腰腿痛幻燈片

第五節(jié)腰腿痛腰腿痛教學(xué)目標(biāo)病因病理

臨床表現(xiàn)和診斷※處理原則護理評估護理診斷/問題護理措施※健康教育腰椎間盤突出癥腰椎管狹窄護理病因病理

臨床表現(xiàn)和診斷※處理原則腰腿痛解剖——脊柱活動度大、承重易發(fā)生慢性損傷和退行性變化腰腿痛解剖——椎骨腰腿痛解剖——椎間盤位于兩椎體之間使椎體間有一定的活動度吸收震蕩，起著彈性墊的作用維持脊柱的生理曲度腰腿痛解剖——椎間盤腰腿痛一、腰椎間盤突出癥腰腿痛腰椎間盤突出癥腰腿痛腰椎間盤突出癥定義：指因腰椎間盤變形，纖維環(huán)破裂，髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)所引起的一組綜合征，是腰腿痛最常見的病因之一。腰腿痛椎間盤退行性改變損傷遺傳因素妊娠腰骶先天異常腰椎間盤突出癥——病因腰腿痛腰椎間盤突出癥——病理類型（一）膨隆型

纖維環(huán)內(nèi)層破裂，但表層完整，因髓核壓力高而局限性凸起，凸起物光滑呈半球形。保守治療大多可緩解或治愈。腰腿痛腰椎間盤突出癥——病理類型（二）突出型

纖維環(huán)完全破裂，髓核實向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀。常需手術(shù)治療。腰腿痛腰椎間盤突出癥——病理類型（三）脫垂游離型

破裂突出的椎間組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離。此型不但可引起神經(jīng)根癥狀，還易壓迫馬尾神經(jīng)，非手術(shù)治療往往無效。腰腿痛腰椎間盤突出癥——病理類型（四）Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型

Schmorl結(jié)節(jié)：指髓核經(jīng)上、下軟骨板的發(fā)育性或后天性裂隙突人椎體松質(zhì)骨內(nèi)

經(jīng)骨突出型：

髓核沿椎體軟骨終板和椎體之間的血管通道向前縱韌帶方向突出，形成椎體前緣的游離骨塊腰腿痛（一）癥

狀腰痛坐骨神經(jīng)痛馬尾神經(jīng)受壓腰椎間盤突出癥——臨床表現(xiàn)最常見的癥狀臀部腰痛大腿后方小腿外側(cè)足部鞍區(qū)感覺異常，大小便功能障礙腰腿痛（二）體征脊柱側(cè)彎畸形脊柱活動受限腰部壓痛伴放射痛直腿抬高試驗陽性神經(jīng)系統(tǒng)檢查

