臨床護(hù)理實(shí)踐指南2018版

臨床護(hù)理實(shí)踐指南

（2018版）

目錄

第一章清潔與舒適管理

一、病室環(huán)境管理

二、床單位管理

三、晨晚間護(hù)理

四、口腔護(hù)理

五、會(huì)陰護(hù)理

六、協(xié)助沐浴和床上擦浴

七、床上洗頭

第二章營養(yǎng)與排泄護(hù)理

一、協(xié)助進(jìn)食和飲水

二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持

三、腸外營養(yǎng)支持

四、排尿異常的護(hù)理

五、排便異常的護(hù)理

六、導(dǎo)尿

七、灌腸

八、持續(xù)膀胱沖洗

第三章身體活動(dòng)管理

一、臥位護(hù)理

二、制動(dòng)護(hù)理

三、體位轉(zhuǎn)換

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四、輪椅與平車使用

第四章常見癥狀護(hù)理

一、呼吸困難的護(hù)理

二、咳嗽、咳痰的護(hù)理

三、咯血的護(hù)理四、惡

心、嘔吐的護(hù)理

五、嘔血、便血的護(hù)理

六、腹脹的護(hù)理七、心

悸的護(hù)理八、頭暈的護(hù)

理九、抽搐的護(hù)理十、

疼痛的護(hù)理H"一、水腫

的護(hù)理十二、發(fā)熱的護(hù)

理

第五章皮膚'傷口'造口護(hù)理

一、壓瘡預(yù)防

二、壓瘡護(hù)理

三、傷口護(hù)理

四、造口護(hù)理

五、靜脈炎預(yù)防及護(hù)理

六、燒傷創(chuàng)面護(hù)理

七、供皮區(qū)皮膚護(hù)理

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八、植皮區(qū)皮膚護(hù)理

九、糖尿病足的預(yù)防

十、糖尿病足的護(hù)理

十一、截肢護(hù)理

第六章氣道護(hù)理

一、吸氧二、

有效排痰

三、口咽通氣道（管）放置

四、氣管插管五、人工氣道

固定

六、氣管導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測(cè)

七、人工氣道濕化八、氣道

內(nèi)吸引

九、氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物清除

十、經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理

十一、拔除氣管插管十二、氣管

切開傷口換藥

十三、氣管切開套管內(nèi)套管更換及清洗

十四、無創(chuàng)正壓通氣十五、有創(chuàng)機(jī)械通

氣

第七章引流護(hù)理

一、胃腸減壓的護(hù)理

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二、腹腔引流的護(hù)理

三、“T”管引流的護(hù)理

四、經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)(PTCD)的護(hù)理

五、傷口負(fù)壓引流的護(hù)理

六、胸腔閉式引流的護(hù)理

七、心包、縱隔引流的護(hù)理

八、腦室、硬膜外、硬膜下引流的護(hù)理

第八章圍手術(shù)期護(hù)理

一、術(shù)前護(hù)理

二、術(shù)中護(hù)理

三、術(shù)后護(hù)理

第九章常用監(jiān)測(cè)技術(shù)與身體評(píng)估

一、體溫測(cè)量

二、脈搏、呼吸測(cè)量

三、無創(chuàng)血壓測(cè)量

四、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)

五、心電監(jiān)測(cè)

六、血糖監(jiān)測(cè)

七、血氧飽和度(SP02)監(jiān)測(cè)

八、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)

九、Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)

十、容量監(jiān)測(cè)儀（pulseinducedcontourcardiac

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output,PiCCO）監(jiān)測(cè)

十一、二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)

十二、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）監(jiān)測(cè)

十三、一般狀態(tài)評(píng)估

十四、循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估

十五、呼吸系統(tǒng)評(píng)估

十六、消化系統(tǒng)評(píng)估

十七、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估

第十章急救技術(shù)

