？

4．告訴病人發(fā)作可能帶來的危險性，如摔倒、頭部外傷、燙傷、溺水等。強調(diào)指出只要有規(guī)律的服藥，病人就能避免這些嚴(yán)重的問題。

5．每次復(fù)診應(yīng)該告訴病人下次復(fù)診時間，如果下次不能按時來復(fù)診，與病人協(xié)商雙方在適宜時間來復(fù)診。

6．如果所有的努力仍無法改變病人不遵從醫(yī)囑的狀況，可以和上級醫(yī)師商量放棄這例病人。

四．終止苯巴比妥治療的情況

出現(xiàn)下列一種或多種情況的病人應(yīng)該撤出苯巴比妥治療觀察：

1.服藥后出現(xiàn)過敏反應(yīng)（皮疹），不論輕重都應(yīng)立即停藥；

2.上級醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人治療后沒有效果；

3.病人病情惡化，發(fā)作難以控制（即發(fā)作次數(shù)增加50%以上或發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)）；

4.病人或監(jiān)護(hù)人反對繼續(xù)治療；

5.病人治療過程連續(xù)三次不遵從醫(yī)囑服藥；

6.病人三次不按時接受隨訪和取藥；

7.病人有進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾患；

8.病人有心、肝、腎疾患；

9.上級醫(yī)生確定病人對苯巴比妥有較嚴(yán)重（不能耐受）的副作用。

第五節(jié)對患者療效的評估

病人達(dá)到維持劑量后,觀察將繼續(xù)12個月。在第12個月末時,對苯巴比妥一年的療效做出評