腰椎間盤突出癥——臨床表現(xiàn)腰腿痛1.腰椎側(cè)突向健側(cè)？患側(cè)？

（二）體征腰椎間盤突出癥——臨床表現(xiàn)腰腿痛（二）體征

2.腰部活動受限(前屈）

3.壓痛、叩痛

4.直腿抬高試驗及加強試驗陽性腰椎間盤突出癥——臨床表現(xiàn)腰腿痛（二）體征

5.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：主要為感覺減退、肌力下降及腱反射改變。腰椎間盤突出癥——臨床表現(xiàn)腰腿痛（三）影像學(xué)檢查1、X線平片，脊柱側(cè)凸，邊緣增生，椎間隙變窄等退行性變。2、CT，椎管形態(tài)、椎間盤突出的程度和方向等；3、MRI，脊髓、髓核、馬尾神經(jīng)、脊神經(jīng)根的情況；4、脊髓造影，造影劑在椎管內(nèi)是否流暢；腰椎間盤突出癥——臨床表現(xiàn)腰腿痛（一）非手術(shù)治療腰椎間盤突出癥——處理原則絕對臥床局部封閉持續(xù)牽引理療非手術(shù)治療腰腿痛（二）手術(shù)治療椎板間開窗、半椎板、全椎板切除髓核摘除術(shù)經(jīng)腹椎間盤切除術(shù)腰椎間盤顯微外科摘除術(shù)經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)化學(xué)髓核溶解療法腰椎間盤突出癥——處理原則腰腿痛二、腰椎管狹窄癥腰腿痛腰椎管狹窄癥定義：椎管因某種因素產(chǎn)生骨性或纖維性結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致腰椎一處或多處狹窄，刺激或壓迫馬尾神經(jīng)或脊神經(jīng)根所引起的一系列臨床癥狀腰腿痛腰椎管狹窄癥——病因病理原發(fā)性（占3%）先天性骨發(fā)育不良繼發(fā)性（占97%）椎管退行性變外傷失穩(wěn)畸形炎癥等病因腰腿痛腰椎管狹窄癥——發(fā)病機制發(fā)育性椎管狹小椎管形態(tài)負荷與活動量大椎管內(nèi)容積減小有效間隙下降馬尾脊神經(jīng)臨界飽和狀態(tài)黃韌帶肥厚小關(guān)節(jié)增生L462%L594%S19.7%骨刺、椎間盤突出等脊神經(jīng)根馬尾竇－椎神經(jīng)相應(yīng)癥狀和體征腰腿痛1.神經(jīng)源性間歇性跛行腰椎管狹窄癥——臨床表現(xiàn)壓迫因素血循環(huán)障礙炎性刺激當(dāng)患者步行一定距離（數(shù)米-數(shù)百米）后，出現(xiàn)一側(cè)和雙側(cè)腰酸、腿疼、下肢麻木、無力以致跛行，當(dāng)蹲下或坐下休息數(shù)分鐘后有可繼續(xù)步行，但距離較正常人為短。因有間歇期，故名間歇性跛行。嚴重者不能下地行走。腰腿痛疼痛輕微慢性加重活動減輕咳嗽無礙2.腰腿痛腰椎管狹窄癥——臨床表現(xiàn)腰腿痛前屈緩解后伸重上坡容易下坡難騎車可以步行難3.癥狀與腰椎姿勢密切相關(guān)過屈位過伸位過屈位椎管徑增大過伸位變小腰椎管狹窄癥——臨床表現(xiàn)腰腿痛當(dāng)患者出現(xiàn)嚴重的椎管狹窄時可出現(xiàn)馬尾癥狀，表現(xiàn)為鞍區(qū)麻木、下肢無力和大小便功能障礙?；颊唛_始時小便控制失靈，以后可發(fā)展成大、小便失禁，嚴重者可發(fā)生不完全癱瘓。腰椎管狹窄癥——臨床表現(xiàn)4.馬尾神經(jīng)受壓腰腿痛5.下肢神經(jīng)癥狀疼痛肌肉萎縮無力腱反射減弱麻木腰椎管狹窄癥——臨床表現(xiàn)腰腿痛影像學(xué)檢查X線平片椎管造影CT掃描磁共振成像腰腿痛X線平片影像學(xué)檢查橫徑小于18mm矢徑小于13mm脊椎指數(shù)大于4.5腰腿痛影像學(xué)檢查椎管造影很有價值的方法顯示病變部位及程度前后徑小于10mm腰腿痛影像學(xué)檢查CT掃描臨床符合率極高橫徑小于13mm矢徑小于10mm神經(jīng)根管口小于3mm腰腿痛影像學(xué)檢查MRI檢查診斷符合率較高鑒別診斷意義大腰腿痛保守治療指征：適用于輕度腰椎管狹窄，癥狀較輕，并對生活、工作影響不嚴重者。普遍認為，腰椎管狹窄癥總的自然發(fā)展趨向不良，應(yīng)盡早手術(shù)。腰椎管狹窄癥——處理原則腰腿痛保守治療：

1、臥床休息：發(fā)病初期臥床休息是一個較好的緩解癥狀的方法。臥床后局部靜脈回流改善，無菌性炎癥反應(yīng)（充血、水腫）消退，椎管內(nèi)的狹窄得以緩解，加上腰背肌放松，一般臥床2周主觀癥狀會減輕。腰椎管狹窄癥——處理原則腰腿痛保守治療：

2、消炎止痛藥物治療：應(yīng)用藥物吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬、奇曼丁、芬必得等，可部分緩解癥狀。腰椎管狹窄癥——處理原則腰腿痛保守治療：