一、心肺復(fù)蘇（成人，使用簡(jiǎn)易呼吸器）

二、環(huán)甲膜穿刺

三、膈下腹部沖擊法（Heimlich手法）

四、胸外心臟非同步直流電除顫（成年人）

五、洗胃

六、止血

第十一章常用標(biāo)本采集

一、血標(biāo)本采集

二、血培養(yǎng)標(biāo)本采集

三、血?dú)夥治鰳?biāo)本采集

四、尿標(biāo)本米集

五、便標(biāo)本采集

六、呼吸道標(biāo)本采集

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七、導(dǎo)管培養(yǎng)標(biāo)本采集

第十二章給藥治療與護(hù)理

一、護(hù)理單元藥品管理

二、口服給藥三、抽吸

藥液四、皮內(nèi)注射五、

皮下注射六、肌內(nèi)注射

七、靜脈注射

八、密閉式靜脈輸液九、經(jīng)外周靜脈置入中心靜

脈導(dǎo)管(PICC)輸液

十、中心靜脈導(dǎo)管(CVC)維護(hù)十一、

置入式靜脈輸液港(PORT)維護(hù)十二、

靜脈給藥輔助裝置應(yīng)用十三、密閉式靜

脈輸血十四、局部給藥

第十三章化學(xué)治療'生物治療及放射治療的護(hù)理

一、化學(xué)治療穿刺靜脈的選擇

二、化學(xué)治療藥物靜脈外滲的預(yù)防與護(hù)理

三、化學(xué)治療引起口腔炎的護(hù)理

四、脫發(fā)的護(hù)理

五、骨髓抑制的護(hù)理

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六、生物治療過敏反應(yīng)的護(hù)理

七、生物治療皮膚反應(yīng)的護(hù)理

八、生物治療流感樣癥狀的護(hù)理

九、放射治療性皮膚反應(yīng)的護(hù)理

十、放射性口腔黏膜反應(yīng)的護(hù)理

第十四章孕產(chǎn)期護(hù)理

一、子宮底高度和腹圍的測(cè)量

二、四步觸診三、胎心音聽診

四、胎心電子監(jiān)測(cè)五、胎動(dòng)計(jì)

數(shù)六、分娩期護(hù)理七、外陰部

消毒八、會(huì)陰保護(hù)九、會(huì)陰切

開縫合十、會(huì)陰護(hù)理

十一、子宮復(fù)舊護(hù)理

十二、母乳喂養(yǎng)十

三、乳頭皺裂護(hù)理十

四、乳房按摩十五、

產(chǎn)褥期保健操十六、

引產(chǎn)術(shù)護(hù)理

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第十五章新生兒及嬰幼兒護(hù)理

一、眼部護(hù)理

二、臍部護(hù)理

三、臀部護(hù)理

四、沐浴五、

奶瓶喂養(yǎng)

六、非營養(yǎng)性吸吮七、經(jīng)胃、

十二指腸管飼喂養(yǎng)

八、經(jīng)皮氧飽和度(TCSO2)監(jiān)測(cè)

九、吸氧十、暖箱護(hù)理

H、光照療法十二、

氣管插管內(nèi)吸痰

十三、臍靜脈插管換血療法護(hù)理十

四、臍靜脈置管術(shù)后護(hù)理十五、外

周動(dòng)、靜脈同步換血療法十六、新

生兒復(fù)蘇十七、體重測(cè)量十八、身

高測(cè)量

十九、頭圍、胸圍、腹圍測(cè)量

二十、嬰幼兒喂養(yǎng)二十一、口

服給藥

第十六章血液凈化?？谱o(hù)理操作

一、血液透析

二、血液灌流

三、血漿置換

四、血液濾過

五、持續(xù)不臥床腹膜透析換液（CAPD）

六、自動(dòng)化腹膜透析（APD）

七、更換腹膜透析短管

八、腹膜透析導(dǎo)管外出口處換藥及護(hù)理

九、腹膜平衡試驗(yàn)（PET）

十、腹膜透析新患者培訓(xùn)

第十七章心理護(hù)理

一、收集心理社會(huì)資料

二、護(hù)患溝通

三、患者情緒調(diào)節(jié)

四、壓力與應(yīng)對(duì)

五、尊重患者權(quán)利

六、利用社會(huì)支持系統(tǒng)

七、疼痛評(píng)估與控制

八、臨終關(guān)懷

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附錄：l.Waterlow壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表（2005年）

2.Norton壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表

3.Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表

4.美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP）2007年壓瘡分期

5.靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

6.糖尿病足的Wagner分級(jí)法

7.兒童氣管插管型號(hào)選擇標(biāo)準(zhǔn)

8.皮膚急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

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第一章清潔與舒適管理

環(huán)境清潔是指清除環(huán)境中物體表面的污垢?；颊咔鍧?/p>

是指采取包括口腔護(hù)理、頭發(fā)護(hù)理、皮膚護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理

及晨晚間護(hù)理等操作，使患者清潔與舒適，預(yù)防感染及并

發(fā)癥。

一'病室環(huán)境管理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估病室環(huán)境的空間、光線、溫度、濕度、衛(wèi)生。

2.評(píng)估病室的安全保障設(shè)施。

（二）操作要點(diǎn)。

1.病床間距三1m。

2.室內(nèi)溫度、濕度適宜。

3.保持空氣清新、光線適宜。

4.病室物體表面清潔，地面不濕滑，安全標(biāo)識(shí)醒目。

5.保持病室安靜。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者及家屬遵守病室管理制度。

2.指導(dǎo)患者了解防跌倒、防墜床、防燙傷等安全措施。

（四）注意事項(xiàng)。

1.病室布局合理，符合醫(yī)院感染管理要求。

2.通風(fēng)時(shí)注意保暖。

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3.工作人員應(yīng)做到說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕。

二、床單位管理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、合作程度、自理程度、皮

膚情況、管路情況。

2.評(píng)估床單位安全、方便、整潔程度。

（二）操作要點(diǎn)。

1.備用床和暫空床。

（1）移開床旁桌椅于適宜位置，將鋪床用物放于床旁

椅上。

（2）從床頭至床尾鋪平床褥后，鋪上床單或床罩。

（3）將棉胎或毛毯套入被套內(nèi)。

（4）兩側(cè)內(nèi)折后與床內(nèi)沿平齊，尾端內(nèi)折后與床墊尾

端平齊。

（5）暫空床的蓋被上端內(nèi)折1/4,再扇形三折于床尾

并使之平齊。

（6）套枕套，將枕頭平放于床頭正中。

（7）移回床旁桌、椅。

（8）處理用物。

2.麻醉床。

(1)同“備用床和暫空床”步驟的(1)(2)。

(2)根據(jù)患者手術(shù)麻醉情況和手術(shù)部位鋪單。

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（3）蓋被放置應(yīng)方便患者搬運(yùn)。

（4）套枕套后，將枕頭橫立于床頭正中。

（5）移回床旁桌、椅。

（6）處理用物。

3.臥床患者更換被單。

（1）與患者溝通，取得配合。

（2）移開床旁桌、椅。

（3）將枕頭及患者移向?qū)?cè)，使患者側(cè)臥。

（4）松開近側(cè)各層床單，將其上卷于中線處塞于患者

身下，清掃整理近側(cè)床褥；依次鋪近側(cè)各層床單。

（5）將患者及枕頭移至近側(cè)，患者側(cè)臥。

（6）松開對(duì)側(cè)各層床單，將其內(nèi)卷后取出，同法清掃

和鋪單。

（7）患者平臥，更換清潔被套及枕套。

（8）移回床旁桌、椅。

（9）根據(jù)病情協(xié)助患者取舒適體位。

（10）處理用物。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知患者床單位管理的目的及配合方法。

2.指導(dǎo)患者及家屬正確使用床單位輔助設(shè)施。

（四）注意事項(xiàng)。

1.評(píng)估操作難易程度，運(yùn)用人體力學(xué)原理，防止職業(yè)損

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傷。

2.操作過程中觀察患者生命體征、病情變化、皮膚情況,

注意保暖，保護(hù)患者隱私，避免牽拉管路。

3.操作中合理使用床檔保護(hù)患者，避免墜床。

4.使用橡膠單或防水布時(shí)，避免其直接接觸患者皮膚。

5.避免在室內(nèi)同時(shí)進(jìn)行無菌操作。

三、晨晚間護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.了解患者的護(hù)理級(jí)別、病情、意識(shí)、自理程度等，評(píng)

估患者清潔衛(wèi)生及皮膚受壓情況。

2.評(píng)估病室環(huán)境及床單位的清潔程度。

3.操作中傾聽患者需求，觀察患者的病情變化。

（二）操作要點(diǎn)。

1.根據(jù)需要準(zhǔn)備用物。

2.整理床單位，必要時(shí)更換被服。

3.根據(jù)患者病情和自理程度協(xié)助患者洗漱、清潔。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

告知患者晨晚間護(hù)理的目的和配合方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.操作時(shí)注意保暖，保護(hù)隱私。

2.維護(hù)管路安全。

3.眼瞼不能閉合的患者應(yīng)保持角膜濕潤，防止角膜感染。

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4.發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜異常，及時(shí)處理并上報(bào)。

5.實(shí)施濕式掃床，預(yù)防交叉感染。

6.注意患者體位舒適與安全。

四、口腔護(hù)理

（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估患者的病情、意識(shí)、配合程度。

2.觀察口唇、口腔黏膜、牙齦、舌苔有無異常；口腔有

無異味；牙齒有無松動(dòng)，有無活動(dòng)性義齒。

（二）操作要點(diǎn)。

1.核對(duì)患者，向患者解釋口腔護(hù)理的目的、配合要點(diǎn)及

注意事項(xiàng)，準(zhǔn)備用物。

2.選擇口腔護(hù)理液，必要時(shí)遵醫(yī)囑選擇藥物。

3.協(xié)助患者取舒適恰當(dāng)?shù)捏w位。

4.頜下墊治療巾，放置彎盤。

5.擦洗牙齒表面、頰部、舌面、舌下及硬腭部，遵醫(yī)囑

處理口腔黏膜異常。

6.操作前后認(rèn)真清點(diǎn)棉球，溫水漱口。

7.協(xié)助患者取舒適體位，處理用物。

（三~