3、物理治療：局部可消除炎癥，解除肌肉痙攣，緩解癥狀，局部熱敷也可使用。腰椎管狹窄癥——處理原則腰腿痛保守治療：

4、骨盆牽引：可拉開關(guān)節(jié)間和椎間距離以緩解受壓神經(jīng)，消除充血、水腫以達到緩解癥狀。腰椎管狹窄癥——處理原則腰腿痛保守治療：

5、腰背肌鍛煉：脊柱的不穩(wěn)定程度與腰背肌肌力、骨質(zhì)疏松程度有關(guān)系。腰背肌鍛煉目的在于加強腰椎穩(wěn)定性，有助減緩脊柱退行性變的速度。腰椎管狹窄癥——處理原則腰腿痛保守治療：

6、腰圍保護:目的在于加強脊柱穩(wěn)定性，對滑脫繼發(fā)椎管狹窄者效果較好，使用后癥狀能迅速改善。但長期應(yīng)用腰圍可促使腰肌萎縮，會導(dǎo)致腰圍依賴，因此，應(yīng)避免長期使用腰圍。腰椎管狹窄癥——處理原則腰腿痛手術(shù)治療——指征1.癥狀、體征嚴重影響生活、工作，經(jīng)系統(tǒng)保守治療3個月以上明顯無效者。2.神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)廣泛被壓受損或癱瘓者。3.腰椎間盤突出合并腰椎管狹窄者。4.椎管狹窄合并腰椎峽部不連與滑脫。5.經(jīng)椎管造影、CT、MRI證實有局部明顯狹窄伴有相應(yīng)的臨床癥狀者。腰椎管狹窄癥——處理原則腰腿痛手術(shù)治療方法：單純黃韌帶切除術(shù)局限性腰椎管及根管后方減壓術(shù)常規(guī)腰椎管減壓術(shù)腰椎管擴大減壓術(shù)腰椎管成形術(shù)腰椎管減壓、內(nèi)固定術(shù)腰椎管狹窄癥——處理原則腰腿痛三、腰腿痛患者的護理術(shù)前護理術(shù)后護理腰腿痛護理評估（一）術(shù)前評估

1.健康史

2.身體狀況（1）癥狀（2）體征

（3）輔助檢查

3、心理和社會支持狀況（二）術(shù)后評估

1.手術(shù)情況

2.身體狀況

3.心理和認知狀況腰腿痛（一）疼痛（二）軀體移動障礙（三）自理能力下降（四）知識缺乏（五）潛在并發(fā)癥（六）焦慮/恐懼護理診斷/問題腰腿痛護理措施——術(shù)前（一）疼痛的護理絕對臥硬板床休息，以緩解癥狀，癥狀緩解后應(yīng)配戴腰圍下床活動，酌情進行腰背肌功能鍛煉。腰腿痛（一）疼痛的護理（1）病人仰臥位，床頭抬高30度，屈膝，腘窩處放一小枕，翻身時保持脊柱平直，忌扭曲和旋轉(zhuǎn)。（2）骨盆牽引：做好牽引病人的護理，保持有效牽引。（3）藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑于鎮(zhèn)痛藥或非甾體類消炎止痛藥，并注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。護理措施——術(shù)前腰腿痛（二）功能鍛煉的指導(dǎo)起床時，先取側(cè)臥位，雙下肢屈曲雙下肢緩慢放離床面，雙上肢交叉支撐起上半身，直至坐位。護理措施——術(shù)前腰腿痛（二）功能鍛煉的指導(dǎo)腰背肌功能鍛煉護理措施——術(shù)前腰腿痛（三）術(shù)前準(zhǔn)備1.訓(xùn)練床上大小便2.正確翻身3.心理護理護理措施——術(shù)前腰腿痛1、搬運2、體位術(shù)后24小時內(nèi)平臥，不翻身？？？？？3、翻身術(shù)后24小時可給予病人翻身？？？？？4、觀察并記錄病情變化（1）觀察病人下肢皮膚的顏色、溫度、感覺、運動恢復(fù)情況。（2）引流量、顏色、性質(zhì)（3）切口如何觀察腦脊液漏？怎么處理？

5、并發(fā)癥的預(yù)防護理措施——術(shù)后腰腿痛

翻身單更換臥位法腰腿痛翻身單更換臥位法腰腿痛腰腿痛（一）病人疼痛是否減輕，舒適感有無增加。（二）病人肢體感覺，運動等功能是否恢復(fù)。（三）病人能否采取有效的應(yīng)付方式，積極配合治療與護理。（四）病人能否復(fù)述有關(guān)疾病的發(fā)生、治療、預(yù)防等方面知識